Monitoring :
- Kadar gula darah dan elektrolit tiap hari
- Albumin & leukosit tiap 2 - 3 hari
Tranfusi :
- PRC : 4 x x BB = cc max / hari = 10 cc/kg BB
- WB : 8 x x BB = cc
- Kebutuhan Albumin / hari
Dalam gram : x BB x 80 / 100 x 1 grm
Dalam % : 20 % = x (BB x 80 / 20) x 1 cc
25 % = x (BB x 80 / 25) x 1 cc
JEF/99/1
Hb toleransi :
Hb : 8 grm/ dL
Ht : 25 %
Alb : 2,5 grm/ dL
Tranfusi Plasma :
Indikasi :
1. Koreksi defisiensi faktor pembekuan
2. Koreksi defisiensi Ig heriditer.
3. Koreksi hipovolemia karena plasma leakage (DHF)
No. 1 dan 2 dosis : 1 jam I = 10 cc/ kg BB/ jam
jam berikutnya : 1 cc/ kg BB/ jam
No. 3 dosis : 10 - 20 cc/ kg BB
Dopamin :
1. Dosis rendah(CVP dbn, TD ): 2 micro-grm/kg BB/mnt
u/ meningkatkan flow rate pre renal
mengaktifkan reseptor dopaminergic
vasodilatsi renal vascular diuresis
adrenergik efek minimal
2. Dosis sedang (CVP , TD , urine ) : 2 - 8 micro-
grm /kg BB / mnt
u/ meningkatkan tensi
stimulasi beta-1 HR , CO
3. Dosis tinggi : 8 – 20 micro-grm/ kg BB/mnt
stimulasi alfa-1
retensi perifer
GFR
Cara membuat sediaan :
1 ampul dopamin = 200 mg
200 mg dopamin dilarutkan dalam 500 cc D5%
1 cc = 200 / 500 = 0,4 mg
1 cc = 400 micro-grm
20 tts = 400 micro-grm
1 tts = 400 / 20
= 20 micro-grm
Bila BB = 50 kg
Dosis kecil = 2 micro-grm x 50 /mnt
100 micro / mnt 100 / 20
= 5 tts / mnt
Dobutamin :
- Selektif beta-1 agonis
- CO , efek inotropik lebih baik
- Retensi perifer sedikit
- T, RBF, aliran darah mesenterik
Dossage :
JEF/99/2
1 ampul = 250 mgr = 20 cc
Dosis awal : 0,5 micro-grm /kgBB/mnt
Cardiogenik syok 2 – 10 micro-gr /kg/mnt
Range dose : 2 – 20 micro-gr /kg/ mnt
Cara membuat sediaan :
250 mgr dalam 250 cc D5 atau PZ
ARDS:
1. Fase I :
- Gangguan perfusi dan metabolisme
- Ronkhi basah
- Foto normal
2. Fase II :
- Foto tampak kelainan
- Hipoksemia tak dpt diperbaiki dgn cara biasa
respirator
3. Fasse III :
- Hipoksemia kuat
- Foto tanda udem paru (infiltrat difuse)
4. Fase IV : - Cardiac aritmia
- Sepsis
- Hipoksemia berat
Patologi ARDS :
18 jam : congesti, atelektasis, intestinal udema,
tromboemboli
48 jam : intra alveolaar hemorrhage
78 jam : konsistensi paru seperti hepar , alveolar turun.
Trombus / emboli vena :
Trombus arteri / vena besar
Vena : pembentnukan fibrinogen sangat penting, sedang
agragasi trombosit hampir tidak ada, arterosklerosis
tak berperan.
Faktor penentu :
1. dinding pembuluh darah
2. aliran darah
3. komponen darah
Tingkat dehidrasi :
Cairan hilang % BB Gejala klinis
A. Ringan (< 5 % BB) Irritable, bibir kering, kulit hangat &
kemerahan, turgor sedikit , rasa
haus.
B. Sedang (10 % BB) Gelisah , mata cekung, tek.
Intraoculer , demam, pucat, turgor
, demam , takikardi, ubun cekung,
oliguri.
C. Berat (> 15 % BB) Apatis / somnolent, hipotonia, mata
cekung , tek. Intra oculer jelas
turun, pucat/ cianosis, turgor ,
JEF/99/3
hiperpireksia, kkejang, nadi lemah ,
ubun sangat cekung.
Pemberian NPE :
A. Kurang dari 5 hari :
hari I RD5 : D5 = 2 : 3 ( =500 kcal)
hari II & III RD5 : D10 = 2 : 3 (800 kcal)
hari IV & V RD5 : D20 = 2 : 2 (1000 kcal)
b. Jika panj lewat vena perifer :
hari I RD5 : D5 = 2 : 3
hari II & III AA 2,5 % KH : D10 = 2 : 3 (900 kcal +
25 grm AA)
hari IV & V AA 2,5 % KH : D10 = 2 : 2 (1100 kcal
+ 25 grm AA)
c. Jika panj lewat vena central :
hari I RD5 : D5 = 2 : 3
hari II - III AA 5 % KH10 : D10 = 2 : 3 (1000kcal
+50grm AA)
hari IV dst AA5 % KH10 : D20 = 2 : 2 ( 1200kcal+
50 grm AA)
5. GCS
14 - 15 :5
11 - 13 :4
8 - 10 :3
5-7 :2
3-4 :1
<3 :0
Score : 1 - 16
Bila trauma score 9 harapan hidup 9/16 x 100 %
Koreksi elektrolit :
Kalium Normal : 3,5 - 5 meq/L
Kebutuhan : 1 - 2 mg/ kg/ hari
Hati -hati pada orang tua.
Defisit K+ x BB
K+= ------------------------ x cc
10
Cara masuk masukkan koreksi (KCl 15 %) dlm drip D5
dengan monitor EKG.
Indikasi koreksi kalium bila K < 2,5
Defisit x BB
BE = -----------------------
3
JEF/99/5
Analisa Gas Darah :
* Acidemia (pH turun) : [H+] > 45 atau pH < 7,35
* Alkalemia : [H+] < 35 atau pH > 7,45
* Metabolik alkalosis [HCO3-] > 35
* Metabolik asidosis [HCO3-] < 23
* Respiratori asidosis [PCO2] > 45
* Respiratori alkalosis [PCO2] < 35
Step :
1. Evaluasi pH :
- Low asidosis – primery lesion
- High alkalosis – primery lesion
- Normal normal/ mixed
2. Evaluasi [HCO3-] :
- High metabolik alkalosis
- Low metabolik asidosis
3. Evaluasi pCO2 :
- High (hipercapnia) respiratori asidosis
- Low (hippocapnia) respiratori alkalosis
4. Combine information :
- pH : Low asidemia
- [HCO3-] : Low metabolik acidemia
- pCO2 : Low respiratori alkalosis
overall penderita acidemia dgn lesi primer metabolik
asidosis dengan proses kompensasi respiratori
alkalosis.
Metabolik alkalosis :
-Retensi HCO3-
-Loss H+ >>
Causa :
Loss H+ GIT : muntah >>
Renal Loss H+ : -Minerallocortikoid excess
- Hipoparathiroid
Retensi Bicarbonat :
- Pemberian NaHCO3 >>
- Tranfusi masif
Gangguan Asam Basa mempengaruhi distribusi K+
JEF/99/6
Asidosis K+ keluar sel Hiperkalemia
Alkalosis K+ masuk sel Hipokalemia
Metabolik Asidosis
- Prod. H+ >>
- Ekskresi H+ <<
HCO3 -
Ada 2 macam :
1. Anion gap meningkat
2. Anion gap normal.
Anion Gap : Perbedaan antara Na serum dan jumlah Cl +
bicarbonat.
Bila Anion gap (>14 mEq/lt) berarti terjadi
penambahan asam : RF, Ketoasidosis, laktic acidosis
Bila anion gap normal (12 mEq/lt) berarti kehilangan
bicarbonate dengan retensi cloride : RTA, Urinari
diversion, pangkreatic fistel, diarhea.
Causa :
Produksi asam organik >> :
Ketoasidosis diabetik
Sepsis, Shock, Perfusi
Obat-obatan
Kegagalan mekanisme ekskresi Ren :
Oliguri ARF
CRF
Renal Tubular Asidosis
Bicarbonat Loss >>> :
GE, Fistel pangkreas
JEF/99/7
Gx/ :
- Aritmia, Lemah otot
- ECG : peak T wave, flat P wave, QRS melebar
Terapi :
a. Acut :
*Gluk hipertonik(D40%) + 10 - 20 UI RI.
Cont. :
Hiperkalemia 7, 8 meq di terapi dgn cara :
D40 % 25 cc
2 unit insulin I.V. ( boleh 2 x dgn jarak 1 jam,
diantaranya diberi Kalium glukonas)
*Clsium glukonas (10 %) : 10 - 20 cc / iv
*Dialisis
*Sodium bicarbonat “ 50 - 100 mEq/ iv
*Pemberian elektrolit :
Defisit + kebutuhan /hari = ………/ 24 jam
Defisit = Elekt Normal - elektrolit yg ada x BB x 0,
6 meq
b. Cronik :
- Diet rendah K
Tiap perubahan pH 0,2 menimbulkan perub. K = 1 mEq
Kenaikan 3 mEq Na. serum defisit air 1000 cc
JEF/99/8
Terapi :
* NaCl 3 % , kec. infus : 1 mEq/L/hari (max)
* Infus PZ / RL
Defisit x BB
Natrium : ----------------------- x cc
12,5
½ : drip, dan ½ lagi bolus.
glukose
Efektif P osm = 2 x Na+ + -----------
18
Na+ + K+
Plasma Na+ = -------------------
TBW
Pada hiperglikemia :
Setiap kenaikan glukosa 62 mg/dl akan menurunkan Na :
1 meq/lt akibat perpindahan air dari sel ke ektra sel
Hiperglikemia P osm meningkat, Na menurun
Hiponatremia :
Na defisit = 0,6 x LBW x (140 - Na+)
Hipernatremia :
Water defisit (lt) = 0,5 x LBW x (Na/140 -1)
pH turun 0,1 K+ naik 0,5 meq/lt
Acidemia H+ plasma meningkat masuk intra sel
K+ keluar hiperkallemia
Tindakan
Normal Fisio tx Intubasi
dada
Tx O2 & obs Nafas
ketat buatan
Mekanik :
Frek. Nafas 12 - 25 25 - 35 > 35
VC (cc/kg) 30 - 70 15 - 30 < 15
Kuat ins. cc/kg 50 -100 25 - 50 < 25
FEV1 (cc/kg) 50 - 60 10 - 50 <10
Oksigenasi : FiO2-1
Pa O2 75-100 70 - 200 < 70
Aa DO2 50-200 200-350 > 350
Ventilasi :
Pa CO2 35 - 45 45 - 55 > 55
VD/VT 0,25-0,4 0,4 - 0,6 > 0,6
JEF/99/10
Cairan K Na
(mEq/L) (mEq/L)
Urin 40 - 60 60 - 75
Kringat 0 10 - 20
Nafas 0 0
GIT 10 75 - 100
Ekstra sel 4 135 - 150
Intra sel 150 -170 10
RL 4 135
PZ 0 135
JEF/99/11
- Paralisi, gangguan vibrasi dan sentuhan satu sisi
(UMN : bawah lesi, LMN : pada lesi )
Spinal Shock :
- Fungsi sensoris
- Fungsi motorik
- Fungsi reflek
Fungsi tersebut hilang dibawah lesi
klinis : reflek (-), paraplegi , flakcid
Bowel sterilisasi :
a. Medikamentosa :
Kanamicin = 3x500 mg 3 hari pre op.
Neomicin 4 x 500 mg 2 hari
Metronidazol 3 x 750 mg 2 hari
Tetraciklin 4 x 250 mg 2 hari
Klindamicin 3 x 450 mg 2 hari
b. Mekanik :
- Laxan : bisacodyl
- Lavement : gliserol
Bubur rendah serat 3 hari
Lavament atas dan bawah
Paralytik Ileus :
Klinis :
1. Muntah ( >> isi lambung)
2. Abdomen distended (central) BAB (-)
3. Flatus (-)
4. Bising usus (-)
5. Perkusi tympani
JEF/99/12
6. Takhikardi
7. hipotensi
BOF :
- Usus distended
- Air fluid levels
Tx/
- Konservatif : - Infus
- NG tube
Cegah adesi usus dengan :
Dextran & gelatin yg telah dimodifikasi
Perlekatan : penyembuhan usus dari dalam
penyembuhan kulit dari luar
Hemostasis
Inflamasi
Proliferasi
Remodeling
Peritonitis :
Klinis : - nyeri abdomen
- mual, muntah
- febris
- perut : distensi, kaku dan nyeri tekan
- bising usus mula-2 meningkat kmd turun
- hipotensi shock
Lab. :
- leukositosis (DL)
- elektrolit bervariasi
- metabolik acidosis
Foto :
BOF - usus besar dan halus distensi
- air fluid level
Tegak & LLD foto diagram – volume bebas
Pre operasi :
- infus (hartman Sol)
- NGT & DK
- AB : ampi, genta, metro
JEF/99/13
Dosis Obat pada Anak :
Obat Route Dosis Frekuen
(kg/dosis si
)
Amikasin im/iv 7,5 mg 2 x/ hari
Amoxicillin PO 7,5 mg 3 x/ hari
Ampicillin PO/IM/ 10-25 mg 4 x/ hari
IV
Cefalexin IM/ IV 6,25 - 4 x/ hari
Cefazolin 12,5 mg
Ceforoxim IM/ IV 12,5-25 3 x/ hari
Cefoxitm mg
Cefotaxim IM/ IV 25- 4 x/ hari
37,5mg
Ceftaziclim IM/ IV 25-50 mg 2 x/ hari
Ceftriaxon
Clindamicin PO/IM/ 2,5- 5 mg 3 x/ hari
IV
Erytromisiin PO 12,5 mg 4 x/ hari
Ethambutol PO 15 mg 1 x/ hari
Gentamicin IM/ IV 2,5 mg <7thn 2x
>7thn 3x
INH PO 15 mg 1 / hari
Kloksasilin PO/IM/ 10-25 mg 4 x/ hari
IV
Metronidazol PO/ IV 7-10 mg 3 x/ hari
Netilmisin IM/IV 2 mg 2x/ hari
PAS PO 100 mg 2x/ hari
Pirasinamid PO 12,5- 2x/ hari
20mg
RIF. PO 10 mg 1 x/ hari
Streptomisin IM 20-40 mg 1x/ hari
Nadi Tensi RR
Infant 160 80 40
Preschool 120 90 30
Adolescen 110 100 20
JEF/99/14
Berat badan Jumlah cairan :
Neonatus :
hari I : 60 - 80 cc/ kg BB
hari II : 80 - 100 cc/ kg BB
hari III dst : 100 cc/ kg BB
Kalori :
100 kalori/ kg BB/ hari
Anak :
< 3 bulan D10 0,18 NS
< 3 tahun D5 ¼ NS
> 3 tahun D5 ½ NS
< 10 kg 100 cc / 24 jam
10 - 20 kg 50 cc / 24 jam
20 - 30 kg 30 cc / 24 jam
Kalau sesak / malnutrisi …………….. 20 % v 1/3 nya
Kalau GGA/GGK hanya boleh D5/D10 tanpa saline
Jumlah cairan ¼ kebutuhan /24jam + produksi urin
Transfusi :
Tanpa perdarahan PRC :10 cc /kg /hari (sebelumnya
tes lasix 1 cc/kg/IV)
Ada perdarahan harus WB -- sesuai jumlah perdarahan
Post tranfusi : Kalsium glukonas (IV) : 1 cc / 100 cc darah
yg masuk .
Lavement PZ 10 cc / kg BB / hari / 2 kali
JEF/99/15
UROLOGI
Acut treatment of Hyperkalemia :
1. Cal. Glukonate 10 %, 10 cc/ i.v. 10 mnt.
2. 10 IU RI & 25 grm Glukosa (50 cc 50 % atau 125 cc
20% ) / i.v.
3. Cation exchange Resin (ex. Calsium atau Sodium
Polystyrene sulphonate) 30 grm sbg enema.
4. Osmotic laxative (ex. Laktulose).
Hemodinamik
tidak stabil
Uropati Obstruktif: Ca cervik
Dx/ - Anamnesis, PD, Lab SC > 6
- Ro : IVP + Endoskopi bila memenuhi syarat
BOF / USG 10 cc / kg BB
PRC
MRS melalui UGD, bila
b/p. tindakan klasifikasi cito :
- Urosepsis Observasi
Operasi
- Pyonefrosis Tak Stabil
- Anria
b/p tindakan klasifikasi urgent :
- Acut on CRF
- GK / uremia Evaluasi
Operasi
ulang
Konsul kandungan
Frekuensi Miksi :
Normal : 4 – 8 kali/ hari
Meningkat > 8 kali/hari Kel. TU, Kel. Metabolisme,
psikologik/ansietas.
Straining :
Usaha untuk meningkatkan pancaran miksi dengan
sengaja melakukan kontraksi otot abdomen dan pelvis
Ciri obstruksi bladder outlet
IVP :
Kontraas : urografin 76 % = 0,5 mg/ kg BB or 60-100 cc
1 ampul = 20 cc
JEF/99/17
Epinefrin 1/1000 0,3 cc / sc or 1/10.000 3 cc/ iv
Difenhidramin 50 mg/ iv
Bila bradicardi atropin 0,5 cc/ iv
Indikasi IVP :
- Curiga kelainan kongenital TU
- ISK berulang or resisten
- Colik yg diduga dari TU
- Hematuria
- Curiga tumor TU
- Curiga urolitiasis, kecuali BBB endemis
- Hipertensi renovaskular
- Trauma TU
- Buli-buli neuropati
- BPH tanpa retensi
- PNA, GNA, hematuria + silinder eritrosit
- Tumor testis
Dx= staging
Indikasi RPG :
- IVP tidak informatif terdapat obstruksi tapi
causa tidak jelas
- IVP tidak dapat dikerjakan dan sarana lain tidak
Renc. Tindak-
dapat membantu diagnosis
an & Th/
- Curiga fistel upper tract
Kontras ygDiversi urine
dipakai 30 % = 5 – 10 cc
k/p HD pre Op. + Paliatif
Komplikasi RPG :
Sepsitikemia
False route
Reaksi kontras
Obstruksi sementara o/k edema ureter
Kaliko renal refluks
Sistografi :
Masukkan kontras langsung kedalam buli-buli mll :
Kateter transuretra
Perkutan,SPP kedalam buli
Kontras 30 % sebanyak sesuai kapasitas buli
Indikasi sistografi :
Vistel fesikovaginal
Fistel vesikointestinal
Fistel vesikourakal
Striktur uretra totallis untuk ketahui batas proximal dan
panjang penyempitan vol kontras harus cukup agar
bledder outlet membuka dan terisi kontras atao hingga
pasien ingin kencing
JEF/99/18
Curiga refluks vesiko uretra refluks studi
Uretrografi :
Kontras 10 – 20 cc kedalam uretra
Indikasi :
- Curiga striktur uretra
- Curiga ruptur uretra
- Curiga duplikasi/ divertikel uretra
- Bila curiga klep uretra kontras masuk
antegrade
Lopografi :
Pemeriksaan radiologis deengan kontras pada pasien yg
telah dikerjakan diversi urin dennganconduit dari usus,
kontras dimasukkan mll stome dari cunduit tersebut
Kavernosografi :
Ro. Penis dgn injeksi kontras kedalam korpus cavernosum
Indikasi : Fraktur penis, ruptur tunika albuginea
Impotensia erektile, curiga v. oklusi
(inkompeten)
JEF/99/19
BCR : kontraksi spinter anal dan otot bulbocavernosus
S2-4
Reflex cremaster L1-2
Reflex anal S2-5
JEF/99/20
UROLITIASIS
Manfaat USG pd urolitiasis :
1. Menentukan adanya batu ginjal dan buli-buli (tu
radiolusen)
2. Menentukan ada tidaknya HN ok/ obstruksi batu
3. Membedakan ren kistous atau padat
4. Sebagai tuntunan pd saat melakukan drainage ginjal
perkutan
5. Membantu melokalisasi/ membedakan adanya batu
dalam calic pada saat operasi batu ren.
RPG pd urolitiasis :
- Pemeriksaan harus segera diikuti dengan
menghilangkan obstruksinya
- Harus ada perlindungan terhadap sepsis
- Penyuntikan kontras harus dilakukan dengan
pemantauan flouroskopi
Batu ureter :
Submukasa Intravesikal endo : collin’s knife ekstraksi
transuretral.
