KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS ANDALAS
RUMAH SAKIT UNIVERSITAS ANDALAS
Alamat: Kampus Unand Limau Manis Padang - 25163
Telp: (0751) 8456000, 8465001, 8465002, 8465003, 8465004, 8465005
Laman : www.unand.ac.id e-mail : rs.unand2016@gmail.com

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UNIVERSITAS ANDALAS

NOMOR : /XIV/UN16.36/KPT/2018
TENTANG
PEMBERLAKUAN PEDOMAN PENYELENGARAAN DAN PROSEDUR REKAM
MEDIS DI RUMAH SAKIT UNIVERSITAS ANDALAS

DIREKTUR RUMAH SAKIT UNIVERSITAS ANDALAS

Menimbang : a. bahwa untuk terlaksananya tertib administrasi
penyelengaraan dan prosedur rekam medis dengan
baik serta sesuai dengan standar yang telah
ditetapkan, perlu disusun buku pedoman
penyelengaraan dan prosedur rekam medis;
b. bahwa buku pedoman penyelengaraan dan prosedur
rekam medis di Rumah Sakit Universitas Andalas,
telah selesai disusun dan dirumuskan;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam a dan b perlu ditetapkan dengan
Keputusan Direktur Rumah Sakit Universitas Andalas.

Mengingat : 1. Undang –undang Nomor 29 tahun 2004 tentang

praktik kedokteran;
2. Undang –Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun
2009 tentang Kesehatan;
3. Undang- Undang Republik Indonesia No 44 Tahun
2009 tentang Rumah Sakit;
4. Undang –undang Nomor 38 tahun 2014 tentang
keperawatan;
5. Peraturan menteri kesehatan nomor
269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis
6. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor
1691/MENKES/PER/VIII /2011 tentang Keselamatan
Pasien;
7. Keputusan Menteri Kesehatan RI nomor
436/MENKES/SK/II tahun 2008 tentang standar
pelayanan Rumah Sakit dan Standar pelayanan Medis,
junto Keputusan Menteri kesehatan RI Nomor
1333/MENKES/SK/XII/1999 tentang Standar
Pelayanan Rumah Sakit
8. Keputusan Menteri kesehatan RI
No.129/MENKES/SK/II tahun 2008 tentang Standar
Pelayanan Minimal Rumah Sakit;
9. Surat Keputusan Rektor Universitas Andalas No.
1057/III/R/KPT/2018 tentang Penetapan Direktur RS
Universitas Andalas masa jabatan 2018-2023.

MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT
UNIVERSITAS ANDALAS TENTANG PEMBERLAKUAN
PEDOMAN PENYELENGARAAN DAN PROSEDUR REKAM
MEDIS DI RUMAH SAKIT UNIVERSITAS ANDALAS.
KESATU : Memberlakukan Pedoman Penyelenggaraan dan Prosedur
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS ANDALAS
RUMAH SAKIT UNIVERSITAS ANDALAS
Alamat: Kampus Unand Limau Manis Padang - 25163
Telp: (0751) 8456000, 8465001, 8465002, 8465003, 8465004, 8465005
Laman : www.unand.ac.id e-mail : rs.unand2016@gmail.com

Rekam Medis di Rumah Sakit Universitas Andalas;

KEDUA : Buku Pedoman Penyelengaraan dan prosedur Rekam Medis
Rumah Sakit Universitas Andalas sebagaimana tersebut
pada lampiran Surat Keputusan ini;
KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku sejak ditetapkannya surat
keputusan ini dengan ketentuan apabila di kemudian hari
ternyata terdapat kekeliruan akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Padang
Tanggal : 27 Maret 2018
DIREKTUR RUMAH SAKIT
UNIVERSITAS ANDALAS,

YEVRI ZULFIQAR
NIP. 197009062000031005
TEMBUSAN Yth :
1. Direktur Pelayanan Medik dan Keperawatan RS Unand
2. Direktur Umum dan Sumber Daya RS Unand
3. Komite-Komite RS Unand
4. Ka. Bidang RS Unand
5. Ka. Instalasi RS Unand
6. Ka. KSM RS Unand
7. Seluruh Ka. Ruangan RS Unand
8. Arsip
 LAMPIRAN
KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT
UNIVERSITAS ANDALAS
NOMOR : /XIV/UN16.36/KPT/2018
TANGGAL : 27 MARET 2018
TENTANG
PEMBERLAKUAN PEDOMAN PENYELENGGARAAN
DAN PROSEDUR REKAM MEDIS DI RUMAH SAKIT
DI RUMAH SAKIT UNIVERSITAS ANDALAS

PEMBERLAKUAN PEDOMAN PENYELENGGARAAN DAN PROSEDUR REKAM

MEDIS DI RUMAH SAKIT UNIVERSITAS ANDALAS

BAB I
PENDAHULUAN

A.Latar Belakang Rekam Medis

Pada zaman Batu (Paleolithic) ± 25.000 SM di Spanyol rekam medis telah
ada berupa pahatan pada dinding gua. Begitu juga, pada zaman mesir kuno
(Egyptian Period), dewa Thoth mengarang 36-42 buku, diantaranya enam buku
mengenai masalah kedokteran (tubuh manusia, penyakit, obat-obatan
penyakit mata dan kebidanan).
Imhotep adalah dokter yang pertama menjalankan rekam medis. Hidup di
zaman Piramid 3.000-2.500 SM. Ia adalah pegawai negeri tinggi, Kepala Arsitek
Negri serta penasehat Medis Fira’un, kemudian ia dihormati sebagai medical
demiggod seperti Aesculapius : Ia membuat Papyrus (dokumen ilmu
kedokteran kuno yang berisi 43 kasus pembedahan).
Pada 460 SM dikenal Hippocrates yang hingga kini disebut sebagai Bapak
Ilmu Kedokteran. Ia yang mulai mengenyampingkan ramalan dan pengobatan
secara mistik dengan praktek kedokteran secara ilmu pengetahuan modern.
Hasil pemeriksaan pasiennya (rekam medis) diajarkan pada Putra Hipocrates
Thesalius, Racon, dan Dexxippus yang hingga kini masih dapat dibaca oleh
para dokter. Kecermatan cara kerja Hipocrates dalam pengelolaan rekam
medisnya sangat menguntungkan para dokter sekarang.
Rumah Sakit merupakan institusi kesehatan yang dituntut untuk dapat
memberikan pelayanan yang bermutu, bukan hanya dari pelayanan medis
tetapi juga dari informasi kesehatan, yang dapat berguna sebagai alat
informasi dasar dalam upaya perencanaan dan peningkatan mutu pelayanan
kesehatan di rumah sakit untuk perencanaan masa depan.
Rumah Sakit ST Bartholomeus di London merintis hal-hal yang harus
dikerjakan oleh suatu medical record management. Rumah sakit ini yang
memulai membuat catatan (record) dari para penderita yang dirawat di rumah
sakitnya. Pada tahun 1667 rumah sakit ini mempelopori pendirian
perpustakaan kedokteran.
Pada abad XX rekam medis baru menjadi pusat perhatian secara khusus
pada beberapa rumah sakit, perkumpulan ikatan dokter/rumah sakit di
negara-negara barat. Indonesia sudah melakukan pencatatan sejak masa pra
kemerdekaan, hanya saja penatalaksanaannya masih belum maksimal dan
sistem yang digunakan belum benar.
 Dengan dikeluarkannya Peraturan Pemerintah No. 10 tahun 1960, kepada
semua petugas kesehatan diwajibkan unatuk menyimpan rahasia kedokteran,
termasuk berkas rekam medis. Kemudian pada tahun 1972 dengan Surat
Keputusan Menteri Kesehatan RI No.034/Birhup/1972, ada kejelasan bagi
rumah sakit menyangkut kewajiban untuk menyelenggarakan medical record.
Bab I ps 3 menyatakan bahwa guna menunjang terselenggaranya rencana
induk (master plan) yang baik, maka setiap rumah sakit:
1. Mempunyai dan merawat statistik yang up to date.

2. Membuat medical record yang berdasarkan ketentuan ketentuan yang

telah ditetapkan.

Maksud dan tujuan dari peraturan-peraturan tersebut adalah agar di

institusi pelayanan kesehatan termasuk rumah sakit, penyelenggaraan rekam
medis dapat berjalan dengan baik. Pada tahun 1972-1989 penyelenggaraan
rekam medis belum berjalan sebagaimana yang diharapkan.
Maka dengan diberlakukannya Permenkes No.749a menkes/per/XV/tahun
1989 tentang rekam medis / medical record yang kemudian dicabut dan
diganti dengan Permenkes Nomor 269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam
Medis, merupakan landasan hukum semua tenaga medis dan para medis di
rumah sakit yang terlibat dalam penyelenggaraan rekam medis.
Dalam Pasal 22 Permenkes No. 749a tahun 1989 dijelaskan bahwa hal-hal
tehnis yang belum diatur dan petunjuk pelaksanaan peraturan ini akan
ditetapkan oleh Direktur Jenderal sesuai dengan bidang tugas masing-masing.
Sejalan dengan Pasal 22 tersebut maka Direktorat Jenderal Pelayanan Medik
telah menyusun Petunjuk Pelaksanaan Penyelenggaraan Rekam
Medis/Medical Record di Rumah Sakit dengan Surat Keputusan Direktur
Jenderal Pelayanan Medik No. 78 Tahun 1991 tentang Petunjuk Teknis
Penyelenggaraan Rekam Medis di Rumah Sakit. Dengan adanya
perkembangan akan kebutuhan dengan mengantisipasi perkembangan
pelayanan maupun IPTEK dilakukan penyempurnaan petunjuk tentang
pengelolaan rekam medis rumah sakit.
B.Ruang Lingkup
Ruang lingkup Instalasi Rekam Medis RS Universitas Andalas padang
meliputi managemen rekam medis dan registrasi.
1. Falsafah Rekam Medis

Rekam medis merupakan bukti tertulis tentang proses pelayanan

diberikan oleh dokter dan tenaga kesehatan lainnya kepada pasien, hal
ini merupakan cerminan kerjasama lebih dari satu orang tenaga
kesehatan untuk menyembuhkan pasien. Bukti tertulis pelayanan yang
dilakukan setelah pemeriksaan tindakan, pengobatan sehingga dapat
dipertanggungjawabkan.
Proses pelayanan diawali dengan identifikasi pasien baik jati diri,
maupun perjalanan penyakit, pemeriksaan, pengobatan dan tindakan
medis lainnya yang akan dijadikan dasar di dalam menentukan tindakan
lebih lanjut dalam upaya pelayanan maupun tindakan medis lainnya
yang diberikan kepada seorang pasien yang datang ke rumah sakit.. Jadi
falsafah Rekam Medis mencantumkan nilai Administrasi, Legal,
Finansial, Riset, Edukasi, Dokumen, Akurat, Informatif dan dapat
dipertanggungjawabkan (ALFRED AIR).
2. Pengertian Rekam Medis
 Membahas pengertian rekam medis dijelaskan dalam Pasal 1
angka 1 Permenkes Nomor 269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam
Medis yakni Rekam Medis adalah berkas yang berisikan catatan dan
dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan,
tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada Pasien.
Kalau diartikan secara dangkal, rekam medis seakan-akan hanya
merupakan catatan dan dokumen tentang keadaan pasien, namun kalau
dikaji lebih dalam rekam medis mempunyai makna yang lebih luas dari
pada hanya sekedar catatan biasa, karena di dalam catatan tersebut
sudah tercermin segala informasi menyangkut seorang pasien yang akan
dijadikan dasar di dalam menentukan tindakan lebih lanjut dalam upaya
pelayanan maupun tindakan medis lainnya yang diberikan kepada
seorang pasien yang datang ke rumah sakit dalam hal ini ke datang ke
rumah sakit.
Rekam medis mempunyai pengertian yang sangat luas tidak
hanya sekedar kegiatan pencatatan, akan tetapi mempunyai pengertian
sebagai satu sistem penyelenggaraan rekam medis. Sedangkan kegiatan
pencatatannya sendiri hanya merupakan salah satu kegiatan daripada
penyelenggaraan rekam medis. Penyelenggaraan rekam medis adalah
merupakan proses kegiatan yang dimulai pada saat diterimanya pasien di
rumah sakit, diteruskan kegiatan pencatatan data medik pasien selama
pasien itu mendapatkan pelayanan medik di rumah sakit dan
dilanjutkan dengan penanganan berkas rekam medis yang meliputi
penyelenggaraan penyimpanan serta pengeluaran berkas dari tempat
penyimpanan untuk melayani permintaan/peminjaman oleh pasien atau
untuk keperluan lainnya.

