PT.

RUMAH SAKIT MARY CILEUNGSI No Rm :

Jl. Raya Narogong km. 21 Cileungsi Kabupaten Bogor, 16820 Telp. (021) 82492 222 (Hunting) Nama Pasien :
Fax. (021) 82493902 / 82496881 Tanggal Lahir :
RUMAH SAKIT UMUM MARY CILEUNGSI HIJAU

Early Warning System Pediatrik

Tanggal
Jam
SKO
KEADAAN UMUM Interaksi biasa R0

Sedikit mengantuk atau

rewel tetapi dapat di 1
tenangkan
Iritabel ,tidak
dapat ditenangkan 2

Letargi,gelisah,samnolen,pen
u runan respon terhadap 3

Tidak sianosis atau

KARDIOVASKULER pengisian kapiler 2 detik 0
Tampak pucat atau
pengisian kapiler 2 detik 1

*tampak sianosis atau

pengisian kapiler > 2
detik
*tachicardi > 20 di
atas parameter sesuai 2
*Sianosis dan mottled
atau pengisian kapiler > 5
detik
*Tachicardi > 30 di
atas parameter sesuai 3

Respirasi dalam parameter

normal tidak terdapat
RESPIRASI 0
retraksi
*Respirasi >10 di
atas parameter
sesuai usia
*Menggunakan otot bantu
nafas atau menggunakan
FiO2 1
*Respirasi > 20 di
atas parameter
sesuai usia
*Ada retraksi atau
menggunakan FiO2 >40%
(O2 simple>mask
*Respirasi 30 di 4-6
ataslpm)
parameter sesuai usia
*> 5 di bawah parameter
sesuai usia dengan retraksi
berat atau merintih atau
menggunakan FiO2 > 50%
(O2 NRM 8-10lpm)

TOTAL SKOR
PARAF
 Usia Nadi saat istirahat Nafas saat istirahat
( kali / menit ) ( kali / menit )
Neonatus 0 – 1 bulan 100 – 180 40 – 60
Bayi 1 – 12 bulan 100 – 180 35 – 40
Pra sekolah 4 – 6 tahun 70 – 110 21 – 23
Sekolah 7 – 12 tahun 70 – 110 19 – 21
Remaja 13 – 19 tahun 55 – 90 16 – 18

SKOR 0 – 2 Pasien dalam keadaan stabil , jika skor 0 lakukan evaluasi rutin tiap 8 jam
jika skor 1 atau 2 lakukan evaluasi tiap 4 jam jika diperlukan asessment oleh dokter jaga
Ada penurunan kondisi pasien , asessment oleh dokter jaga bangsal ,lakukan evaluasi ulang setiap 2 jam atau lebih cep
SKOR 3 – 4 jika diperlukan dipindahkan ke area dengan monitoring yang sesuai
SKOR 5 atau
lebih Ada perubahan yang signifikan , lakukan resusitasi , monitoring secara kontinyu , aktivasi kegawatan medis Tim Medis

HENTI
JANTUNG
/HENTI NAFAS Lakukan RJP oleh petugas /tim primer, aktivasi code blue henti jantung ,TMRC segera, maksimal 5 menit informasikan
at, konsultasi ke DPJP ,lakukan terapi sesuai intruksi

Reaksi Cepat ( TMRC ) respon segera maksimal 10 menit , informasikan dan konsultasikan ke DPJP

dan konsultasikan DPJP

PT. RUMAH SAKIT MARY CILEUNGSI No Rm :
Jl. Raya Narogong km. 21 Cileungsi Kabupaten Bogor, 16820
Nama Pasen :
Tanggal Lahir :
Telp ( 021) 82492222 ( Hunting )

Early Warning System Dewasa

Tanggal
Jam
Parameter
Blue
<5 <5
06 – 08 3 06 – 08
09 – 11 1 09 – 11
12 – 20 0 12 – 20
21 – 24 2 21 – 24

25 – 34 3 25 – 34

> 35 Blue > 35

> 96 0 > 96
94 – 95 1 94 – 95
92 – 93 2 92 – 93
< 91 3 < 91
0
2
Suplemen O2 % %

> 221 3 > 221

181 – 220 1 181 – 220
111 – 180 0 111 – 180
101 – 110 1 101 – 110
90 – 100 2 90 – 100
71 – 90 3 71 – 90
< 70 Blue < 70

> 141 Blue > 141

131 – 140 3 131 – 140
111 – 130 2 111 – 130
91 – 110 1 91 – 110
51 – 90 0 51 – 90
41 – 50 1 41 – 50
< 40 Blue < 40