Bt 1/3 distal endo : URS & litotripsi ekstraksi Dormir
Bt 1/3 tengah open : ureterolitotomi
JEF/99/21
Endo URS & litotripsi
Push & bangdorong ke pyelum & ESWL
Push & PNL
Bt 1/3 prox Pyelum
< 2 cm : ESWL (jika ren masih cukup fungsi, tdk ada
infeksi aktif), PNL, Pyelolitotomi
> 2 cm : PNL & ESWL (multisession), extended
pyelolitotomi
Staghorn : Open bivalve/ anatropik nefrolitotomi
Peningkatan Ca. :
1. Resorbtif : terapi penyakit primer
Hipertiroid, osteolitik metastase
Multiple myeloma
Immobilisasi
Cushing hipertiroid
2. Absorbtif : absorbsi oleh usus meningkat
Terapi retriksi diet & banyak minum
Oksalat sellulose fosfat 3 x 5 grm
JEF/99/22
1. Batu Endemis :
Biasanya pada anak laki usia 2 tahunan BBB
Sosial ekonomi lemah
2. Batu infeksi :
Banyak pada px/ dgn bakteriuria o/ kuman pemecahan
urea amoniak atau proteus.
Urin + amoniak alkalis senyawa pospat
mengendap Batu amonium magnesium pospat
(struvit)
3. Batu o/k gangguan metabolisme :
Oxalat, Ca, As urat, xanthine, cystine bila bertambah
dalam urin mengandap jadi inti pembentukan batu
lebih lanjut.
4. Batu oleh karena faktor-faktor lain :
Immobilisasi yg lama px/ fraktur, cidera vert/ lumpuh
Px/ dgn penyakit tulang : tumor ganas tulang,
myeloma, paget disease ekskresi calsium urine
meningkat
Benda asing dalam saluran kencing (cath, jahitan pd
buli)
Kelainan anatomis TU : kongenital or acquired
JEF/99/23
Pencegahan batu TU :
1. Banyak minum diuresis s/d 2-2,5 liter/ hari
2. Olah raga/ aktivitas fisik yang cukup dan teratur
3. Berantas infeksi / bakteriuria
4. Cegan meningkatnya bahan-2 pembentuk batu atau
meningkatnya daya larut bahan tersebut :
Koreksi gangguan metabolisme dgn diet/ obat :
Allopurinol bt as urat.
Diet rendah purin, thiazide, hygroton u/
bt calsium
Diet rendah calsium
Ikat bahan pembentuk batu agar mudah larut
Mg oxyde
Buat urin alkalis pada bt as urat dengan Na sitras
atau Na bicarbonat.
Buat urin reaksi asam bila terdapat kuman
pemecah urea untuk larutkan garam pospat
dengan : mandelamin, vit c, amonium cloride.
JEF/99/24
Varicocele
# Melebar + berkelok-2 plexus pampiniformis, derajatnya :
- Grade I : teraba / tampak setelah valsava < 1 cm
- Grade II : teraba / tampak saat berdiri 1 - 2 cm
- Grade III : teraba / tampak saat baring > 2 cm
Sebab Varikokel :
1. Dilatasi atau hilangnya mekanisme pompa otot atau
kurangnya struktur penunjang/ atrofi otot cremaster,
kelemahan kongenital, proses degeneratif pl.
pampiniformis.
2. Hipertensi v. renalis atau penurunan aliran ginjalke
vena kava inferior.
3. Turbulensi dari v. supra renalis s keda;am juxta v.
renalis internus s berlawanan dengan kedalam v.
spermatika int.s.
4. Tekanan segment iliaka (oleh feses) pada pangkal v.
spermatika .
5. Tekanan v. spermatika int. meningkat letak sudut turun
v. renalis 90 derajat.
6. Skunder : tumor retro, trombus v. renalis,
hidronefrosis.
Infertility :
Peningkatan suhu scrotal
Penurunan aliran darah
Peningkatan kadar steroid adrenal dan katekolamin
Peningkatan kadar prostaglandin sebagai metabolit ginjal
Pada Renogram yang dinilai :
- Vascularisasi
- Sekresi
- ekskresi hambatan.
Kurve rendah, relatif mandatar Pola RF
Kurve naik pelan pola kurve obstruksi.
Spermatocele :
Painless cystic mass yg mengandung sperma
Letaknya posterosuperior testis
Umumnya ukurannya kurang dari 1 cm diameternya
Berupa massa kistik yg mobil dan trnsluminansi +
Aspirasi berupa cairan halus berwarna putih dan keruh,
sedangkan cairan hidrokel kuning jernih
Tidak perlu terapi kecuali yg sangat besar dan mengangu
penderita.
Analisis Sperma :
1. Oligospermia : volume ejakkulat < 1 cc
2. Hiperspermia :Vol ejakulat > 4 cc
3. Aspermia : vol ejakulat 0 cc
4. Normozoospermia : Jml hitungan sperma > 20 jt/cc
5. Hiperzoospermia : spermatozoa > 250 juta/cc
6. Oligozoospermia : spermatozoa 5 – 20 jt/cc
7. Oligozoospermia ekstrim :spermatozoa < 5 jt/cc
8. Kriptozoospermia : Hanya ditemukan bbrp
spermatozoa saja.
9. Teratozoospermia : Morfologi spermatozoa yg normal
< 30 %.
10. Astenozoospermia : motilitas spermatozoa < 50 %
JEF/99/26
Alur Penanganan Subfertilitas pria :
1. Normozoospermia & normospermia :
Pikirkan faktor immunologis : Bila (+) terapi
etiologi follow up analisa sperma belum
berhasil preparasi sperma rujuk IUI/ IVF
Kemungkinan disfungsi seksual
Coital stress
2. Normozoospermia & hipospermia :
- Incomplit ejakulasi
- Disfungsi kelainan sek skunder
3. Oligoastenoteratozoospermia :
- Faktor infeksi atau inflamasi
- Faktor endokrinologi
- Faktor kongenitak/heriditer
- Obstruksi intra/ post testikuler
- Underlying disease
JEF/99/27
Retensio Urin :
* Keadaan dimana px tidak dapat mengeluarkan urin yang
terkumpul didalam buli-buli shg melampaui kapasitas
maksimal buli-buli.
Causa :
1. Kelemahan detrusor : kateterisasi evaluasi
- cidera sumsum tulang belakang
- kerusakan saraf perifer (DM)
- dilatasi detrusor yang berlebihan dalam waktu lama.
2. Disenergi detrusor-spingter (ggn koordinasi) :
- cidera sumsumtulang daerah cauda equina.
3. Hambatan jalan keluar :
- Kelainan pada prostat (BPH, Ca) DK (16 -18 F)
- Striktur Uretra sistostomi
- Clot retention evakuasi sistoskopik
- Batu uretra lubrikasi :
+ Batu keluar poli klinis
+ Batu masuk buli-buli DK litotripsi
+ Bila gagal sistostomi observasi 6 jam :
Baik KRS
Peyulit MRS
1. Congenital :
- meatal stenosis
- stenosis uretra distal
- katup uretra posterior
- ureter ektopik/ ureterokele
- UVJ & UPJ
- Kerusakan S2-4 (spina bifida, myelomeningocele.
2. Aquired :
- striktur infeksi dan trauma
- BPH or Ca prostat
- Tumor buli bladder neck
- Ekstensi lokal Ca prostat/ cervik ke dasar buli atau
uretra,
- Penekanan ureter pasa pelvic brim o/ KGB yg
membesar atau Ca.
- Uretral stone
- Fobrosis retroperitoneal atau tumor ganas
- Kehamilan.
3. Lain-lain :
- Neurogenik bladder refluk dan infeksi
- Ureter yang kingking
JEF/99/28
Patogenesis:
A. Lower tract striktur uretra.
Obstruksi dilatasi uretra proksimal divertikulum
bila infeksi ekstravasasi dan abses periuretral.
B. Mid tract BPH.
1. Stadium Compensasi :
- hipertrofi otot buli
- trabekulasi jalianan otot yang hipertropi
- Cellulae hiipertrofi tek. Buli 2-4 kali
menekan mukosa diantara bundel-bundel otot
membentuk kantong kecil.
- Divertikel cellulae terdorong keluar dinding
buli saccula divertikel (tdk ada otot).
- Mukosa : bila infeksi edem & kemerahan.
2. Stadium Decompensasi :
-prostation
-retensio
-residual urine.
C. Upper tract.
1. Ureter : Refluk dilatasi ureter hidronefrosis
- elongatio & tortous dari ureter
- fase dekompensasi dinding ureter tipis
dilatasi kemampuan kontraksi menurun.
2. Kidney.
Derajat hidronefrosis tergantung pada
-Lamanya obstruksi
-Derajat obstruksi
-Tempat obstruksi
Perubahan pada renal akibat :
-Compensation atrophi atau peningkatan
tekanan intrapelvic
-Ischenia atrophi atau perubahan hemodinamik.
JEF/99/29
- UL - Urethrografi
- Serum kreatinin - USG
- BUN
- Glukose
Kateterisasi, Indikasi :
- Drainase buli selama dan sesudah proc. bedah .
- Menilai produksi urin pada pasien kritis.
- Pengambilan spesimen urin .
- Evaluasi urodinamik.
- Studi radiografi
- Menilai residual urin
- Retensio urin.
JEF/99/30
Pungsi buli-buli, Indikasi :
1. Sample urin. pada anak-anak.
2. Kateterisasi gagal.
3. Study voiding cystografi
4. Diversi urin.
Syarat : buli-buli penuh.
JEF/99/31
Trias Hipospadia :
1. Letak OUE lebih proximal
2. Ada chordae penis bengkok.
3. Preputium bagian ventral minimal/ tidak ada, bagian
dorsal berlebihan.
Operasi hipospadia :
Usia 1 tahun chordektomi.
Usia 1,5 tahun rekonstruksi uretrae
Kalau terjadi fistel + 6 bulan lagi. fistulektomi.
JEF/99/32
Ruptur Uretra
Klasifikasi trauma uretra Colapinto & McCallum 1977 :
Tipe I : uretra teregang (stretched) akibat ruptur ligamentum
puboprostatikum dan hematom periuretra. Uretra
masih intack.
Tipe II: uretrra pars membranacea ruptur diatas diafragma
urogenital yg masih intack. Ekstravasasi kontras ke
ekstraperitoneal pelvic space.
Tipe III : Uretra pars membranacea ruptur . Diafragma
urogenital ruptur. Trauma uretra bulbosa proksimal.
Ekstravassasi kontras ke peritoneum.
Trauma Uretra :
a. Traume uretra Posterior :
- KLL 90 % fr. Pelvis
- Manipulasi kateterisasi, endoskopi
b. Trauma uretra Anterior :
- Manipulasi Kateter, endoskopi
- Straddle injury, - KLL
- Intercourse/ bite
- Self manipultion
Diagnosis :
1. Ax/ : riwayat trauma , mekanisme trauma hematome
2. PD/ :
Trias ruptur uretra anterior
- Bloddy discharge
- Retensio urine
- Hematome/jejas peritoneal/ urine infiltrat
Trias ruptur uretra posteriior
- Bloody discharge
- Retensio urine
- Floating prostat
3. Lab. : UL ery +
3. Radiologis : uretrografi, AP pelvic foto
Terapi :
a. Initial : segera sistostomi transpubik bila ada fr.
Pelvis tidak boleh trokar
b. Rekonstruksi : - uretrotomia interna/ sachse
- Anastomosis uretra
- PER
Striktur Uretra :
Etiologi :
1. Congenital : Cobb’s collar contriksi diafragma
pada pars bulbar
2. Trauma :
-Fall astride uretra bulbar
-Fraktur pelvis uretra posterior
-Iatrogenik Instrumen endoskopi
3. Post TURP :
Biasanya submeatal akibat iskemia
4. Infeksi / inflamasi :
Cateterisasi : (iritasi)
-Material (latex)
-Lubricant
-Lamanya
-Calibrasi
-Adanya infeksi
Balanitis Xerotika obliteran
Pelvic radioterapi :
-endarteritis obliterance iskemia striktur
5. Malignancy :
Ca prostat
Ca penis
Ca uretra
Jarang
Diagnosis :
Anamnesa : riwayat trauma, intrumentasi, GO
Klinis : -MUE
-foreskin retrakten
JEF/99/34
- spongiofibrosis.
LAB : urine kultur
Urinary flaow rate : tergsngu bila kaliber uretra < 10 F
Uretrografi : -Site, length & calibre stricture
-Adanya concurrent stricture
-Jarak dari spinter distal
JEF/99/35
Akut Scrotum
* Onset
* Aktivitas saat terjadi keluhan
* Riwayat ISK
* Febris ?
* Suhu axilla dan rektal
* Keadaan / status lokal : - Posisi testis,
- Phren test, reflek kremaster
- Epididimis
* Lab.: DL, , BUN / SC
sedimen urin
Stethoskop Doppler di daerah anulus externus
Epididimitis/ meragukan torsi testis
orchitis
detorsi manual
Explorasi
Anti biotika &
Anti inflammasi orkhidopeksi /
4 - 6 minggu orkhidektomi
&
orkhidopeksi
Evaluasi kausal kontra lateral
DIAGNOSIS :
Nyeri hebat dan mendadak, menjalar ke inguinal
Mual, muntah dan febris
Testis bengkak, letak tinggi dan horizontal
Funikulus menebal & prehn sign (-)
Leukosituria sangat jarang
Doppler aliran darah berkurang.
Tx/ :
Detorsi manual memutar kearah lateral.
Orkhidopeksi : 3 jahitan antara tunika albuginea dan tunika
dartos dengan bahan non-absorbsable
JEF/99/36
EPIDIDIMITIS AKUT :
Keradangan nyeri dan pembengkakan epididimis < 6 mgg.
Causa :
1. STD : C. trachomatis, GO.
2. Non STD : enterobacte, pseudomonas, ISK,
prostatitis.
JEF/99/37
Urosepsis
Febris / pernah febris
Gejala obstruksi urologis
Gejala dini : gejala bakteremia disertai takhikardia,
takipneu, hipotensi dan oliguria. Lanjut bingung,
gelisah, letargi,stupor, kulit dingin serta basah.
Sepsis sindrom : cambell’s
Clinical evidence of infection
Tachipneu, RR > 20
Tachicardi, N > 90
Hiper/hipotermia, 35,6 > t > 38,3
Inadequate organ perfusion :
Hypoxemia, PaO2/FiO2 <280
Kadar lactate plasma
Oliguria, < 0,5 cc/ kg/ jam
Septic shock : sepsis sindrome + hipotension, sistole <
90, or turun > 40 / jam (volume replacement
adequate)
Manipulasi urologis/ batu ren
Dx : Urosepsis
keadaan umum / status lokalis
sekaligus dipasang infus
Lab: DL, BUN / SC, GDA (usia > 40 th)
BGA, sedimen urin, kultur, darah & urin test kepekaan
anti biotika
(sedapat mungkin urin dari infeksi spontan)
Pielografie infusion , USG urologik
thorak foto (setelah pasang CVP), EKG
Pasang CVP & Indwelling catheter
( catat CVP & prod. Urin )
Terapi / tindakan :
* Antibiotika : s/d 5 hari afebril
Ampicillin 4 x 1 gram
Gentamicin 3 x 80 mg
Cefalosporin Gen.III 3 x 1 gram
* Koreksi Cairan :
Elektrolit
Asam / basa
* Hemodialisis :
Bila SC > 10, Bun > 100, K > 7
Edema paru
* Drainage timbunan nanah Op. Cito bila
Pyonephrosis dan Hidronefrosis berat dapat
menyebabkan terjadinya iskemia sehingga penetrasi
antibiotika turun.
* Tx/ definitif Op. urgen untuk kel. primer urologik
JEF/99/38
Shock septik tidak hanya dipengaruhi oleh endotoksin, tapi
juga interaksi dari sistim fibrinolitik, coagulasi, complement,
kinin & pengaruh pada mikrosirkulasi & hemostasis.
R/ urosepsis
Blood set = 3 PZ = 2, D5% = 2
Cavafic 375 = 1 Tree way stopcox =1
DK + Urobag = 1 Surflo = 1
Spuit 5 cc, 10 cc Antibiotik
Antibiotik :
a. Cefalosporin generasi I efektif u/ Klebsiela ,
Stafilococ producer penicillinase:
Sefazolin
Sefalotin
Sefradin
Sefaloridin
b. Cefalosporin gen. II efektif terhadap nosokomial :
Sefoksitin
Sefamandol
Sefuroxin 1,5 grm
Seftasidin
Sefotetan 2 grm
c. Cefalosporin gen III pilihan profilaksis urologi :
Sefotaxim 2 grm/ 8 jam
Sefoperazon
Seftriaxon 2 x 1 grm
Seftazidin 2 x 2 grm
d.Cefalosporin gen IV :
cefixim
d. Aminoglikosida gram negatif : 1,5 mg/kg/ 8 jam
Kanamicin
Gentamicin : 1,5 mg/ kg/ 8 jam
Netilmicin
Tobramicin : 1,5 mg/ kg/ 8 jam less nefrotoksis
Amikacin : 5 mg/ kg/ 8 jam
JEF/99/39
Management of Septic Shock
1. Establishment of dx/ :
A. Diagnosis bacteremia :
Epidemiologi, clinical, & physical finding
Cultur/ gram stain darah dan urin
B. Dx/ penyebab syok :
Hipovolemia
Hemorrhage
Cardiac cause
Hipersensivitas, anafilaksis
Endokrine
Bacteremia
2. Appropriate antibiotic therapy
a. berdasarkan cultur & sensitivitas
b. pertimbangan dx/, sumber infeksi, nosokomial
c. pengambilan sampel cultur sebelum th/
3. Volume expansion : 1000 cc cristaloid sol 15 -20 mnt
4. Monitoring volume expansion : CVP
a. Tek a. pulmonal > 8 mmHg or to level 18
mmHg kemung-kinan cardiac decompensation
b. CVP > 5 cm H2O or to level 12 – 14 cm H2O
kemungkinan overload
5. Continuation of volume expansion (15 – 20 cc/mnt) until
recovery or tek a. pulmonal 18 mmHg or CVP 12 cm
H2O
6. Vasoactive agent
7. Evaluasi status mental & urin output
8. Ventilasi : O2 dengan atau tanpa intubasi
9. Digitalis jika berkembang CHF
10. Drainage akumulasi pus
11. Modifikasi Antibiotik sesuai kultur sensitiviti test &
fungsi renal
JEF/99/40
Gross Hematuri.
Urine terbukti masih merah
Periksa K/U
St. Lokal
LAB : DL, BUN/SC
Sedimen urin
Ro. : BOF, USG urologik (ginjal &buli)
M R S Evaluasi lengkap : - IVP , Sistoskopi
- Sitologi urin
- Causa jelas terapi definitif
- Causa belum jelas evaluasi berencana (poliklinis)
Penyebab hematuria :
1. Glumerular : glumerulonefritis
2. Renal :
Penyakit polikistik ginjal
Nekrosis papiler
Inflamasi dan infeksi
Malformasi vaskuler
3. Urologik :
Neoplasma : tu ca buli, ca prostat
Batu
BPH
Striktur uretra
Divertikullitis, apendicitis
Corpus alaenum
4. Hematologik :
Koagulopati
Antikoagulasi terapeutik
Sickle cell
5. Factitious : perdarahan vaginal (causa luar TU).
6. Pseudohematuria : pigmen makanan, metabolit obat,
zat pewarna.
7. Hemoglobinuria, Myoglobinuria.
JEF/99/41
Trauma Ginjal :
-Trauma yang paling sering dari TU
-Ginjal dilindungi oleh :
Otot lumbar
Corpus vertebra
Iga dan viscera didepannya
-Causa :- automobile accident 80 %
- Sport
-Predisposisi keadaan patologis :
Hidronefrosis, tumor ruptur
Klasifikasi :
Grade I :
-mikroskopis/ gross hematuria
-Ro; normal
-Contusio / hematome subcapsuler
-Laserasi parenchime (-)
Grade II:
-Tidak meluas
-Hematome perirenal/ laserasi kortikal < 1 cm
dalamnya
-Ekstravasasi urin (-)
Grade III :
-Laserasi parenkhim < 1 cm ke kortex
-Ekstravasasi urin (-)
Grade IV :
-Laserasi parenkhime yg luas mll corticomedulla
junction
-Sistim kolekting terkena
-Laserasi vasa segmental
-Trombosis a.renalis segmental tanpa laserasi
parenkhim
-Parenkhim iskemia
Grade V :
-Trombosis a.renalis utama
-Multiple mayor laceration
-Avulsi a/v. renalis utama
Klasifikasi Patologis:
1. Kontusio : hematoma subkapsuler kapsul intak
2. Laserasi minor : kortek parenchym ginjal rusak,
medulla & sistem kalisial intak
3. Laserasi mayor : kerusakan kortek s/d medulla atau
sistem kalisial
4. Trauma Vaskuler: oklusi atau ruptur vasa renalis
Bila urin bocor masuk rongga intra peritoneal ileus
paralitik
Klasifikasi Patologis :
1. Trauma renal minor (85 %) grade I & II
2. Trauma renal mayor (15%)
3. Vasculer injury (1 %) blunt trauma
JEF/99/42
Late Pathologic Finding :
1. Urinoma :
-Perinefric renal mass
-Hidronefrosis
-Abcess formation
2. Hidronefrosis :
-Hematome/ekstravasasi urin fibrosis Hidronefrosis
3. Arteriovenous fistel jarang
4. Renal vascular hipertension.
Clinical Finding :
-Hematuria gross/ mikroskopis
Derajat hematuri tdk berkaitan dengan derajat trauma
-Flank pain
-Echimosis di flank
-Fraktur iga bawah
-Nyeri abdomen acut abdomen
-Teraba mass.
