Case Report

Krisis hiperglikemia
WIGA CYNTHIA DEVIE (105070100111060)
SYAIMA (105070100111074)

Dr. Munsifah, SpEM

 Definition
•Diabetes ketoasidosis adalah suatu penyakit yang akut, sering
ditemukan dan dapat mengakibatkan kematian. DKA sering
terjadi pada pasien DM tipe 1, namun dapat terjadi pada pasien
dengan DM tipe 2
•DKA merupakan suatu penyakit yang kompleks yang ditandai
dengan kelainan metabolic seperti hiperglikemi, ketoasidosis,
dan ketouria.
•HHS didefinisikan sebagai hiperglikemia extrim, osmolaritas
serum yang tinggi dan dehidrasi berat tanpa ketosis dan
asidosis yang signifikan.

Medscape, 2014
Diabetic Ketoacidosis
Angka kematian :
< 1% (pada orang dewasa)
> 5 % (pada dewasa dengan usia tua dan
dengan adanya faktor pencetus yang besar)

Hyperosmolar Hyperglycemic State

angka kematian5-20 %
 Anamnesa :
Riwayat Adanya faktor
presipitasi  Infeksi
 DKA DM tipe 1 baru
terdiagnosis, insulin yang
inadekuat atau dihentikan tiba-
tiba
 HHS  usia tua yang baru
terdiagnosis DM, pasien
dengan hiperglikemia yang
tidak disadari atau kebutuhan
cairannya tidak tercukupi
 Pemeriksaan fisik :
 DKA
- proses akut < 24 jam
-gejala sebelumnya (-)  muntah coffe-
ground in appearance, nyeri perut
- skin turgor , nafas kusmaul
 HHS
- prosesnya dalam beberapa hari-minggu
- takikardi, hipotensi, perubahan kesadaran
 Glukosuria  diuresis osmotik  hilangnya
Na, P, dan elektrolit lain
• Glukosa plasma yang meningkat, serum dan urin
ketone, gangguan elektrolit, osmolalitas,
• Peningkatan BUN/creatinine
• Electrocardiogram
• Foto thorax
 DKA HHS
Mild Moderate Severe
Plasma glucose (mg/dl) > 250 > 250 > 250 > 600
Arterial pH 7.25–7.30 7.00–7.24 < 7.00 > 7.30
Serum bicarbonate (mEq/l) 15–18 10 to 15 < 10 > 18
Urine ketones (+) (+) (+) Small
Serum keton (+) (+) (+) Small
Effective serum osmolality Variable Variable Variable >320
(mosm/kg)
Anion gap > 10 > 12 >12 Variable
Alteration in sensoria and Alert Alert/drowsy Stupor/coma Stupor/coma
mental

Anion gap : (Na+) - (Cl + HCO3) (mEq/l).

• lactic acidosis
• ingestion of drugs (salicylate, methanol, ethylene
glycol, and paraldehyde)
• chronic renal failure
 IV fluid (NS)
( initial : 1 l/hour; 15–20 ml · kg-1 BW · h-1)
 Insulin (Continuous IV drip/im)
 K+ (Potassium)
 Bicarbonate (pH < 7)  in pts with DKA

PRECIPITATING FACTOR(S)
IV Fluids
Hydration Status ?

Severe hypovolemia Mild dehydration Cardioogenic shock

0.9% NaCl (1 L/h) Hemodynamic

monitoring

Evaluate corrected serum Na+

Serum Na high Serum Na normal Serum Na low

0.45% NaCl (250 – 500 ml/h) depending 0.9% NaCl (250 – 500 ml/h)
on hydration state depending on hydration state

When serum glucose reaches 200 mg% (DKA) or 300 mg/dl

(HHS), change to 5% dextrose with 0.45% NaCl at 150-250 ml/hr
 Insulin Regular
Insulin Regular 0.1 u/kg/bolus/iv 0.14 u/kg/hr as IV
continuos insulin
infusion
RI 0.1 u/kg/h/iv infusion

If serum glucose does not fall by at least 10% in first hour,

give 0.14 U/kg as IV bolus, then continue previous Rx

When serum glucose reaches 200

When serum glucose reaches
mg/dl, reduce RI infusion to 0.02-0.05
300 mg/dl, reduce RI infusion to
U/kg/hr IV, or give rapid acting insulin at
0.02-0.05 U/kg/hr IV. Keep serum
0.1 U/kg SC every 2 hrs. Keep serum
glucose between 200 and 300
glucose between 150 and 200 mg/dl
mg/dl until px is mentally alert
until resolution of DKA
 Initial serum Initial serum Initial serum
K+< 3.3 mEq/L K+ ≥ 5.0 mEq/L K+ 3.3 – 5.5 mEq/L

Hold insulin and give 20- Do not give K+ and Give 20 – 30 mEq K+ in
30 mEq K+/h until K+ > check K+ every 2 h each liter of iv fluid (2/3
3.3 mEq/L as KCL and 1/3 as
KPO4) to keep serum
K+ at 4 – 5 mEq/LmEq
 pH < 6.9 pH ≥ 6.9

NaHCO3 (100 mmol/L) No

dilute in 400 ml H2O + NaHCO3
20 mEq KCl, infuse for 2
hours

Repeat every 2 h until pH ≥ 7.0

Monitor serum K+ every 2 hrs.
 Keep the serum glucose 150 – 200 mg%
until metabolic control is achieved

