MONITORING DAN EVALUASI

EARLY WARNING SCORE SYSTEM (UNTUK ANAK)

RM. 13
No. Med. Red :
Nama :
“EARLY WARNING SCORING SYSTEM” Tgl. Lahir :
(ANAK) Jenis kelamin :
DPJP :
Diagnosa :

PARAMETER Tanggal Skor

Jam
Dinas

KEADAAN  Interaksi biasa 0

UMUM  Somnolen atau rewel tetapi tidak 1
bisa ditenangkan
 Iritabel, tidak dapat ditenangkan 2
 Letargi, gelisah, penurunan 3
respon terhadap nyeri.

KARDIO  Tidak sianosis, ATAU Pengisian 0

VASKULER kapiler < 2 detik
 Tampak pucat ATAU Pengisian 1
kapiler 2 detik
 Tampak sianotik, ATAU 2
 Pengisian kapiler > 2 detik,
ATAU Takikardi > 20 x diatas
parameter HR sesuai usia/menit,
 Sianotik dan motlet, ATAU 3
Pengisian kapiler > 5 detik,
ATAU Takikardi > 30x di atas
parameter HR sesuai usia/menit
ATAU, Bradikardia sesuai usia.

RESPIRASI  Respirasi dalam parameter 0

normal, tidak terdapat retraksi
 Takipnea >10x di atas parameter 1
RR sesuai usia /menit, ATAU
 Menggunakan otot alat bantu
napas, ATAU menggunakan
FiO2lebih dari 30 %
 Takipnea > 20x di atas 2
parameter RR sesuai usia/menit,
ATAU
 Ada retraksi, ATAU
menggunakan FiO2 lebih dari
40%.
 Laju respirasi > 5x dibawah nilai 3
normal dengan retraksi berat
ATAU Merintih, ATAU
Menggunakan FiO2 lebih dari
50%.

TOTAL SKOR
NAMA PERAWAT PENILAI
PARAF

Usia Nadi saat istirahat Nafas saat istirahat

(kali/menit) (nafas/ menit)
Neonatus 0-1 bulan 100-180 40-60
Bayi 1-12 bulan 100-180 35-40
Balita 13-36 bulan 70-110 25-30
Pra- Sekolah 4-6 tahun 70-110 21-23
Sekolah 7-12 tahun 70-110 19-21
Remaja 13-19 tahun 55-90 16-18

SKOR 0-2 Pasien dalam keadaan stabil, jika skor 0 lakukan evaluasi secara rutin tiap 8 jam, jika skor naik 1 atau 2, lakukan evaluasi
setiap 4 jam, jika di perlukan assessment oleh dokter jaga bangsal
SKOR 3-4 Ada penurunan kondisi pasien, assessment oleh dokter jaga bangsal. Lakukan evaluasi ulang setiap 2 jam atau lebih cepat,
konsultasi ke DPJP, lakukan terapi sesuai instruksi, jika diperlukan dipindahkan ke area dengan monitoring yang sesuai
SKOR 5 atau lebih Ada perubahan yang signifikan, lakukan resusitasi, monitoring secara kontinyu, aktivasi code blue kegawatan medis,
respon Tim Medis Emergency (TME) segera, maksimal 10 menit. Informasikan dan konsultasikan ke DPJP
HENTI NAFAS / JANTUNG Lakukan RJP oleh petugas/ tim primer, , aktivasi code blue henti jantung respon Tim Medis Emergency (TME), maksimal
5 menit, informasikan dan konsultasikan ke DPJP.