3. Tujuan Rekam Medis

Tujuan rekam medis adalah untuk menunjang tercapainya tertib

administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di
RS Universitas Andalas Padang. Tanpa didukung suatu sistem
pengelolaan rekam medis yang baik dan benar, mustahil tertib
administrasi di RS Universitas Andalas Padang akan berhasil
sebagaimana yang diharapkan. Sedangkan tertib administrasi
merupakan salah satu faktor yang menentukan di dalam upaya
pelayanan kesehatan di rumah sakit.
4. Kegunaan Rekam Medis

Kegunaan rekam medis dapat dilihat dari beberapa aspek, antara

lain:
3. Aspek Administrasi

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi, karena

isinya menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung
jawab sebagai tenaga medis dan paramedis dalam mencapai tujuan
pelayanan kesehatan. Seiring dengan perkembangan ilmu
pengetahuan dan teknologi khususnya dalam bidang teknologi
informasi yang sudah memasuki bidang kesehatan, maka
penggunaannnya didalam rekam medis saat ini sangat diperlukan
karena kita melihat proses pengobatan dan tindakan yang diberikan
atas diri seorang pasien dapat diakses secara langsung oleh bagian
yang berwenang atas pemeriksaan tersebut.
 Kemudian data-data medis secara komputerisasijuga akan
memudahkan semua pihak yang berwenang dalam hal ini petugas
administrasi di suati instantsi pelayanan kesehatan dapat segera
mengetahui rincian biaya yang harus dikeluarkan oleh pasien selama
pasien menjalani pengobatan dirumah sakit.
4. Aspek Medis

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai medik, karena catatan

tersebut dipergunakan sebagai dasar untuk merencanakan
pengobatan/perawatan yang harus diberikan kepada seorang pasien.
dan dalam rangka mempertahankan serta meningkatkan mutu
pelayanan melalui kegiatan audit medis, manajemen resiko klinis
serta keamanan/keselamatan pasien dan kendali biaya.
5. Aspek Hukum

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai hukum, karena isinya

menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar
keadilan, dalam rangka usaha menegakkan hukum serta penyediaan
bahan tanda bukti untuk menegakkan keadilan. Rekam medis adalah
milik dokter dan rumah sakit sedangkan isisnya yang terdiri dari
identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan
lain yang telah diberikan pada pasien adalah sebagai informasi yang
dapat dimiliki oleh pasien sesuai dengan peraturan dan perundang-
undangan yang berlaku (UU Praktik Kedokteran RI No.29 Tahun 2004
pasal 46 ayat (1), penjelasan).
6. Aspek Keuangan

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai keuangan karena isinya

dapat dijadikan sebagai bahan untuk menetapkan biaya pembayaran
pelayanan di rumah sakit. Tanpa adanya bukti catatan
tindakan/pelayanan, maka pembayaran pelayanan di rumah sakit
tidak dapat dipertanggungjawabkan.
7. Aspek Penelitian

Suatu berkas rekam medik mempunyai nilai penelitian, karena isinya

mengandung data/informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek
penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan di bidang kesehatan.
8. Aspek Pendidikan

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai pendidikan, karena

isinya menyangkut data/informasi tentang perkembangan kronologis
dari kegiatan pelayanan medik yang diberikan kepada pasien.
Informasi tersebut dapat digunakan sebagai bahan/referensi di bidang
profesi pendidikan kesehatan.
9. Aspek Dokumentasi.

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai dokumentasi, karena

isinya menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan
dipakai sebagai bahan pertanggungjawaban dan laporan rumah sakit.
Dengan melihat dari beberapa aspek tersebut di atas, rekam medis
mempunyai kegunaan yang sangat luas, karena tidak hanya menyangkut
antara pasien dengan pemberi pelayanan saja.
Kegunaan rekam medis secara umum adalah:
 10. Sebagai alat komunikasi antara dokter dengan tenaga ahli lainnya
yang ikut ambil bagian di dalam memberikan pelayanan, pengobatan,
perawatan kepada pasien.

11. Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/ perawatan yang

harus diberikan kepada seorang pasien.

12. Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan, perkembangan

penyakit, dan pengobatan selama pasienberkunjung/dirawat di RS .

13. Sebagai bahan yang berguna untuk analisa, penelitian, dan evaluasi
terhadap kualitas pelayanan yang diberikan kepada pasien.

14. Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, rumah sakit maupun

dokter dan tenaga kesehatan lainnya.

15. Menyediakan data-data khusus yang sangat berguna untuk

keperluan penelitian dan pendidikan.

16. Sebagai dasar di dalam perhitungan biaya pembayaran pelayanan

medik pasien.

17. Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan serta sebagai

bahan pertanggung jawaban dan laporan.

C.Batasan Operasional
1. Managemen Rekam Medis

Merupakan kegiatan penyelenggaraan Rekam Medis di RS Universitas

Andalas Padang yang terdiri dari coding, indeksing, assembling, filling,
analiting dan reporting.
2. Rekam Medis
Merupakan keterangan baik yang tertulis maupun terekam tentang
identitas, anamnesis, penentuan fisik laboratorium, diagnosis segala
pelayanan dan tindakan medik yang diberikan kepada pasien, dan
pengobatan baik yang dirawat inap, rawat jalan maupun yang
mendapatkan pelayanan gawat darurat.
3.Admisssion
Merupakan tempat penerimaan/pendaftaran pasien rawat inap.
4.Registrasi
Merupakan tempat penerimaan/pendaftaran pasien rawat jalan dan
pendaftaran pasien Gawat Darurat.
5.Tracer
Merupakan pembatas rekam medis atau pengganti dari rekam medis
yang sedang di pinjam.
6.ICD X (ICD-10)
Merupakan kepanjangan dari International Classification of Disease Ten
Revision. ICD X digunakan untuk mengkode diagnosa penyakit pasien
rawat jalan,IGD, maupun rawat inap.
7.Kartu berobat
 Merupakan kartu yang diberikan kepada pasien dimana isi kartu
tersebut adalah nomor rekam medis, nama, tanggal lahir, dan alamat
pasien. Kartu tersebut digunakan untuk mempermudah pencarian
kembali rekam medis pasien yang akan berobat.
D.Landasan Hukum
Instalasi Rekam Medis di RS Universitas Andalas Padang adalah
merupakan unit yang menyelenggarakan kegiatan Rekam Medis sesuai
dengan ketentuan dalam :
18. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 1963 tentang Tenaga Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesi Tahun 1963 Nomor 79);

19. Peraturan Pemerintah Nomor 10 Tahun 1966 tentang wajib Simpan

Rahasia Kedokteran;

20. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1996 Nomor 49,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3637);

21. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269/MENKES/PER /III/2008

tentang Rekam Medis, merupakan landasan hukum yang harus
dipedomani bagi semua tenaga medis dan para medis serta tenaga
kesehatan lainnya yang terlibat di dalam penyelenggaraan rekam medis.

22. SK Dir Jen Yan Medik tahun 1991, Nomor :

78/Yan.Med/RS.Um.Dik/YMU/I/91 tentang Petunjuk Pelaksanaan
Penyelenggaraan Rekam Medis di Rumah Sakit.

Instalasi Rekam Medis RS Universitas Andalas Padang memiliki

Kebijakan dalam Penyelenggaraan Rekam Medis di Rumah Sakit, yang
meliputi :
23. Setiap pasien RS Universitas Andalas Padang memiliki satu nomor
rekam medis.

24. Penyimpanan rekam medis pasien rawat jalan dan rawat inap
disimpan dalam satu tempat.

25. Setiap pasien yang pulang rawat inap dibuatkan Ringkasan

Perawatan Pasien (Resume).

26. Kegiatan pelayanan medis dilaksanakan dengan membuat sensus

harian.

27. Seluruh pelayanan dokumen rekam medis dilaksanakan oleh petugas

rekam medis.

28. Setiap pasien yang masuk ke RS Universitas Andalas Padang dientry

melalui Registrasi dan Admission.

29. Permintaan rekam medis hanya bisa diberikan untuk kepentingan

pengobatan pasien dan untuk kepentingan lain harus sesuai aturan
dan peminjaman menggunakan buku peminjaman.

30. Kepala Ruangan Rawat Inap bertanggung jawab atas kembalinya

berkas rekam medis pasien rawat inap yang keluar perawatan dalam
waktu tidak lebih dari 2 x 24 jam.
 31. Semua profesi tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan kepada
pasien diwajibkan menulis seluruh pelayanan yang diberikan pada
lembar rekam medis yang sudah ditentukan, dilengkapi dengan
tanda tangan/paraf dan inisial nama.

32. Penanggung jawab Berkas Rekam Medis bertanggung jawab atas

pengembalian dan pendistribusian berkas rekam medis.

33. Berkas rekam medis yang telah dikembalikan ke Instalasi Rekam

Medis yang belum lengkap, wajib dilengkapi oleh profesi tenaga
kesehatan yang bersangkutan.

34. Instalasi Rekam Medis bertanggung jawab atas laporan berkala yang
telah ditetapkan, baik untuk kepentingan eksternal maupun internal.

35. Seluruh hasil pemeriksaan pelayanan penunjang wajib ditempelkan

pada lembar rekam medis yang telah ditetapkan.

36. Instalasi Rekam Medis bertanggung jawab atas tersedianya informasi

kegiatan pelayanan dan indikator rumah sakit yang telah ditetapkan.

37. Seluruh pelayanan rekam medis wajib berorientasi pada kepuasan

pelanggan.

38. Instalasi Rekam Medis RS Universitas Andalas Padang menerima

kegiatan magang mahasiswa terkait.

39. Bagi pasien yang memerlukan data rekam medis, dapat diberikan
resume atau ringkasan perawatan pasien, hasil pemeriksaan dan
riwayat pelayanan yang telah diberikan.

1. Aspek Persyaratan Hukum

Rekam medis harus memenuhi obyek persyaratan yaitu :

40. Rekam medis tidak ditulis dengan pensil.

41. Tidak ada penghapusan.

42. Coretan, ralatan sesuai dengan prosedur, tanggal dan tanda tangan.

43. Tulisan jelas, terbaca.

44. Ada tanda tangan dan nama petugas.

45. Ada tanggal dan waktu pemeriksaan tindakan.

46. Ada lembar persetujuan tindakan.

Selanjutnya, sebagaimana dinyatakan dalam Pasal 6 Permenkes

Nomor 269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis menjelaskan
bahwa Dokter, dokter gigi dan/atau tenaga kesehatan tertentu
bertanggungjawab atas catatan dan/atau dokumen yang dibuat pada
rekam medis.
1. Pemilikan Rekam Medis

Penentuan pemilikan Rekam Medis sering diperdebatkan di

lingkungan rumah sakit. Para dokter sering membawa berkas rekam
medis karena merasa berwenang penuh atas pasiennya, sementara itu
petugas rekam medis berkeras mempertahankan berkas rekam medis di
lingkungan kerjanya. Dilain pihak pasien sering memaksa untuk
membaca berkas yang memuat riwayat sakitnya. Akibatnya timbul
pertanyaan tentang pemilikan sah rekam medis.
Secara hukum tidak ada bantahan bahwa pemilikan rekam medis
pasien oleh rumah sakit. Rumah sakit sebagai pemilik segala catatan
yang ada di rumah sakit, termasuk rekam medis. Hal ini mengingat
karena catatan-catatan yang terdapat dalam berkas rekam medis
merupakan rangkaian kegiatan pelayanan yang diberikan oleh unit
pelayanan kesehatan kepada pasien. Jadi bukti dokumentasi tersebut
adalah sebagai tanda bukti rumah sakit terhadap segala usahanya dalam
menyembuhkan pasien. Isi rekam medis menunjukkan pula baik
buruknya upaya penyembuhan yang dilakukan instansi pelayanan
kesehatan tersebut. Beberapa hal yang perlu mendapat perhatian bagi
para petugas pelayanan kesehatan yang terlibat pada pelayanan
kesehatan kepada pasien :
47. Tidak diperkenankan untuk membawa berkas rekam medis keluar
dari instansi pelayanan kesehatan, kecuali atas izin pimpinan dan
dengan sepengetahuan kepala Instalasi Rekam Medis.

48. Petugas Rekam Medis antara lain bertanggung jawab penuh terhadap
kelengkapan dan penyediaan berkas yang sewaktu-waktu dapat
dibutuhkan oleh pasien.

49. Petugas ini harus betul-betul menjaga agar berkas tersebut

tersimpan dan tertata dengan baik dan terlindung dari kemungkinan
pencurian berkas atau pembocoran isi berkas rekam medis.

Itulah sebabnya maka Petugas Rekam Medis harus menghayati

berbagai peraturan mengenai prosedur penyelesaian pengisian berkas
bagi para aparat pelayanan kesehatan maupun tata cara pengolahan
berkas secara terperinci, yang kesemuanya dilakukan demi menjaga agar
berkas rekam medis dapat memberikan perlindungan hukum bagi rumah
sakit, petugas pelayanan kesehatan maupun pasien.
Dalam kaitan ini boleh ataupun tidaknya pasien mengerti akan isi
dari pada rekam medis adalah sangat tergantung pada kesanggupan
pasien untuk mendengar informasi mengenai penyakitnya yang
dijelaskan oleh dokter yang merawatnya.
Hal ini tidak berarti bahwa pasien diperkenankan untuk membawa
berkasnya pulang. Resume pasien yang dikeluarkan oleh dokter rumah
sakit serta diteruskan kepada dokter rujukan sudah dianggap memadai.
Apabila dokter rujukan menghendaki informasi mengenai penyakit
pasien yang lebih terperinci maka pihak rumah sakit diperkenankan
untuk memfotocopy dan melegalisir halaman-halaman yang difotocopy
tersebut serta meneruskan kepada dokter rujukan tersebut. Harus
diingat bahwa Rumah Sakit wajib memegang berkas asli, kecuali untuk
resep obat pasien.
Dengan adanya minat pihak ketiga seperti badan-badan asuransi,
polisi, pengadilan dan lain sebagainya terhadap rekam medis seorang
pasien maka tampak bahwa rekam medis telah menjadi milik umum.
Namun pengertian umum disini bukanlah dalam arti bebas dibaca
masyarakat, karena walaupun bagaimana rekam medis hanya dapat
dikeluarkan bagi berbagai maksud/kepentingan berdasarkan otoritas
pemerintah/badan yang berwenang yang secara hukum dapat
dipertanggungjawabkan. Bilamana peraturan secara khusus belum ada
maka perihal penyiaran atau penerusan informasi kepada pasien, dokter,
orang lain yang ditunjuk adalah bersifat administratif, pihak Rumah
Sakit akan memperhatikan berbagai faktor yang terlibat sebelum
menjawab permohonan pasien atau pihak lainnya untuk melihat berkas
rekam medis. Dalam hal ini Rumah Sakit bertanggung jawab secara
moral dan hukum sehingga karenanya berupaya untuk menjaga agar
jangan sampai terjadi orang yang tidak berwenang dapat memperoleh
informasi yang terdapat dalam rekam medis pasien. Pengamanan harus
dimulai sejak pasien masuk, selama pasien dirawat dan sesudah pasien
pulang.
1. Kerahasiaan Rekam Medis

Secara umum telah disadari bahwa informasi yang didapat dari

rekam medis sifatnya rahasia. Informasi di dalam rekam medis bersifat
rahasia karena hal ini menjelaskan hubungan yang khusus antara
pasien dan dokter yang wajib dilindungi dari pembocoran sesuai dengan
kode etik kedokteran dan peraturan perundangan yang berlaku.
Pada dasarnya informasi yang bersumber dari rekam medis ada dua
kategori :
50. Informasi yang mengandung nilai kerahasiaan.

