KOMA

1. Definisi

Koma adalah suatu keadaan pasien yang tidak dapat dibangunkan dan tidak memberi
respon terhadap semua rangsangan, baik dari dalam maupun dari luar. Perlu diingat
bahwa koma adalah suatu tingkat yang meliputi seluruh spektrum penurunan
kesadaran mulai hanya sedikit mengantuk sampai ke mati otak.

2. Etiologi
Etiologi gangguan kesadaran:
a. Proses difus dan multifokal.
Metabolik (hipoglikemia atau hiperglikemia), liver failure, intoxicasi (obatobatan, alkohol), infeksi, dll.
b. Lesi supratentorial
Haemoragik (EDH, SDH, ICH), infark (embolus, trombus), tumor (primer,
sekunder, abses).
c. Lesi infratentorial
Haemorragik (serebellum,pons), infark batang otak, tumor cerebellum, abses
cerebellum.

3. Patofisiologi
Dapat disebabkan oleh karena: gangguan sirkulasi, ensephalomeningtis, gangguan
metabolisme, gangguan elektrolit, neoplasma, trauma kapitis, epilepsi, penggunaan
obat.

4. Pembagian/klasifikasi
a. Koma struktural

b. Koma metabolik

5. Tanda dan gejala klinis (sign & symptom)

Untuk menentukan tingkat kedalaman koma, digunakan skala penilaian koma dan
Glasgow (Glasgow Coma Scale=GCS) dan penentuan reflek batang otak dengan
scoring Pittsburg (Pittsburg Brain Stem Score=PBBS).
Glasgow Coma Scale (GCS)
Mata
Spontan

Pittsburg Brain Stem Score(PBBS)

Reflek bulu mata

:4

Ya=2

Tidak=1

Dengan perintah suara : 3

Reflek kornea

rangsang nyeri

:2

Ya=2

Negatif

:1

Verbal

Tidak=1

Reflek mata boneka/ reflek kalori

Orientasi

:5

Ya=5

Disorientasi

:4

Pupil kanan reaksi terhadap cahaya

inappropriate word

:3

Suara tanpa arti

:2

Negative

:1

Motorik
Obey
Localize pain

Ya=2

Tidak=1

Tidak=1

Pupil kiri reaktif terhadap cahaya

:6
:5

Menghindar rangsangan :4

Ya=2

Tidak=1

Reflek muntah/ reflek batuk

Ya=2

Tidak=1

Flexi/decorticate

:3

Ekstensi/decerebrate

:2

Negative

:1

Total GCS

Total PBSS

Baik: 15

Baik: 15

Buruk:3

Buruk: 6

6. Pemeriksaan
1. Hetero anamnesis yang teliti: cari riwayat penyakit sistemik dan riwayat
pengobatan, kondisi neurologis sebelumnya, seputar awitan (apakah ada trauma,
pemakaian obat-obatan, toksin)
2. Pemeriksaan:
a. Status internal.
-

Keadaan Umum

Tekanan darah, nadi, frekuensi napas/menit, suhu aksila

Kepala/Leher: anemi, icteric, cyanosis, edema, pernapasan cuping hidung,

perbesaran kelenjar limfe.

Thorax: Paru (rhonki, wheezing,) jantung (bunyi jantung)

Abdomen :soefl, flat, Bising Usus, meteorismus.

Ekstremitas : anemi, icteric, cyanosis, edema, akral, Capillary Refill Time.

b. Status neurologis.
-

GCS, Fungsi Luhur, Meningeal Sign, Brudzinski I/II, Kernig.

N.cranialis:

 N. III,IV,VI : Ptosis, PBI, Reflek Cahaya, Reflek Kornea, Eye

movement
N.V : RK, R. Masseter, Sensoris, Motoris.
N.VII : Parese/normal
N.VIII
N.IX,X : Disfonia, Refleks muntah, Tinggi faring.
N.XII

7. Pemeriksaan penunjang
1. Darah: fungsi ginjal, fungsi hati, kadar gula darah, serum elektrolit
2. Oftalmoskop
3. Pungsi lumbal bila tidak ada kontra indikasi
4. Elektro Encepalograph (EEG)
5. CT scan
6. MRI