JEF/99/43
Indikasi operasi pada kontusio ren :
* perdarahan yang tidak dapat diatasi secara
konservatif
* ekstra vasasi urin (urinoma)
* infeksi abses
JEF/99/44
Trauma Ureter :
Kausa :
1. Eksternal trauma :
- Penetrasi (Luka tusuk, tembak)
- Op. Rongga pelvis (terligasi/ terpotong)
2. Internal trauma :
- Ureteral catheterization
- Intra ureteral manipulation
- Endourologi : - RPG
- Ureteroskopi
- Stenting ureter
Diagnosis Trauma ureter :
1. Intra operatif irigasi methylen blue/ betadin
2. Post operatif IVP/RPG
3. Klinis : - Nyeri abdominal
- Massa di abdomen
- Unknown febris
- Gx. RF dgn segala macam komplikasi
Kolik ureter :
Keadaan umum
Keadaan lokal
- DL : Hb/Leko
- RFT : BUN/SC
- Sedimen urin
- BOF
Spasmolitikum :
- sembuh poliklinis
- tak sembuh/ makin frekuensi dipertimbangkan
dengan pemasangan stent
JEF/99/45
BPH
Classical LUTS :
1. Voiding symptom : WAHIDIT
Weakness of stream
Abdominal straining
Hesitensy
Intermittensy
Disuria
Imcomplete bladder emptying
Terminal dribble
2. Storage symptom : FUrNIB
Frekuensi
Urgensi
Nokturia
Incontinensia
Bladder pain
DOXAZOSIN
Dimulai dgn dosis : 1, 2, 4 mg, max 8 mg.
Efek samping :
Dizziness 15%
Asthenia 10%
Somnolen 4 %
JEF/99/46
Headache 10%
TAMSULOSIN
selective 1-alfa adrenoceptor antagonist
Tidak berpengruh pada tekanan darah
2. 5-ARI :
Walsh Caribean family defisiensi DHT
FINASTERIDE
Menurunkan DHT 75 %
Vol prostat turun 30%
PSA turun 50%
Sel epitel atrofi mati prostat involusi
Bila PSA pre th/ 2 x lipat tidak dipengaruhi
Biasanya untuk prostat > 40 grm
Efek samping :
Impoten 2,1 %
Libido 1%
Ginecomasti 0,4%
JEF/99/47
Uroflowmetri :
- Jumlah urin yang representatif : 200 - 300 cc
- Flow rate Max : - non obstruktif : > 15 cc/dt
- border line : 10 - 15 cc/dt
- obstruktif : < 10 cc/dt
- Grafik normal bifasik
Interpretasi PSA :
Kadar PSA : 0,5 – 4 ng/cc normal
4 – 10 ng/cc 20 % kanker
> 10 ng/cc 50 % kanker
Meningkat > 20 % / tahun perlu biopsi
PSA Density :
JEF/99/48
Oleh Benson dari Columbia Univ. ’92
PSA : Vol Prostat.
Indikasi bila PSA 4-10 ng/l
Cutt-off : 0,15 ng/l > 0,15 Ca prostat
Masih kontroversi
PSA Velocity
Change of PSA overtime.
PSA-V = ½ x [(PSA2-PSA1/ t1)+(PSA3-PSA2/t2)]
PSA velocity > 0,75ng/l/tahun sensitivitas 72 %
Spesifisitas 95 %
Free PSA :
Enzimatically inactive
Uncomplex
Free
Nilai : 5 – 50 % dari total PSA
Cut-off 25 % sensitifitas 95 %
JEF/99/49
10% Ann.DRE Biopsi Biopsi Biopsi
& PSA
11-26 Ann.DRE Ann.DRE Biopsi Biopsi
& PSA & PSA
> 26 % Ann.DRE Ann.DRE Ann.DRE Biiopsi
& PSA & PSA & PSA
JEF/99/50
Refluk Study :
Etiokogi :
1. Refluk primer : kelemahan uretero trigonum
2. Refluk skunder krn obstruksi : Obst. Intravesikal
Bisa iatrogenik atau radang
3. Refluk skunder kongenital : anomali ureter, orifisium
ektopik, uretrokel, double ureter.
JEF/99/51
BULI-BULI
Vaskularisasi buli-buli :
a. Arteri : - cab. iliaka int. : a. vesikalis sup, med, & inf.
- cab. a. obtoratoria & a. glutea inf.
- cab. a. uterina & a. vaginalis
b. Vena : plexus venosus inferolateral & preprostatik v.
iliaka interna iliaka komunis.
Persyarafan Buli :
1. Otonom : u/ buli-buli dan uretra proximal.
a. Parasimpatis (S2-4) n. splanicus pelvicus
(sacralis, n. pelvicus). Bersifat visceromotorik (otot
buli) pengosongan buli - buli.
Neurotransmitternya : acetilkolin.
b. Simpatis (Th 11-L2) n. hipogastrikus
Neurotranslitter : alfa & beta adrenergik
Alfa dominan di spinter kontraksi spinter int.
Beta dominan di buli menghambat otot
detrusor pengisian buli.
2. Somatomotorik (S2-4) : n. pudendus
u/ spinter uretra ekterna
Sensoris : nyeri, suhu, raba (ekteroseptif
regangan ( propioseptif)
Bladder :
- Bladder dilindungi oleh tulang pelvis.
- Fraktur menusuk buli ruptur ekstraperitoneal
- Buli-buli penuh blunt trauma intraperitoneal
Buli-buli Neuropati :
1. Causa : DM, trauma med. Spinalis, ALS, tabes .
2. Diagnosis :
- keluhan miksi : retensio, incontinensia, frekwensi
- reflek sacral : BCR, sadel area, tonus spinter ani.
- USG : dinding buli menebal, divertikel, sakulae, residu
urin
- Voiding sistografi :
Tidak timbul rasa ingin kencing meski buli penuh
Miksi + walau baru diisi sedikit
Miksi berhenti sisa urin/ kontras +
Buli-buli seperti pohon natal
Refluk +/ -
- Endoskopi :- trebekulasi, sellulae/ divertikel
- Kapasitas buli
- Residu urin
- Sensasi saat buli-buli penuh
- Pemeriksaan urodinamik :
* Uroflowmetri : volume urin yg dikencingkan turun
flow max. turun
JEF/99/52
flow rata-rata turun
Lamanya miksi meningkat
Kurva normogram multifasik
* Sistonometri tekanan intra buli-buli.
N: - fase pengisian < 20 cm H2O
- fase kontraksi 60 - 120
* EMG u/ aktivitas elektrik otot
Neurogenic Bladder :
1. Type Spastic :
a. Lesi di brain stem
Tumor, gangguan vasculer
Multiple sclerosis
Keradangan (meningitis, encephalitis)
b.Spinal cord injury
Vert. Th XI – L III
2. Type Flaccid :
Sacral cord injury
Spina bifida
Tumor, radang
Radiasi daerah pelvis
Operasi besar daerah pelvis
DM
3. Obat-obatan :
Parsimpatolitik
Anti spasmolitik
Simpatomimetik
CIC
Indikasi :
1. Neuroogenik bladder ( tu. hipo/areflek bladder)
2. Prevensi restricten pasca tindakan
stricture uretra complicate ( residif, multiple, panjang)
Penatalaksanaan :
1. Neurogenic bladder ;
- spinal set fase akut ( 7 days pasca truma)
- spinal set stabilisasi ( 3 - 5 hari)
- diabetes/multiple sclerotis set diagnose tegas
2. Preventi restriktur : 7 - 14 hari post sachse.
Frekuensi ; - neurogenic bleedere ( natrium ) 3 - 4 jam
- frekwensi
Truma Buli-buli:
1. Trauma tumpul : - Kontusio buli-buuli
- Ruptur buli ekstraperitoneal
- Ruptur buli intraperitonela
2. Trauma tajam (penetrating) : tusuk, tembak,
iatrogenik.
Diagnosis :
a. Ax/ : - Riwayat trauma/ fr. Pelvis
JEF/99/53
- Hematri, Anuria
- Infiltrat urin prevesikal
- Trauma perut bawah pd keadaan buli penuh
b. Klinis :
- nyeri perut bagian bawah/supra pubik
- peritoneal iritasi, jejas/riwayat trauma
- tidak dapat kencing
- gross heaturia
- RT : landmark tdk dpt dibedakan hematom luas
c. Radiologis : BOF fr. Pelvis, benda asing/peluru
Sistogrfi 300 cc kontras foto AP
d. Tes buli-buli 300 - 400 cc PZ tampung ulang.
e. Uretrogram bila ada bloody discharge
Komplikasi :
-Pelvic abcess ruptur ekstraperitoneal
-Peritonitis ruptur intraperitoneal
-Partial incontinensia laserasi bladder neck
Terapi :
Diversi urin harus adekuat
Drainage urin dari prevesikal area
Jahit ruptur buli
Pada ruptur intraperitoneal : - Eksplorasi laparatomi
- Bladder repair
- Pasang drain cavum retzii
Pada ruptur Ekstraperitoneal :
- Konservatif : pasang DK 7 hari
- Infiltrat urin bertambah besar Eksplorasi +drain
Komplikasi :
- Pelvic abses ruptur ekstraperitoneal
- Peritonitis ruptur intraperitoneal
- Partial inkontinentia laserasi bladder neck
JEF/99/54
Priapismus.
Ereksi berkepanjangan tanpa disertai hasrat seksual dan
sering disertai rasa nyeri. lebih 4 - 6 jam
> 24 jam nekrosis sel luas
> 48 jam pembekuan darah dalam kaverne dan
destruksi endotel.
Etiologi :
- Primer/ idoipatik.
- Skunder : ggn pembekuan darah (anemia bulan sabit,
lekemi, emboli lemak), trauma perineum/
genetalia, neurogenik, keganasan, obat-obatan
(alkohol, psikotropik, anti hipertensi).
Jenis :
1. Low-flow priapismus (iskemik) diikuti rasa nyeri.
2. High-flow proapismus (non-iskemik) tanpa rasa nyeri
dan prognosis lebih baik.
a. Konservatif :
- hidrasi yang baik
- sedativ
- enema es saline
- kompres srotum/penis
- massage prostat
b. Aspirasi dan irigasi intrakavernosa :
- aspirasi 10 - 20 cc darah intrakavernosa dgn scalp vein
no.21G.
- Instilasi 10 -20 mg epinefrin yang dilarutkan dalam 1 cc
larutan garam fisiologis setiaap 5 menit hingga
detumesensi. (priapismus < 24 jam)
c. Jalan pintas (shunting) dari kavernosa :
jenis iskemik atau gagal medikamentosa/ aspirasi
- Pintas korporo-glanular/ winter.
- Pintas korporo-spongiosum.
- Pintas saveno-kavernosum.
JEF/99/55
POST OPERASI
Vesikolitotomi :
Aff DK setelah 7 - 10 hari
Aff redon drain 2 hari setelah aff DK prod < 20 cc/ hr
Litotripsi :
aff DK setelah 24 jam
bila ada lesi buli tunggu 5 hari.
Sistoskopi ulang setelah 3 bulan
IVP ulang setelah 6 bulan
Ureterolitotomi :
aff DK setelah 24 jam
vacum drain tiap hari
rawat luka setelah hari ketiga
aff redon drain hari ke-5, bila prod. < 10 cc/hr 2 hr
analisa batu
aff benang hari ke 10 - 14
BOF kontrol
IVP setelah 6 bulan
TURP :
aff traksi setelah 24 jam
aff spoel setelah 2 hari (urin jernih)
aff DK hari ke 3 - 5
evaluasi uroflowmetri
TURP Syndrome :
Tensi naik atau < 88 mmHg
Bradikardi
Edema paru sesak & ronkhi (+)
Cardiovascular :
Early : Bradicardi
Hipertensi
Dyspneu
Cianosis
Angina
Late : hipotensi / shock
Neurologik :
Early : restlessness
Confussion
Blurred vision
Twitching
Seizure
Late : coma
Th/ :
Bila Na serum 110 mEq/lt diuresis dgn furosemide
Bila coma/ kejang NaCl 3% 1 lt/ 12 jam + antikonvulsan
Millin’s :
JEF/99/56
aff DK setelah hari ke-5
aff redon drain hari ke-6 prod. < 20 cc/hari
kontrol tiap 2 minggu (bulan I)
evaluasi uroflowmetri
JEF/99/57
ISK atas : Pyelonefritis
Klinis :
- febris (t : 38,5 - 40) disertai menggigil
- nyeri pinggang
- gejala ISK bawah
- malaise, mual, muntah
- takikardi (90 - 140)
- palpasi pinggang tegang
- flank pain
- bising usus turun
-kronis hipertensi, azotemia, -- faktor pencetus penting.
LAB. :
- leukositosis PMN dan segmen meningkat
- LED meningkat
- urinalisis : urin keruh, pyuria,
bacteriuria, proteinuria, hematuria
- kultur urin > 100.000 koloni/cc
- febris kultur darah
IVP :
- kontur ginjal >>
- batas ginjal dan lemak perirenal
- psoas line kabur
- cari bayangan kalsifiaksi
- kalic, infundibulum, pyelum -> kecil & langsing (a/ edem)
- bila ada tanda-tanda obstruksi di pyelokalic degan klinis
pyelonefritis dx/ Urosepsis.
- bila nonvisualized konfirmasi dengan USG ada
dilatasi pyelokalic -> dx/ pyonefrosis.
Pyelonefritis kronis :
- batas/ kontur ginjal tidak teratur
- kaliektase multiple (clubbing)
akibat scarring dari parenkim ginjal
Voiding cistografi : untuk melihat adanya reflux vesiko
uretral ascending infection .
ISK Bawah :
Sistitis :
- fase acut : mukosa hiperemi, edema, infiltrasi sel netrofil
- fase kronis : buli rapuh banyak debris, mudah
berdarah , granulasi s/d ulkus.
Klinis :
- gejala sistemik ( -)
- tidak ada demam & nyeri pinggang
- tanda iritasi : frekuensi, urgensi, nokturia, disuria.
- nyeri suprapubik/ perut bawah.
- wanita post soitus
- cari kelainan pada uretra : stenosis meatus , fimosis
Lab.
- leukositosis
- faal ginjal normal
- urinalisis pyuria dan bacteriuria, hematuria
JEF/99/58
- kultur urin + dx/ pasti.
Terapi :
* causal : Anti biotik - Cotrim
- Nitrofurantoin 4 x 50 mg
* Simtomatik
- Anticholinergik : probantine 3 x 15 mg
- Analgetik : pyridium 3 x 1 tab.
* Minum banyak.
Interstitial Cystitis
(Hunner’s Ulcer, Submucous fibrosis)
-Ditandai o/ fibrosis dinding buli capasty
- Fibrosis diduga karena obstruksi limfe buli sekunder dari
infeksi
pelvic surgery,
prolonged intrinsic arteriol spasm
neuropathic origin
faktor endokrinologi
Klinis :
-Middle age women
-Frekuensi & nocturia tanpa disuria
-Suprapubic pain, juga di uretra dan perineum.
setelah BAK nyeri hilang
-Gross hematuria
Lab :
-Urin steril
-Mikros hematuria
X-Ray :
-Excretori urogram dbn
Cystoskopi :
Buli diisi suprapibic pain meningkat
Kapasitas bula < 60 cc
Bladder lining dbn
DD/ :
-Tuberculosa Buli. yg sering orifisium ureteral
pyuria, basil (+)
-Vesical ulcer akibat schistosomiasis.
-Nonspesific vesical infection
-Ca buli.
Komplikasi :
Gradual ureteral stenosis
Refluk
Hidronefrosis
Treatment
Terapi :
JEF/99/59
-Terapi definitif tidak ada
-Hidraulic overdistention meningkatkan kapasitas buli
-Superfisial electrocoagulation relief pain
-Tranuretral resection of the lesion
-Symptomatic relief 50 cc DMSO 50 % (dimethyl
sulfoxide) kedalam buli setiap 2
minggu.
-Sodium pentosan polysulfate (Elmiron) 4 x 50 mg
atau 2 x 150 mg selama 4- 8 minggu.
relief frekuensi & nokturia
-Cortison asetate 100 mg atau prednison 10 – 20 mg
21 hari
-Antihistamin : pyribenzamin 4 x 50 mg /hari
-Antibiotik bila disertai infeksi akibat instrumentasi
-Terapi komplikasi.
Abses Ginjal .
Ada 2 jenis :
1. Kortikal/kortikorenal. akibat infeksi hematogen
causa 90 % stafilokokus aureus
predisposisi : obat-obat i.v, HD, DM.
2. Kortikomeduler :akibat ascending infection reflux.
Causa : E. coli, klebsiella, proteus.
Predisposisi : obstruksi, reflux.
Klinis :
- sama dengan pyelonefirtis akut
- abses besar teraba mass daerah pinggan .
Lab. :
- sama dgn pyelonefritis
- pada kortikorenal urinalisis normal.
IVP :
- distorsi sistim pyelokalic
- cari faktor predisposisi
Terapi : sama dgn pyelonefritis
- abses besar drainage
- abses luas dan multiple nefrektomi
- koreksi faktor primer
Fournier’s Gangrene
Bentuk fasciitis necrotizing yg terjadi sekitar genetalia laki-
laki.
Gangrene skrotum idiopatik
Gangrene skrotum streptokokus
Phlegmon perineal
Infeksi umumnya muncul dari kulit , uretra, or regio rektal
Faktor predisposisi :
DM, Trauma lokal, parafimosis,
Ekstravasasi urine peri uretral,
Infeksi peri uretral or perianal,
Circumsisi, herniotomi, instrumentasi
STD
JEF/99/60
Kultur luka biasanya multiple organisme (aerob & anaerob)
Klinis :
Riwayat trauma, instrumentasi, striktur uretra, STD,
fistel uretrokutan
Biasanya dimulai dgn sellulitis, bengkak, eritema, nyeri
dan febris sistemik.
Gx/ UT; disuria, discharge and retensiio, Gas.
Th/.
Debridement ekstensif
AB: Ampicillin + Sulbactam atau
Cephalosporin gen III
PERIURETRAL ABCESS :
Life treatening infection
Akibat dari : GO, striktur uretra, kateterisasi uretra
Klinis :
Scrotal sweeling
Fever
Retensio urine
Spontan drainage abcess
Dysuria
Urethral discharge
Gx/ awal s/d timbul abcess : 21 hari
LAB :
Pyuria
Bacteriuria
Th/ :
Suprapubic urin drainage
Wide debridement
AB : Aminoglikoside
Cephalosporin
JEF/99/61
Low back pain
Perineeal pain
Urgensi & frekuensi, nokturia, disuria
Retensio urin akut
Mialgia, artralgia
Prostat bengkak, nyeri, lembut, indurasi dan hangat
Urin keruh, hematuria
Kontraindikasi :
Intrumentasi / kateterisasi
Massage prostate : nyeri, & bakteremia
Th/ :
1. Cotrim : 2 x 960 mg 4 minggu
2. Gentamici/ tobramicin + ampicillin 1 minggu –
dilanjutkan dgn oral ampicillin full dose 30 hari.
JEF/99/62
Beda torsio degan epididimitis :
JEF/99/63
Perfusion chemolisis batu renal
PNL
Percutaneus resection and coagulation of urothelial
tumor
Indikasi PNS :
1. Pyonefrosis akut dan krosis
2. Infected hidronefrosis
3. Bilateral hidronefrosis
4. Bagian dari test Whittaker
5. Bagian dari PNL
6. Hidronefrosis unilateral, tapi tindakan definitif tidak bisa
cepat (> 2 minggu).
Indikasi ureterorenoskopi :
1. Diagnostik :
- Lesi ureter atau pelvis renal
- Hematuria dari upper tract
2. Terapeutik :
- Terapi batu ureter
- Direct vision internal ureterotomy dr striktur ureter
- Endoskopik resection & coagulation of ureteral tu.
