Anda di halaman 1dari 1

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA LEMDIKLAT POLRI RMI

Jl. Ciputat Raya No. 40, Jakarta Selatan 12310


Telp. (021) 7650324 Fax. (021) 7666106

FORMULIR KRITERIA MASUK DAN KELUAR RUANG NEONATAL INTENSIF CARE UNIT
CHECK
KRITERIA MASUK LIST KETERANGAN

1. Minimal usia gestasi 34 minggu dengan komplikasi respirasi distres sindrome (RDS)
dengan BB minimal 1600 gram
2. Asfiksia :
• RR: >60 x/m
• Takipnoe
• Apgar score : 0-3
• Retraksi dinding dada
• Sianosis
• Merintih
3. Sepsis neonatorum :
• Leucocyte : >20.000
• RR > 60
• Temp : >38oc/ <36 oc
• HR: >160x/i atau <100x/i
• Malas minum
4. Distres nafas berat
5. Tetanus neonatorum
6. Kejang pada bayi /neonatal seizure
7. Bayi diare

CHECK
KRITERIA KELUAR LIST KETERANGAN

1. BBLR yang sudah normal berat badannya : ≥ 2000 gr


2. Kondisi sudah membaik
3. Apgar score 7-10
4. Kadar billirubin normal
5. Gerakan aktif , reflek hisap kuat

Tanggal: ..................... Jam: ...........

Dokter Anak

(...............................................)
ttd dan nama jelas

Anda mungkin juga menyukai