PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. ABDOER RAHEM

Jl.Anggrek No.68 Telp.(0338)673293-675116 Fax (0338)671028
SITUBONDO 68321

PERSETUJUAN/PENOLAKAN MASUK INTENSIVE CARE (ICU/ICCU)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama DRM 19.03
: .................................................................................................................
Umur & Kelamin : ........................... tahun, L/P*
Alamat : ..................................................................................................................

Saya telah mendapat penjelasan tentang tata tertib dan tarif di intensive care (ICU/ICCU*), dan
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan:

PERSETUJUAN/PENOLAKAN*

Untuk dilakukan perawatan di ICU/ICCU* tehadap diri saya sendiri/Istri/Suami/Anak/Ayah/Ibu* saya:

Nama : ..................................................................................................................
Tanggal lahir : ...........................
Nomor Rekam Medis : ...........................
Alamat : ..................................................................................................................

Atas indikasi (diisi oleh dokter):

1. .......................................................................................................................................................
2. .......................................................................................................................................................
3. .......................................................................................................................................................
4. .......................................................................................................................................................

Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran tanpa paksaan.

Situbondo, ................................., pukul.............

Saksi – saksi Dokter Yang Membuat Pernyataan

1 (...................................) (...................................) (...................................)

2 (...................................)

* Coret yang tidak perlu

 TATA TERTIB INTENSIVE CARE (ICU/ICCU)

1. Keluarga pasien tidak diperbolehkan menunggu/menjaga pasien selama perawatan di ruang

ICU/ICCU, perawat bertanggung jawab penuh dalam perawatan pasien.
2. Pasien hanya boleh dikunjungi oleh keluarga selama jam kunjungan, yaitu:
ICU : 16.00 sampai 19.00
ICCU : setiap hari dari jam 17.00 sampai 18.00
pada hari libur dari jam 11.00 sampai 12.00 dan 17.00 sampai 18.00
3. Saat berkunjung mencuci tangan dengan cairan pembersih tangan dan masuk melalui pintu
masuk.
4. Pengunjung sebanyak 2 (dua) orang secara bergiliran dan tidak mengganggu ketenangan
pasien.
5. Pasien/keluarga tidak diperbolehkan membawa makanan atau minuman ke dalam ruang
perawatan tanpa sepengetahuan perawat.
6. Pasien/keluarga tidak diperbolehkan membawa barang elektronik ke dalam ruang perawatan
termasuk telepon genggam dan laptop.
7. Anak berusia kurang dari 12 tahun tidak diperbolehkan masuk ke dalam ruang perawatan.
8. Keluarga pasien selalu menjaga ketertiban dan ketenangan dalam ruang perawatan.
9. Konsultasi tentang kondisi pasien disediakan pada pagi hari dan sebelumnya wajib
menghubungi petugas untuk pengaturannya.
10. Pengunjung dilarang mengambil gambar pasien tanpa ijin pasien atau petugas rumah sakit.
11. Pengunjung yang datang diluar jam kunjungan diperbolehkan masuk dengan pertimbangan
khusus.