8. Diagnosis
a. Stroke
Timbul mendadak, terdapat defisit neurologi. Diagnosis klinis koma dan tanda
kerusakan otak berat dengan distribusi fokal koma. Pada imaging terdapat infark
atau hemorragik.
b. Anoksia.
Coma diikuti episode anoksia, mioklonus dan atau seizure sering tampak, terdapat
tanda multifocal dengan daerah yang tidak sama anoksia. Ada riwayat henti
jantung atau penyebab lain anoksia, gambaran klinis koma dengan atau tanpa
mioklonus.
c. Intoksikasi

Coma dengan hilangnya reflek batang otak atau tanda fokal lain, riwayat minum
zat tertentu. Gambaran klinis tidak spesifik ada kecurigaan obat.
d. Cedera kepala
Coma mengikuti cedera kepala dengan atau tanpa tanda fokal, status mental naik
turun dengan edema serebral dan factor lain, terdapat tanda cedera. Diagnosis
ditegakkan berdasarkan gambaran klinis. Riwayat cedera kepala, pada imagaing
bisa didapatkan normal, kontusio, edema, atau perdarahan.
e. Gangguan metabolik
Gangguan metabolik jarang menyebabkan coma, lebih sering ensefalopati. Koma
dengan batang otak masih baik, seizure dapat terjadi. Diagnosis ditegakkan
berdasarkan gambaran laboratorium yang abnormal, elektrolit dll. Dari imaging
dan laboratorium tidak menunjukkan penyebab lain.
f. Locked in syndrome pada infark Brainstem.
Pasien immobile, pada observasi timbul koma, pasien mengalami pergerakan
vertikal dan komunikasi mungkin dilakukan (dengan gerakan bola mata). Infark
brainstem pada CT atau MRI.
g. Pseudokoma.
Gambaran klinis koma dengan melindungi fungsi otak, pasien mungkin tidak
waspada atau dengan sengaja tidak responsif. Diagnosa ditegakkan dengan cara
mengangkat lengan pasien diatas kepala kemudian dijatuhkan-pada pasien dengan
pseudokoma tangan yang dijatuhkan tidak akan mengenai wajah. Terdapat
gambaran EEG normal.
h. Persistent vegetative state

Merupakan suatu keadaan tidak sadar dengan dilindungi respon responsif.

Dibedakan dengan koma oleh kesanggupan untuk membuat respon dasar stimuli.
Pasien tampak bangun, atau tidur tapi tidak mengenal lingkungan, perintah dan
situasi. Diagnosis ditegakkan dari pemeriksaan klinik, masih didapatkan respon
brainstem terhadap stimuli, neuroimaging dan laboratorium menunjukkan
penyebab unresponsif.

9. Komplikasi/penyulit
1. Aspirasi/ pneumonia hipostatik
2. Decubitus
3. Infeksi saluran kencing

10. Terapi
1. Umum:
a. Basic life Support (Airway, Breathing, circulation)
b. Perawatan kandung kemih, usus, posisi tubuh, hygiene mulut dsb.
2. Khusus:
a. Pemberian oksigen, Tiamin, dan glukosa

b. Perbaikan homeostasis ekstrakranial:

1. Kendalikan MAP tekanan arterial rata-rata dan normalkan volume darah
dengan vasopressor/ vasodilator dan cairan:
a. Untuk mengembalikan sirkulasi spontan:
a. Buatlah sedikit hipertensi ringan (MAP 120-140mmHg) selama 1-5
menit.
b. Pertahankan normotensi dengan tekanan sistolik 120-130mmHg.
b. Pada trauma kapitis buatlah sedikit hipotensi (MAP 60-90mmHg).
c. Beri dopamine iv dengan dosis awal 3ug/kgBB/menit.
d. Lakukan kateterisasi, pemasangan CVP dan infuse.
e. Posisi kepala dinaikkan 10-30 derajat dan posisi badan dibolak-balik
tiap 2 jam