51. Informasi yang tidak mengandung nilai kerahasiaan.

Informasi yang mengandung nilai kerahasiaan :

Yaitu laporan atau catatan yang terdapat dalam berkas rekam medis
sebagai hasil pemeriksaan, pengobatan, observasi atau wawancara
dengan pasien. Informasi ini tidak boleh disebarluaskan kepada pihak-
pihak yang tidak berwenang, karena menyangkut individu langsung si
pasien. Walaupun begitu perlu diketahui pula bahwa pemberitahuan
keadaan sakit si pasien kepada pasien maupun keluarganya oleh orang
rumah sakit selain dokter yang merawat sama sekali tidak
diperkenankan. Pemberitahuan kepenyakitan kepada pasien/keluarga
menjadi tanggung jawab dokter dan pasien, pihak lain tidak memiliki hak
sama sekali.
Informasi yang tidak mengandung nilai kerahasiaan :
Jenis informasi yang dimaksud disini adalah perihal identitas (nama,
alamat, dan lain-lain) serta infomasi lain yang tidak mengandung nilai
medis. Informasi jenis ini terdapat dalam lembaran paling depan berkas
rekam medis rawat jalan maupun rawat nginap (Ringkasan Riwayat
Klinik ataupun Ringkasan Masuk dan Keluar). Namun sekali lagi perlu
diingat bahwa karena diagnosa akhir pasien mengandung nilai medis
maka lembaran tersebut tetap tidak boleh disiarkan kepada pihak-pihak
yang tidak berwenang. Walaupun begitu petugas tenaga bantuan,
perawat, petugas perekam medis maupun petugas Rumah Sakit lainnya
harus berhati-hati bahwa ada kalanya identitas pasienpun dianggap
perlu disembunyikan dari pemberitaan, misalnya apabila pasien tersebut
adalah orang terpandang di masyarakat ataupun apabila pasien adalah
seorang tanggungan polisi (buronan). Hal ini semata-mata dilakukakan
demi ketenangan si pasien dan demi tertibnya keamanan Rumah Sakit
dari pihak-pihak yang mungkin bermaksud mengganggu. Oleh kaena itu
dimanapun petugas itu berdinas tetap harus memiliki kewaspadaan yang
tinggi agar terhindar dari kemungkinan tuntutan ke pengadilan.
Sumber hukum yang bisa dijadikan acuan di dalam masalah
kerahasiaan suatu sumber informasi yang menyangkut rekam medis
 pasien dapat dilihat pada Peraturan Pemerintah Nomor 10 Tahun 1966
tentang Wajib Simpan Rahasia Kedokteran. Dengan adanya Peraturan
Pemerintah itu maka siapapun yang bekerja di rumah sakit, khususnya
bagi mereka yang berhubungan dengan data rekam medis wajib
mematuhi ketentuan tersebut.
Pasal 1 :
Yang dimaksud dengan rahasia kedokteran ialah segala sesuatu yang
diketahui oleh orang-orang tersebut dalam Pasal 3 pada waktu atau
selama melakukan pekerjaannya dalam lapangan kedokteran.
Pasal 3 :
Yang diwajibkan menyimpan rahasia yang dimaksud dalam Pasal 1
ialah:
52. Tenaga kesehatan menurut Pasal 2 Undang-Undang Tenaga
Kesehatan (Lembaran Negara Th. 1963 No. 78)

53. Mahasiswa kedokteran, murid yang bertugas dalam lapangan

pemeriksaan, pengobatan dan / atau perawatan & orang lain yang
ditetapkan oleh Menteri Kesehatan.

1. Persetujuan Tindakan Medis (Informed Consent)

Sesuai dengan PERMENKES No:575/MEN.KES/PER/IX/ 1989

tentang Persetujuan Tindakan Medis.
Persetujuan Tindakan Medik/Informed Consent adalah :
Persetujuan yang diberikan oleh pasien atau keluarganya atas dasar
penjelasan mengenai tindakan medis yang akan dilakukan terhadap
pasien tersebut. Tindakan medik adalah suatu tindakan yang dilakukan
terhadap pasien berupa diagnostik atau terapeutik. Semua tindakan
medis yang akan dilakukan terhadap pasien harus mendapat
persetujuan. Persetujuan dapat diberikan secara tertulis maupun lisan.
Setiap pasien yang mendapat pelayanan di rumah sakit mempunyai
hak untuk memperoleh atau menolak pengobatan. Bila pasien dalam
perwalian maka walilah yang mengatasnamakan keputusan hak tersebut
pada pasien.
Di RS Universitas Andalas Padang hal mengenai keputusan pasien
(atau wali) dapat dikemukakan dengan 2 cara, yang lazim dikenal dengan
persetujuan meliputi :
54. Persetujuan langsung, berarti pasien/wali segera menyetujui usulan
pengobatan yang ditawarkan pihak rumah sakit. Persetujuan dapat
dalam bentuk lisan atau tulisan.

55. Persetujuan secara tak langsung.

Tindakan pengobatan dilakukan dalam keadaan darurat atau

ketidakmampuan mengingat ancaman terhadap nyawa pasien.
Selain kedua jenis persetujuan di atas terdapat pula suatu jenis
persetujuan khusus dalam hal mana pasien/wali wajib mencantumkan
pernyataan bahwa kepadanya telah dijelaskan suatu informasi terhadap
apa yang akan dilakukan oleh tim medis, resiko dan akibat yang akan
terjadi bilamana suatu tindakan diambil. Persetujuan ini dikenal dengan
istilah informed consent, hanya diperlukan bilamana pasien akan
dioperasi atau akan menjalani prosedur pembedahan tertentu.
Pemberian persetujuan atau penolakan terhadap perlakuan yang akan
diambil tersebut menjadi bukti yang sah bagi rumah sakit, pasien dan
dokter.
Demi menjaga kemungkinan-kemungkinan yang akan timbul-timbul
maka pihak Rumah Sakit melakukan dua kali pengambilan persetujuan
(apabila ternyata kemudian ada tindakan khusus) yaitu:
56. Disaat pasien akan dirawat : Penandatanganan dilakukan setelah
pasien mendapat penjelasan dari petugas penerima pasien di tempat
pendaftaran. Penandatanganan persetujuan disini adalah untuk
pemberi persetujuan dalam pelaksanaan prosedur diagnostik,
pelayanan rutin rumah sakit dan pengobatan medis umum.

57. Persetujuan khusus (Informed Consent) : sebelum dilakukannya

suatu tindakan medis di luar prosedur di atas misalnya pembedahan.

Ini sesuai PERMENKES No: 575/Men.Kes/Per/IX/1989 pada Pasal 3

bahwa setiap tindakan medik yang mengandung resiko tinggi harus
dengan persetujuan tertulis yang ditandatangani oleh yang berhak
memberikan persetujuan.
Dan pada Pasal 4 disebutkan informasi tentang tindakan medik
harus diberikan kepada pasien, baik diminta maupun tidak diminta.
Dokter yang menangani pasien harus menjelaskan hal-hal yang akan
dilakukannya secara jelas. Dalam hal ini, dokter jangan sekali-kali
memberi garansi kesembuhan pada pasien, tetapi didiskusikan dan
dijelaskan keuntungan yang diharapkan sehingga pasien dapat berpikir
dan menetapkan keputusannya. Dokter dapat meminta persetujuan
kepada suami/isteri pasien, apabila pasien karena mempengaruhi fungsi
seksual atau reproduksi pasien atau tindakan yang dapat mengakibatkan
kematian janin dalam kandungan. Keputusan ini diambil sebagai upaya
hubungan kemanusiaan dan tidak mutlak untuk mengobati pasien .
Dalam masalah persetujuan ini rumah sakit sering menghadapi
permasalahan seperti untuk kasus otopsi dan adopsi. Pada dasarnya
otorisasi untuk otopsi, adopsi adalah sama seperti untuk
operasi/pembedahan. Dalam hal ini rumah sakit harus betul-betul
terjamin keselamatannya melalui bukti-bukti tanda tangan dari orang-
orang yang berhak.
Berkas dari pasien yang akan diotopsi harus memiliki lembaran
perintah otopsi.
Perintah pelaksanaan otopsi dapat ditinjau dalam dua kejadian:
1. Otopsi atas permintaan keluarga pasien, dimana didalamnya terdapat
tanda tangan keluarga pasien

2. Otopsi atas permintaan polisi untuk pembuktian

Adanya permintaan akan jenasah pasien, bagian tubuh tertentu,

kremasi ataupun pernyataan bahwa jenasah tidak diambil keluarga dan
lain sebagainya harus senantiasa dikuatkan oleh tanda tangan dari
berbagai pihak termasuk didalamnya saksi I, II sesuai dengan prosedur
yang berlaku. Dalam kaitan ini selain instansi kamar jenasah maka
dalam berkas rekam medispun juga harus memiliki dasar penguat dalam
bentuk formulir persetujuan yang telah di tanda tangani oleh pihak pihak
 yang bersangkutan tersebut. Dalam hal kasus adopsi pihak-pihak yang
bersangkutan harus benar-benar bertanggung jawab untuk segera
menandatangani formulary atau keterangan adopsi. Pihak rumah sakit
harus melibatkan unsur saksi sebagai penguat disamping adanya
pernyataan resmi secara tertulis dari pihak yang menerima. Dalam hal
mana seorang anak tidak diambil oleh keluarganya maka pihak rumah
sakit dapat meneruskannya kepada yayasan atau badan resmi yang
berwenang dan dianggap sah oleh negara. Segala korespondensi yang
terjadi dalam hal adopsi harus amat dijaga kerahasiaannya. Pihak
Instalasi Rekam Medis harus dapat menjamin bahwa berkasnya telah
lengkap. Bilamana dirasakan perlu untuk menyendirikan laporan adopsi
dari berkas pencatatan pasien maka Kepala Instalasi Rekam Medis dapat
mengambil kebijaksanaan tersebut dan memberi kode tertentu dalam
berkas rekam medis pasien tersebut. Selanjutnya surat adopsi tersebut
disimpan dalam tempat khusus yang terkunci dan aman.
1. Rekam Medis Di Pengadilan

Penyuguhan informasi yang diambil dari rekam medis sebagai bukti

dalam suatu sidang pengadilan, atau didepan satu badan resmi lainnya,
senantiasa merupakan proses yang wajar. Sesungguhnya bahwa rekam
medis disimpan dan dijaga baik-baik bukan semata-mata untuk
keperluan medis dan administratif, tetapi juga karena isinya sangat
diperlukan oleh individu dan organisasi yang secara hukum berhak
mengetahuinya. Rekam medis ini adalah catatan kronologis yang tidak
disangsikan kebenarannya tentang pertolongan, perawatan, pengobatan
seorang pasien selama mendapatkan pelayanan di rumah sakit. Rekam
medis ini dibuat sebagai suatu prosedur rutin penyelenggara kegiatan
rumah sakit. Penyimpanan dan pemeliharaan merupakan satu bagian
dari keseluruhan kegiatan rumah sakit .
Sebagai satu dalil yang umum dapat dikatakan setiap informasi di
dalam rekam medis dapat dipakai sebagai bukti, karena rekam medis
adalah dokumen resmi dalam kegiatan rumah sakit. Jika pengadilan
dapat diyakinkan bahwa rekam medis itu tidak dapat disangkal
kebenarannya dan dapat dipercayai, maka keseluruhan atau sebagian
dari informasi dapat dijadikan bukti yang memenuhi persyaratan.
Apabila salah satu pihak bersengketa dalam satu acara pengadilan
menghendaki pengungkapan isi rekam medis di dalam sidang, ia
meminta perintah dari pengadilan kepada rumah sakit yang menyimpan
rekam medis tersebut. Rumah sakit yang menerima perintah tersebut
wajib mematuhi dan melaksanakannya.
Apabila ada keragu-raguan tentang isi perintah tersebut dapat
diminta seorang sanksi untuk datang dan membawa rekam medis yang
diminta atau memberikan kesaksian di depan sidang.
Apabila diminta rekam medisnya saja pihak rumah sakit dapat
membuat fotocopy dari rekam medis yang diminta dan mengirimkan
kepada bagian Tata Usaha pengadilan. Dalam suatu kasus mungkin
sebagian dari rekam medis atau mungkin seluruh informasi dari rekam
medis dipergunakan. Hakim dan pembela bertanggungjawab untuk
mengatasi setiap perbedaan ketentuan perundangan dalam hal
pembuktian.
Tanggung jawab seorang ahli rekam medis adalah berperan sebagai
saksi yang obyektif. Pihak rumah sakit tidak memperkirakan setiap saat,
rekam medis yang mana yang akan diminta oleh pengadilan. Oleh karena
itu, setiap rekam medis kita anggap dapat sewaktu-waktu dilihat
/diperlukan untuk keperluan pemeriksaan oleh hakim di pengadilan.
Konsekuensinya, terhadap semua rekam medis pasien yang telah keluar
dari rumah sakit harus dilakukan analisa kuantitatif secara seksama.
Setiap isian/tulisan di dalam rekam medis yang dihapus, tanpa
paraf, dan setiap isian yang tidak ditandatangani ataupun tidak sesuai
dengan ketentuan rumah sakit harus ditolak dan dikembalikkan kepada
pihak yang bersangkutan untuk diperbaiki/dilengkapi.
Kedudukan kepala Instalasi Rekam Medis memberikan tanggung
jawab / kepercayaan khusus di rumah sakit, dengan demikian harus
senantiasa menjaga agar rekam medis semuanya benar-benar lengkap.
Materi yang bukan bersifat medis harus ditinggal apabila rekam medis
diminta untuk keperluan pengadilan, kecuali jika diminta.
 BAB II
STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia

Dalam upaya mempersiapkan tenaga rekam medis yang handal,

perlu kiranya melakukan kegiatan menyediakan, mempertahankan
sumber daya manusia yang tepat bagi organisasi.
Atas dasar tersebut perlu adanya perencanaan SDM, yaitu proses
mengantisipasi dan menyiapkan perputaran orang ke dalam, di dalam
dan ke luar organisasi. Tujuannya adalah mendayagunakan sumber-
sumber tersebut seefektif mungkin sehingga pada waktu yang tepat
dapat disediakan sejumlah orang yang sesuai dengan persyaratan
jabatan.
Perencanaan bertujuan untuk mempertahankan dan meningkatkan
kemampuan oganisasi dalam mencapai sasarannya melalui strategi
pengembangan kontribusi.
B. Distribusi Ketenagaan