JEF/99/64
Cushing’s Syndrome :
Akibat over produksi cortisol (hidrocortison)
Hipofisa Produksi ACTH hiperplasia cortek adrenal
cortison >>>
Klinis : 3 dari gejala berikut :
1. Weakness : quadricep femur
2. Obesitas : moonface, fat pad ( bufallow hump)
3. Striae
4. Iritabilitas
5. Hipertension
6. Osteoporosis
7. Diabetik glukose tolerance
8. Adrenogenital syndrome.
Lab :
-Leukosit : 12 – 20 ribu
-Polisitemia : Hb : 14 – 16
-Natrium Meningkat
-CO2 meningkat
-Kalium turun metabolik alkalosis
Terapi :
Total bilateral adrenalectomy
JEF/99/65
Acut Renal Faillure
Fase ARF :
1. Onset
2. Fase oliguria
3. Fase early diuretic
4. Fase late diuretic
Pada fase early diuretic fungsi tubular tetap gagal & terdapat
penalimpahan cairan dan elektrolit
Pada fase late diuretic ditandai dgn perbaikan yang menetap pada
fungsi ginjal
Onset ARF pada post traumatic :
- Early 6 hari pertama
- Late > 7 hari
Bila tek arteri afferen < 60 mmHg (N: 100mmHg) filtrat : Na, Air, &
urea sebagian besar diserab lagi.
Creatinin tidak diserap rasio ure : creatinin >>
Anuria
Def : Keadaan dimana produksi urin < 200 cc/24 jam.
Anuria obstruktif : causa obstruksi pasca renal.
K/U
St. Lokal :
- Tr. Urinarius
- DL, BUN/SC, BGA (kosul kardio), elektrolit
- CVP (pre renal), DK
Foto thorak
BOF IVP
USG (u/ membedakan renal dan post renal)
# Non obtruktiif perawatan nefrologik
# Obtruktif diversi urin / by pass terapi definitif
# Meragukan :
- RPG double set up
- Tes diuretik dengan persiapan tindakan :
+ diversi urin, & + by pass
Bila ada indikasi, hemodialisis mendahuli tindakan.
Oliguria.
Def. : bila produksi urine < 400 / hari pada spesifik gravity
urin 1,035 atau < 6 cc/ kg BB
Jika kemampuan onsentrasi ginjal gagal dan spesifik gravity
hanya 1,010, oliguria bila urin < 1000 – 1500 cc/ hari
high output/nonoliguric renal faillure
JEF/99/66
2. Vascular :
- Atheroembilsm
- Dissecting arterial aneurisme
- Malignant hipertensi
3. Parenchimal (intrarenal) :
-. Spesifik : -Glumerulonefritis
- Interstitial nefritis
- Toxin, dye-induced
- Nonspesifik :
-Acut tubular nekrosis
-Acut cortical necrosis
4. Fungtional – hemodinak :
-ACE-inhibitor drug
-Nonsteroid anti inflamasi drug
-Cyclosporin
-Hepatorenal syndrome
5. Post renal :
-Calculus pd px/ dgn solitary kidney
-Bilateral uretral obstruction
-Outlet obstruktion
-Leak, post traumatik
-Retroperitoneal fibrosis.
----------------------------------------------------------------------------
Klinis
-complain : thirst, orthostatic dizziness, fluid loss, BB .
-turgor , JVP , mukosa kering, orthostatic change in BP
& pulse, tachicardi, prod. urin
Lab.
1. Urine :
-Volume
-High urine spesific gravity : > 1,025
-High urine osmolality : > 600 mosm/kg
2. Kimia darah urin :
-Ratio BUN : SC meningkat (N=10:1)
ARF Prerenal
Azotemia
Urine osmolality < 300 > 500
Urine/plasma urea < 10 > 20
Urine/plasma creatine < 20 > 40
Urine Na (meq/L) > 40 < 20
R F. indek = UNa : U/P cr >1 <1
FE Na = (U/PNa : U/Pcr) x >1 <1
100
JEF/99/67
3. CVP : - turun hipovolemia blood loss, dehidrasi
- Cardiac faillure CO dan CVP
4. Fluid hallenge :
PZ 300 – 500 cc atau 125 cc manitol 20 % diukur
urine 1 – 3 jam kemudian.
Bila volume urin > 50 cc/ jam respon positif
dilajutkan dengan infus PZ u/ koreksi dehidrasi.
Bila vlume urin tidak meningkat evaluasi ulang
kimmia darah dan urin.
Terapi : tergantung primer
Dehidrasi koreksi cairan
Bila tetap oliguri setelah rehidrasi obat vasopressor
dapat diberikan untuk memperbaiki hipotensi yg berkaitan
dgn sepsis dan shock cardiogenik.
Doopamin 1 – 5 mikro gram /kg/menit renal dose
Tubular Destruktion :
Major trauma injury
release myoglobin sel otot skeletal
precipitate dalm tubulus
obstruksi
tek intratubulus
GFR
iskemia
pelepasan sel-sel, debris
filtered tubular obstrukstion
JEF/99/69
-Edema akibat over hidrasi
-Ileus berkaitn dgn distensi abd. dan vomiting
Lab :
- Kateterisasi untuk diagnostik dan terapi pada obstruksi
uretra dan bladder neck.
X-Ray :
IVU poor visualization
Renal scan : membantu pd obstruksi akut tapi tidak pada
yg kronik.
Gambaran kebocoran urin atau retensi isotop
di pelvis renalis.
USG dilatasi sistim kolekting hidronefrosis
Cystoskopi obstruksi uretra.
2. Sistemic disease
Glumerular :
Vasculitis
Goodpasture’s syndrome
Secondary acut glumerulonephritis
JEF/99/70
Tubulointerstitial :
Tumor lysis syndrome
Hipercalcemia
Infection
Infiltration (limphoma, sarcoid)
Vasculer :
Vasculitis
Malignant hpertention
Scleroderma
Thrombotic thrombocytopenic purpura
------------------------------------------------------------------
DIURESIS :
Klasifikasi :
1. Fisiologis : akibat retensi urea, Na. & air.
Non electrolite Solute diuresis :
C/ osmotically aktif agent. (urea)
2. Patologis : c/ kegagalan kemampuan
mengkonsentrasi urin atau reabsorbsi Na.
3. Iatrogenik : c/ high –volume glukose-containing fluid
replacement.
JEF/99/72
Post obstruktif Diuresis :
C/ combinasi dari :
Fisiologik diuresis urea osmotik diuresis
Patologik diuresis
Iatrogenik diuresis glukose osmotik diuresis
Biasanya 2 hari atau kurang ( BUN dan SC turun menjadi
normal)
Biasanya disertai dengan :
Obstruksi kronis
Edema
Congestif HF
Hipertensi
Kenaikan BB
Azotemia
Uremia encephalopathi
Klinis :
SC > 4,0, CHD, edema perifer
Hight risk terhadap post obstruksi diuresis
Definisi poliuri :
Urine out put > 3 lt/hari pd keadaan minum biasa.
JEF/99/73
Prune- Belly syndrome
Congenital
Absence, deficience/ hypoplasia :
Abdominal muscle
Cryptorchidism d/s
Variasi dari abnormalitas TU
Renal dysplasia
Hidronefrosis
Hipotonik bladder
Dilated prostatis yretra
Uretral atresia
Megalu uretra
Etiologi & embriologi unknown
Beberapa teori :
1. Early urethral obstruction/ prostatic hypoplasia
bladder /urethral dilatation with :
- Abdominal distortion
- Mechanical obstruction of testicular descent
2. Intrinsic defect ureter & bladder
3. Mesodermal defect
Diagnosis :
Prenatal USG (kehamilan 25-30 minggu) classic finding :
Distended bladder
Hidroureteronefrosis
Floppy abdominal wall
Gambaran pada saat lahir :
Diding abd tipis
Jaringan otot dan subcutis sedikit
Organ abdominal dgn mudah dapat diraba
Kriptorchidism >> intraabdominal
Megalouretra
Disertai dengan kelainan lain :
Cardivasculer (ASD TF)
Extremitas (congenital hip disloc)
GIT (malrotasi bowel, imperforates anus,
gastroschisis, hirsprung disease)
Lung : polmonary hipoplasia
Evaluasi periode perinatal :
USG, Renal function studies
Urinalisis untuk menilai : derajat HN, kerusakan
parenchim dan menyingkirkan infeksi
Urography
Voiding cystouretrografi
Penanganan :
1. Antibiotik
2. Consevative non operatif
Indikasi bedah :
Recurrent infeksi
Upper tract deterioration
JEF/99/74
3. Inisial urinary divertion vesicostomy
Setelah diversion bila RFT stabil
Extensive remodeling ureter & bladder untuk
menghilangkan stasis urin & memperbaiki refluk
Excission lower redundant ureter & bladder
Uretral reimplantation
Memperbaiki abnormalitas uretra ( internal uretrotom,
uretroplasti
Orchiopexy Future numbering for malignansi (6 bl –
1th)
Klasifikasi didasarkan pd beratnya abnormalitas dan
prognosis :
Klas I : Poor infant survival
Klas II : Moderate impairment
Klas III : Mild defect, good long term survival.
JEF/99/75
WILM’S TUMOR
Adeno sarcoma
Nefroblastoma
Embrioma
Karsino sarcoma
Adenomio sarcoma
Frekuensi :
Bayi – anak 90 % pd usia < 7 tahun
Terbanyak pada usia 3 tahun
Etiologi :
Asal metanefrik blastema
Genetik ikut berperan, namun ragu sebagai kongenital
Berhubungan dgn sindroma :
Trisomi 8
Trisomi 18
Turner’s sindrome
Pseudohermaphroditism
Kadang-2 aniridia, hemihipertropi
Pathologi :
Umumnya besar, soliter, coklat, gambaran seperti daging
7 % kasus bilateral
Diameter daerah hemorhage & nekrosis sentral
Klasifikasi histologis (NWTS) menurut prognosis :
Favorable
Unfavorable
Unfavorable subgroup terdiri dari 3 tipe
1. Anaplastik : mitosis abnormal & nukleus picnotic, dapat
focal atau difuse
2. Rhabdoid tumor : prognosis paling jelek, berhubungan
dgn pemisahan tu CNS, metastase ke otak
3. Clear cel sarcoma : spindel cells, metastase ke tulang
Staging :
Stad I : Tumor terbatas dalam kapsul ginjal. Reseksi
operaasi komplit.
Stad II : Tumot meluar keluar ginjal tapi kompletly
removed. Mungkin terdapat lokal spillage atau trombus
tumor pd vena renalis. Residual tumor pd margin eksisi (-).
Stad III : Residual tumor pd operasi dgn
kontaminasi/spillage pd peritoneum dan abdomen. Lnn + pd
hilus atau periaorta. Tumor melewati margin operasi.
Stad IV : Metastase hematogen : paru, liver, bone & brain
Stad V : Bilateral renal lesion
Klinis:
Sign-simptom : Asimtomatic mass (>>>), abdominal
pain, distensi, anorexia, mual & muntah, febris,
hematuria. Hipertensi 25-60 % o/k renin .
Lab : Anemia, hematuria
JEF/99/76
X-Ray : IVU distorsi PCS & pembesaran ren,
kalsifikasi perdarahan dl tumor, fungsi ren.
Renal arteriografi bila tumor bilateral/ horseshoe k.
Thorax : deteksi metastase.
USG men-dd/ dgn lesi jinak ginjal
CT-scan/ MRI : extensi tumor ke v. renalis, v.cava.
Bone scan curiga metastase ke tulang, tu clear cell
Ca.
Biopsi preoperatif indikasi bila tu terlalu besar, pre
operatif citostatika atau th/ radiasi
DD :
Hydronefrosis & kistik kidney.
Neuroblastome : biasanya muncul dari adrenal gland or
paraspinal ganglion, melewati midline, kalsifikasi >>. Tumor
marker : VMA (vanillylmandelic acid) & other katekolamin.
Penanganan :
1. Surgical :
- Unilateral & tdk melewati grs tengah atau
mengenai organ visceral
- RPLND tdk dianjurkan
- U/ staging biopsi Ln
- Hindari spillage ginjal diangkat bersama dgn
fascia gerota & perinefrik fat
- Approach : transabdominal/ torakoabdominal,
alasannya :
- Memungkinkan reseksi terhadap tu/ primer
- Explorasi u/ metastase
- Pemeriksaan ren kontralateral.
2. Radioterapi :
- Wilm’s tu radiosensitif
- Direkomendasikan pd yg Unfavorable stadium
apapun dan untuk penyakit stadium IV
- Usia > 1 th : 2000 rad, mulai 1 – 3 hari post op.
- Usia < 1 th : total 1000 rad
3. Kemoterapi :
Wilm’s tu kemosensitif :
- Actinomicin D : 0,015 mg/kg/hari
- Vincristine : 1,5 mg/m2LDT/minggu
- Doxorubicin
- Cyclophosphamide
- Cisplatin
- Adriamicin : 0,6 mg;kg/hari max
JEF/99/77
JEF/99/78
Ektopik & kriptorchismus.
Ektopik disebabkan o/ koneksi yg abnormal dari ujung
distal gubernakulum testis sehingga menyebabkan posisi
gonad tidak normal.
Tempat ektopik adalah :
1. Superfisial inguinal paling sering.
2. Perineal.
3. Femoral atau crural pada scarpa’s triangel
4. Penil dibawah kulit dorsum penis.
5. Transverse atau paradoxic descent pada canalis
inguinalis yg sama
6. Pelvik.
USG :
-Untuk canalis inguinalis hasilnya cukup baik.
-Untuk rongga pelvis hasil kurang memuaskan.
MRI :
-Hasilnya cukup memuaskan, tapi sulit dikerjakan pada
anak
Komplikasi :
-Hernia inguinal 25 %
JEF/99/79
-Torsio testis
-Cancer 35 – 38 kali lebih sering (seminoma >>)
Biasanya usia > 10 tahun.
Terapi :
1. Terapi hormonal :
Diberikan pada usia sebelum 5 tahun.
Diberikan hCG, 1500 U/m2 / i.m. 3 x seminggu.
-diberikan 9 dosis.
-dapat juga diberikan LH-RH
-pada bilateral hasilnya lebih baik
2. Surgical :
Gagal terapi hormonal
Menmpatkan testis ke dalam skrotum sebelum usia 1
tahun (belum ada perubahan histologik)
Orkhiopeksi & herniorafi preservasi vasculer pedicle
Prognosis :
Unilateral 20 % menjadi infertil
JEF/99/80
Carcinoma Buli.
Faktor peningkat resiko :
1. Bahan pewarna : naphtylamin dan benzidin
2. TAR dalam tembakau
3. Pemanis sintetis : Sodium siklamat, sodium sakarin
4. Skistosomiasis
5. Infeksi / iritasi kronis buli
6. Analgetikum : phenacetin
Klinis :
Keluhan : hematuri (gross) tanpa nyeri dan berulang
Disuria yg lama dan berulang
Retensio urin karena klot
PF. : Massa suprasimpisis atau pada RT
Hidronefrosis
Anemia
Lab. :DL, UL, Cultur dan citologi, RFT, LFT,FH.
Bahan urin setelah jogging / melompat
Penilaian sitologi sistim Broder
JEF/99/81
Tumor testis
- Insiden 1 – 2 % dari semua Ca pd pria
- Faktor resiko :
- Kriptorkismus
- Genetika
- Trauma
- Atropi
- Infeksi
Klasifikasi :
A. Gernminal sel ;
1. Seminoma : - Klasik
- Anaplastik
- Spermatositik
2. Nonseminoma :
- Embrional (20 %)
- Teratoma (5 %)
- Terato Ca. (40 %)
- Chorio Ca, (<3 % )
3. Campuran
B. Non-Germinal sel :
1. Dari interstitial sel
2. Dari sel gonad
Metastase :
- limfogen
- Kkecuali chorio Ca hematogen
- Saat diagnosis dibuat 40 – 50 % meta (+)
- Regional : para aorta duktus thoracikus
medistinum supra clavikula
Dex : ke KGB inter aortocaval level hilum
precaval, preaorti, para caval, ilium communis dan
iliaka eksterna dex.
Sin. : ke peri aortik level hilum (s) advance :
preaortic iliaka communis & iliaka eksterna sin.
Tumor Marker :
Tujuannya :
- Diagnosis
- Stadium
- Evaluasi terapi
- Prognosis
1. Alpha Feto Protein :
Diproduksi oleh : Yolk sac, hepar & GIT
AFP ➚ pada Ca embrional, teratoma
2. Beta HCG :
Diproduksi oleh tropoblas
JEF/99/82
Beta HCG ➚ : choriio Ca, Ca embrional (40 – 60 %),
Seminoma (5 – 10 %)
3. Lactic acid dehidrogenase (LDH)
Klinis :
- Asimtomatik : 10 %
- Pembesaran testis painless
- Back pain metastase ke retroperitoneal
- Anoreksia, nusea
- Bone pain
- Masa kenyal yg bebas dari testis
- Ginekomastia :5 %
Clinacal Staging :
1. Beden & Gibb :
A. Stad. A lesi terbatas pada testis
B. Stad. B Penyebaran KGB regional
B1 : RPLN < 5 cm
B2.: RPLN 5 – 10 cm
B3 : RPLN > 10 cm
C. Stad. C diatas RPLN
2. MD. Anderson :
A. Stad. I : terbatas pd testis
B. Stad. II : metastase ke RPLN
IIa : < 10 cm
Iib : > 10 cm
C. Stad III : KGB supradiafragma &/ visceral
3. TNM sistem :
T1 : terbatas pada testis
T2 : melewati tunika albuginea/ ke epididimis
T3 : Kena funikulus spermatikus
T4 : kena skrotum
N1 : mikroskopis KGB (+)
N2a : KGB < 5 nodus / <2 cm
N2b : KGB > 5 nodus/ > 2 cm
N3 : invasi ekstra nodul
N4 : unresectable ROLN meta
Terapi :
1. Low-Stage Seminoma : (I – IIa)
- Radical orchidectomi
- Radiasi RPLN : 2500 – 3000 rad/3 minggu
2. High-stage seminoma (Iib – III) :
- chemoterapi : PVB (platinum – vincristin –
bleomicin)
3. Low-stage nonseminomatous germ cell :
Stadium A : Orchidektomi + RPLND
JEF/99/83
4. Hig-stage non seminoma germ cell tomur :
Orchicdektomi + kemoterapi
JEF/99/84
UROLITIASIS
Radiologis :
- 90 % radioopage
- Calsium fosfat paling radioopage ~ tulang
- Calsium oxalat sedikit kurang opage
- Mag. Amonium Fosfat (struvit)
- Cystein
- As. Urat & xanthine paling radioluscent
Absorbtif hipercalsiuria :
Perubahan respon usus terhadap vit. D absorbsi
calsium maningkat.
Renal hipercalciuria :
JEF/99/86
Calsium loss via urin kadar calsium plasma rendah
stimulasi sekresi hormon paratiroid sintesis vit. D
meningkat dan absorbsi calsium dari GIT meningkat,
resorbsi tulang meningkat. Kadar calsium urin puasa
tidak turun.
Th/ : Thiazide meningkatkan resorbsi calsium di
tubulus distal eksresi calsium ke
dalam urin turun.
Resorbtif hipercalciuria :
Jarang, biasanya disebabkan oleh :
- Hiperparathiroidisme stimulasi bone destruksi,
meningkatnya absorbsi calsium usus.
- Cushing disease.
- Bone metastase
- Prolonge immobilization.
Kelainan metabolik yang berkaitan dengan Batu Calsium :
1. Sarcoidosis : sensitifitas epitel usus terhadap vit. D
meningkat hipercalsiuria
Th/ ; Cortikosteroid.
2. RTA : yaitu RTA tipe I.
Autosomal dominan
70 % membentuk batu kalsium
70 % female
Persisten metabolic acidosis
Bicarbonat serum turun, calsium serumturun
Sitrat urin turun, Alkalin fosfat serum naik, hipercalciurin
membentuk batu.
Cystine Stone :
-cystinuria
-family history of recurrent stone
-early onset
-UL : acid, hexagonal cystine crystal
Medical th/ :
Hidrasi
Alkalinisasi urin : Bic Nat 15 – 20 grm/ hari
Sodium potassium citrat solution 10 –
15 cc/ 4x/ hari
Cystine binding drugs :
Penicillinamine
Alfa-mercaptopropionylglycine
Retriksi methionine
Struvit Stone :
Berkaitan dengan UTI kronis
15 – 20 % dari batu urin
Terdiri dari Magnesium Amonium fosfat
(MgNH4PO4.6H2O)
Infeksi disebabkan oleh Urea-spliiting bacteria :
Proteus, Pseudomonas, Klebsiella, Stafilokoccos.
JEF/99/87
Urin infeksi oleh bakteria spliiter. :
Urin supersaturasi terhadap Mg, Nitras, fosfat,
carbonat apatite
Urin menjadi alkalis, pH >7
Batu relatif non-opage.
