RSKB Islam Cawas FM/RM/04.

No. RM :
Nama Pasien :
LEMBAR OBSERVASI Umur :
Alamat :
EARLY WARNING SCORE (EWS)

Pencatatan observasi menggunakan Early Warning Score (EWS) untuk pasien dengan Usia > 12 tahun
Tanggal Nilai
EWS
Jam EWS
TINGKAT KESADARAN Sadar 0
V/P/U 3
TEKANAN DARAH ≥ 220 3
(SISTOLIK) 111-219 0
101-110 1
91-100 2
≤90 3
NADI ≥ 131 3
111-130 2
91-110 1
51-90 0
41-50 1
≤ 40 3
PERNAFASAN ≥ 25 3
21 – 24 2
12 – 20 0
9 – 11 1
≤8 3
SUHU ≥ 39.10 2
0 0
38.1 -39 1
36.10-380 0
35.10-360 1
≤ 350 3
SpO2 ≥ 96 0
94 – 95 1
92 - 93 2
≤ 91 3
Ya 2
OKSIGEN
Tidak 0
TOTAL Early Warning Score
Skala Jatuh
Skala Nyeri
Intake
Output
Diit
Paraf dan Nama Petugas

Referensi : The Royal College of Physicians

Catatan: *) Coret yang tidak perlu V= Voice (Suara) P=Pain (Kesakitan) U= Unresponsive (Kurang memberi respon)
Nilai EWS : Observasi; (0= min 12 jam), (4-5= setiap 4-6jam sekali), (5-6= setiap jam), (≥7= monitor bed site).

Revisi : 1 Tanggal Terbit : 31 Januari 2018