SDM instalasi rekam medis RS Universitas Andalas Padang

berjumlah 15 orang dan sesuai dengan struktur organisasi instalasi
rekam medis terbagi menjadi 2 bagian yaitu Managemen Rekam Medis
dan Registrasi.
Instalasi rekam medis RS Universitas Andalas Padang dikepalai oleh
seorang Kepala Instalasi dengan pendidikan SMA.
Adapun pendistribusian SDM instalasi rekam medis adalah sebagai
berikut :
1.Managemen Rekam Medis
Managemen rekam medis terbagi menjadi beberapa kegiatan yaitu :
a.Assembling, Indeks Kode Penyakit
b.Penyimpanan dan Pendistribusian rekam Medis
c.Statistik dan pelaporan
2.Registrasi dan Admission
 BAB III
STANDAR FASILITAS
A.DENAH RUANG INSTALASI REKAM MEDIS

L PINTU L L
MEJA

PINTU L

MEJA KOMPUTER /MEJA KERJA

PINTU

PINTU
RO
RO

RO

MEJA TRECER
RO
RO

RO

Keterangan
RO : Roll O Pack
L : Lemari
M : Meja
MK : Meja Kantor

B.STANDAR FASILITAS INSTALASI REKAM MEDIS

58. Daftar Inventaris Peralatan di Managemen Rekam Medis

No Nama Alat Jumlah Keterangan

1 Roll' opack 5 set 1 set 10 rak
2 Lemari kaca 1 buah
3 untuk computer, 2 meja
3 Meja Kerja 6 buah
kerja
4 Kursi kerja 12 buah

5 Komputer 3 set Lenovo

6 Printer 2 buah Hp Laser jet

 7 Buku ICD.X 1 set WHO
8 Buku ICOPIM 1 buku WHO
9 AC 1 buah 1 Daikin
10 Telpon 2 buah 1 Avaya
11 Traser petunjuk RM 300 buah
12 Dispenser 1 buah
ATK Jumlah Keterangan
1 Steples / Hecter 8 buah 5 Besar, 3 Kecil
2 Rautan 1 buah
3 Cutter 1 buah Joyko
4 Gunting 1 buah
5 Penggaris Besi 1 buah
6 Spidol Kecil 10 buah
7 Pensil 10 buah
8 Spidol Permanen 20 buah

59. Daftar Inventaris Peralatan di Registrasi rawat jalan Dan Registrasi gawat darutat

No Nama Alat Jumlah Keterangan

1 Komputer 1 set Registrasi Gawat Darurat
2 Komputer 3 set Registrasi Rawat Jalan
3 Kursi 1 buah Registrasi Gawat Darurat
4 Kursi 3 buah Registrasi Rawat Jalan
5 Telpon 2 buah Registari Rawat Jalan
6 Telpon 1 buah Registrasi Gawat Darurat
Printer Continous Paper 2 buah SEP pasien BPJS

ATK Jumlah Keterangan

1 Steples / Hecter 2 buah 1 Besar, 1 Kecil
2 Steples / Hecter Kecil 1 buah Registrasi Gawat Darurat
3 Steples / Hecter Kecil 3 buah Registrasi Rawat Jalan
9 Penggaris plastik 1 buah Registrasi 2

BAB IV
 TATA LAKSANA PELAYANAN

Tata cara penerimaan pasien yang akan berobat ke poliklinik ataupun

yang akan dirawat adalah sebagian dari sistem prosedur pelayanan RS
Universitas Andalas Padang. Dapat dikatakan bahwa disinilah pelayanan
pertama kali yang diterima oleh seorang pasien saat tiba di rumah sakit,
maka tidaklah berlebihan bila dikatakan bahwa di dalam tata cara
penerimaan inilah seorang pasien mendapatkan kesan baik ataupun tidak
baik dari pelayanan rumah sakit. Tata cara melayani pasien dapat dinilai
baik bilamana dilaksanakan oleh petugas dengan sikap yang ramah,
sopan, tertib dan penuh tanggung jawab.
Dilihat dari segi pelayanan di rumah sakit, pasien yang datang dapat
dibedakan menjadi :
a.Pasien yang dapat menunggu (pasien poliklinik)
1. Pasien berobat jalan yang datang dengan perjanjian.

2. Pasien yang datang tidak dalam keadaan gawat.

b.Pasien yang harus segera ditolong (pasien gawat darurat).

Sedangkan menurut jenis kedatangannya pasien dapat dibedakan
menjadi :
60. Pasien baru : adalah pasien yang baru pertama kali datang ke
Rumah Sakit untuk keperluan berobat.

61. Pasien lama : adalah pasien yang pernah datang sebelumnya ke

Rumah Sakit untuk keperluan berobat.

Kedatangan pasien ke Rumah Sakit dapat terjadi karena :

1. Dikirim oleh dokter praktek di luar Rumah Sakit

2. Dikirim oleh Rumah Sakit lain, Puskesmas, atau jenis pelayanan

kesehatan lainnya.

3. Datang atas kemauan sendiri.

A.Pelayanan Pendaftaran Rawat Jalan ( Registrasi )

2. Pasien baru

Setiap pasien baru mengisi formulir pendaftaran seperti data identitas

sosial dalam formulir pendaftaran pasien baru,dan diserahkan kepada
petugas registrasi. Selanjutnya petugas registrasi mengentry data kedalam
sistem komputer.
Pada Rumah Sakit yang telah menggunakan system komputerisasi
identitas sosial pasien yang disertai nomor Rekam Medis Pasien baru
harus disimpan untuk dijadikan data base pasien, sehingga sewaktu-
waktu pasien berobat kembali ke Rumah Sakit maka data pasien tersebut
akan mudah ditemukan dengan cepat
Pasien baru dengan berkas rekam medisnya akan dikirim ke poliklinik
sesuai dengan yang dikehendaki pasien. Setelah mendapat pelayanan yang
cukup dari poliklinik, ada beberapa kemungkinan dari setia pasien :
62. Pasien boleh langsung pulang.
 63. Pasien diberi surat kontrol ulang agar pasien datang berobat
kembali pada hari dan tanggal yang telah ditetapkan. Kepada pasien
yang diberikan Surat Kontrol Ulang, harus Mendaftar kembali ke
bagian Regritrasi dengan membawa kartu berobat yang telah
diberikan.

64. Pasien dirujuk/dikirim ke rumah sakit lain.

65. Pasien harus dirawat.

Untuk pasien yang harus dirawat, dokter yang merujuk membuat surat
pengantar berisi alasan pasien harus dirawat inap, bisa berupa diagnosa,
tindakan medis, ataupun tindakan penunjang lainnya. Jika pasien yang
harus dirawat, rekam medisnya akan dikirim keruang perawatan

1. Pasien lama

Untuk pasein lama yang pernah datang/berobat sebelumnya ke

rumah sakit, maka pasien mendatangi tempat pendaftaran pasien lama
(lihat juga SPO terkait). Pasien lama dibedakan atas;
1. Pasien yang datang dengan rujukan (termasuk pasien konsul antar
poliklinik

2. Pasein yang datang atas kemauan sendiri

2. Pasien Gawat Darurat

Pelayanan Instalasi Gawat Darurat (IGD) RS Universitas Andalas

Padang dibuka selama 24 jam. Pelayanan gawat darurat diutamakan
pertolongan kepada pasien terlebih dahulu, baru penyelesaian
administasinya.
Pelayanan gawat darurat di IGD terdiri dari :
a.Triase bedah dan non bedah ( rawat jalan )

b. Pre-op/rawat inap 1 hari untuk pasien yang akan di operasi

B.Pelayanan Pendaftaran Ranap

Penerimaan pasien rawat inap dilakukan di penerimaan loket pasein igd.
Tata cara penerimaan pasien rawat inap harus wajar sesuai dengan
keperluannya. Pembinaan dan pelaksanaan pekerjaan penerimaan pasien
dengan baik menciptakan tanggapan yang baik dari pasien-pasien yang
baru masuk, menjamin kelancaran dan kelengkapan catatan-catatan serta
menghemat waktu dan tenaga. Dengan alur pasien rawat inap sebagai
berikut :
a. Setiap pasien yang mendapat surat rawat dari dokter poliklinik
melapor ke loket pendaftaran Rawat inap dari jam 8.00 s/d jam
16.00 wib .lewat dari jam tersebut dilakukan di IGD.Pasien triase
atau igd yang mendapat surat rawat melapor ke loket pendaftaran
yang ada di-
Igd,buka 24 jam,namun terlebih dahulu melapor ke ruang rawat
untuk memastikan ada atau Penuh tempat tidur tersedia.Sedangkan
pasien rujukan dari Puskesmas/Klinik Dokter praktek atau pelayanan
kesehatan Lainnya terlebih dahulu diperiksa oleh dokter di Igd atau
poliklinik.
b. Di loket pendaftaran masuk pasien rawat inap,petugas meng-entry
identitas sosisl,no rm No reg, dan data lainnya ke sistem computer
RS,selanjutnya di print-out ringkasan masuk dan keluarnya ( RM 1)
ditambah lembaran rekam medis rawat inap yang dibutuhkan ,
( pasien jaminan melapor ke loket jaminan dan pasien tunai ke kasir
setempat).
c. Petugas TPP-RJ menyerahkan berkas rekam medis ke petugas
(perawat/bidan/rekam medis Diruang rawat inap).
d. Pasien diterima di ruang rawat inap dan dicatat dalam buku registrasi
rawat inap atau entry –Data ke sistem computer SIM –RS.
e. Dokter yang bertugas merawat pasien mencatat riwayat
penyakit,hasil pemeriksaan fisik, te-Rapi serta semua tindakan yamg
diberikan kepada pasien pada lembaran rekam medis
secaraLengkap,tepat waktu,akurat dan menandatanganinya.Perawat /
bidan mencatat hasil pengamatan mereka dan pertolongan perawatan
yang mereka berikan kedalam lembaran perawat / bidan secara
lengkap,akurat,tepat waktu danMenandatanganinya,serta mengisi
lembaran grafik tentang suhu ,nadi dan pernafasan setiap
Pasien
f. Selama diruang rawat perawat / bidan menambahkan lembaran
rekam medis sesuai dengan Kebutuhan pelayanan yang diberikan
kepada setiap pasien.
g. Perawat / bidan berkewajiban membuat sensus harian pasien rawat
inap yang masuk mulai Jam 00.00 wib sampai dengan jam 24.00
wib.Sensus harian dibuat rangkap 3 (tiga) dan ditan-Datangani oleh
Kepala Ruangan Rawat Inap,dan dikirim ke Instalasi Rekam Medis
satu lembar ,arsip ruangan satu lembar paling lambat jam 9.00 wib
keesokan harinya.
h. Setiap pasein yang sudah dibolehkan pulang ,maka petugas ruang
rawat memeriksa kelengkapan berkas dan benar ,kemudian dikirim ke
Instalasi Rekam medis paling lambat2 x 24 jam setelah pasien
dipulangkan.
i. Petugas rekam medis di instalasi rekam medis mengolah berkas
rekam medis yang sudah leng-Kap yaiti proses pengkodean analisa
hingga penyimpanan,kemudian didapatkan hasil pengolahannya
dalam bentuk laporan statistic rumah sakit.
j. Petugas rekam medis di instalasi rekam medis membuat rekapitulasi
sensus harian setiap akhir Bulan dan mengirimkan kepada pihak
Managemen dan bagian terkait lainnya untuk bahan laporan rumah
sakit.
k. Instalasi Rekam Medis menyimpan semua berkas rekam medis pasien
menurut nomor rekam medis secara terminology digit,sentralisasi dan
integrated records.
l. Petugas rekam medis yang ditugaskan pada bagian penyimpanan
mengeluarkan kembali berkas rekam medis tadi apabila ada
peminjaman dan bila pasien berobat kembali sesuai Dengan prosedur
dan ketentuan yang berlaku.
m. Setiap peminjaman rekam medis harus menggunakan bon pinjam
dan meninggalkan jaminan seperti KTP/SIM/atau Kartu mahasiswa si
peminjam.
n. Bon pinjam tersebut disimpan oleh petugas rekam medis yang sudah
ditunjuk sebagai penanggung jawab peminjaman rekam medis.
o. Berkas rekam medis pasien yang tidak pernah lagi berobat lagi ke RS
UNAND Padang selama lima tahun terakhir, dinyatakan sebagai in-
active record.
 p. Berkas rekam medis yang dinyatakan sudah in-active record
dikeluarkan dari raknya dan disimpan diruangan penyimpanan rekam
medis in-aktif atau dimusnahkan sesuai dengan prosedur dan
ketentuan yang berlaku.

1.Peneriamaan Pasien Rawat Inap

Fungsi utama penerimaan pasien rawat inap ialah menerima pasien
untuk dirawat inap. Pasien yang perlu dirawat dapat dibagi menjadi 3(tiga)
kelompok yaitu:
a. Pasien yang tidak urgen, penundaan perawatan pasien tersebut tidak
akan menambah penyakitnya.
b. Pasien yang urgen tapi tidak gawat darurat, dapat dimasukkan
kedalam daftar tunggu.
c. Pasien gawat darurat (emergency) langsung dirawat.

Untuk kelancaran proses penerimaan pasien ada 4(empat) hal berikut ini
perlu diperhatikan :
a.) Petugas yang kompeten,
b.) Cara penerimaan pasien yang tegas dan jelas,(clear out)
c.) Ruang kerja yang nyaman,
d.) Lokasi yang tepat dari bagian penerimaan pasien.