Terapi/ :
Indikasi operasi :
Recurrent UTI
Progresif renal damage
Urinary obstruction
Persisten pain.
Tujuan Operasi :
Mengangkat semua batu
Memperbaiki abnormalitas anatomi
Membasmi UTI
Preservasi jaringan ginjal yang sehat
Preventif recurrent UTI & stone formation.
Kontraindikasi ESWL :
- Gemuk/obesitas
- Urosepsis/ infeksi
- Obstruksi bagian bawal
JEF/99/88
DISORDER OF URETER
JEF/99/89
Didapat : refluk ureter kinking, neoplasma
Klinis :
Infant abdominal mass, gx/ uremia
Children : pain, vomiting, hematuria, infeksi, calculus,
hipertensi.
Dx/ :
IVP k/p provokasi diuretik renografi
USG bila RFT turun & nonvisualized
RPG bisa memastikan dx/ k/p pasang DJ stent
PNS sarana dx/ & untuk mengukur tekanan
(Whittaker test) : larutan NaCl 0,9 % 10 cc/ menit
Non obstruktif : s/d 12- 15 cm H2O
Obstruktif : > 15 cm H2O
Th/ :
Tujuan : menghilangkan sign &symptom
Menyelamatkan fungsi ginjal
Teknik : Pyelouretereo-plasty
Foley Y-V plasty
Pelvic flap procedures
Indikasi : obstruksi pelvis
Infeksi
Kemunduran fungsi
Batu (skunder)
JEF/99/90
BATU URETER
PROSEDUR LENGKAP
a. Anamnesa :
- Keluhan utama adalah colik ureter, yaitu nyeri
pinggang mendadak yang sangat hebat kadang-
kadang disertai muntah hilang timbul dan menjalar ke
perut bawah atau kemaluan (testis, ujung penis,
labium mayor) tergantung lokasi batu.
- Riwayat kencing batu dan kencing berdarah disertai nyeri
pinggang.
b
b. Pemeriksaan klinis
- status umum
- status urologis :
- Anamnesa : Flank pain
- Pemeriksaan : Flank mass, nyeri CVA, colok dubur:
untuk membedakan dengan appendicitis (pada
appendicitis, colok dubur akan didapatkan nyeri jam
10.00 – 11.00, sedangkan kolik ureter tidak
didapatkan).
c. Pemeriksaan laboratorium
- Sedimen urine : Eritrosit > 2 l/lpl
- DL, RFT, LFT, Faal Hemotasis
- Kultur urine dan tes kepekaan antibiotika
- Kadar kalsium, phosphat dan asam urat dalam
serum serta ekskresi kalsium, phosphat dan asam
urat dalam urine 24 jam.
d. Pemeriksaan Radiologi
- Foto polos Abdomen : akan nampak gambaran
klasifikasi sepanjang ureter 1/3 proximal, 1/3 tengah
atau 1/3 distal bila batu radio opaque. Batu tidak
nampak bila batu non opaque.
- Pyelografi Intravena (IVP) dengan pemeriksaan ini
dapat diketahui anatomi dan fungsi dari Traktus
Urinarius. Adanya sumbatan karena batu ureter
akan nampak sebagai Hidroureter proximal batu,
Hidronephrosis, delayed function sampai non
visualized.
- Tomogram : bila batu tidak/kurang jelas (semi-
opaque)
- Pyelografi Retrograde (RPG) : Adalah membuat
foto kontras dari ureter, pyelum dan kaliks ureter
yang dipasang dengan bantuan sistoskop. RPG
dikerjakan bila IVP belum cukup jelas (misalnya
JEF/99/91
terdapat tanda obstruksi tetapi penyebabnya belum
jelas), atau IVP tidak dapat dikerjakan dan sarana
lain dapat membantu diagnosa.
- Pyelografi Antegrade (APG) : Berlawanan dengan
pyelografi retrograde maka pada APG kontras
dimasukkan melalui saluran ke kaliks (nefrostomi)
yang telah dibuat.
- Foto Thoraks
- USG / renogram : bila ginjal non visualized
PENATALAKSANAAN
Terapi operatif batu ureter tergantung pada lokasi batu,
dibagi menjadi batu ureter 1/3 proksimal, batu ureter 1/3
tengah dan batu ureter 1/3 distal.
Ureterorenoscopy (URS) :
Adalah mengambil / memecahkan batu ureter dengan alat
ureteronoscope yang dimasukkan lewat muara meter
dengan bantuan cytoscope.
PROSEDUR PELAKSANAAN
1. Ureterolithotomi proksimal
Alat :
-Meja operasi
- Lampu operasi besar dan kecil (satelit)
- Meja instrument
- Lampu baca foto
- Anesthesis set
- Suction set
- Coagulation set
- Baju operasi
- Klem desinfeksi 1 set
- Linen set
- Mess No. 20 & No. 15 masing – masing 1 buah
- Hand pack mess 2 buah
- Pinset anatomis & chirurgie masing–masing 2
JEF/99/92
- Dock klem 7 buah
- Klem mosquito 2 buah
- Hak tajam 2 buah
- Hak tumpul 2 buah
- Timan besar dan kecil masing – masing 2 buah
- Spreader finochietto 1 buah
- Ring tang 2 buah
- Massenbaum 1 buah
- Red angel besar & kecil masing – masing 1 buah
- Teugel Nelaton No. 12 atau 14
- Kocher 2 buah
- Stein tang 1 buah
- Naalvoelder 1 buah
- Steel deppers 1 buah
- Jarum jahit (cutting & round)
- Benang : - Dexon 4-0 : 2 buah
- Catgut plain 2-0 : 1 buah
- Vicryl 1-0 : 2 buah
- Zeyde 3-0 : 2 buah
-Maagslang No. 8 : 1 buah
- Handscoen sesuai ukuran : 4 pasang
- Redon drain set
- Kasa steril set
- Kasa steril
- Cucing, bengkok
Teknik Operasi :
- Sebelum dilakukan operasi foto BOF pre operatif (1
jam sebelum operasi)
- Pasang dauer kateter 16 Fr dan urobag
- Pasang foto-foto (BOF/IVP) di light box
- Setelah dilakukan anesthesi, pasien diletakkan dalam
posisi lumbotomi dengan sisi yang ada batu diatas.
- Dilakukan desinfeksi dengan larutan Povidone Iodine
mulai dari papilla mammac-umbilikus-collum vertebra-
simphisis pubis.
- Persempit lapangan operasi dengan dock steril
- Insisi kulit mulai ICS XI kearah umbilikus ± 10 cm lapis
demi lapis sambil merawat perdarahannya. (Struktur
yang diinsisi : kulit, lemak subcutis, MOE, MOI in
transversus abdominis). Buka fascia m. lumbo dorsalis
agak ke posterior ± di posterior axillary line (agar tidak
merobek peritoneum) sepanjang ± 1-2 cm, pisahkan
peritoneum dengan steel doppers kearah medial,
setelah peritoneum terpisahkan, perlebar insisi sesuai
dengan insisi diatasnya.
- Pasang spreader
- Cari ureter dengan cara buka fascia gerota yang
terletak didepan muskulus ilco psoas dgn ciri :
- berupa saluran warna putih
- tidak berdenyut
JEF/99/93
- berjalan bersama dgn a. spermatika in-terna pd laki
atau a. ovarica pd wanita.
- Teugel ureter dengan nelaton kateter no. 8 di
proksimal batu.
- Raba batu dan bersihkan ureter
- Insisi ureter dgn mess No. 15 tepat didaerah batu
- Keluarkan batu dengan stein tang
- Evaluasi cairan/urine yg keluar dari ureter (jernih)
- Lakukan sondage ke arah distal dan proksimal
- Bila sondage lancar lakukan spoeling
- Tutup ureter yang diinsisi dengan Dexon 4-0 secara
jelujur
- Cuci lapangan operasi dengan PZ berkali-kali
- Evaluasi lagi adanya perdarahan
- Pasang redon drain di retro peritoneal
- Tutup lapangan operasi lapis demi lapis
4. URS
JEF/99/94
- Rawat luka mulai 3 hari paska operasi dan ganti
kasa tiap hari
- Aff redon drain pada hari ke 5 dan bila produksinya
< 10 cc/hari selama 2 hari.
- Batu dianalisa bila hasil sudah ada konsult Bagian
Gizi
2. Di Poliklinik Urologi
- Rawat luka, angkat jahitan pd hari ke 10 – 14
- Evaluasi UL, DL dan Kultur urine, bila ada tanda-
tanda ISK berantas dengan antibiotika sesuai
dengan uji kepekaannya
- Cegah/hilangkan faktor predisposisi timbulnya batu
lagi
- Evaluasi BOF/IVP 6 bulan paska operasi
- Minum banyak (>3 l/hari) dan aktif berolah raga.
JEF/99/95
BATU BULI-BULI
DIAGNOSIS
a. Anamnesa : Hematuria baik mikroskopik/ makroskopik,
disuria karena infeksi, demam disertai menggigil,
dapat juga terjadi retensi urine bila batu menyumbat
leher buli atau dapat tanpa keluhan (“silent stone”).
b. Pemeriksaan Klinis :
1. Status umum
2. Status urologis :
-inspeksi : suprapubik dapat terlihat menon jol bila
retensi urine
-palpasi : suprapubik menonjol atau teraba keras
bila batu sangat besar
3. Rectal toucher : teraba batu bila batunya sangat
besar
c. Pemeriksaan laboratorium :
- Darah lengkap
- Urine lengkap
- Faal haemostasis
- Faal hati & faal ginjal :
- Urine kultur dan sensitivity test
- Kalsium, phosphat, asam urat dalam darah
- Eskresi kalsium, phosphat, asam urat dalam urine
tampung 24 jam
PROSEDUR PENATALAKSANAAN
1. Vesicolithotomi adalah tindakan bedah untuk
mengeluarkan dari vesika urinaria
2. Lithotripsi adalah tindakan penghancuran batu buli – buli
secara endoskopik dengan lithotriptor
3. Trokar lithotripsi adalah tindakan pengeluaran batu di
buli-buli pada anak-anak yang besarnya < 10 mm,
dengan kombinasi endoskopik dan trokar.
Vesikolitotomi
Indikasi :
- batu buli-buli dengan > 2 cm
JEF/99/96
- batu buli-buli yang tidak dapat dipecahkan dengan
lithotriptor
- batu buli-buli multiple
Alat :
- baju operasi steril ( operator/asisten/instrumen )
- sarung tangan steril
- doek steril
- doek klem
- khrom klem
- gunting
- naald voerder
- pinset anatomis dan chirurgis
- kocher klem
- spreader 9 ( millin’s )
- steen tang
- blaas spuit
- folley kateter F 16
- urobag
Persiapan Operasi :
- Persetujuan operasi
- Puasa
- Antibiotika profilaksis
Teknik Operasi :
1. Posisi pasien tidur terlentang dengan GA
2. Desinfeksi lapangan operasi dengan Povidone
jodine (paha atas ; genitalia eksterna, prosesua
xyphoidius).
3. Persempit lapangan operasi dengan doek steril
4. Insisi kulit midline, mulai 2 jari diatas simphisis ke arah
umbilikus 10 cm, lapis demi lapis sampai fascia
anterior muskulus rektus abdominis.
5. Muskulus rektus abdominis dipisahkan secara tumpul
pada linea alba
6. Pasang spreader millin’s dan sisihkan pre vesikal fat
kearah kranial
7. Dilakukan identifikasi buli (warna kebiruan, banyak
pembuluh darah dan punksi keluar urine)
8. Teugel buli dengan chromic catgut 1-0 pada sisi
kanan-kiri
9. Insisi buli dengan punch mesch dan perlebar secara
tumpul dengan chrome klem.
10. Raba batu dengan jari, kemudian keluar kan batu
dengan stain tang (perhatikan jumlah, ukuran dan
warna)
11. Setelah batu keluar spoelling buli dengan PZ (3x),
kemudian evaluasi mukosa buli (tumor, divertikel),
muara ureter kanan-kiri (batu dan ureteric jet)
12. Pasang kateter F 16 sampai tampak ujung kateter di
buli-buli kemudian spoelling PZ dengan blaas spuit.
JEF/99/97
13. Jahit buli-buli 2 lapis, mukosa muskularis dengan plain
catgut 3-0 secara jelujur, tunika serosa dengan Dexon
3-0.
14. Test buli-buli untuk evaluasi kebocoran dengan
memasukkan PZ 250 cc lewat kateter, bila tidak ada
kebocoran isi kateter dengan air steril 10 cc.
15. Cuci lapangan operasi dengan Betadine dan PZ
16. Pasang redon drain peri vesikal dan fiksasi pada kulit
17. Tutup lapangan operasi lapis demi lapis, muskulus
rektus abdominis dengan Dexon 1-0, fascia anterior
muskulus rektus abdominis dengan Dexon 1-0,
subkutan dengan plain catgut 3-0, kulit dengan Zeyde
3-0.
Lithotripsi
Indikasi : Batu buli simple dengan ukuran <2,5 cm
Alat :
- Alat untuk irigasi dan slang steril
- Sumber cahaya dan kabel fibre optic
- Busi roser 18 s/d 27 Fr
- Sistoskopi set dengan sheath 25 Fr dan teleskop 30
º dan 70 º
- Ellik Evacuator
- Alat lithotriptor mekanik :
+ Alligator lithotrite, untuk batu dengan ukuran panjang
terpendek max. 1½ cm.
+ Hendrickson type lithotrite, untuk batu dgn ukuran
panjang terpendek max. 2½ cm
+ Peralatan desinfeksi
+ Skort serta doek dan baju operasi steril
Persiapan :
- Puasa, antibiotika profilaksis injeksi, 1 jam sebelum
tindakan
- Tindakan dilakukan dengan bantuan anestesi umum
atau spinal
Trokar Lithotripsi
Indikasi :
Batu buli pada anak dengan ukuran < 10 mm
Alat :
- Alat untuk irigasi & slang yang sudah di sterilkan
- Sumber cahaya dan kabel fibre optic
- Set sistoskopi pediatri
- Set sistoskopi dgn sheath 21 Fr & teleskop 30 º
- Trokar champbell untuk fungsi sistostomi suprapubik
- Amplats 28 Fr / 30 Fr
- Peralatan desinfeksi
- Skort serta doek dan baju operasi steril
Persiapan :
- Puasa, antibiotika profilaksi 1 jam sebelum tindakan,
tindakan dengan bantuan
- Anestesi umum
Teknik Operasi :
1. Posisi lithotomi
2. Tindakan antiseptik
3. Panendoskopi untuk diagnosa dgn sistoskopi anak
4. Buli diisi irigan sampai penuh semaksimal mungkin
sampai teraba pada supra pubis
5. Lakukan insisi longitudinal sepanjang 1,5 sampai
dengan 2 cm sampai menembus linea alba pada jarak
2,5 cm dari suprapubik di garis mediana.
6. Lakukan punksi sistostomi dengan trokar campbell
yang sudah dipasangi amplatz. Daerah punksi
dipastikan dengan melihat dinding anterior buli yang
terdorong oleh ujung trokar.
JEF/99/99
7. Setelah trokar berhasil masuk amplatz didorong ke
dalam buli dan setelah kelihatan amplastz dalam buli
(secara endoskopis) baru trokar dapat dicabut.
8. Lubang luar amplatz ditutup dengan jari dan ujung
amplatz yang berada dalam buli diusahakan agar
dapat dimasuki batu.
9. Buli-buli diisi maksimal dengan cairan irigan, setelah
penuh dilakukan penekanan yang gentle pada
abdomen pada abdomen pada saat bersamaan jari
yang menutup amplatz dilepas . Dengan manuver ini
diharapkan batu akan ikut keluar bersama cairan
irigasi.
10. Buli dikosongkan
11. Pasang kateter urethra
12. Bekas luka sistostomi dibiarkan terbuka, kalau perlu
hanya dilakukan oposisi kulit
13. Kateter dibuka setelah 48 – 72 jam
14. Anak kencing spontan KRS
DIAGNOSIS
A. Anamnesa :
JEF/99/100
Keluhan Utama :
- Keluar darah lewat uretra
- Tidak bisa kencing
- Hematom urine infiltrat darah uretra / srotum.
Anamnesa kausal :
- Trauma tajam
- Trauma tumpul : : cara terjadi berupa straddle injury
atau fraktur pelvis (bahkan fraktur)
- Trauma akibat instrumentasi uretra berupa
pemasangan kateter atau sistoskopi.
A. Pemeriksaan Fisik
1. Tanda vital
2. Status umum
3. Status urologis / lokalis
Inspeksi :
- Keluar darah lewat meatus uretra
- Buli-buli penuh
- Hematom/urin Infiltrat darah uretra atau
skrotum
Palpasi :
- Teraba buli penuh
- Pembengkakan di uretra, perineum, dan
skrotum
- Nyeri tekan
Colok dubur :
- Terdapat prostat melayang
B. Pemeriksaan Laboratorium
- Darah lengkap
- Urine lengkap
- Fungsi ginjal
C. Pemeriksaan Radiologis
- Foto polos abdomen / pelvis
- Uretrografi
PENATALAKSANAAN
Sistostomi : adalah tindakan mengalirkan kencing melalui
lubang yang dibuat supra pubik untuk mengatasi retensi
urine dan menghindari komplikasi.
Macam Sistostomi :
1. Sistostomi trokar
2. Sistostomi terbuka
Sistostomi Trokar
Alat yang diperlukan :
1. Trokar khusus yang terdiri dari :
A. “Sheath” setengah lingkaran
B. Kanula berlobang (“Hollow Obtutor”)
2. Kateter folley Ch 18 atau 20 F
JEF/99/101
3. Kantong penampung urine (“urine bag”)
4. Sepasang sarung tangan steril
5. Mata pisau berujung tajam lengkap dengan tangkainya
(“handle”)
6. Syringe : 10 ml.
7. “Doek” berlobang ditengahnya, steril.
8. Larutan xylocain 1 %
9. Larutan desinfektan
10. Kasa steril
11. Tang/klem/forceps untuk desinfeksi
Indikasi :
Seperti indikasi sistostomi pd umumnya dgn syarat
- Buli-buli jelas penuh dan secara palpasi teraba
- Tidak ada sikatrik bekas operasi didaerah abdomen
bawah
- Tidak dicurigai adanya perivesikal hematom, seperti
pada fraktur pelvis
Cara Melakukan :
- Penderita diberi penjelasan tentang apa yang akan
dikerjakan padanya & diminta persetujuan tertulis.
- Sebaiknya operator berdiri disebelah kiri penderita.
Cek ulang semua alat dan siap pakai.
- Semua alat yang diperlukan diatur ditempat khusus
dan diletakkan sehingga terjangkau oleh operator.
- Operasi dikerjakan dengan teknik aseptik. Cukur
rambut pubis.
- Daerah operasi desinfeksi dan ditutup dengan “doek”
lubang steril.
- Di daerah yang akan di insisi (2-3 jari) diatas simpisis,
dilakukan infiltrasi anastesi dengan larutan xylocain
linea alba.
- Trokar set, dimana canulla dlm keadaan terkunci telah
pd “Sheath” ditusukkan melalui insisi tadi ke arah buli
dgn posisi telentang miring ke bawah.
- Sebagai pedoman arah trokar adalah tegak miring ke
arah kaudal sebesar 15-30%.
- Telah masuknya trokar ke dalam buli-buli akan
ditandai dengan :
1. Hilangnya hambatan pada trokar
2. Keluarnya urin melalui lubang pada canulla
- Trokar terus dimasukkan sedikit lagi.
- Secepatnya canulla dilepaskan dari “Sheath”nya dan
secepatnya pula foley kateter, maksimal Ch. 20 F,
dimasukkan dalam buli-buli melalui kanal dari “sheath”
yang masih terpasang.
- Pangkal kateter segera dihubungkan dengan “urine
bag” dan balon kateter dikembangkan dengan air
sebanyak kurang lebih 10 cc.
- Sekarang “sheath” dapat dilepas dan kateter ditarik
keluar sampai balon menempel pada dinding buli-buli.
JEF/99/102
- Insisi ditutup dengan kasa steril dan difiksasi kekulit
dengan plester.
Sistostomi Terbuka
Alat yang diperlukan :
Seperti alat-alat pada sistostomi trokar, hanya tidak
memerlukan khusus.
Cara operasi :
- Posisi penderita : Penderita diletakkan dalam posisi
terlentang biasa, kadang diperlukan tambahan
pengangkat sakrum.
- Kulit perut bawah sampai dasar penis, pelipatan paha
kanan dan kiri di desinfeksi dengan larutan povidon
iodine 2-3X.
- Lapangan operasi dipersempit dengan kain steril.
- Dilakukan penyuntikan xilocain untuk anastesi lokal.