2. Pertahankan pernapasan yang terkontrol selama 2 jam sesudah arrest bila

perlu lebih lama.
3. Bila penderita gelisah diberikan:
a. Thiopental atau Phenobarbital 5mg/kgBB/jam (kadar plasma 2-4mg/dl,
total 30mg/kg). untuk ini masih banyak pertentangan.
b. Diphenilhydantoin 7-10mg/kg iv bolus ditambah 7mg/kg/hari untuk
maintenance.
c. Diazepam 5mg/70kg iv titrasi bila diperlukan.
Untuk rasa sakit pada penderita yang sadar diberi narkotik dengan titrasi.
4. Pertahankan pCO2 arterial 25-35mmHg dibawah pernapasan yang
terkontrol.
5. Pertahankan pH arterial 7,3-7,6
6. Pertahankan pCO2 arterial diatas 100mmHg dengan FI O2 90-100%,
sesudah 1-6 jam FI O2 50%.
7. Pemberian kortokosteroid bila penyebabnya adalah lesi masssa, bukan
gangguan pembuluh darah otak.
a. Methyl prednisolone 1mg/kg iv dilanjutkan dengan 0,5mg/kg/6jam iv
atau:
b. Dexamethasone 0,2mg/kg iv disusul dengan 0,1mg/kgBB/6jam iv.
c. Tappering off kortikosteroid dalam 48-72jam.
8. Awasi variable dalam darah:
a. Hematokrit 30-35%, elektrolit normal.
b. Plasma COP di atas 15mmHg, serum albumin diatas 3 g/dl.
c. Osmolitas serum 280-330mOsm/l
d. Glukosa 100-300mg/dl.

9. Pertahankan normotermia.
10. Berikan infus:
a. Dextrose 5-10% dalam 0,25-0,5% NaCl 30-50ml/kg/hr. Bayi
100ml/ml/hr, tambahkan Kalium bia diperlukan.
b. Berikan alimentasi Dextrose 20%, asam amino, vitamin.
c. Perbaikan homeostasis intracranial.
1. Singkirkan kemungkinan proses desak ruang.
2. Monitor tekanan intracranial, diharapkan kurang dari 15mmHg.
a. Hiperventilasi lewat endotracheal paling sedikit 2 menit (paCO2 2830mmHg).
b. Manitol 0,5-1 g/kgBB?kali diberikan tiap 4jam dengan control
osmolaritas.
c. Kortikosteroid.
d. Loop diuretic iv (Furosemid 0,5mg/kgBB iv), bila ada tanda-tanda
kelebihan cairan.
e. Hipotermia 30-32C.
3. Monitor EEG secara teratur.
4. Monitor penyembuhan neurologis dan prognosis.
a. Tentukan CSF, CPK pada jam ke 48-72.
b. Monitor kedalaman koma.
5. Tentukan dan kelola tindakan yang telah dilakukan.
a. Tentukan secara periodic Cerebral Performance Categories (CPC) dan
Overload Performance Categories (OPC).
b.

Tentukan secara akurat dan berikan keterangan mengenai kematian

otak (CPC 5) mulai 6 jam sesudah cardiac arrest.

c. Tentukan keadaan vegetative yang menetap (CPC 4), bila tidak ada
respon 1-2 minggu sesudah cardiac arrest.

11. Prognosis
Prognosis koma bervariasi tergantung sebab yang mendasari. Pada pasien post
traumatic brain injury mempunyai prognosa lebih baik dari pada pasien post anoxia.
Persistent vegetative state (PVS) mempunyai harapan hidup 2-5 tahun, sangat jarang
yang mencapai 10 tahun. Sedikit data yang didapat dari Minimaly conscious state
(MCS) tatapi mempunyai peluang lebih baik dalam pemulihan secara fungsional dari
pada MCS. MRI berguna dalam menentukan prognosa suatu koma.

12. Algoritme

Penderita Tidak sadar/koma

Ambil riwayat yang perlu dan

mulai resusitasi (ABC, intubasi,
pasang infus, tekanan darah,
nadi, suhu, pernapasan, monitor
jantung)

Ambil darah iv: periksa glukosa

darah, analisa gas darah,
elektrolit K,Na,PO4,BUN,
Creatinin, SGOT, SGPT

Beri Oksigen, D40% 1amp,

Naloxone ,4mg-2mg iv

Evaluasi penderita
Tanda fokal:

peningkatan TIK

tanda fokal (-)

Trauma, infeksi,
vaskuler, tumor
CT scan kepala

Manitol 0,5-1,0g/kg iv

Evaluasi

Furosemide 20mg iv

kelainan

Hiperventilasi pCO2 25-30mmHg

Metabolik

13. Ringkasan
Definisi/batasan:
Koma adalah suatu keadaan pasien yang tidak dapat dibangunkan dan tidak memberi
respon terhadap semua rangsangan, baik dari dalam maupun dari luar.
Etiologi:
-

Proses difus dan multifocal.