2. KETENTUAN UMUM PENERIMAAN PASIEN RAWAT INAP

a. Semua pasien sesuai dengan pelayanan yang tersedia di RS UNAND
Padang dapat diterima untuk dirawat selama fasilitas yang ada
mencukupi.
b.Pendaftaran pasien rawat inap dilakukan di tempat pendaftaran Rekam
Medis ( buka pada hari jam kerja) dan di pendaftaran pasien IGD
(rekam medis ) buka 24 jam.
c.Tanpa diagnose yang tercantum di surat rawat ,pasien tidak dapat
diterima.
d.Untuk tindakan operasi (apabila dilakukan) persetujuan / penolakan
dilakukan di ruang rawat inap dan ditandatangani oleh semua pihak
yang terkait sesuia prosedur pengisian informed consent.
Pasien dapat diterima apabila :
1). Ada surat rekomendasi dari dokter yang mempunyai wewenang,
2). Untuk merawat pasien di rumah sakit,
3). Dikirim oleh dokter poliklinik dan atau dokter IGD.
e. Pasien gawat darurat harus di prioritaskan.
3.PROSEDUR PASIEN MASUK UNTUK DIRAWAT INAP
a.Pasien urgen tapi tidak darurat.
b. Pasien yang tidak urgen.
 Pasien yang sudah memenuhi syarat atau peraturan untuk dirawat,
setiap saat dapat menanyakan pada TPP-RI di IGD atau ke tempat
pendaftaran (rekam medis), apakah ada tempat tidur kosong /
tersedia.
 Apabila tempat tidur sudah ada :
 a. Pasien segera mendaftar di TPP – Ri
b. Pada saat mendaftar pasien akan mendapat penjelasan /
informasi tentang :
-Kapan dapat masuk ruang rawat inap.
-Bagaimana cara pembayaran serta tarifnya.
-Peraturan selama pasien dirawat.

c. Untuk pasien lama / pernah berobat ,petugas ruang rawat inap

meminta berkas rekam medis pasien di Instalasi Rekam Medis.
c. Lihat standar prosedur pasien masuk rawat inap

4. Prosedur Selama Pasien Diruang Rawat Inap

Rekam medis harus segera dan dilengkapi seluruhnya setelah pasien
menerima pelayanan. Dengan ketentuan sebagai berikut :
1. Setiap tindakan konsultasi yang dilakukan terhadap pasien, selambat
lambatnya 1 x 24 jam Harus ditulis dalam lembaran rekam medis.
2. Semua pencatatan harus ditandatangani oleh dokter / tenaga
kesehatanlainnya sesuai kewenangannya dan ditulis nama jelasnya
serta diberi tanggal.
3. Pencatatan yang dibuat oleh mahasiswa kedokteran dan mahasiswa
lainnya ditandatangani dan menjadi tanggung jawab dokter yang
merawat atau oleh dokter pembimbing
4. Catatan yang dibuat oleh residens harus diketahui oleh dokter
pembimbingnya.
5. Dokter yang merawat dapat memperbaiki kesalahan penulisan dan
melakukannya pada saat itu juga serta dibubuhi paraf.
6. Penghapusan tulisan dengan cara apapun tidak diperbolehkan.

C.Sistem Pemberian Nomor ( Patient Numberyng System )

Sistem pemberian nomor pasie di RS UNAND Padang adalah “Unit
Numberyng System” atau pemberian nomor pasien secara unit.
Pemberian nomor tersebut dilakukan sejalan dengan pengisian
/input data base pasien pada saat pertama kali mendaftar diloket
Registrasi Pasien Rawat Jalan /Rawat Darurat (Admission Patient
Number).Pada sat input data base pasien ke dalam peogram computer
sistem informasi rumah sakit SIRS)
Secara otomatis dan terpadu juga lahir Kartu Indek Utama
Pasien /KIUP elektronik.Pengeluaran nomor paien secara otomatis
dikeluarkan oleh Bank Nomor dalam program computer Sistem informasi
rumah sakit (SIRS) yang dimulai dari 00000001 sampai dengan 00999999
yang me rupakan sumber / patokan dalam pemberian nomor yang dapat
berjalan bertahun-tahun.
Nomor-nomor pasien tersusun dan tersimpan secara otomatis di
dalam program computer SIRS.Dan pengontrolan nomor dilakukan untuk
mengatahui sampai sejauh mana penggunaan nomor dan tanggung jawab
pendistribusian nomor rekam medis pasien berada dibawah penanggung
 jawab pengelolaan rekam medis rawat jalan dan penanggung jawab rekam
medis rawat inap serta Gawat Darurat.
Nomor pasien tersebut dapat digunakan seumur hidup pada
kunjungan berikutnya, baik untuk pelayanan rawat jalan,rawat
darurat,rawat inap maupun pelayanan penunjang medis dan instalasi lain
dilingkungan rumah sakit tersebut.Dengan sistem tersebut berkas rekam
medis pasien tersimpan dalam satu berkas dengan satu nomor pasien
(integrated records)
D. Pengolahan dan Analisa Data
1. Analisa Mutu Rekam Medis
a. Mutu dalam pengisian memang menjadi tanggung jawab para tenaga
kesehatan. Sebab merekalah yang melaksanakan perekaman medis.
Hal ini juga dijelaskan dalam UU Praktik Kedokteran No.29 tahun
2004 pasal 46 ayat (1): “setiap dokter atau dokter gigi dalam
menjalankan praktik kedokteran wajib membuat rekam medis”.
b. Selanjutnya dalam ayat (2) disebutkan bahwa “rekam medis
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus segera dilengkapi setelah
pasien selesai menerima pelayanan kesehatan.
c. Dalam ayat (3) disebutkan bahwa “Setiap catatan Rekam Medis harus
dibubuhi nama, waktu dan tanda tangan petugas yang memberikan
pelayanan atau tindakan”.

Sewaktu berkas rekam medis tiba di instalasi rekam medis maka

petugas yang menerimanya harus memeriksa apakah berkas rekam medis
yang di terima tersebut telah lengkap secara kualitas maupun kuantitas.
Kegiatan ini disebut penganalisaan mutu (quality analysis). Yang
dilakukan petugas rekam medis dalam penganalisaan mutu rekam medis
antara lain:
a. Rekam medis yang mengandung unsure ketidak tepatan ataupun bila
ada penghapusan yang dapat menyebabkan rekam medis menjadi
tidak akurat atau tidak lengkap.
b. Untuk melaksanakan tugas penganalisaan biasanya tugas ini
dilakukan oleh petugas rekam medis yang sudah mahir dan mendapat
pendidikan khusus. Yaitu diperlukan pengetahuan tentang ilmu
terminology medis, anamtomi, fisiologi, dasar-dasar proses
kepenyakitan, isi rekam medis dan star medis yang dipergunakan.
c. Berdasarkan pasa 46 UU Praktik Kedokteran No.29 ayat (2) bahwa “
Dalam hal terjadi kesalahan dalam melakukan pencatatan pada rekam
medis, berkas dan catatan tidak bileh dihilangkan atau dihapus
dengan cara apapun. Perubahan catatan atau kesalahan dalam rekam
medis hanya dapat dilakukan dengan pncorretan dan dibubuhi paraf
petugas yang bersangkutan”.
d. Selanjutnya pada penjelasan Pasal 46 ayat (3) menyatakan bahwa:
“Yang dimaksud dengan petugas adalah dokter atau dokter gigi atau
tenaga kesehatan lainnya yang memberikan pelayanan langsung
kepada pasien. Apabila dalam pencatatan rekam medis menggunakan
teknologi informasi elektronik, kewajiban membubuhi tanda tangan
dapat diganti dengan menggunakan nomor identitas pribadi (personal
identification number)”.
Jadi, bila ada berkas rekam medis yang tidak memenuhi
kebutuhan ketetapan diatas maka petugas rekam medis wajib meminta
dokter atau dokter gigi atau tenaga kesehatan lain yang memberikan
pelayanan terhadap pasien untuk melengkapinya. Petugas rekam medis
hanya boleh memasukan berkas rekam medis yang telah lengkap kedalam
rak penjajaran (filing shelves).
A. Mengapa berkas rekam medis harus dianalisa mutunya?
a. Agar RM lengkap dan dapat dipergunakan bagi referensi pelayanan
kesehatan, melindungi minat hukum seusai dengan peraturan yang
ada.
b. Menunjang informasi untuk aktifitas penjamin mutu (quality
assurance).
c. Membantu penetapan diagnosis dan prosedur pengkodean
kepenyakitan.
d. Bagi riset medis, studi administrasi dan penggantian biaya
perawatan.
B. Kuantitas Rekam medis
Siapa yang bertanggung jawab terhadap kuantitas rekam medis?
Analisa kuantitas rekam medis dapat dibagi dalam dua kategori:
a) Dokter atau dokter gigi atau tenaga kesehatan lain yang
melaksanakan tindakan medis harus mengisi lembaran-lembaran
rekam medis dengan benar, para perawat yang menyatukan
lembaran-lembaran formulir secara kronologis. Jangan sampai ada
lembaran yang tertinggal, salah masuk atau berceceran.
b) Petugas unit rekam medis berkewajiban menemukan hal-hal yang
kurang selama proses perekaman yang dilakukan oleh dokter atau
dokter gigi atau tenaga kesehatan lain, bila rumah sakit mempunyai
ketetapan bahwa review (titik balik) ini hanya pada lembaran medis,
karena seringnya kemungkinan terkait dengan kasus malpraktek.
Maka petugas rekam medis yang terlatih hanya merivie para dokter.
Bila tidak, maka seluruh pekerjaan tenaga kesehatan (termasuk
perawat, unit penunjang, ahli-ahlo lain) wajib dilakukan review. Bila
saja rumah sakit itu memiliki computer, petugas rekam medis yang
melakukan review wajib mempunya nomor kode rahasia.
Mengapa Analisa Kuantitatif Diperlukan?
Hal ini disebabkan karena adanya desakan untuk mengidentifikasi
ada tidaknya sesuatu yang dihilangkan. Disamping itu juga agar berkas
rekam medis lengkap dan dapat dipergunakan sebagai referensi
pelayanan kesehatan, melindungi minat hokum, sesuai dengan
peraturan yang ada.
2. Analisa Mortalitas & Operasi
Analisis: adalah segenap rangkian perbuatan pikiran yang mencegah
sesuatu hal secara mendalam, terutama mempelajari bagian-bagian dari
mutu kebutuhan untuk mengetahui cirri, hubungan dan pernanan
dalam kebutuhan yang dibuat.
Mortalitas: adalah perbandingan jumlah kematian terhadap jumlah
populasi.
a) Indicator dari mortalitas yang digunakan adalah:
1. Angka kematian Netto (net Death Rate)
NDR = ∑ kematian setelah 48 jam dan lebih
Dalam jangka waktu tertentu
---------------------------------------- X K
∑ Seluruh penderita yang keluar RS
Dalam jangka waktu tertentu
K= 100
2. Angka kematian umum (Crude Death Rate)
CDR = ∑ seluruh kematian dalam jangka waktu
tertentu
----------------------------------------- X K
∑ seluruh penderita yang keluar RS
 dalam jangka waktu tertentu
K= 100
3. Persentase kematian Obstetrik (Maternal Death Rate)
Mortality Rate
MDR/MMR = ∑ Pasien Obstetrik yang meninggal
----------------------------------------- X K
∑ pasien Obstetrik yang keluar
Termasuk yang mati dalam jangka
waktu tertentu
K= 100
4. Persentase kematian Bayi (Infant Death Rate/Infant Mortality rate)

IDR/IMR = ∑ kematian bayi yang lahir di RS

----------------------------------------- X K
Bayi yang keluar hidup dan mati
dalam waktu tertentu
K- 100
5. Persentase kelahiran Mati (Fetal Death Rate)
FDR = ∑ kematian bayi dengan umur
kandungan 20 minggu atau lebih
----------------------------------------- X K
∑ seluruh kelahiran dalam waktu
tertentu
K= 100
6. Persentase kematian Neonates (Neonatal Death Rate)
NDR = ∑ kematian bayi baru lahir waktu 28
hari setelah lahir
----------------------------------------- X K
∑ seluruh kelahiran hidup dan mati
dalam waktu tertentu
K= 100
7. Post Operative Death Rate
PODR = Total kematian setelah operasi *)
------------------------------------ X 100%
Total pasien yang dioperasi
*): dalam 10 hari setelah dioperasi (Huffman)
8. Anesthesia Death Rate
ADR = Total kematian Anestesi
---------------------------------------- X 100%
Total pasien anestesi yang diberikan
3. Analisa Morbiditas
Analisa data morbiditas dapat disesuaikan dengan kebutuhan informasi
analisa. Data dengan diagnosis yang normal dapat dipergunakan untuk
menilai efisiensi dan efektifitas utulisasi fasilitas pelayanan dan pengkajian
pembiayaan pelayanan yang dapat dipakai untuk perencanaa manajemen
riset. Tabulasi dan morbiditas dibuat berdasarkan tabulasi pada ICD -10
(Special Tabulation Listy ICD -10) danjika diinginkan lebih rinci dapat
menggunakan kelompok menurut kategori 3 karakter atau 4 karakter.
Tabulasi manapun yang di buat (DTD, ¾ karakter) harus didahului
dengan proses koding (tidak ada tabulasi tanpa koding). Pada saat ini
analisa dan morbiditas masih terbatas hanya unutk mendapatkan
“Sepuluh penyakit Utama” masing-masing unit pelayanan. Para ahli
sepakat bahwa indicator untuk membuat analisis tentang mutu
pelayanan, pada umumnya adalah menggunakan data penyakit yaitu
sebagai berikut:
1. Average Length oh Stay by DRGS
 2. Average Langht of Stay Post Operative
3. Average Length of Stay Tracer Conditiion
4. Infection Rate Post Operative
5. Post Operative Death Rate
6. Maternal Mortality Rate
7. Infant Mortality Rate
Disamping beberapa indicator seperti diatas, data penyakit juga
dapat digunakan untuk mencari “Underlying Cause of Death” yaitu
penyakit-penyakit yang mendasari suatu kematian.

4. Analisis Kualitatif & Kuantatif

Agar diperoleh suat rekam medis yang optimal perlu dilakukan autdi
dan analisis rekam medis dengan cara meneliti rekam medis yang
dihasilkan oleh staf medis dan para medis serta hasil-hasil pemeriksaan
dari unit-unit penunjang medis sehingga kebenaran penempatan diagnose
dan kelengkapan rekam medis dapat dipertanggung jawabkan. Disamping
rumah sakit staf medis dapat terhindar dari gugatan malpraktek
Proses analisa rekam medis ditujukan kepada dua hal, yaitu:
1. Analisis kuantatif adalah analisis yang ditujukan kepada
lembaran-lembaran rekam medis sesuai dengan lamayan
perawatan yang meliputi kelengkapan lembaran medis, paramedic
dan penunjang medis sesuai prosedur yang ditetapkan. Petugas
akan menganalisis setiap berkas yang diterima apakah lembaran
rekam medis yang seharusnya ada pada berkas seorang pasien
sudah ada atau belum. Jika terdapat ketidak lenkapan berkas
pasien dari lemaran tertentu, maka harus segera menghubungi ke
ruang perawatan dimana pasien dirawat.
2. Analisis kualitatif adalah anilisa yang ditujukan kepada mutu
setiap berkas rekam medis. Petugas akan mengambil dan
menganalisa kualitas rekam medis pasien sesuai dengan standar
mutu yang ditetapkan.