Irisan yang digunakan disini adalah digaris median
tegak lurus keatas sampai dibawah pusat. Disamping
itu dikenal beberapa macam irisan yaitu transversal
menurut Cherney.
- Irisan ini mulai dari kulit diperdalam terus menembus
lapisan subcukan, fasia dari muskulus rektus yg digaris
tengah kita namakan linea alba.
- Dilakukan penyisihan lipatan peritoneum diatas buli-
buli keatas. Dalam buli-buli penuh, lipatan peritoneum
ini dengan sendirinya sudah terdorong keatas.
Kedudukan ini dipertahankan dengan meletakkan
kasa basah diatasnya dan menariknya keatas
(memakai retraktor).
- Buli-buli dikenal karena banyak pembuluh darah vena
yang berjalan sebagian besar vertikal.
- Dinding buli disangga dua jahitan yang diletakkan
disisi kanan – kiri dinding buli sebelah depan (dapat
pula digunakan klem dari Allis).
- Untuk meyakinkan dapat dilakukan fungsi buli, bila
ternyata air seni yang keluar melalui tempat fungsi
tersebut diperlebar dengan membuat irisan tempat titik
fungsi tadi selanjutnya diperlebar dengan
menggunakan klem Pean.
- Setelah dilakukan eksplorasi dari buli – buli
dimasukkan kateter foley Ch. 20-24
- Luka buli-buli ditutup kembali dengan jahitan benang
chrom catgut No. 0-2, tidak dibenarkan menjahit
dengan benang yang tidak dapat diserap.
- Bila diperlukan diversi suprapubik untuk jangka lama
maka dinding buli digantungkan di dinding perut
dengan jalan menjahit dinding buli-buli pada otot rektus
kanan dan kiri.
- Luka operasi dijahit lapis demi lapis :
- Otot dengan catgut chromic
- Fasia dengan catgut chromic
JEF/99/103
- Lemak dengan catgut plain
- Kulit dengan benang sutera
- Untuk mencegah terlepasnya kateter maka selain
balon kateter dikembangkan juga dilakukan
penjahitan fiksasi kateter dengan kulit.
JEF/99/104
BATU GINJAL
1. Pielolithotomi :
Indikasi :
Batu ginjal yang berada di pielum dengan batu
sekunder yang dapat diambil melalui pielum.
Alat :
- Baju operasi steril (Operator/asisten/ instrumen)
- Handschoen steril
- Doek steril
- Doek klem
- Krom klem
- Gunting Metzenbaum dan gunting drip kasar
- Naald voerder
- Pinset anatomis dan chirurgies
- Kocher
- Spreader Fienochieto
- Stein tang
- Blaas spuit
- Nelaton kateter
- Folley kateter no : 16 F
- Urobag
- Redon drain
- Kateter ureter 6 F
Persiapan operasi :
- Persetujuan operasi
- Puasa sejak malam harinya
- Lavemen
- Profilaksis antiobiotika sesuai kultur.
Tehnik Operasi :
1. Posisi pasien tidur miring sesuai dengan letak batu
pada sisi atas (misalkan batu ginjal kanan, maka
posisi miring kiri, bagian kanan di sebelah atas).
Dengan general anestesi.
2. Desinfeksi lapangan operasi dengan Povidone
Iodine (mulai pada lapangan operasi sampai umbilikus
dibagian depan, linea skapularis belakang dan papilla
mama).
JEF/99/105
3. Persempit lapangan operasi dengan doek steril.
4. Insisi kulit dimulai dari tepi bawah arkus kosta XI
sampai ke arah umbilikus sepanjang lebih kurang 15
cm. Insisi diperdalam lapis demi lapis dengan
memotong fascia eksterna, muskulus intercostalis
dibelakang dan muskulus oblikus abdominis di depan
sampai didapatkan fascia abdominis internus.
5. Fascia abdominis dibuka sedikit, kemudian
peritoneum dilepaskan dan disisihkan penempe-lannya
pada fascia seperlunya (sampai ke tepi luka insisi
kulit ).
6. Dicari fascia gerota dan dibuka dengan dilaku-kan
kauterisasi terlebih dahulu. Fascia gerota dibuka lebih
kurang sepanjang tepi ginjal.
7. Dicari terlebih dahulu ureter pada kutub bawah ginjal
dan diteugel dengan kateter Nelaton. Lemak perirenal
dibersihkan dengan menggu-nakan pinset anatomis &
gunting Metzembaum bila perlu dilakukan kauterisasi
terlebih dahulu.
8. Setelah ginjal telah bebas dari lemak dilakukan fiksasi
ginjal pada kedua kutubnya dengan kasa dan di
identifikasi pielum dengan mencari hubungannya pada
ureter.
9. Pielum dibuka dengan insisi berbentuk huruf “V”,
kemudian batu diluksir keluar dengan menggunakan
stein tang. Batu sekunder yang kemungkinan ada
juga di cari dan diluksir keluar.
10. Dilakukan sondage ureter kebawah dengan
menggunakan kateter ureter dan dipompakan PZ
yang telah dicampur Povidone Iodine secukupnya.
11. Dilakukan pula spoeling ginjal dgn PZ steril saja.
12. Penutupan pielum dijahit dengan Dexon 3.0, jahitan
simpul terputus semua lapisan sekaligus.
13. Cuci lapangan operasi dgn Pov. Iodine dan PZ
14. Pasang redon drain pada fosa renalis.
15. Luka operasi ditutup lapis demi lapis, muskulus
oblikus abdominis internus dan muskulus oblikus
abdominis transversus jahit satu lapis,muskulus
oblikus abdominis eksternus satu lapis dengan
menggunakan benang Dexon 1.0 secara jelujur
Feston. Lemak subkutan dgn plain catgut 3.0 dan kulit
dengan zeide 1.0
2. Bivalve nefrolithotomi :
Indikasi :
Batu ginjal yang bercabang dan memenuhi seluruh
sistema pelvio kaliseal atau dengan batu sekunder
yang banyak.
Alat :
- Baju operasi steril (Operator/asisten/instrumen)
- Handschoen steril
- Doek steril
JEF/99/106
- Doek klem
- Krom klem
- Gunting Metzenbaum dan gunting drip kasar
- Naald voerder
- Pinset anatomis dan chirurgies
- Kocher
- Spreader Fienochieto
- Stein tang
- Blaas spuit
- Nelaton kateter
- Folley kateter no : 16 F
- Urobag
- Redon drain
- Kateter ureter 6 F
- Es PZ ( normal saline beku ) 2 botol
Persiapan operasi :
- Persetujuan operasi
- Puasa sejak malam harinya
- Lavemen
- Profilaksis antiobiotika sesuai kultur.
- General anestesi
Tehnik Operasi :
1. Posisi pasien tidur miring sesuai dengan letak batu
pada sisi atas (misalkan batu ginjal kanan, maka
posisi miring kiri, bagian kanan disebelah atas).
Dengan general anestesi.
2. Desinfeksi lapangan operasi dengan Povidone Iodine
(mulai pada lapangan operasi sampai umbilikus
dibagian depan, linea skapularis belakang dan papilla
mama).
3. Persempit lapangan operasi dengan doek steril.
4. Insisi kulit dimulai dari tepi bawah arkus kosta XI
sampai ke arah umbilikus sepanjang lebih kurang 15
cm. Insisi diperdalam lapis demi lapis dgn
memotong fascia eksterna, muskulus intercostalis
dibelakang dan muskulus oblikus abdominis depan
sampai didapatkan fascia abdominis internus.
5. Fascia abdominis dibuka sedikit, kemudian peritoneum
dilepaskan dan disisihkan penem-pelannya pada
fascia seperlunya ( sampai ke tepi luka insisi kulit ).
6. Dicari fascia gerota dan dibuka dengan dilaku-kan
kauterisasi terlebih dahulu. Fascia gerota dibuka lebih
kurang sepanjang tepi ginjal.
7. Dicari terlebih dahulu ureter pada kutub bawah
ginjal dan diteugel dgn kateter Nelaton. Lemak
perirenal dibersihkan dgn menggunakan pinset
anatomis dan gunting Metzembaum bila perlu
dilakukan cauterisasi terlebih dahulu.
JEF/99/107
8. Setelah ginjal telah bebas dr lemak dilakukan fik sasi
ginjal pd kedua kutubnya dgn kasa basah.
9. Dipisahkan pada daerah pedikel ginjal antara pedikel
dengan ureter/pielum
10. Pedikel ginjal (tidak termasuk ureter) di klem dengan
klem non traumatis menggunakan Satinsky klem.
Kemudian ginjal didinginkan dengan memakai es PZ
secukupnya. Klem Satinsky harus dibuka tiap 30
menit.
11. Kapsula renalis dibuka tepat pd tepi lateral ginjal
12. Dilakukan pengirisan pada Broder’s line sepan-jang
tepi ginjal pada daerah korteks sampai mencapai
daerah sistema pelvio-caliceal.
13. Batu diambil dengan menggunakan stein tang. Batu
sekunder yg kemungkinan ada juga dicari dan diluksir
keluar.
14. Dilakukan sondage ureter kebawah dengan
menggunakan kateter ureter dan dipompakan PZ yg
telah dicampur Pov. Iodine secukupnya.
15. Dilakukan pula spoeling ginjal dgn PZ steril saja.
16. Sistema pelviokaliseal dijahit dgn menggunakan
Dexon 3.0 serapat mungkin, dgn mengguna-kan
simpul terputus.
17. Korteks dijahit dengan khromik cat gut 2.0 dengan
jarum bulat, jahitan matras.
18. Kapsula renalis dijahit dengan Dexon 3.0 dengan
simpul terputus.
19. Cuci lapangan operasi dengan Povidone Iodine dan
PZ
20. Pasang redon drain pada fosa renalis.
21. Luka operasi ditutup lapis demi lapis,muskulus oblikus
abdominis internus dan muskulus oblikus abdominis
transversus di jahit satu lapis, muskulus oblikus
abdominis eksternus satu lapis dengan menggunakan
benang Dexon 1.0 secara jelujur Feston. Lemak
subkutan dengan plain cat gut 3.0 dan kulit dengan
zeide 1.0.
JEF/99/108
- Setiap kontrol dilakukan pemeriksaan
laboratorium (darah lengkap, urin lengkap faal
ginjal, urin kultur dan tes kepekaan).
- Usahakan diuresis yang adekuat ; minum 2-3 liter /
hari, sehingga dicapai diuresis 1,5 l/hari.
- Dilakukan konsultasi ke Instalasi Gizi untuk
menentukan jenis diet sesuai analisa batu
- Eradikasi infeksi saluran air kemih, khususnya untuk
batu struvit.
JEF/99/109
BENIGNA PROSTAT HIPERPLASIA
( B.P.H. )
DIAGNOSIS
a. Anamnesa : Keluhan utama & lamanya keluhan
b. Pemeriksaan Klinis :
1. Status umum
- Inspeksi : Penonjolan supra pubik bila terjadi retensi
urin dengan buli penuh.
- Palpasi : Buli-buli teraba diatas pubis apabila
terjadi retensi urin.
- Rectal toucher : Prostat teraba membesar
konsistensi kenyal
c. Pemeriksaan laboratorium :
Darah lengkap, Faal hemostasis, Faal hati, Faal
Ginjal, Elektrolit (K, Na), Urinalisis, Kultur urin dan test
kepekaan antibiotika.
d. Pemeriksaan Foto Radiologi
- BOF
- IVP : Pada kasus BPH tanpa retensi urin
- USG : Ada gangguan faal ginjal (SC > 4 )
- Foto thoraks
e. Pemeriksaan penunjang lain :
- Uroflowmetri harus dikerjakan apabila penderita
masih bisa kencing atau untuk evaluasi pasca
terapi.
- Sistoskopi dilakukan pada penderita tanpa retensio
urine dengan indikasi tertentu
- TRUS (Transrektal USG) dgn indikasi tertentu
- ECG
PENATALAKSANAAN
1. Terapi medikamentosa diindikasikan pd penderita :
JEF/99/110
- BPH dengan keluhan ringan, sedang dan berat
tanpa penyulit (dianjurkan dengan IPSS)
- BPH dengan indikasi terapi pembedahan tetapi
masih terdapat indikasi kontra
Macam obat yang digunakan :
- Golongan alpha blocker
- Golongan inhibitor enzim 5 alpha reduktase
- Golongan finasteride
2. Terapi operatif diindikasikan pada penderita :
- Penderita dengan retensio urin akut atau pernah
retensio urin akut
- Penderita dengan retensio urin kronis artinya dalam
buli-buli selalu lebih dari 300 ml.
- Penderita dgn residual urine lebih dari 100 ml
- Penderita BPH dengan penyulit : batu buli-buli,
divertikel buli-buli, hidronephrosis, gangguan faal
karena obstruksi.
- Terapi medikamentosa tidak berhasil
- Flowmetri menunjukkan pola obstruksi,yaitu :
+ Flow maksimal < 10 ml/detik
+ Kurve berbentuk datar atau multifasik
+ Waktu miksi memanjang
Tehnik Operasi :
- Pasang foto-foto pada light-box
JEF/99/111
- Setelah dilakukan anestesi baik regional ataupun
general, penderita diletakkan dalam posisi supinasi
(telentang).
- Dilakukan desinfeksi dengan larutan povidone iodine
5% dari bawah os xyphoid sampai pertengahan kedua
paha dan skrotum di sangga dengan doek steril kecil.
- Lapangan operasi di persempit dengan doek steril
(lapangan operasi di mid line antara umbilikus dan
os pubis).
- Insisi supra pubik dan infra umbilikal (midline) lapis
demi lapis
- Muskulus rektus abdominis dipisahkan ke lateral
(pada linea alba) sambil merawat perdarahan
- Lemak perivesikal disisihkan ke proksimal,
identifikasi buli-buli dan prostat selanjutnya dipasang
spreader.
- Pasang bantalan pada kiri dan kanan prostat
(dengan kasa) dengan tujuan :
- agar prostat lebih menonjol
- identifikasi prostat lebih mudah
- Jahit (hemostasis) kapsul prostat pada 4 tempat
dengan chromic catgut no. yaitu :
- lateral kanan dan kiri (arah oblique)
- tengah atas dan bawah kira-kira 1 cm dan 2 cm dari
leher buli-buli.
- Insisi kapsul prostat arahnya horisontal (diantara ke
empat jahitan tersebut) sampai nampak adenoma
prostat.
- Adenoma prostat dipisahkan dari kapsulnya dgn
gunting metzeubaum secara tajam dan tumpul.
- Setelah ada ruang antara kapsul dengan adenoma
prostat sampai keluar semua adenomanya. Bekas
enukleasi di tekan dengan kassa sebanyak 4-5 lembar
selama 5 menit untuk menghentikan perdarahan.
- Kasa diambil 2 sumber perdarahan dijahit dengan
chormic catgut No. 0 pada jam 5 dan 7 secara figure
of eight. Rawat perdarahan yang lain dengan
kauterisasi.
- Kemudian pasang kateter three way 24F sampai ke
buli-buli (balon jangan diisi dulu)
- Kapsul prostat dijahit dengan chromic catgut No. 0
secara simpul bedah sampai tidak ada kebocoran
(water tight).
- Isi buli-buli dengan PZ untuk melihat kebSetelah tidak
bocor, balon kateter diisi air 40 cc dan di fraksi dan
dipasang spoel dengan PZ.
- Rawat perdarahan dan pasang redon drain pada
cavum Retzii
- Semua kasa yang ada didalam dikeluarkan
- Luka operasi ditutup lapis demi lapis :
- Otot dan fascia dijahit dengan chromic catgut
- Lemak dijahit dengan plain catgut
JEF/99/112
- Kulit dijahit dengan benang sutra (zeide)
Tehnik Operasi
- Pasang foto-foto pada light box
- Setelah dilakukan anestesi regional penderita
diletakkan dalam posisi lithotomi
- Untuk menghindari komplikasi orchitis dilakukan
Vasektomi tanpa Pisau (VTP)
- Dilakukan desinfeksi dengan povidone jodine didaerah
penis scrotum dan sebagian dari kedua paha dan
perut sebatas umbilikus
- Persempit lapangan operasi dengan memasang
sarung kaki dan doek panjang berlubang untuk bagian
perut keatas.
- Dilatasi uretra dgn bougie roser 25 F sampai 29 F
- Sheath 24 F atau 27 F dengan obturator dimasukkan
lewat uretra sampai masuk buli-buli.
- Obturator dilepas diganti dengan optik 30dan cutting
loop sesuai dengan ukuran sheatnya.
- Evaluasi buli-buli apakah ada tumor, batu, trabekulasi
dan divertikel buli
- Working element ditarik keluar untuk mengeva-luasi
prostat ( panjangnya prostat yang menutup uretra,
leher buli dan verumontanum )
- Selanjutnya dilakukan reseksi prostat sambil merawat
perdarahan
- Sebaiknya adenoma prostat dapat direseksi
semuanya, waktu reseksi paling lama 60 menit (bila
menggunakan irigan aquades ) dan waktu bisa lebih
lama bila menggunakan irigan glisin. Hal ini untuk
menghindari terjadinya Sindroma TUR.
- Apabila terjadi pembukaan sinus maka operasi segera
dihentikan u/ menghindari sindroma TUR.
JEF/99/113
- Chips prostat dikeluarkan dengan menggunakan ellik
evakuator sampai bersih, selanjutnya dilakukan
perawatan perdarahan.
- Setelah selesai, dipasang three way kateter 24 F dan
dipasang Spoel PZ atau aquades. Kateter ditraksi
selama 24 jam, dan dilepas 5-7 hari.
- Flowmetri dilakukan setelah lepas kateter dan
penderita dapat miksi spontan.
- Penderita dapat pulang setelah diketahui hasil Patologi
Anatominya
Alat – alat :
- Prostaprobe (dapat disterilkan dalam Glutaral-
dehyde selama 15 menit dan dicuci dgan PZ)
- Sarung tangan steril 3 pasang
- Kondom 2 buah
- Xylocain 2% jelly
- Analgesik dan antibiotik
- Doek steril
- Disposable syringe 5 cc= 2; 10 cc = 2
- Larutan PZ
- Folley kateter 16 F=1 & Urobag = 1
Persiapan penderita :
- Sebaiknya dilakukan lavement dengan pemberian
dulcolax suppositoria pada pagi harinya.
- Kateter per uretram (bila ada) di klem untuk pengisian
buli-buli
- Analgesik (sedatif) dan antibiotik diberikan 1 jam
sebelumnya
Tehnik Operasi :
- Posisi penderita tidur telentang
- Ukur temperatur aksilar dan catat hasilnya
- Dilakukan pemeriksaan TRUS dengan probe 7,5 MHz
untuk mengukur volume prostat : 0,52 x D1 x D2 x D3
(D1 = penampang longitudinal/sumbu panjang prostat;
D2 = penampang melintang/ sumbu lebar prostat ; D3
= penampang melintang/ sumbu tinggi prostat) dan
mengukur panjang uretra pars prostatika.
JEF/99/114
- Kateter uretra bila ada dilepas
- Masukkan probe 2,5 atau 2,0 dari prosta probe sesuai
program yang diminta pada uretra.
- Masukkan probe rektal dan fiksasi pada tempatnya
dengan baik
- Jalankan mesin sesuai prosedur
- Cek dan monitor probe rektal dan uretra secara
berkala, dengan probe USG pada buli-buli.
- Bila telah selesai lepaskan probe per uretram dan
probe rektal
- Pasang kateter per uretram No. 16 dan urobag
- Penderita harus kontrol tiap minggu sampai pelepasan
kateter di hari ke XIV.
JEF/99/116
Komplikasi pasca bedah dini:
1. Infeksi saluran kemih -- sepsis
-Prostatitis
-Pielonefritis
-Uretritis
-Epididimitis
2.Retensi bekuan darah/clot retention
3.Perdarahan skunder/ deleyed bleeding urin sudah
pernah jernih. Biasanya hari 10 –14. Berhenti sendiri.
Banyak minum kurangi aktivitas, dan tidak mengejan
4. Sindroma TURP
5. Retensio urin, causa :
-Clot
-Chip prostat
-Otot detrusor masih dalam fase dekompensata
6. Inkontinentia Urin, akibat inflamasi, neoplastik, mekanikal
(sisa prostat, striktur,batu), neurogenik.
7. Koagulasi intravaskuler dan fibrinolisis
8. Deep vein trombosis dan emboli paru
Komplikasi pasca operasi lanjut
1. Impotensia
2. Ejakulasi retrograde
3. Striktur uretra
4. Stenose leher buli
5. Osteitis pubis
6. Prostat kambuh
JEF/99/117
NEPHROSTOMI PERKUTAN
Indikasi
1. Pyonefrosis akut dan kronis
2. Infected hidronefrosis
3. Bilateral hidronefrosis
4. Sebagai bagian dari test Whitaker
5. Sebagai bagian PNL
6. Hidronefrosis unilateral terapi tindakan definitif tidak
dapat cepat dikerjakan (lebih dari 2 minggu).