Lesi supratentorial

Lesi infratentorial

Patofisiologi:
Dapat disebabkan oleh karena: gangguan sirkulasi, ensephalomeningtis, gangguan
metabolism, gangguan elektrolit, neoplasma, trauma kapitis, epilepsy, penggunaan
obat.
Pembagian/klasifikasi:
-

Coma structural

Coma metabolic

Tanda dan gejala klinis (sign & symptom):

Untuk menentukan tingkat kedalaman koma, digunakan skala penilaian koma dan
Glasgow (Glasgow Coma Scale=GCS) dan penentuan reflek batang otak dengan
scoring Pittsburg (Pittsburg Brain Stem Score=PBBS).
Pemeriksaan:
-

Hetero anamnesis

Pemeriksaan status interne dan status neurologis.

Pemeriksaan penunjang:
-

Darah

Oftalmoskop

Pungsi lumbal bila tidak ada kontra indikasi

Elektro Encepalograph (EEG)

CT scan

MRI

Diagnosis:
-

Stroke

Anoksia.

Intoksikasi

Cedera kepala

Gangguan metabolic

Locked in syndrome pada infark Brainstem.

Pseudokoma.

Persistent vegetative state.

Komplikasi/penyulit:
-

Aspirasi/ pneumonia hipostatik

Decubitus

Infeksi saluran kencing

Terapi:
-

Umum: Basic life Support dan Perawatan kandung kemih, usus, posisi
tubuh, hygiene mulut dsb.

Khusus: Selamatkan susunan syaraf pusat dengan pemberian oksigen,

Tiamin, dan glukosa dan perbaikan homeostasis ekstrakranial.

Prognosis
Tergantung sebab yang mendasari.

14. Pertanyaan
1. Aspek aspek apa saja yang perlu dinilai dalam pendekatan diagnostik pasien tidak
sadar?
Jawab: aspek-aspek yang perlu diperhatikan dalam pendekatan diagnostik pasien tidak
sadar meliputi:
1. Pola pernapasan.
a. Pernapasan cheyne stokes yaitu periode hipernoe yang diselingi periode apneu
sekitar 10-20 detik. Menunjukkan disfungsi dari hemisfer kiri dan kanan (level
diensefalon). Proses gangguan metabolic seperti uremia, gangguan fungsi hati
berat atau infark bilateral atau lesi karena massa

pada proensefalon dengan

perubahan anatomi/ pergeseran pada diensefalon

b. Hiperventilasi Neurogenik Sentral yaitu Pada disfungsi batang otak atau pons
bagian atas. Pernafasan cepat antara 40-50x/mnt, PO2 meningkat lebih dari 7080 mmHg. Jika level PO2 di bawah normal hipoksemia. Penyakit jantung,
paru, dan problem metabolik dapat juga menyebabkan hiperventilasi.
c. Pernafasan

Apneustik yaitu Lokasi di lesi bagian bawah pons, didapat fase

inspirasi yang memanjang dan berhenti pada saat inspirasi maksimal/penuh.

d. Pernafasan Kluster hanya signifikan pada kerusakan bagian bawah pons,
karakteristik kelainan ini hampir sama dengan pernafasan mendekati proses
apnoe.

e. Pernafasan Ataksik yaitu kerusakan terjadi pada bagian bawah pontine atau
masalah pada pusat pernafasan di medullar. Polanya tidak teratur dan kadang
pada henti nafas adanya petunjuk menghembuskan nafas dan akhirnya
pernafasan dada.
2. Ukuran dan reaksi pupil
-

Mid posisi (2-5 mm), tidak mengecil dengan cahaya atau irreguler lesi
fokal di midbrain

Pinpoint, reaktif lesi pons, intoksikasi opiat, pilokarpin

Unilateral dilatasi, RC (-) herniasi uncal

Bilateral, fix, dilatasi herniasi sentral, iskemia dan hipoksia global atau
intoksikasi luminal, atropin, scopolamin atau glutetimid