Analisa kualitatif meliputi penelitian terhadap pengisian lembar rekam

medis baik oleh staf medis, para medis dan unit penunjang medis lainnya.
Ketidak lengkapan dalam pengisian rekam medis akan sanga
mempengaruhi mutu rekam medis, mutu rekam medis akan
mencerminkan baik atau tidaknya mutu pelayanan di suatu rumah sakit.
Pembuatan resume bagi setiap pasien yang dirawat merupakan cerminan
mutu rekam medis serta pelayanan yang diberikan oleh rumah sakit
tertentu. Dokter, perawat dan tenaga kesehatan lain yang menangani
pasien wajib melengkapo rekam medis sesuai dengan ketentuan yang
berlaku.

E. Simbol Dan Tanda Khusus

Pada berkas rekam medis pasien tercantum simbol-simbol sebagai berikut:
1) Nomor Rekam Medis
Pada map sudah dicetak kotak untuk menuliskan nomor rekam medis
yang akan diisi oleh petugas rekam medis. Penulisan nomor harus
dengan tulisan yang jelas dan mudah dibaca, dapat dicetak atau ditulis
tangan menggunakan spidol jangan hanya menggunakan pulpen.
2) Label Warna
Pada Map terdapat tempat untuk menempelkan stiker warna bernomor
berdasarkan sistem angka akhir untuk memudahkan dalam
penyimpanan dan menemukan kembali rekam medis pasien dengan
ketentuan warna sebagai berikut:
 0 = Biru 5 = Orange
1 = Merah 6 = Hitam
2 = Merah Muda/Pink 7 = Putih
3 = Kuning 8 = Coklat
4 = Hijau 9 = Ungu
3) Tulisan Alergi
Diisi dengan alergi yang diderita pasien
4) Tulisan Rahasia
Tulisan Rahasia pada Map rekam medis
5) Tulisan Tahun Pertama Pasien Berobat
Pada map telah ditulis tahun kunjungan pasien berobat pertama kali
oleh petugas rekam medis sehingga pada suatu waktu dapat dilihat
pasien berobat pertama kali.
6) Tempat Menuliskan Nama pasien
Terdapat tempat untuk menuliskan nama pasien pada map rekam
medis.
7) Tanda Tangan Khusus
- Tanda Tanda tangan segitiga berwarna biru digunakan untuk kolf
infuse yang terpakai.

- Tanda tangan segitawarna merah untuk kolf transfuse darah yang

telah terpakai

- Tanda # digunakan pada pasien fraktur/parah tulang

- Gambar gigi digunakan pada poliklinik gigi untuk menunjukan

keadaan gigi pasien yang dating berobat pada saat itu.

- Gambar mata digunakan pada poliklinik mata untuk menunjukan

keadaan mata pasien yang berobat pada saat itu

1. Simbol- Simbol yang Digunakan

† Meninggal
u Letak Kepala
O Laki - Laki
O Perempuan
# Fraktur
 Transfusi Darah

2. Daftar Singkatan Yang Boleh dan Tidak Boleh Digunakan

dalam Pencatatan Rekam Medis
a. Singkatan Yang Sebaiknya Tidak Digunakan
Daftar singkatan yang sebaiknya tidak digunakan merupakan bagian
dari standar keamanan pasien. Sangat mungkin terjadi kesalahan di
karenakan salah baca atau salah pengertian, oleh karena itu singkatan-
singkatan di bawah ini sebaiknya tidak digunakan khususnya bila di
tulis tangan
 SINGKATAN / DOSIS MAKSUD SALAH KOREKSI
b EKSPRESI INTERPRETASI
.
Ug Microgram Salah Gunakan
interpretasi mcg
menjadi mg
( miligram )

QOD,qod,Q.O.D,q.o.d Setiap Disalah artikan Secara

keesokan sebagai internasional
hari frekwensi berarti
penggunaan setiap 48
obat untuk 4 x jam,
sehari atau 5 x sedangkan di
sehari indonesia
setiap 4 x
sehari atau
setiap 5 x
sehari
( quart, quint
). Sebaiknya
singkatan ini
tidak
digunakan
untuk
mencegah
salah arti
U or u Unit ( S) Terbaca ‘Unit’
sebagai nol ( 0 ) dilarang
atau empat disingkat
( 4 ) jika dan harus
digunakan ditulis
untuk 10 atau lengkap
yang lebih ‘unit’
besar ( 4U
terbaca “40”
atau 4u terbaca
sebagai “44”)
Angka nol setelah 1mg Salah baca Untuk
titik desimal ( 10 ) menjadi 10mg desimal
jika tanda titik jangan
tidak terbaca gunakan
angka nol
Cc Cubic Disalah artikan Sebaiknya
centimeter dengan u digunakan
ml
( units ) jika
tulisan tidak
jelas
Singkatan Yang Boleh Digunakan dalam Pencatatan Rekam Medis
 Daftar Singkatan Terlampir di lampiran 3
F. Penyelesaian Dan Pengembalian Rekam Medis
1. Pengembalian Rekam Medis (Retrieval)
Permintaan-permintaan rutin terhadap rekam medis yang datang
dari poliklinik, dari dokter yang melakukan riset, harus ditujukan ke
bagian rekam medis setiap hari pada jam yang telah ditetapkan.
Untuk melayani pasien perjanjian yang datang pada hari tertentu
bertugas mengisi ‘Buku Permintaan’. Petugas harus menulis dengan
benar dan jelas nama penderita dan nomor rekam medisnya.
Untuk permintaan-permintaan langsung dari dokter dan bagian
administrasi, surat permintaan dapat diisi langsung oleh petugas rekam
medis sendiri.
Permintaan peminjaman rekam medis yang tidak rutin, seperti unit
gawat darurat, unit rawat inap harus dipenuhi sesegera mungkin.
Permintaan lewat telephon dapat juga dilayani dan Petugas rekam medis
harus menulis surat permintaan dari bagian lain yang meminjam.
Petugas dari bagian lain yang meminjam rekam medis harus datang
sendiri untuk mengambil rekam medis yang dipinjam ke bagian rekam
medis. Isi buku peminjaman rekam medis yang berisi nama peminjam,
waktu peminjaman, nomor rekam medis, nama pasien, nama orang yang
meminjam, tanda tangan, dan tanggal pengembalian yang diketahui oleh
petugas fillig. Pada saat rekam medisnya kembali, ditulis tanggal
pengembalian rekam medis pada tabel dalam buku peminjaman rekam
medis yang artinya rekam medis sudah kembali.
i. Penyimpanan Rekam Medis

Sebelum Menentukan sistem yang akan dipakai perlu terlebih

dahulu mengetahui bentuk penyimpanan yang diselenggarakan didalam
pengolahan rekam medis.
Ada 2 (dua) cara penyimpanan berkas didalam penyelenggaraan
rekam medis yaitu :

A. Sistem Sentralisasi
Penyimpanan Dengan cara sentralisasi merupakan
penggabungan antara berkas rekam medis rawat jalan dan rawat inap
dalam satu tempat. Karena semua pasien baik rawat jalan maupun
rawat inap hanya memiliki satu nomor rekam medis.
Kebaikan dari system sentralisasi adalah :
1) Mengurangi terjadinya duplikasi dalam pemeliharaan dan
penyimpanan rekam medis , sehingga pasien dapat dilayani lebih
cepat.
2) Mengurangi jumlah biaya yang digunakan untuk peralatan dan
ruangan.
3) Tata kerja Dan peraturan mengenai kegiatan pencatatan medis
mudah distandarisasikan.
4) Memungkinkan peningkatan efisiensi kerja petugas penyimpanan.
5) Mudah menerapkan sistem unit record.
Kekurangan dari system sentralisasi adalah :
1) Petugas menjadi lebih sibuk, karena harus menangani unit rawat
jalan dan unit rawat inap.
2) Tempat penerimaan pasien harus bertugas selama 24 jam.
B. Sistem Desentralisasi
Dengan cara desentralisasi terjadi pemisahan antara rekam medis
poliklinik dengan rekam medis rawat inap, berkas rekam medis rawat
jalan dan rawat inap disimpan di tempat penyimpanan terpisah
Kebaikan dari sistem Desentralisasi adalah :
a). Efisiensi waktu, sehingga pasien mendapat pelayanan yang lebih
cepat.
b). Beban kerja yang dilaksanakan petugas lebih ringan.
Kekurangan dari sitem Desentralisasi Adalah :
a). Terjadi duplikasi dalam pembuatan rekam medis
b). Biaya yang diperlukan untuk peralatan dan ruangan penyimpanan
lebih banyak dan lebih luas.
Sistem penyimpanan yang digunakan di RS Universitas Andalas
Padang adalah sistem sentralisasi. Dengan cara sentralisasi terjadi
penggabungan antara berkas rekam medis rawat jalan dan rawat inap
dalam satu tempat. Karena semua pasien baik rawat jalan maupun
rawat inap hanya memiliki satu nomor rekam medis.
C. Sistem Angka Tengah
Sistem penjajaran berkas rekam medis di RS Universitas Andalas
Padang menurut nomor yang dipakai adalah sistem angka tengah.
Penjajaran dengan sistem angka tengah lazim disebut “ Middle digit
filing”. Disini digunakan nomor-nomor dengan 6 angka.

Contoh nomor rekam medis :

25 17 78
(Angka ke-2) (Angka ke-1) (Angka ke-3)
Kelebihan dari siatem angka langsung :
1) Mudah mengambil 100 dokumen rekam medis yang nomornya
berurutan
2) Penggantian sistem nomor langsung keangka tengah lebih mudah
dari pada sistem angka akhir
3) Petugas mudah di serahi tanggung jawab sejumlah rak
Kekurangan dari sistem angka langsung :
1) Latihan dan bimbingan petugas lebih lama.
2) Sistem ini tidak dapat digunakan apabila nomor sudah melebihi 6
digit.
3) Terjadi rak-rak lowongan pada beberapa seksi apabila dilakukan
pencabutan dokumen non aktif.

25 17 78 80 70 99 11 99 85
25 17 79 81 70 00 11 99 86
D. Fasilitas Fisik Ruang Penyimpanan
 Alat penyimpanan yang baik, penerangan yang baik, pengaturan
suhu ruangan, pemeliharaan ruangan, faktor keselamatan kerja petugas
sangat penting untuk dijadikan perhatian di dalam ruangan
penyimpanan rekam medis sehingga dapat membantu pemeliharaan dan
mendorong semangat kerja serta dapat meningkatkan produktivitas
petugas yang bekerja di bagian ruang penyimpanan.
Alat penyimpan rekam medis yang dipakai adalah:
(1). Roll O’Pack (Terdiri dari rak file statis dan dinamis)
(2). Rak Terbuka (Open sel file Unit)
(3). LemarLima laci (Five-drawer file Cabinet)
Rak Terbuka lebih dianjurkan pemakaiannya dengan alasan :
(1). Harganya Lebih Murah
(2). Petugas dapat mengambil dan menyimpan rekam medis dengan
cepat
(3). Menghemat ruangan dengan menampung lebih banyak rekam
medis dan tidak terlalu makan tempat
Jarak Antara dua buah rak untuk lalu lalang, dianjurkan 90cm, jika
menggunakan jari lima laci satu baris
E. Penunjuk Penyimpanan
Pada deretan berkas rekam medis yang disimpan di rak harus
diberi tanda penunjuk guna mempercepat pekerjaan menyimpan dan
menemukan rekam medis. Jumlah penunjuk tergantung dari rata-rata
tebalnya sebagian besar map-map rekam medis tersebut. Untuk berkas
rekam medis yang tebalnya sedang diberi penunjuk setiap 50 map.
Makin tebal map-map rekam medis makin banyak penunjuk harus
dibuat. Rekam medis yang aktif lebih banyak memerlukan penunjuk
daripada rekam medis-rekam medis yang kurang aktif.
Alat penunjuk ini, agar dipilih model yang kuat tahan lama dan
mudah dilihat. Pinggir penunjuk ini harus lebih lebar, menonjol
sehingga angka-angka yang dicantumkan disitu gampang terlihat.
F. Sampul Pelindung Rekam Medis
Berkas Rekam medis harus diberi sampul pelindung untuk :
1. Memelihara keutuhan susunan lembaran-lemabaran rekam medis.
2. Mencegah terlepas atau tersobeknya lembaran, sebagai akibat sering
dibolak-baliknya lembaran tersebut.
Jenis sampul yang digunakan di RS Universitas Andalas Padang adalah
dalam bentuk map, dimana map dilengkapi dengan penjepit (fastener)
dibagian tengah untuk mengikat lembaran-lembaran pada map dan
bagian tengah map harus diberi lipatan, sehingga memungkinkan
bertambah tebalnya lembaran-lembaran yang disimpan di dalamnya.
Map penyimpan dapat dipesan dengan pencantuman nomor-nomor yang
dicetak, sehingga kelihatan rapi. Nomor harus jelas tertulis pada setiap
map.
Ketentuan kerja dan Prosedur Penyimpanan Lainnya
Keselamatan
 Faktor Keselamatan harus diutamakan pada bagian penyimpanan
rekam medis.
1). Peraturan keselamatan harus tertulis dengan jelas disetiap bagian
penyimpanan.Harus dicetak jangan sampai terjadi seorang petugas
terjatuh ketika menyu\impan berkas rekam medis pasien di rak-rak
terbuka yang letaknya di atas.
2). Ruang Gerak untuk kerja seleber meja tulis, harus memisahkan rak-
rak penyimpanan
3). Penerangan lampu yang cukup baik, menghindari kelelahan
penglihatan petugas
4). Harus tersedia rak-rak penyimpanan yang dapat diangkat dengan
mudah atau rak-rak beroda.
G.Pemberian atau pelepasan Informasi Kepada Orang/Badan Yang
Mendapat Kuasa

Berbicara tentang pemberian informasi, kadang-kadang

membingungkan bagi seorang petugas rekam medis, karena harus
mempertimbangkan setiap situasi bagi pengungkapan suatu informasi
dari rekam medis. Permintaan Informasi medis seorang pasien dapat
diberikan kepada pihak-pihak terkait antara lain :
a. asuransi,
b. Pasien dan Keluarga Pasien
c. Dokter & Rumah Sakit lain yang turut merawat seorang pasien
d. Dokter dan Staff Medis
e. Kepolisian
f. Untuk keperluan pengadilan
g. perusahaan yang pegawainya mendapatkan perawatan di rumah
sakit dan lain-lain
h. lembaga pemerintahan dan badan-badan lain juga sering
meminta informasi tersebut.