JEF/99/118
Tehnik Operasi
A. Persiapan penderita :
- Inform consent
- Pasang infus
- Antibiotika (untuk indikasi 1 & 2 : terapeutik ; 3,4 & 5 :
profilaktik)
- Cuci lapangan operasi dengan Savlon encer
B. Operasi
- Penderita posisi telengkup
- Daerah ginjal yang akan di punksi boleh diberi ganjal
- Tim pakai apron, cuci tangan secara “Fuhrbringer” dan
pakai gaun steril
- Desinfeksi daerah operasi :
+ke kranial sampai ujung scapula
+ke kaudal sampai sakrum yang menonjol
+ke lateral sampai linea axilaris anterior
- Persempit lapangan operasi dengan linen steril
- C-arm yang telah di tutup linen steril. Diatur dan
dipasang posisinya
- Bila terdapat bayangan batu opaque bertanda silang
dengan spidol
- Tentukan daerah yang akan di punksi/insisi kulit yaitu
titik temu antar garis 2 cm sejajar dan dibawah kosta
XII dengan garis aksila posterior. Beri tanda dengan
spidol.
- Berikan anestesi lokal sampai fascia pada titik 7
- Insisi kulit di titik 7, sepanjang 1 - 1½ cm.
- Punksi melalui insisi kulit tadi dengan tujuan kaliks
inferior berpedoman :
+ Bayangan batu
+ Pyelografi retrograd (RPG)
+ Pyelografi interna (IVP)
+ Ultrasonografi
+ Imaginasi berdasarkan bayangan tulang-tulang
+ Punksi ke arah kutub bawah ginjal dengan sudut ±
30º- 45º. Bila jarum telah masuk/ menusuk ginjal
biasanya akan bergerak seirama dengan
pernafasan penderita.
- Tarik mandrin pelan-pelan sambil dorong sedikit jarum
luar, perhatikan cairan yang keluar dari jarum setelah
mandrin terlepas, Bila yang keluar bukan urin/pus
segera tutup dengan jari dan masukkan kontrast
pelan-pelan dengan perenceran 1:1, sambil dilakukan
fluoroskopi dan diperhatikan apakah jarum telah betul
masuk kalik inferior atau kaliks yang dituju. Bila
kontrast ternyata tidak masuk kaliks / pyelum,
penyuntikan jangan diteruskan. Lakukan punksi
ulangan.
JEF/99/119
- Bila punksi sudah tepat segera masukan guide wire
sampai ke pyelum dan jangan sampai melingkar di
jalur nefrostomi.
- Cabut jarum punksi pelan-pelan dgn memperta-hankan
guide wire tetap pada tempatnya.
- Masukan delator teflon melalui guide wire, mulai ch. 6
bergantian sampai no. 10 atau 12 F, sampai bagian
yang datar dari delator masuk kedalam kaliks kontrol
dengan fluoroskopi.
- Masukkan “ Rigit Guide Wire “ = antena melalui
fleksibel guide wire.
- Lakukan delatasi traktus dengan cara memasukan
“Telescopy Delator” pada antena secara berturutan
dari yang terkecil sampai ukuran ch. 22.
Cara
- Tetap pertahankan antena pada tempatnya .
- Kontrol dgn fluoroskopi pada saat manipulasi
- Bila terdapat tahanan dari fascia, delator dapat
diputar2 sedikit
- Lepaskan delator yang Ch. 22 dan ganti dengan
slotted canulla
- Cabutlah antena, pertahankan guide wire fleksibel
dan slotted canulla. Semua delator akan tercabut
bersama antena.
- Masukkan Folley kateter Ch. 18 atau 20 yang telah
dipotong ujungnya dengan tuntunan guide wire dan
slotted canulla. Bagian baloon kateter harus berada
dalam kaliks. Cabut slotted canulla dan kembangkan
baloon kateter dengan H2O atau PZ 2 – 5 ml.
Lepaskan guide wire, kontrol dengan memasukkan
kontrast melalui kateter.
- Fiksasi kateter dengan jahitan benang sutera.
Hubungkan dengan kantong urin.
Perawatan Nefrostomi
Untuk nefrostomi dengan indikasi 1 & 2 (infeksi) maka
pemberian antibiotika sejak sebelum tindakan diteruskan.
Pedoman :
a.Jenis antibiotika berdasarkan kultur dan antibiogram
b. Bila belum ada kultur dan antibiogram :
c. Kombinasi ampicillin/ derifatnya dan aminogliko-sida
d. Cephalosporin generasi III, untuk kasus gagal ginjal
berat
Bila tidak infeksi cukup diberikan obat golongan
nitrofurantorin atau asam nalidisat peri operatif.
1. Perhatikan kateter / pipa drainage, jangan sampai
buntu karena terlibat, dll.
JEF/99/120
2. Perhatikan dan catat secara terpisah produksi cairan
dari nefrostomi
3. Usahakan diuresis yang cukup
4. Periksa kultur urin dari nefrostomi secara berkala
5. Bila ada boleh spoeling dengan larutan asam asetat
1% seminggu 2x
6. Kateter diganti setiap lebih kurang 2 minggu. Bila
nefrostomi untuk jangka lama pertimbangkan
memakai kateter silikon.
JEF/99/121
OPERASIONALISASI ESWL EDAP LT - 02
Persiapan penderita:
1. Sedative (valium) dan analgetika kalau dianggap perlu
dapat diberikan
2. Antibiotika diberikan mulai sehari sebelumnya bila
terdapat bakteriuria bermakna
3. Tidak diperlukan puasa
4. Untuk batu ureter distal penderita diusahakan defekasi
(bab) dahulu dan buli-buli dalam keadaan terisi (jangan
miksi dahulu sebelum ESWL).
Alat
I I. Menyalakan dan Booting Unit :
a. Power dan regulator bekerja pada 220 volt
b. Tombol M-24 di unit Control Console harus
terangkat (tombol berwarna merah)
c. Power Supply Unit (PSU) :
1. Tangkai berwarna merah putar ke arah ON, lampu
kuning menyala.
2. Kunci putar ke arah ON.
3.Tekan tombol hitam - lampu hijau menyala.
Sebagian unit telah menyala , kecuali X - ray unit.
JEF/99/123
b.3.Gunakan Joystick M2 secara sistematis untuk
mencari batu.
V. Tambahan
1. Usahakan melakukan tembakan dengan
memanfaatkan ultrasound.
2. Bilamana tidak memungkinkan dengan ultrasound
dapat digunakan X - Ray dengan catatan pada waktu
balon X-Ray mengembang, energi akan berkurang
25%. Untuk itu bila selesai memonitor dengan X-Ray,
balon harus dikempeskan dengan menekan tombol
M-21.
3. Tembakan dimulai pada posisi tombol M-10 dan M-
11 paling rendah (power dan frekwensi).
4. Tekan tombol M-6 sampai menyala dan dilanjutkan
dengan menekan tombol M-9 sampai menyala.
Power dan frekwensi dapat ditingkatkan secara
bertahap sampai batas nyeri yang bisa diterima oleh
penderita dengan menggunakan tombol M-10 dan
M11.
5. Disarankan frekwensi maksimal 4Hz yang umum
digunakan adalah 1 dan 2 Hz. Sebaiknya ditentukan
lama dan storage tiap session.
6. Selama tembakan posisi batu diikuti dan dipantau
bila perlu di koreksi terus menerus.
7. Untuk mengakhiri tembakan tekan tombol M-8 dan M-
7. Kembalikan tombol M-10 dan M-11 pada posisi
terendah.
JEF/99/124
6. Untuk mengaktifkan layar kembali : monitor 1 : tekan
F5 : exit, untuk monitor 2 : tekan F3.
JEF/99/125
URS
( URETERORENOSKOPI )
DIAGNOSIS :
1. Dokter umum :
- Anamnesa
- Pemeriksaan klinis
- Pemeriksaan laboratorium
- Pemeriksaan foto rotgen
- Merujuk pasien ke Spesialis Urologi
2. Spesialis Urologi :
- Pemeriksaan radiologi
- Pemeriksaan penunjang
- Tindakan URS
Indikasi URS :
1. Diagnosa
- Evaluasi filling defect atau obstruksi pada
radiologi
- Evaluasi gross hematuri unilateral
- Evaluasi maligna cytologi unilateral
- Surveilance pada terapi konservatip tumor tractus
urinous atas
2. Tindakan
- Untuk batu-batu ureter atau dan ginjal basket
(tertentu) :
+ diambil dengan forceps atau
+ dipecah (lithotripsi)
- Biopsi tumor /polyp ureter
- Reseksi tumor
- Dilatasi strictura
- Pengambilan benda asing
ALAT-ALAT :
- Baju operasi steril (operator/ asistensi/ instrumen).
- Sarung tangan
- Duk steril
- Duk klem
JEF/99/126
- Alat set endoskopi
- Sheath + optic ukuran bermacam-macam (6 sampai
15 Ch)
- Optik 0o atau lainnya
- Guidewire
- Kateter ureter
- Stone basket
- Forceps
- C arm (Fluoroscopy)
TEKNIK OPERASI :
1. Posisi pasien tergantung letak batu biasanya : lithotomi
2. Dilakukan retrograde pyelografi untuk melihat anatomi
ureter
3. Bila perlu dilatasi muara ureter
4. Masukkan alat URS secara avue dan bantuan
fluoroskopi
5. Lakukan tindakan yang diperlukan
6. Bila batu perlu dihancurkan dipakai Elektro Hidrolik
Litholapasy atau Lithoclast (Pneumatik) atau sarana
lainnya
7. Bila perlu pemasangan ureter kateter / DJ Stent
JEF/99/127
KARSINOMA BULI-BULI
DIAGNOSIS
Anamnesa : Keluhan utama adanya hematuria dengan sifat
:
- Gross (makroskopis) tanpa nyeri dan
intermiten dapat terjadi (berulang serta
retensi urin karena tersumbat bekuan
darah).
- Disuria yg lama dan berulang
- Retensio urin karena klot
Pemeriksaan klinis
1. Status Umum : Tanda vital, berat badan, status
penampilan (Karnofsky).
2. Status Urologi : Adanya masa suprasimfiser, tanda
invasi organ terdekat, tanda-tanda metastase.
Palpasi : Adanya masa suprasimfiser, masa daerah
flank.
Colok dubur : Adanya masa pada buli-buli dan prostat.
Bimanual palpasi pada keadaan narkose
Pemeliharaan Laboratorium
- Darah lengkap
- Faal Hemostasis
- Faal hati
- Faal Ginjal
- Urinalisis
- Kultur Urin dan tes kepekaan.
- Sitologi Urin, dinilai menurut sistim Broder, di bagi 5
kelas :
Kelas I : tidak di ketemukan sel
Kelas II : di ketemukan sel yang normal
Kelas III: diketemukan sel dengan perubahan atipik
Kelas IV: di ketemukan sel yang mencu-rigakan
keganasan
Kelas V : di ketemukan sel-sel ganas.
Pemeriksaan Radiologis :
- Thoraks foto PA / lateral
- IVP
JEF/99/128
- USG buli-buli, ginjal dan abdomen
- CT Scan abdomen, dikerjakan dgn indikasi ttt.
Pemeriksaan Sistoskopi :
Pemeriksaan ini dikerjakan bila pemeriksaan yang disebut
diatas di ketahui hasilnya. Dan bila hasilnya menyokong
adanya karsinoma buli-buli, maka penderita sekaligus
dipersiapkan untuk dilakukan reseksi tumor dan “staging”.
Histopatologi :
Pemeriksaan histopatologi untuk menentukan :
1. Jenis Karsinoma. Sebagian besar karsinoma buli-buli
berasal dari epitel (mukosa). Yang sering adalah
karsinoma sel transisi (TCC), karsinoma sel
skuamosa, adeno karsinoma
2. Derajat Infiltrasi. Ditentukan berdasarkan infiltrasi sel
ganas terhadap membrana basalis (lamina propria)
dan lapisan otot buli-buli.
3. Derajat degenerasi / deferensiasi. Ditentukan
berdasarkan susunan dan tebalnya lapisan sel,
gambaran inti sel dan perbandingan antara inti sel
dengan sitoplasma.
Derajat I : diferensiasi baik (well differentiated)
Derajat II: diferensiasi sedang (moderatly diffe-
rentiated )
Derajat III: diferensiasi jelek (poorly differen-tiated)
Derajat IV: diferensiasi tak beraturan (undiffe-
rentiated )
JEF/99/129
Stage Batasan
JEF/99/130
T Ektensi dari tumor primer (pemeriksaan
fisik, imaging, sistoskopi dan biopsi /
reseksi.)
N Kelenjar limfa regiona;, yaitu kelenjar limfa
di bawah bifurcatio arteria iliaka komunis
sepanjang arteria iliaka interna.
M Metastase jauh (pemeriksaan fisik dan
imaging).
Tx Tumor primer tidak bisa di nilai ekstensinya
(tidak tersedia fasilitas sistoskopi dan
reseksi).
To Tidak didapatkan tumor primer.
Tis Karsinoma in situ yaitu tumor yang datar /
difuse – “flat tumor”.
Ta Karsinoma papiler tidak invasive, belum
menembus membrana basalis.
T1 Tumor invasi sampai ke sub mukosa.
T2 Tumor invasi sampai ke otot superfisial, <
setengah lapisan otot dan bersih dengan
reseksi transuretra.
T3 Tumor invasi:
+ 3a melebihi ½ tebal otot
+ 3b mengenai lemak peri vesikal.
T4 Tumor invasi ke : prostat, uterus, vagina,
dinding pelvis, dinding abdomen.
Nx Keadaan kelenjar limfa tidak bisa dinilai
No Tidak terdapat metastase ke kelenjar limfa
N1 Metastase tunggal dgn diameter < 2 cm
N2 Metastase tunggal dgn diameter 2 - 5 cm,
Metastase multipel dgn diameter < 5 cm
N3 Metastase dengan diameter > 5 cm
Mx Metastase jauh tidak bisa dinilai
Mo Tidak ada metastase jauh
M1 Terdapat metastase jauh
Reseksi Transuretra
Dengan resektoskop dilakukan reseksi transuretra dalam
keadaan narkose baik sebagai monoterapi maupun dengan
tujuan mengurangi masa tumor.
Cara ini dilakukan dengan menggunakan peralatan
endoskopi.
Sistektomi Partial
Pengangkatan buli-buli secara parsial (sebagian buli-buli)
sebatas daerah tumor. Adapun teknik operasi dengan cara
JEF/99/131
pendekatan supra pubik, identifikasi buli-buli dan kelenjar
getah bening daerah pelvis, ligasi arteri vesicalis superior,
dilakukan limfadenektomi daerah pelvis dan wide eksisi
tumor minimal 2 cm daerah bebas tumor.
Radikal Sistektomi
Pengangkatan organ yang lebih luas / radikal. Pada laki-laki
dilakukan pangangkatan buli-buli, peritoneum daerah pelvis,
prostat, vesicula seminalis dengan cara sistoprostatektomi
radikal, termasuk limfadenektomi daerah pelvis. Pada
wanita pengangkatan buli-buli disertai organ sekitarnya
termasuk peritoneum daerah pelvis, uretra, serviks, uterus
sepertiga dinding depan vagina, ligamen maupun ovarium
disertai Limfadenektomi daerah pelvis. Diversi urin
dikerjalan berdasarkan persetujuan dokter, penderita
maupun kebiasaan operator, baik yang kontinen maupun
yang inkontinen. Metode yang biasa digunakan adalah
dengan cara Coffey atau cara Bricker.
Radiasi
Radiasi yang diberikan adalah eksternal radiasi dengan
dosis 6000 – 7000 rad diberikan selama 5-8 minggu untuk
tujuan kuratip dan 2000 rad untuk preoperatip (sistektomi).
Kemoterapi
Kemoterapi diberikan secara topikal intravesikal.
JEF/99/132
1. Reseksi Ta, T1, T2
transuretra
2. Operasi Tis, T3, T4 prostat, No, Mo
sistektomi.
3. SALVAGE T2 res G 3-4
sistektomi
4. Sistostika :
- Intravesika Ta, T1 residif
T1, G 3-4
T1 m
- Sistemik Sebagai pengobatan alternatif
untuk T3, T4
Untuk M1 multiple
5. Radiasi Pra operasional radikal
eksterna T3, N 1-3, Mo
Alternatif u/ T2, G3-4, Nx, Mo
T3, T4, Nx, Mo
6. Imunologi Ta, T1 (sebagai alternatif)
(BCG intra
fesikal)
Teknik Operasi
Pasang foto-foto pada light box
Setelah dilakukan anestesi baik regional ataupun
general, penderita diletakkan dalam posisi lithotomi.
Dilakukan pemeriksaan colok dubur dan bimanual
palpasi
JEF/99/133
Dilakukan desinfeksi dengan larutan povidone jodine :
di daerah penis, skrotum sebagian dari kedua paha
dan perut sebatas umbilikus.
Persempit lapangan operasi dengan memasang
sarung kaki pada kedua kaki dan doek panjang
berlubang untuk bagian perut ke atas
Dilakukan panendoskopi dengan sheath No. F16,
Optik 30o, untuk evaluasi uretra
Dilatasi dengan bougie roser secara gentle
Dengan sheath F 27 atau F 24 Sheat Resektoskop
dengan obturator secara gentle dimasukkan ke dalam
buli-buli
Kemudian dilakukan evaluasi buli-buli, sebelum
melakukan reseksi harus diperhatikan lokasi, ukuran
tumor, bentuk tumor.
Reseksi dilakukan / dimulai dari daerah tumor yang
berbatas tegas dengan mukosa buli-buli yang normal
(daerah margin). Kemudian reseksi tumor dilanjutkan
sampai tampak otot buli-buli sambil melakukan
hemostatis dengan cara fulgurasi. Selama reseksi,
cairan irigan diatur sedemikian rupa sehingga operator
dapat melakukan reseksk tumor dengan baik, serta
tidak menyebabkan perforasi buli-buli.
Untuk tumor yang besar, dan dasar tumor yang luas
bentuk sesile, tumor papiler yang multiple, serta lokasi
tumor yang sulit, suker untuk melakukan reseksi
sampai bersih.
Hati-hati melakukan reseksi tumor di muara ureter
daerah trigonum, kemungkinan terjadi sikatrik di muara
ureter sangat besar sehingga dikawatirkan dapat
menyebabkan terjadinya striktur. Beberapa peneliti
menggunakan penuntun sten kateter ureter sebelum
melakukan reseksi.
Untuk tumor di dinding lateral buli-buli hati-hati akan
terjadinya rangsangan nervus obturator saat
melakukan reseksi, sehingga terjadi kontraksi otot
aduktor paha yang dapat mengakibatkan perforasi
buli-buli.
Apabila tumor sudah bersih, dasar otot yang sudah
dilakukan reseksi dilakukan biopsi untuk menilai
dalamnya infiltrasi tumor ( staging ).
Setelah dilakukan hemostasis, dilakukan pemasangan
three way kateter No. F 24, sambil dilakukan spoeling
dengan cairan NaCl 0,9% sampai jernih. Tidak
dilakukan pemasangan traksi kateter.
Jaringan reseksi timor dan biopsi dasar tumor
dilakukan pemeriksaan PA.
a. Partial Sistektomi
Indikasi :
JEF/99/134
Tumor tunggal, T1-T3, lokasi tumor pada dinding
lateral buli-buli, atap buli-buli (dome), tumor pada
divertikel, adeno karsinoma daerah dome yang
berhubungan dengan urachus.
Teknik Operasi
Pendekatan Retroperitoneal.
Persiapan operasi pada umumnya.
Pemberian antibiotika profilaksis, premedikasi.
Setelah anestesi general, penderita diletakkan dalam
posisi supine.
Dilakukan pemasangan kateter No. F 16
Desinfeksi lapangan operasi dengan larutan povidone
yodine di daerah penis, skrotum, sebagian dari
pangkal paha, kateter, perut sebatas umbilikus, &
vulva (wanita).
Lapangan operasi dipersempit dengan doek steril.
Insisi midline supra pubik, perdalam lapis demi lapis.
Identifikasi buli & peritonium disisihkan ke kranial.
Bebaskan dinding buli kearah lateral & posterior.
Identifikasi KGB ipsilateral dengan cara mengikuti
percabangan anterior dan posterior arteri iliaka interna,
sampai tampak pedikel arteri vesikalis superior, ligasi
arteri vesikalis superior.
Jika KGB tampak besar dilakukan limfadenektomi dan
dilakukan pemeriksaan froozen section.
