No RM

FORMULIR KRITERIA/ Nama:

RSUD Langsa
Jl. Jend. A. Yani No.1
INDIKASI MASUK DAN Jenis Kelamin: L /
P Tanggal Lahir: Usi
Kota Langsa KELUAR RUANG NEONATAL a:
(mohon diisi atau tempelkan
INTENSIVE CARE UNIT (NICU) stiker jika ada)
CHECK
KRITERIA MASUK KETERANGAN
LIST
1. BBLR (1000-1500 gram dengan komplikasi respirasi sindrome
2. Masa gestasi kurang dari 28 minggu dengan komplikasi respirasi distres sindrome (RDS)
3. Post Date : dengan tanda-tanda Sepsis, masa ehamilan 42 minggu dengan RDS
4. Bayi dengan kelainan kogenital:
• Bibir sumbing
• Atresia ani
• An achepali
• Polidactily
5. Asfiksia berat :
• RR: >70 x/m
• Takipnoe
• Apgar score : 0-3
• Retraksi dinding dada
• Sianosis
• Merintih
6. Sepsis neonatorum :
• Leucocyte : >20.000
• RR 70
• Temp : >38oc/ <36 oc
• HR: >160x/i atau <100x/i
• Malas minum
7. Distres nafas berat
8. Tetanus neonatorum
9. Kejang pada bayi /neonatal seizure
10. Bayi diare

CHECK
KRITERIA KELUAR KETERANGAN
LIST
1. BBLR yang sudah normal berat badannya : ≥1800 gr
2. Kondisi sudah membaik
3. Apgar score 7-10
4. Kadar billirubin normal
5. Gerakan aktif , reflek hisap kuat

Tanggal: ..................... Jam: ...........

Dokter Anak

(...............................................)
ttd dan nama jelas

No : K.11/IRM/Rev 0/2019