Meskipun kerahasiaan menjadi faktor terpenting dalam

pengelolaan rekam medis, akan tetapi harus diingat bahwa hal tersebut
bukanlah faktor satu-satunya yang menjadi dasar kebijaksanaan dalam
pemberian informasi.
Hal yang sama pentingnya adalah dapat selalu
menjaga/memelihara hubungan baik dengan masyarakat. Oleh karena
itu perlu adanya ketentuan-ketentuan yang wajar dan senantiasa dijaga
bahwa hal tersebut tidak merangsang pihak peminta informasi untuk
mengajukan tuntutan lebih jauh kepada rumah sakit.
Seorang pasien dapat memberikan persetujuan untuk memeriksa isi
rekam medisnya dengan memberi surat kuasa. Orang-orang yang
membawa surat kuasa ini harus menunjukkan tanda pengenal (identitas)
yang syah kepada pimpinan rumah sakit, sebelum mereka diijinkan
meneliti isi rekam medis yang diminta. Badan-badan pemerintah
seringkali meminta informasi rahasia tentang seorang pasien.
Apabila tidak ada undang-undang yang menetapkan hak satu badan
pemerintah untuk menerima informasi tentang pasien, mereka hanya
dapat memperoleh informasi atas persetujuan dari pasien yang
bersangkutan sebagaimana yang berlaku bagi badan-badan swasta. Jadi
patokan yang perlu dan harus senantiasa diingat oleh petugas rekam
medis adalah : “Surat persetujuan untuk memberikan informasi yang
ditandatangani oleh seorang pasien atau pihak yang bertanggungjawab,
selalu diperlukan, untuk setiap pemberian informasi dari rekam medis,
terutama dalam keadaan belum adanya peraturan perundangan yang
mengatur hak tersebut.”
Pada saat ini makin banyak usaha-usaha yang bergerak di bidang
asuransi, diantaranya ada asuransi sakit, kecelakaan, pengobatan
asuransi tenaga kerja dan lain-lain. Untuk dapat membayar klaim
asuransi dari pemegang polisnya perusahaan asuransi terlebih dahulu
memperoleh informasi tertentu yang terdapat dalam rekam medis
seorang pasien selama mendapat pertolongan perawatan di rumah sakit.
Informasi ini hanya dapat diberikan apabila ada surat
kuasa/persetujuan tertulis yang ditandatangani oleh pasien yang
bersangkutan.
Dengan meningkatkan kesadaran masyarakat untuk menggunakan
jasa asuransi sehingga makin banyak jumlah pemegang polis, rumah
sakit harus mampu mengadakan satu formulir standard yang
memberikan perlindungan maksimum kepada pasien dan mempercepat
waktu pengisiannya oleh petugas rumah sakit.
Untuk melengkapi persyaratan bahwa surat kuasa/persetujuan
harus ditandatangani oleh yang bersangkutan, Rumah Sakit
menyediakan formulir surat kuasa, dengan demikian tanda tangan dapat
diperoleh pada saat pasien tersebut masuk dirawat.
Pimpinan rumah sakit dengan Instalasi Rekam Medis dan Komite
Rekam Medis, menetapkan suatu peraturan yang mengatur pemberian
informasi yang berasal dari rekam medis itu. Peraturan-peraturan
tersebut disebarluaskan ke dalam lingkungan kerja rumah sakit maupun
perorangan atau organisasi-organisasi yang sering berhubungan dengan
instalasi Rekam Medis untuk meminta informasi yang berkaitan dengan
rekam medis.
Ketentuan-ketentuan berikut secara umum dapat dijadikan
pedoman kecuali jika ada ketentuan-ketentuan khusus yang ditetapkan
oleh peraturan perundangan yang berlaku.
Ketentuan-ketentuan yang dimaksud ialah :
1. Setiap informasi yang bersifat medis yang dimiliki Rumah Sakit tidak
boleh disebarkan oleh pegawai Rumah Sakit, kecuali bila pimpinan
Rumah Sakit mengijinkan.

2. Rumah Sakit tidak boleh dengan sekehendaknya menggunakan

rekam medis dengan cara yang dapat membahayakan kepentingan
pasien, kecuali jika rumah sakit sendiri akan menggunakan rekam
medis tersebut bila perlu untuk melindungi dirinya atau
mewakilinya.
3. Para asisten dan dokter yang bertanggungjawab boleh dengan bebas
berkonsultasi dengan Instalasi Rekam Medis dengan catatan yang
ada hubungan dengan pekerjaannya. Andaikata ada keragu-raguan
dipihak staf rekam medis, maka persetujuan masuk ketempat rekam
medis itu boleh ditolak dan persoalannya hendaknya diserahkan
kepada keputusan pimpinan rumah sakit. Bagaimanapun salinan
rekam medis tidak boleh dibuat tanpa persetujuan khusus dari
kepala Instalasi Rekam Medis, yang akan bermusyawarah dengan
pimpinan rumah sakit jika ada keragu-raguan. Tidak seorangpun
 boleh memberikan informasi lisan atau tertulis dari pihak pimpinan
rumah sakit (pengecualian : mengadakan diskusi mengenai
kemajuan dari pada kasus dengan keluarga atau wali pasien yang
mempunyai kepentingan yang syah).
4. Dokter tidak boleh memberikan persetujuan kepada perusahaan
asuransi atau badan lain untuk memperoleh rekam medis.
5. Badan-badan sosial boleh mengetahui isi data sosial dari rekam
medis apabila mempunyai alasan-alasan yang syah untuk
memperoleh informasi, namun untuk data medisnya tetap
diperlukan surat persetujuan dari pasien yang bersangkutan.
6. Permohonan pasien untuk memperoleh informasi mengenai catatan
dirinya diserahkan kepada dokter yang bertugas merawatnya.
7. Permohonan secara lisan, permintaan informasi sebaiknya ditolak,
karena cara permintaan harus tertulis.
8. Informasi rekam medis hanya dikeluarkan dengan surat kuasa yang
ditandatangani dan diberi tanggal oleh pasien (walinya jika pasien
tersebut secara mental tidak kompeten) atau keluarga terdekat
kecuali jika ada ketentuan lain dalam peraturan. Surat kuasa
hendaklah juga ditandatangani dan diberi tanggal oleh orang yang
mengeluarkan rekam medis dan disimpan di dalam berkas rekam
medis tersebut.
9. Informasi di dalam rekam medis boleh diperlihatkan kepada
perwalian rumah sakit yang sah untuk melindungi kepentingan
rumah sakit dalam hal-hal yang bersangkutan dengan
pertanggungjawaban.
10. Informasi boleh diberikan kepada rumah sakit, tanpa surat kuasa
yang ditandatangani oleh pasien berdasarkan permintaan dari
rumah sakit yang menerangkan bahwa si pasien sekarang dalam
perawatan mereka.
11. Dokter-dokter dari luar rumah sakit yang mencari keterangan
mengenai pasien di rumah sakit, harus memiliki surat kuasa dari
pasien tersebut. Tidak boleh seorang beranggapan bahwa karena
pemohon seorang dokter ia seolah-olah lebih berhak untuk
memperoleh informasi dari pemohon yang bukan dokter. Rumah
sakit dalam hal ini akan berusaha memberikan segala pelayanan
yang pantas kepada dokter luar, tetapi selalu berusaha lebih
memperhatikan kepentingan pasien dan rumah sakit.
12. Ketentuan ini tidak saja berlaku bagi Instalasi Rekam Medis, tetapi
juga berlaku bagi semua orang yang menangani rekam medis di
Bagian Perawatan, bangsal-bangsal dan lain-lain.
13. Rekam medis yang asli tidak boleh dibawa keluar rumah sakit,
kecuali bila atas perintah pengadilan, dengan surat kuasa khusus
tertulis dari pimpinan rumah sakit .
14. Rekam medis tidak boleh diambil dari tempat penyimpanan untuk
dibawa kebagian lain dari rumah sakit , kecuali jika diperlukan
untuk transaksi dalam kegiatan rumah sakit. Apabila mungkin
rekam medis ini hendaknya diperiksa dibagian setiap waktu dapat
dikeluarkan bagi mereka yang memerlukan.
15. Dengan persetujuan pimpinan Rumah Sakit, pemakaian rekam
medis untuk keperluan riset diperbolehkan. Mereka yang bukan dari
 staf medis rumah sakit, apabila ingin melakukan riset harus
memperoleh persetujuan tertulis dari pimpinan rumah sakit.
16. Bila suatu rekam medis diminta untuk dibawa ke pengadilan segala
ikhtiar hendaklah dilakukan supaya pengadilan menerima salinan
fotocopy rekam medis yang dimaksud. Apabila hakim minta yang
asli, tanda terima harus diminta dan disimpan di folder sampai
rekam medis yang asli tersebut kembali.
17. Fakta bahwa seorang majikan telah membayar atau telah
menyetujui untuk membayar biaya rumah sakit bagi seorang
pegawainya, tidak dapat dijadikan alasan bagi rumah sakit untuk
memberikan informasi medis pegawai tersebut kepada majikan tadi
tanpa surat kuasa/ persetujuan tertulis dari pasien atau walinya
yang sah.
Pengesahan untuk memberikan informasi hendaklah berisi indikasi
mengenai periode-periode perawatan tertentu. Surat kuasa/persetujuan itu
hanya berlaku untuk informasi medis yang termasuk dalam jangka
waktu/tanggal yang ditulis didalamnya.
H. Peminjaman Rekam Medis
Peminjaman Berkas Rekam Medis dikategorikan menjadi 2 (dua) yaitu :
1. Peminjaman Untuk Pelayanan
Kesehatan Pasien di RS Universitas Andalas. Dilihat pada Protap
Permintaan File,Peminjaman Rekam Medis dan Protap
Pengembalian Rekam Medis
2. Peminjaman Untuk Evaluasi,
Riset dan Keperluan Hukum.

Tata cara peminjaman Berkas Rekam Medis di RS Universitas Andalas

untuk keperluan Kunjungan Ulang, Riset, Pelayanan Visum, Pelayanan
Asuransi Sebagai Berikut :
a. Peminjam mengajukan peminjaman kepada Kepala Unit Rekam
Medis
b. Petugas Rekam Medis membuat traser, mengambil berkas rekam
medis dan diantaranya mencatat data di formulir peminjaman berkas
rekam medis sebagai lembar ekpedisi yang ditandatangani oleh
peminjam dan petugas rekam medis medis yang memberikan berkas
rekam medis.
c. Setelah selesai peminjam mengembalikan ke petugas Rekam Medis,
petugas Rekam Medis menandatangani pada formulir peminjaman
berkas rekam medis sebagai bukti berkas telah dikembalikan kepada
unit rekam medis..
d. Peminjam dibatasi hanya untuk petugas pelayanan kesehatan
Rumah sakit unand, orang dari instusi atau badan yang secara
hokum diijinkan sesuai dengan peraturan pemerintah yang berlaku
e. Berkas rekam medis yang sudah dikembalikan dicek
kelengkapannya, kemudian disortir dirak sortir yang selanjutnya
disimpan kembali di roll opack.
f. Berkas rekam medis yang belum lengkap dikembalikan ke
dokter yang merawat dengan menggunakan buku ekspedisi rekam
medis ( diruang komite medik ).