Sadar 0 Sadar
Nyeri / Nyeri /
verbal verbal
3

Unrespon Blue Unrespon

Temperatur < 35 3 < 35

35,1 – 36 1 35,1 – 36
36,1 – 38 0 36,1 – 38
38,1 – 39 1 38,1 – 39
> 39 ,1 2 > 39 ,1

TOTAL SKOR
PARAF

SKOR 1-4(RESIKO RINGAN)
SKOR 5-6(resiko sedang)
SKOR 7 atau lebih/1 parameter
kriteria BLUE(resiko tinggi)
HENTI JANTUNG/HENTI NAFAS
Asessment segera oleh PJ/KaTim, respon segera, maks 5 menit , eskalasi perawatan
dan frekuensi 4 - 6 jam.
Asessment segera oleh dokter jaga (respon segera, maks 5 menit) konsultasi DPJP
bila perlu, eskalasi Perawatan dan monitoring tiap 1 jam, pertimbangkan
perawatan dengan monitoring yang sesuai (HCU/ICU)
Resusitasi dan monitoting secara kontinyu oleh perawat Code Blue/TMRC,
assessment segera, aktivasi kegawatan medis , respon TMRC(tim codeblue),
respon segera, maks 10 menit, informasikan dan konsultasikan ke DPJP
Lakukan RJP oleh tim Code blue/TMRC Ruangan, aktivasi Code Blue henti jantung,
respon TMRC/tim Codeblue segera, maks 5 menit ,informasikan dan konsultasikan ke DPJP
 Sheet4
PT. RUMAH SAKIT MARY CILEUNGSI No Rm :

Jl. Raya Narogong km. 21 Cileungsi Kabupaten Bogor, 16820 Nama Pasen :

Telp ( 021) 82492222 ( Hunting ) Tanggal Lahir :

Fax. (021) 82493902 / 82496881 RUMAH SAKIT UMUM MARY CILEUNGSI HIJAU

Modified Early Obstetri Warning Scoring

Tanggal
Jam
< 11 Parameter < 11
3
12 – 20 2 12 – 20

21 – 25 0 21 – 25

> 26 3 > 26
Laju respirasi

> 96 0 > 96

92 -95 2 92 -95

< 91 3 < 91

Suplemen O2 % %

> 161 3 > 161

150 – 160 2 150 – 160

140 – 149 140 – 149

91 -139 91 -139

< 90 2 < 90

> 111 3 > 111

100 – 110 2 100 – 110

91 – 101 1 91 – 101

< 90 0 < 90

> 121 3 > 121

110 – 120 2 110 – 120
100 – 109 1 100 – 109
60 – 99 0 60 – 99

51 – 59 2 51 – 59

< 50 3 < 50

> 37,7 3 > 37,7

37,3 – 37,6 2 37,3 – 37,6

36,1 – 37,2 0 36,1 – 37,2

< 36 3 < 36

sadar 0 sadar
nyeri/verb
nyeri/verba al/unrespo
l/unrespon n
3

normal 0 normal

abnormal 3 abnormal
Nyeri
Page 8
 Sheet4

normal 0 normal
Discharge/ abnormal abnormal
3
Lockhea

'+ 2 '+

'++> 3 '++>
Proteinuria/hari

TOTAL SKOR

PARAF

SKOR 1 – 4 (Resiko ringan) Asessment segera oleh PJ/KaTim,respon segera maks 5 menit,eskalasi perawata n

kwensi monitoring /4 jam atau lebih,jika diperlukan asessment oleh dokter jaga d

tasikan ke DPJP,jika terdapat gejala impending eklampsia(nyeri kepala,gangguan

tan dan nyeri ulu hati),eskalasi perawatan dan monitoring lebih dini

SKOR 5 – 6/salah satu parameter asessment segera oleh dokter jaga (respon segera,maks 5 menit),konsultasi DPJP

dengan SKOR = 3 (resiko sedang) spesialis terkait,eskalasi perawatan dan monitoring tiap jam, pertimbangkan pera

dengan monitoring yang sesuai

SKOR 7 atau LEBIH resiko tinggi) Resusitasi dan monitoring secara kontinyu oleh dokter jaga dan bidan senior, info

dan konsultasikan ke DPJP,kontak segera anathesi , pindahkan ke area yang sesua

Jika terdapat tanda dan gejala penurunan kondisi secara cepat,penurunan kesada

dingin,distress pernafasan dan perdarahan yang massif segera panggil Tim Medis

Cepat ( TMRC )

HENTI JANTUNG / Lakukan RJP oleh petugas /Tim Primer, aktivasi Code Blue henti jantung ,respon T

HENTI nAFAS Reaksi Cepat (TMRC)segera,maksimal 5 menit ,informasikan dan konsultasikan D

Page 9
Sheet4

Page 10
Sheet4

Page 11
Sheet4

Page 12