Check electrolyte, BUN, venous pH, creatinine and glucose every 2 – 4

hours until stable
After resolution of DKA or HHS and when patient is able to eat, initiate SC
multidose insulin regimen.
To transfer from IV to SC, continue IV indulin infusion for 1-2 hr after SC
insulin begun to ensure adequate plasma insulin levels.
In insulin naïve pts, start at 0.5 U/kg to 0.8 U/kg body weight per day and
adjust insulin as needed.
Continue to look for precipitating factor(s).
TATALAKSANA
 Penanganan ABC
 Penanganan hiperglikemia
 Penanganan faktor
pencetus  antibiotik
 Pencegahan komplikasi
(perdarahan gaster)
 Nama : Tn.S
Umur : 55 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Petani
Agama : Islam
Alamat :DS Krajan RT 10/5,
Probolinggo
Tanggal Pemeriksaan : 9 juni 2015
No RM : 11240486
PRIMARY SURVEY

• A : paten
• B : RR: 24x/ menit, kussmaul (-), gerak
dinding dada simetris
• C : T : 152/97 mmHg, Nadi : 100x/menit, akral
hangat
• D : GCS 456, pupil bulat isokor φ 3mm / 3mm,
GDS 430
• E : suhu 36,7oC

• Triase P2
PRIMARY INTERVENSION

• A : Head up 30ᵒ
• B : O2 4 lpm nasal canul
• C : IVFD NaCl 0.9% loading 1 liter dalam 1
jam
ANAMNESA

Keluhan utama : penurunan kesadaran

Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien mengeluh panas di perut, pada bagian ulu hati.
Pasien juga mengeluh mual muntah 2x/hari sejak 2 hari
SMRS. Badan terasa lemas dan agak sesak. Pasien juga
mengeluh sulit tidur sejak 20 hari SMRS
Riw. Penyakit Dahulu : HT(+), DM(+) sejak 15 tahun yll,
sebelumnya pasien masuk ke RS Probolinggo karena
sakit stroke, pasien tidak bisa berjalan, dan lemah
setengah badan di sebelah kanan
Riwayat Pengobatan : Glibenclamid
Riwayat keluarga : DM(-) HT(-)
Riwayat sosial : kopi (+) Rokok (+)
11/7/2018
Keadaan umum: tampak sakit sedang
GCS 456
BP=152/97mmHg PR =100 x/m, regular, kuat RR = 24tpm Tax :36,7 0C

Head Conjuctiva Anemic (+) Pupil isokor 3/3mm

Sclera Icteric (-)
Neck JVP R + 0cm H20, 300
Lnn. Enlargement (-)
position
Thorax
Cor Ictus invisible & palpable at ICS V MCL S
RHM ~SL D, LHM ~ ictus
S1 S2 single regular, murmur (-), gallop (-)
Pulmo Simetris Stem fremitus D=S Sonor + + v v Rh - - Wh - -

+ + v v - - - -

+ + v v - - - -

Abdomen Flat, soefl, Bowel Sound + N, liver span 8 cm. Traube’s space timpani, Shifting
dullness -
Extremities Edema - - Akral hangat + + CRT<2 detik, sianosis (-)
- - ++
• Status neurologis:
– GCS 456
– Meningeal sign: kaku kuduk (-), Kernig sign (-), Brudzinski I, II (-)
– Nervus kranialis:
– Tidak ditemukan kelainan
– Motorik :
• Tonus N N Kekuatan otot 4 5
NN 55
– Pathological Reflex :
• Hoffman -/- Tromner -/- Babinski -/-
• Chaddock -/- Oppenheim -/- Gordon -/-
• Schaeffer -/- Gonda -/-
 Lab Value
Hemoglobin 10,80 13,4-17,7 g/dL
Leukosit 12520 4300-10.300/µL
hematokrit 31,80 40-47
Trombosit 361 142-424x103/µL
MCV 87,8 80-93 fl
MCH 29,80 27-31pg
Hitung jenis 0,1/0,4/80,6/ 0-4/0-1/51-67/25-33/2-5 %
13/5,8
SGOT 41 0-40
SGPT 52 0-41
GDS 388 <200
Ureum 130,40 16.6-48.5
Creatinin 4,33 <1.2
Natrium 127 136-145
Kalium 6,10 3.5-5.0
Chlorida 97 98-106
BGA
Lab Value
pH 7,4 7,35-7,45
pCO2 21,4 35-45
pO2 85,4 80-100
Bikarbonat 13,5 21-28
(HCO3)
BE -11,5 (-3)-(+3)
Saturasi O2 96,3 >95
Hb 11,0

Suhu 37,0

11/7/2018
Resume

 Pasien Laki-laki , 55 thn, mengeluh perut

terasa panas dan mual muntah sejak 2 hari
SMRS, pasien juga mengeluh sesak. Riwayat
HT, DM terkontrol, dan riwayat stroke
 Pemeriksaan fisik: GCS 456 TD 152/97 mmHg,
PR 100 bpm, RR 24 tpm, Tax 36,70C
Diagnosa Kerja

- Epigastric pain dt. susp dyspepsia syndrome

- Hyperglicemia crisis dt DKA
- Hiperkalemia
- Hipertensi stage 1
- CVA sequelae D
Tatalaksana

 O2 4 lpm nasal canul

 IVFD NS 0,9% loading 1 liter/1 jam
 Ranitidin 50mg IV
 Metoclopramid 10mg IV
 Ca gluconas 10mg IV
 Insulin 10IU IV