Hak Akses Terhadap Berkas Rekam Medis

 Rekam Medis adalah catatan kondisi kesehatan pasien, pengobatan,
rencana tindakan dan terapi pasien yang harus terjamin kerahasiaannya.
Mulai pencatatan selama pasien mendapatkan pelayanan medik,
dilanjutkan dengan penanganan berkas rekam medis yang meliputi
penyelenggaraan penyimpanan serta pengeluaran berkas dari tempat
penyimpanan untuk melayani permintaan/peminjaman apabila dari
pasien atau untuk keperluan lainnya.
Semua Berkas Rekam Medis tidak bisa di akses oleh sembarangan orang
atau pihak tertentu berikut ini Pihak siapa saja yang boleh mengakses
berkas rekam medis:
1. Dokter :
a. Dokter memiliki hak akses informasi serta hak akses berkas rekam
medis pasien yang pernah dirawat.
b. Dokter spesialis yang menerima konsul pasien memiliki hak akses
terhadap informasi serta berkas rekam medis pasien yang sedang
dikonsulkan
c. Dokter dapat mengakses kembali berkas rekam medis pasien yang
dipulangkan terkait dengan kelengkapan berkas serta permintaan
resume medis pasien atau untuk kepentingan kesehatan pasien.
2. Perawat :
a. Perawat memiliki hak akses terhadap berkas rekam medis pasien
yang saat itu sedang dirawat.
b. Perawat dapat mengakses kembali berkas rekam medis pasien yang
telah dipulangkan untuk kepentingan kelengkapan berkas.
3. Tenaga medis lain Selain perawat hanya dapat mengakses berkas rekam
medis pasien yang saat itu dalam asuhannya atau untuk kelengkapan
pengisian berkas rekam medis pasien yang telah dipulangkan.
4. Residen yang sedang melaksanakan kepanitraan klinik dan mahasiswa
tenaga kesehatan yang melakukan praktik di RS Unand memiliki hak
akses terhadap informasi rekam medis dan tidak diperkenankan melihat
isi berkas rekam medis pasien tanpa seijin pasien yang bersangkutan.
5. Pasien memiliki hak akses terhadap informasi dari berkas rekam
medisnya sesuai dengan keten tuan sebagai berikut:
a. Permintaan informasi medis terkait dengan data rekam medis pasien
diatur sesuai dengan SPO permintaan resume medis.
b. Rekam medis pasien hanya dapat diakses oleh pasien sendiri atau
orang yang telah diberikan kuasa oleh pasien untuk mengetahui isi
rekam medisnya.
c. Rekam medis pasien anak hanya dapat diakses oleh orang tua
kandung pasien, orang tua adopsi atau wali yang secara sah ditunjuk
jika pasien masih dalam pengamkuan.
6. Aparatur penegak hukum
a. Aparatur penegak hukum atas dasar permintaan pengadilan dapat
memperoleh informasi medis pasien dengan mengajukan Visumet
Repertum. Permintaan Visumet Repertum diatur secara khusus dalam
SPO permintaan Visumet Repertum.
Pengadilan dapat meminta berkas rekam medis yang asli halam hal
pembuktian hukum. Peminjaman berkas rekam medis untuk
kepentingan pengadilan ini diatur dalam SPO peminjaman rekam
medis.
7. Permintaan data medis oleh institusi atau lembaga tertentu.
a. Permintaan data medis oleh institusi atau lembaga tertentu dapat
dipenuhi sesuai dengan perjanjian yang telah diatur antara pihak
rumah sakit dengan instansi yang terkait.
 b. Pemberian resume medis pada pihak ketiga yakni asuransi serta
perusahaan rekan tetap didasarkan pada persetujuan pasien atas
pelepasan informasi medisnya.
8. Badan atau lembaga yang berkepentingan terhadap penelitian, pendidikan
dan audit medis.
a. Badan atau lembaga tertentu yang mengakses informasi maupun
berkas rekam medis untuk kepentingan penelitian, pendidikan
maupun audit medis tidak boleh mencantumkan identitas pasien
terkait kepentingannya terhadap akses rekam medis pasien.
b. Peminjaman berkas rekam medis untuk kepentingan penelitian,
pendidikan maupun audit medis diatur dalam SPO peminjaman
berkas rekam medis.
9. Petugas non tenaga kesehatan di RS Unand Padang.
Bagian kerohanian miliki hak akses informasi terkait kondisi pasien
untuk dilakukan tindakan bimbingan kerohanian dengan tetap
menjaga kerahasiaan pasien.
a. Bagian keuangan dapat mengakses berkas rekam medis terkait
kepentingan pembiayaan perawatan pasien di rumah sakit dan
pemenuhan persyaratan klaim asuransi atau perusahaan rekanan.
Petugas kasir dan petugas keuangan yang terkait harus tetap
menjaga kerahasiaan rekam medis.
b. Bagian SIRS atau EDP memiliki wewenang dalam akses data rekam
medis elektronik dalam upaya pengembangan program system
informasi manajemen RS Unand Padang.
d. Bagian SIRS bertanggung jawab terhadap keamanan data rekam
medis elektronik dan data base rumah sakit.
Hak akses informasi rekam medis setiap petugas terkait dengan
pelaksanaan rekam medis elektronik dibatasi sesuai dengan
kewenangannya. Bagian SIRS memfasilitasi hak akses tersebut dengan
mengaplikasikan sistem user
1. Pihak Internal
a. Peminjam menghubungi petugas rekam medis untuk meminjam status
rekam medis
b. Petugas menulis pada buku peminjaman status rekam medis
c. Petugas meletakan tracer pada tempat map RM yang diambil
d. Waktu peminjaman 1 x 24 jam.
Berkas Rekam Medis tidak oleh dibawa keluar dari RS
2. Pihak Ekternal
a. Pihak external yang boleh mengakses rekam medis dalam hal :
- Untuk kepentingan kesehatan pasien.
- Memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka
penegakan hukum atas perintah pengadilan.
- Permintaan dan/atau persetujuan pasien sendiri.
- Permintaan institusi/lembaga berdasarkan ketentuan perundang-
undangan
- Untuk kepentingan penelitian, pendidikan, dan audit medis,
sepanjang tidak menyebutkan identitas pasien
b. Petugas rekam medis menulis pada buku peminjaman rekam medis
c. Peminjaman hanya pada lingkungan Rumah Sakit tidak boleh dibawa
ke luar Rumah Sakit
d. Peminjaman selama jam kerja Berkas Rekam Medis tidak oleh dibawa
keluar dari Rumah Sakit
I.Pemisahan Rekam Medis in-Aktif
Perencanaan Terhadap Rekam Medis Yang Tidak Aktif
Satu rencana yang pasti tentang pengelolaan rekam medis yang
tidak aktif (in active records) harus ditetapkan sehingga selalu tersedia
tempat penyimpanan untuk rekam medis yang baru.
Dari segi praktisnya dapat dikatakan, patokan utama untuk
menentukan rekam medis aktif atau tidak aktif adalah besarnya
ruangan yang tersedia untuk menyimpan rekam medis yang baru.
Rekam medis dinyatakan tidak aktif apabila selama 5 tahun terakhir
rekam medis tersebut sudah tidak dipergunakan lagi. Apabila
ternyata sudah tidak tersedia lagi tempat penyimpanan rekam medis
aktif, harus dilaksanakan kegiatan menyisihkan rekam medis yang tidak
aktif secara sistematik seirama dengan pertambahan jumlah rekam
medis baru. Rekam medis-rekam medis yang tidak aktif, dapat disimpan
di ruangan lain.
Rak-rak penyimpanan rekam medis tidak aktif dapat diletakkan di ruang
tersendiri yang sama sekali terpisah dari bagian pencatatan medik. Pada
saat diambilnya rekam medis tidak aktif, ditempat semula harus diletakkan
tanda keluar, hal ini mencegah pencarian yang berlarut-larut pada suatu
waktu rekam medis tidak aktif tersebut diperlukan
J. Penghapusan Rekam Medis
A. Penyusutan (Retensi) dan Pemusnahan Rekam Medis
Sesuai dengan Permenkes RI Nomor 269/MENKES/PER/III/2008
Tentang Penyimpanan, Pemusnahan Rekam Medis
1. Rekam Medis Rawat Inap di Rumah Sakit wajib disimpan sekurang-
kurangnya untuk jangka 5 (Lima) Tahun terhitung dari tanggal
terakhir pasien berobat atau dipulangkan.
2. Setelah batas waktu 5 (lima) tahun sebagaimana dimaksud pada
ayat 1 dilampaui, rekam medis dapat dimusnahkan, Kecuali :
a. Ringkasan Pulang
b. Persetujuan Tindakan Medis
3. Ringkasan Pulang dan
persetujuan Tindakan medis harus disimpan untuk jangka waktu 10
(Sepuluh) tahun Terhitung dari tanggal dibuatnya Ringkasan
Tersebut.

Penyusutan (Retensi) Rekam Medis

Penyusutan rekam medis adalah suatu kegiatan pengurangan
arsip dari rak penyimpanan dengan cara memindahkan arsip rekam
medis in aktif dari rak aktif ke rak in aktif dengan cara memilah pada
rak penyimpanan sesuai dengan tahun kunjungan.
Tujuan :
a. Mengurangi jumlah arsip rekam medis yang semakin bertambah.
b. Menyiapkan fasilitas yang cukup untuk tersedianya tempat
penyimpanan berkas rekam medis yang baru.
c. Tetap menjaga kualitas pelayanan dengan mempercepat
penyiapan rekam medis jika sewaktu-waktu diperlukan.
d. Menyelamatkan arsip yang bernilai guna tinggi serta mengurangi
yang tidak bernilai guna/nilai guna rendah atau nilai gunanya telah
menurun.
 B. Jadwal Retensi Arsip (JRA)
Jadwal retensi arsip merupakan daftar yang berisikan sekurang-
kurangnya jenis arsip dan jangka waktu penyimpanannya sesuai dengan
kegunaannya.
Penentuan jangka waktu penyimpanan arsip (retensi arsip)
ditentukan atas dasar nilai kegunaan tiap-tiap arsip. Untuk menjaga
obyektifitas dalam menentukan nilai kegunaan tersebut, JRA disusun
oleh suatu kepanitiaan yang terdiri dari unsur komite rekam medis dan
unit rekam medis yang benar-benar memahami kearsipan, fungsi dan
nilai arsip rekam medis.
Rancangan JRA yang merupakan hasil kerja panitia perlu
mendapat persetujuan Direktur RS Universitas Andalas Padang terlebih
dahulu sebelum dijadikan pedoman resmi jadwal retensi arsip yang
diberlakukan. Setiap ada perubahan JRA harus melalui prosedur yang
sama dengan penyusunan JRA.

1. Pemusnahan Berkas Rekam Medis

Adalah suatu proses kegiatan penghancuran secara fisik arsip
rekam medis yang telah berakhir fungsi dan nilai gunanya.
Penghancuran harus dilakukan secara total dengan cara membakar
habis, mencacah atau daur ulang sehingga tidak dapat lagi dikenal isi
maupun bentuknya.
Tata cara pemusnahan rekam medis:
1. Rekam medis yang telah memenuhi syarat untuk dimusnahkan
dilaporkan kepada Direktur RS Universitas Andalas Padang.
2. Direktur RS Universitas Andalas Padang membuat Surat Keputusan
tentang Pemusnahan Rekam Medis dan menunjuk tim pemusnah,
sekurang-kurangnya beranggotakan: Bidang Pelayanan Medik, Unit
Penyelenggara Rekam Medis, Unit Pelayanan, Komite Medik.
3. Tim pemusnah melaksanakan dan membuat Berita Acara
Pemusnahan yang disahkan Direktur RS Universitas Andalas
Padang. Berita Acara dikirim kepada Direktorat Jenderal Pelayanan
Medik.

K. Perekam Kegiatan Pelayanan Medis

1. Penanggung Jawab Pengisian Rekam Medis
RS Universitas Andalas Padang sebagai salah satu sarana
pelayanan kesehatan yang melakukan pelayanan rawat jalan maupun
rawat inap wajib membuat rekam medis.
Tenaga yang berhak mengisi rekam medis di RS Universitas Andalas
Padang sesuai ketentuan yang berlaku adalah:
1. Dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi, dan dokter spesialis yang
melayani pasien di RS Universitas Andalas Padang .
2. Dokter tamu yang merawat pasien di RS Universitas Andalas
Padang.
3. Tenaga para medis perawatan dan non perawatan yang terlibat
langsung dalam pelayanan antara lain : Perawat, Perawat Gigi,
Bidan, Tenaga Laboratorium Klinik, Gizi, Anastesi, Penata Rontgen,
Rehabilitasi Medis, Rekam Medis dan lain sebagainya.
2. Ketentuan Pengisian Rekam Medis
 Rekam Medis Harus dibuat segera dan dilengkapi seluruhnya setelah
pasien menerima pelayanan dengan ketentuan sebagai berikut :
- Setiap Tindakan Konsultasi yang dilakukan terhadap pasien,
selambat-lambatnya dalam waktu 1 x 24 Jam harus ditulis dalam
lembar rekam medis pasien.
- Semua pencatatan harus ditanda tangani oleh dokter/ Tenaga
kesehatan lainnya dan ditulis nama terangnya serta diberi tanggal.
- Dokter yang Merawat dapat mempernaiki kesalahan penulisan dan
melakukannya pada saat itu juga serta di beri paraf.
- Penghapusan Tulisan dengan cara apapun tidak diperbolehkan.

3. Pencatatan Rekam Medis (Recording)

Rekam medis mempunyai pengertian yang sangat luas, tidak hanya
sekedar kegiatan pencatatan, akan tetapi mempunyai pengertian sebagai
suatu sistem penyelenggaraan rekam medis. Sedangkan kegiatan
pencatatannya sendiri hanya merupakan salah satu kegiatan dari pada
penyelenggaraan rekam medis.
Penyelenggaraan rekam medis adalah merupakan proses kegiatan
yang dimulai pada saat diterimanya pasien di RS Universitas Andalas
Padang, diteruskan kegiatan pencatatan data medik pasien selama
pasien itu mendapatkan pelayanan medis di rumah sakit dan
dilanjutkan dengan penanganan berkas rekam medis yang meliputi
penyelenggaraan penyimpanan serta pengeluaran berkas dari tempat
penyimpanan serta pengeluaran berkas dari tempat penyimpanan untuk
melayani permintaan/peminjaman apabila dari pasien atau untuk
keperluan lainnya.
Pencatatan disini dimaksudkan pendokumentasian segala informasi
medis seorang pasien ke dalam Rekam Medis. Pada dasarnya
pendokumentasian memuat data, yang akan menjadi bahan informasi.
Data pasien dapat dikelompokkan ke dalam 2 kelompok, yaitu data
sosial dan data medis. Data sosial didapatkan pada saat pasien
mendaftarkan diri ke tempat penerimaan pasien. Data medis baru
diperoleh dari pasien, apabila pasien telah memasuki unit pelayanan
kesehatan. Petugas di unit pelayanan adalah dokter dan ahli-ahli
profesi kesehatan lainnya (termasuk penunjangnya, seperti radiologi,
laboratorium, dan lain-lain) serta unit perawatan.
Untuk mendapatkan pencatatan data medis yang baik, ada
beberapa hal yang harus diperhatikan oleh dokter dan ahli-ahli di
bidang kesehatan lainnya, yaitu:
- Mencatat secara tepat waktu;
- Up to date;
- Cermat dan lengkap;
- Dapat dipercaya dan menurut kenyataan;
- Berkaitan dengan masalah dan pokok perihalnya, sehingga tidak
bertele-tele; dan
- Bersifat obyektif sehingga menimbulkan kesan jelas.
Kegiatan pencatatan ini melibatkan semua unit pelayanan di rumah
sakit yang memberika pelayanan ataupun tindakan kepada pasien.
Bentuk catatan dapat dibedakan berdasarkan sifatnya, yaitu
catatan yang bersifat kolektif dan catatan yang bersifat individual.
1. Catatan yang Bersifat Kolektif
Ini merupakan kumpulan catatan pasien-pasien yang datang ke unit
pelayanan. Catatan ini dalam bentuk buku yang sering disebut “Buku
 Register”. Buku Register ini merupakan sumber utama data kegiatan
rumah sakit. