PT.

RUMAH SAKIT MARY CILEUNGSI No RM :

Jl. Raya Narogong km. 21 Cileungsi Kabupaten Bogor, 16820 Nama Pasien :
Telp ( 021) 82492222 ( Hunting ) Tanggal Lahir :
Fax. (021) 82493902 / 82496881 RUMAH SAKIT UMUM MARY CILEUNGSI HIJAU

Early Warning System Dewasa

Tanggal
Parameter
Jam

< 5 Blue < 5

06 – 08 3 06 – 08

09 – 11 1 09 – 11
Laju respirasi
/ menit 12 – 20 0 12 – 20

21 – 24 2 21 – 24
25 – 34 3 25 – 34
> 35 Blue > 35

> 96 0 > 96
94 – 95 1 94 – 95
92 – 93 2 92 – 93
Saturasi O2 < 91 3 < 91
0
Suplemen O2 % 2 %

> 221 3 > 221

181 – 220 1 181 – 220

111 – 180 0 111 – 180

101 – 110 1 101 – 110

90 – 100 2 90 – 100
Tekanan darah 71 – 90 3 71 – 90
sistolik
( mmHg) < 70 Blue < 70

> 141 Blue > 141

131 – 140 3 131 – 140

111 – 130 2 111 – 130

91 – 110 1 91 – 110
51 – 90 0 51 – 90
41 – 50 1 41 – 50
Laju
Jantung/menit < 40 Blue < 40

Sadar 0 Sadar
Nyeri / Nyeri /
verbal 3 verbal
Kesadaran Unrespon Blue Unrespon

Temperatur < 35 3 < 35

35,1 – 36 1 35,1 – 36

36,1 – 38 0 36,1 – 38
38,1 – 39 1 38,1 – 39
> 39 ,1 2 > 39 ,1

TOTAL SKOR

PARAF

SKOR 1-4(RESIKO RINGAN)
SKOR 5-6(resiko sedang)
SKOR 7 atau lebih/1 parameter
kriteria BLUE(resiko tinggi)
HENTI JANTUNG/HENTI NAFAS
Asessment segera oleh Perawat terlatih/ senior , respon segera, maks 5 menit ,
eskalasi perawatan dan frekuensi 4 – 6 jam.
Asessment segera oleh dokter jaga, maks 5 menit. Konsultasi DPJP bila perlu,
eskalasi Perawatan dan monitoring PER 1 JAM, pertimbangkan perawatan
dengan monitoring yang sesuai (HCU/ICU)
Resusitasi dan monitoting secara kontinyu oleh dokter jaga dan perawat
terlatih/senior, aktivasi kegawatan medis, respon segera, maks 10 menit.
informasikan dan konsultasikan ke DPJP.
Lakukan RJP oleh TIM CODE BLUE RUANGAN, aktivasi Code Blue, respon segera
TIM CODE BLUE, maks 5 menit, informasikan dan konsultasikan ke DPJP.