3. Pergerakan mata.
a. Posisi istirahat: Deviasi gaze menjauhi lesi lesi hemisfer kontralateral.
Deviasi gaze sesuai hemisfer lesi pons kontralateral
b. Deviasi ke bawah lesi tektum otak mesensefalon
c. Refleks Okulosefalik (dolls eye): disfungsi hemisfer serebri bilateral
4. Respon okulovestibular: negatif koma dalam karena lesi batang otak.
2. Tempat tempat mana saja yang secara anatomis dapat menjadi penyebab koma?
Jawab:
a. Diffuse hemisphere: trauma, iskemia, hipoglikemi/kelainan metabolic lain,
infeksi, obat-obatan.
b. Bilateral thalamic: infark hemorrhagic
c. Brain stem compression: massa supra tentorial atau infra tentorial
d. Brain stem: iskemia, hemorrhagic, obat-obatan.
3. Bagaimana hubungan anatomi-klinis berkaitan dengan coma?

Jawab:
a. Bilateral hemisphere dysfunction: tanda simetris (tonus, fleksi/ekstensi
dalam respon terhadap nyeri), mioklonus, reflek batang otak normal,
reflek okulocephalik normal,reflek calorics normal, reflek pupil
normal.
b. Massa supratentorial dengan kompresi batang otak sekunder: paralisis
ipsilateral nervus III, hemiplegia kontralateral.
c. Lesi batang otak: gangguan gerak mata (oculocephalic dan caloric),
dan respon motorik asimetris.
d. Toxic/metabolic: pupil normal(kecuali pada keracunan opioid), rove
ocular motility, dan tetap pada koma yang lebih dalam, oculocephalic
dan caloric (-), decorticate dan decerebrate rigidity atau flaccid.
Multifocal mioklonus.
4. Bagaimana gambaran metabolism (%) otak dalam berbagai kondisi?
Jawab:
Normal:100%
Deep sleep: 60%
General anaesthesia: 45%
Coma: 50%
Minimally conscious state: 50%
Locked in syndrome: 90%
Recovery vegetative state: 45%
Permanent vegetative state: 30%
Brain death: 0%
5. Mengapa diperlukan antibiotic pada pasien pasien koma tertentu?

Jawab:
antibiotik digunakan untuk mencegah dan mengobati infeksi yang mungkin akan
terjadi dan yang telah terjadi. Pneumonia, ISK, sepsis, bisa dicegah dengan pemberian
antibiotic.

DAFTAR PUSTAKA

1. http://neorologi.thelancet.com laureys, Steven et al. 2004. the Lancet Neorology

vol 3. United Kingdom. Cambridge University. (diakses tanggal 4 juni 2011).
2. Bateman, David E. 2001. Journal Neourology Neourosurgery Psychiatry. London.
BMJ Publishing Group.
3. Westover, Brandon et al. 2010. Pocket neurology. Philadelphia. Lippicott William
&Wilkins.
4. Keizoh Asakuno, Keisuke Ueki, Yuichi Tachikawa, et al. 2003. Rescue of deep
coma from sinus thrombosis. Japan. American Academy of Neurology.
5. Eelco F.M. Wijdicks, Alejandro A. Rabinstein, William R. Bamlet, et al. 2011.
Four Score and Glasgow Coma Scale in Predicting outcome of comatose patients:
A pooled analysis. Mayo Clinic. American Academy of Neurology.
6. Y.C.Lee, T.G.Phan, D.J.Jolley, et al. 2011. Accuracy of clinical signs, SEP, and
EEG in Predicting outcome of hypoxic coma: A meta-analysis. Victoria. American
Academy of Neurology.
7. Sang-Bae Ko, Hee-Joon Bae, Seung-Hoon Lee, et al. 2011. Teaching
Neuroimage: Hipocampal involvement in a patient with hypoglycemis coma.
Seoul. American Academy of Neurology.
8. Eelco F.M. Wijdicks, Coen. 2011. The portrayal of coma in contrmporary motion
picture. Mayo clinic. American Academy of Neurology.
9. T.Scott Diesing, Eelco Wijdick. 2011. Ping-pong gaze in coma may not indicate
persistent hemispheric damage. Mayo clinic. American Academy of Neurology.
10. Badjatia N, Carney, Crocco, et al. 2000. Treatment: cerebral herniation. In:
Guidelines for the prehospital management of severe traumatic brain injury. New
York. Brain Trauma Foundation.
11. Huff JS. 2004. Altered Mental status and Coma. Philadelphia. Mc Graw Hill.