Setelah buli-buli terekspose dengan baik dimana
operator sudah dapat memprediksi letak tumor yang
sudah dilakukan evaluasi sebelumnya dengan
pemeriksaan sistoskopi, operator mulai
memperkirakan insisi dinding buli-buli. Letak insisi
harus jauh dari lokasi tumor. Beberapa peneliti
menganjurkan tiga sampai empat sentimeter dari leher
buli-buli dan tiga sampai empat sentimeter dari tepi
tumor, sehingga terekspose dengan baik.
Dengan bantuan dua buah jahitan pagar yang sudah di
buat sebelumnya pada dinding buli-buli, dilakukan insisi
dinding buli-buli diantara dua jahitan pagar. Insisi
diperluas dengan kromklem sehingga tampak tumor
yang sudah dievaluasi sebelumnya.
Gunakan allis clamp agar lapangan pandang tumor
dalam buli-buli tampak jelas, sambil melakukan
hemostasis yang baik dengan elektro surgikal.
Apabila dalam perencanaan eksisi tumor diperkirakan
akan mengenai muara ureter (karena lokasi tumor
dekat dengan muara), maka dapat digunakan stent
kateter ureter.
Lindungi jaringan mukosa buli-buli normal dengan
kasa, guna mengisolasi jaringan tumor. Setelah
jaringan tumor dapat diekspose dengan jelas,
dilakukan wide eksisi jaringan tumor 2-3 cm dari
margin, termasuk lemak perivesikal.
JEF/99/135
Jika eksisi tumor mengenai muara ureter, dapat
dilakukan reimplantasi ureter, yang sering digunakan
adalah cara Politano-Ledbetter.
Sesudah jaringan tumor dieksisi dilakukan penjaitan
dua lapis.
Tidak dianjurkan pemasangan kateter sistostomi.
Pasang drain prevesikal, & kateter F 22 atau F 24
Jahit dinding abdomen lapis demi lapis.
b. Radikal Sistektomi
Persiapan preoperasi
Radiasi/ kemotrapi preoperasi dilihat kasus
perkasus
Bowel sterilisasi
Prinsip teknik operasi :
Pengangkatan organ yang lebih luas / radikal. Pada laki-
laki dilakukan pengangkatan buli-buli, peritonium daerah
pelvis, prostat, vesicula seminalis dengan cara
sistoprostatektomi radikal, termasuk limfadenektomi
daerah pelvis. Pada wanita pangangkatan buli-buli
disertai organ sekitarnya termasuk peritonium daerah
pelvis, uretra, serviks, uterus, sepertiga dinding depan
vagina, ligamen maupun ovarium disertai
Limfadenektomi daerah pelvis. Diversi urin di kerjakan
berdasarkan persetujuan dokter, penderita maupun
kebiasaan operator, baik yang kontinen maupun yang
inkontinen. Metode yang biasa digunakan adalah dengan
cara Coffey atau cara Bricker.
Follow Up :
Tahun I : setiap 3 bulan
Tahun II : setiap 4 bulan
Tahun III : setiap 6 bulan & seterusnya.
JEF/99/137
KARSINOMA PROSTAT
DIAGNOSIS
Anamnesa :
- Keluhan utama, lamanya keluhan, riwayat
pemeriksaan, pengobatan dan rujukan
- Gejala-gejala obstruksi infravesikal
- Tanda-tanda metastase
Pemeriksaan klinis :
Status umum : Tanda vital, Berat badan, Status
penampilan (Karnofsky)
Status urologi :
Inspeksi : Tanda-tanda pembesaran kelenjar
regional / juksta regional, tanda-tanda invasi organ
terdekat, tanda-tanda metastase.
Palpasi : Kelenjar inguinal, kelenjar hypogas-trika,
kelenjar Virchow, massa tumor di supra pubik.
Colok dubur : Nodulus, konsistensi prostat
berdungkul keras, mobilitas, invasi perkontinuitatum
ke vesikula seminalis, rektum.
Pemeriksaan laboratorium :
- Darah lengkap
- Faal hemostasis
- Faal hati
- Elektrolit
- Urinalisis
- Kultur urin dan tes kepekaan
- Antigen spesifik untuk prostat (PSA)
- Alkali fosfatase curiga metastase tulang
Pemeriksaan radiologis :
- Thoraks foto PA/lateral
- IVP
- USG abdomen
- TRUS
- Bone survey/scanning
- CT scanning
- MRI bila diperlukan
JEF/99/138
Uretrosistoskopi :
Adanya kecurigaan invasi pada uretra, bladder neck,
buli-buli dilakukan uretrosistoskopi.
Staging Batasan
Stage A1 Fokal
Stage A2 Difuse
Stage B1 Tumor pd 1 lobus kurang dari 1,5 cm
Stage B2 Tumor pada 2 lobus lebih dari 1,5 cm
Stage C Ekstensi ekstrakapsuler ke lemak
periprostatik, bladder neck atau
vesikula seminalis
Stage C1 Invasi vesikula seminalis (-)
Stage C2 Invasi vesikula seminalis (+)
Stage D1 Metastase regional ke kel. Lymfe pelvik
atau hydronefrosis karena obstruksi
uretra
Stage D2 Metastase kelenjar jauh, tulang, paru,
liver dan jaringan lunak lain
PROSTATEKTOMI RADIKAL
- Teknik suprapubik, insisi midline suprapubik sampai
dengan 2 cm di atas umbilikus membuang prostat,
vesikula seminalis beserta lymfedenektomi pelvik
meninggalkan jaras syaraf vaskuler.
- Tehnik perineal, insisi mercy pada perineal membuang
prostat, vesikula seminalis, jaras syaraf vaskuler
terpotong, insisi kedua di atas untuk lymfedenektomi
pelvik.
RADIASI EKSTERNA
Radiasi eksterna dengan rasdioterapi simulator (a.l :
Xymatron) baik untuk terapetik, adjuvan maupun
paliatif.
RADIASI IMPLANTASI
Retropubik implantasi I 125 pada prostat
TERAPI HORMONAL
BEDAH, Orkhidektomi subkapsuler
MEDIKAMENTOSA dengan estrogen, LH-RH agonis,
anti androgen
KEMOTERAPI
JEF/99/139
Dengan sitostatika pd kasus hormonal resisten
PENGOBATAN PALIATIF
Terutama pengobatan bebas nyeri pada keganasan
lanjut.
RADIASI IMPLANTASI
Dengan I 125 dimasukkan ke prostat melalui insisi
suprapubik dosis total 10.000 sampai 17.000 rads
HORMONAL TERAPI
Orkhidektomi subkapsuler, dengan anestesi lokal
infiltrasi ke arah funikulus atau anestesi umum atau
regional, insisi pada raphe, dibuka rongga kanan kiri,
buka tunika vaginalis keluarkan isi testis dengan
meninggalkan epididimis dan kapsul.
Medikamentosa :
- Estrogen, preparat DES dosis 3 mg/hari
- LH-RH agonis : leuprolide acetate, goserlin
- Antiandrogen : ketoconazole, flutamide
KOMBINASI ANDROGEN BLOKADE
Kombinasi antiandrogen dengan LH-RH analog atau
orkhidektomi
KEMOTERAPI
Terutama untuk kasus hormonal resisten :
JEF/99/140
RADIASI EKSTERNA
- Stage A1, A2, B1 dimana lymfedenektomi hasil (-)
radiasi pada prostat saja dosis total 6400 cGy selama
6,5 minggu.
- Stage A2, B tanpa lymfedenektomi radiasi dengan
dosis 4500 cGy selama 4,5 minggu dilanjutkan pada
prostatnya saja 2000 cGy selama 2 minggu
- Stage A2, B dengan lymfedenektomi hasil (+) area
radiasi diperluas sampai dengan Th 2 sampai L5
dengan dosis 4500 cGy selama 4,5 minggu dilanjutkan
pada prostatnya saja 2000 cGy selama 2 minggu
- Stage C dengan lymfedenektomi hasil (-) radiasi area
pelvik dengan dosis 4500 cGy selama 4,5 minggu
dilanjutkan daerah prostat saja 2000 cGy selama 2,5
minggu
- Stage C dengan lymfedenektomi hasil (+) radiasi area
pelvik bila kelenjar para aorta positif juga diradiasi
dengan dosis 4500 cGy selama 4,5 minggu dilanjutkan
daerah prostat saja 2500 cGy selama 2,5 minggu
- Stage D1 area pelvik dengan dosis 4500 cGy selama
4,5 minggu dilanjutkan daerah prostat saja 2000 cGy
selama 2 minggu
PENATALAKSANAAN TERAPI
Stadium Batasan Alternatif
A
A1 Differensiasi baik, Prostatektomi
fokal radikal
A2 Bukan well Radiasi eksterna
differensiasi, difus Implantasi I 125
B,B1,B2 Prostatektomi
radikal
Radiasi eksterna
Implantasi I 125
C Tumor keluar dari Prostatektomi
prostat radikal +
Metastase jauh (-) radiasi adjuvan
PSA normal radiasi eksterna
D Metastase jauh
D0 PSA meningkat Hormonal
persisten
D1 Metastase kel. Hormonal
Lymfe regional Radioterapi
D2 Metastase ke tulang Hormonal
atau organ lain
D3 Metastase jauh Kemoterapi
progresif lagi
setelah terapi
hormonal
JEF/99/141
TRAUMA GINJAL
DIAGNOSTIK
a) Anamnesa :
Keluhan, kencing darah, nyeri pinggang, riwayat
trauma ( mode of injury ), riwayat penyakit ginjal
sebelumnya ( batu ginjal, hidronefrosis, kista )
b) Pemeriksaan klinis :
Status Umum : Dicari apakah ada tanda kekurangan
darah atau adanya syok karena berkurangnya volume
darah atau cairan intravaskuler. Dicari apakah ada
kerusakan organ lain akibat proses rudapaksa yang
dialami penderita.
Status Urologis :
Inspeksi : Dilihat apakah ada jejas, hematome, luka
terbuka, luka tusuk, luka masuk atau luka keluar akibat
tembakan didaerah perut bagian atas ( kiri atau
kanan ), pinggang (kanan atau kiri) Dicari apakah ada
gross hematuria.
JEF/99/142
Palpasi : Dicari apakah ada tanda patah tulang iga 12,
dan tanda penumpukan darah didaerah ginjal.
Biasanya ditemui adanya nyeri tekan ataupun nyeri
ketok pada daerah ini.
Auskultasi : Pada kasus dimana sudah terjadi inhibisi
cairan dari retroperitoneal kedalam rongga peritoneal
biasanya ditemui tanda ileus paralitik.
c) Pemeriksaan Laboratorium : Pemeriksaan faal
hemostatik, faal ginjal dan eritrosit dalam sedimen
urine pada keadaan syok diperlukan pemeriksaan
hematokrit, analisa gas darah.
d) Pemeriksaan foto rongen
Pemeriksaan IVP di klinik ini dijadikan sebagai
pemeriksaan standard untuk penilaian klinis adanya
trauma serta menilai berat ringannya trauma ginjal.
Agar dapat terlaksana penderita tidak harus dalam
keadaan syok, dan tidak ada kontrainsikasi lain untuk
pemeriksaan radiologis dengan menggunakan kontrast
serta tidak boleh menunda tindakan yang bersifat live-
saving. Pada senter yang lebih maju, umumnya diluar
negari yang dijadikan standard adalah CT-Scan.
e) Pemeriksaan penunjang lain
Pada keadaan tertentu dimana pemeriksaan IVP tidak
dapat dilakukan atau kurang informatif dapat dilakukan
pemeriksaan dengan ultrasonografi.
Pada kecurigaan trauma pedikel, dapat dilakukan
pemeriksaan arteriografi renal.
JEF/99/144
perkiraan waktu yang diperlukan untuk
tindakan yg bersifat koreksi, adanya trauma
penyerta lain serta keadaan umum penderita saat
operasi
E. Nefrektomi
Pada tindakan nefrektomi parsial (atas atau
bawah), sebaiknya dilakukan ligasi arteri
segmental terlebih dulu
Kalau diputuskan untuk melakukan nefrektomi
total tindakan diawali dengan memasang klem
hilus, kemudian nefrektomi dan kemudian
dilakukan double ligasi pada arteri dan vena
renalis secara terpisah dengan benang sutera
No. 1
F. Repair Vaskuler
Robekan pada arteri atau vena renalis dilakukan
jahitan dengan prolene 5.0, interrupted.
Pada trombosis yang menimbulkan oklusi
mungkin diperlukan graft yang berasal dari vena
safena
2. Terapi Konservatif
80-85% trauma ginjal merupakan kontusio dan laserasi
minor, dan tidak membutuhkan terapi pembedahan, dan
hanya memerlukan tirah baring, sampai makrokopis
hematuria menghilanh dan tanda vital normal dan stabil
(berapa lama waktu yang diperlukan tidak disebutkan dari
JEF/99/145
kepustakaan). Tindakan yang dilakukan pada terapi
konservatif ini adalah :
Tirah baring
Monitor Tanda vital berkala (tekanan darah nadi,
frekuensi nafas dan suhu rektal)
Monitor perubahan tanda fisik pada status lokalis :
flankmass, nyeri lokal
Monitor tanda berlanjutnya perdarahan ; Hb,
hematokrit, Urine serial.
Terapi konservatif diangap tidak berhasil kalau didapatkan :
Perdarahan masih berlanjut, dengan tanda flank mass
bertambah besar, atau gross hematuri menetap,
Ekstravasasi urine yang cukup besar (urinoma)
Komplikasi infeksi / sepsis
Perdarahan sekunder.
JEF/99/146
TRAUMA BULI-BULI
DIAGNOSIS
a. Anamnesa :
Keluhan utama :
- nyeri didaerah supra simphysis
- kencing darah atau bercampur darah
- tidak keluar kencing dan atau tidak ingin kencing
Anamnesa kausal :
- riwayat trauma
- nstrumentasi didaerah urethra buli-buli
b. Pemeriksaan klinis :
1. Status umum : Tensi, nadi, respirasi (ingat ABCD,
karena biasanya disertai dgn trauma ditempat lain)
2. Status urologi :
Inspeksi :
- adanya jejas didaerah symphysis atau pelvis
- kwalitas urine yang keluar ( hematuria )
- abdomen distended bagian bawah (supra simphysis)
Palpasi
- nyeri tekan di supra simphysis / abdomen bawah
- abdomen tegang (peritonismus)
- buli-buli tak teraba (kosong)
- terdapat infiltrat urine di daerah prevesikal
c. Pemeriksaan laboratorium :
Sedimen urin
Darah lengkap
RFT, LFT, FH
Kultur urin
d. Pemeriksaan radiologis :
JEF/99/147
- Foto polos abdomen dan sistografi
- IVP (bila juga dicurigai ada trauma di upper tract dan
vital sign-nya stabil
- Foto thoraks
e. Pemeriksaan penunjang :
- Test buli-buli :
Masukkan PZ 300 cc melalui kateter perurethra,
kemudian keluarkan lagi bila jumlah yang keluar lebih
sedikit trauma buli-buli.
- Sistoskopi
DIAGNOSTIK
Alat yang disiapkan :
Linen set, terdiri dari :
- Taplak penutup meja instrumen
- Duk besar dan kecil
- Baju operasi
- Sarung tangan
- Set Instrumen
- Desinfeksi klem
- Kateter Folley No. 16 dan 20 + urobag
- Benang : - Plain cat gut No. 3-0
- Dexon No. 4-0
TEKNIK OPERASI
- Beri profilaksis antibiotika (ampisili 2 gr) sebelum
operasi (bila ada hasil kultur urin, profilaksis sesuai
kultur).
- Pasang foto sistografi (bila ada) pada kotak cahaya
- Setelah dilakukan anesthesi, baik regional ataupun
general penderita diletakkan dengan posisi terlentang.
- Desinfeksi (dengan larutan povidon iodin 10%)
didaerah paha atas, skrotum, penis sampai di
processus xyploideus.
- Pasang duk kecil dibawah skrotumnya
- Persempit lapangan operasi dengan duk steril
- Insisi kulit midline 10 cm, lapis demi lapis dan rawat
perdarahan
- M. rektum abdominis di split (dipisahkan) pada linea
alba (tengah-tengah)
- Sisihkan prevesikal fat kearah kranial sehingga buli-buli
terlihat keseluruhannya dengan jelas.
- Periksa dengan teliti seluruh dinding buli-buli, tentukan
letak, jumlah, ukuran dan bentuk robekannya :
- Bila bentuk robekan tidak teratur, perlu dilakukan
debridement pada tepi-tepinya.
JEF/99/148
- Bila letak robekan di intraperitoneal, maka dilakukan
repair trans peritoneal
- Pasang DK 16 F per urethra sebelum dilakukan
penjahitan buli-buli, dan pastikan DK masuk di dalam
buli (balon kateter jangan dikembangkan dulu, agar
tidak tertusuk sewaktu menjahit buli) pada kasus -
kasus ruptura yang berat atau pertimbangan lain perlu
di pasang kateter sistostomi Ch. 22 atau 24.
- Jahit robekan buli 2 lapis, yaitu :
+ Jahit mukosa-muskulari buli dengan plain cutgut 3-0
secara jelujur biasa
+ Jahit mukosa-muskularis dengan dexon 4-0, satu-satu
- Kembangkan balon kateter dengan PZ 10cc
- Lakukan test buli-buli, untuk mengecek jahitan buli
(bocor/tidak)
- Cuci lapangan operasi dengan PZ sampai bersih
- Pasang redon drain perivesikal (di cavum Retzii) dan
fiksasi dengan silk 1-0 di kulit
- Tutup lapangan operasi lapis demi lapis
- Dekatkan M. rektus abdominis dengan chromic 2-0
satu-satu
- Jahit lemak subkutan dengan plain cat-gut 3-0 satu-
satu
- Jahit kulit dengan silk 3-0 satu-satu
JEF/99/149
Urofarmakologi
Nama obat Pengaruh SS otonom Pengaruh
pd SSS SSPS pd miksi
Efedrin ➚ ➘ Ret. Urin
Imipramin ➚ ➘ Ret. Urin
Fanilefrin ➚ ➘ Ret. Urin
Amfetamin ➚ ➘ Ret. Urin
Metamfetamin ➚ ➘ Ret. Urin
L-Dopa ➚ ➘ Ret. Urin
Fenoksibenza ➘ ➚ Ink. Urin
min
Fentolamin ➘ ➚ Ink. Urin
Metildopa ➘ ➚ Ink. Urin
Reserpin ➘ ➚ Ink. Urin
Neuroleptika ➘ ➚ Ink. Urin
Prazosin ➘ ➚ Ink. Urin
Clonidin ➘ ➚ Ink. Urin
Oksibutinin - ➘ Ret. Urin
Hyociamin - ➘ Ret. Urin
Dicyclomin - ➘ Ret. Urin
Probantin - ➘ Ret. Urin
Betanekol - ➚ Ink. Urin
Karbakol - ➚ Ink. Urin
Neostigmin - ➚ Ink. Urin
Fisostigmin - ➚ Ink. Urin
Klorfeniramin ➚ - Ret. Urin
Tripelenamin ➚ - Ret. Urin
Cyproheptadin ➚ - Ret. Urin
JEF/99/150
Klinefelter’s syndrome :
Fost common form of primery hypogonadism and infertility
in males.
Cromosome : 47,XXY
Incidence Ca mamma 20 x lebih tinggi
Delay in the onset of adolescence
Hialinisasi dan fibrosis tubulus seminiferus >>>
FSH >> dan Testosteron <<
Terapi androgen replacement :
- Testosteron 50 – 100 mg / i.m./montly.
Turner’s syndrome (gonadal dysgenesis)
Cromosom : 45,X or XO.
Cardinal feature :
-variety of somatic anomalies,
-sexual infantilism,
-short staure.
Lymphedema of extremities and loose skin folds
Micrognathia, epicanthal folds, prominent low set ear
Fishlike mouth and ptosis.
Chest shieldlike, neck short, Hypertensi, renal
abnormalities,cubitus valgusshort fourth metacarpal.
True Hermafrodism
Ambigius genetalia
Cromosome : 46,XX (60%) atau 46,XY (20%).
Ovotestis in the inguinal region or labioscrotal folds
Criptorchidism and hipospadia are often
Female Pseudohermaphroditism.
Normal ovaries with ambigius external genetalia.
Mascullinization
Congenital adrenal hperplasiaautosomal recessive
Male Pseudohermaphroditism.
Have testis, but external genetalia not completely
masculinized.
Causa : -Defect in testicular differentiation
-Kegagalan sekresi testosteron
-Faillure of target tissue response to testosterone
or dihidrotestosteron
-Kegagalan konversi testosterone menjadi
dihidrotestosteron.
JEF/99/151
6. Sonogram or MRI of the kidney, ureter and pelvic
content.
7. Provisional diagnosis
8. Vaginogram (selected cases)
9. Endoscopy, laparotomy, gonadal biopsy.
JEF/99/152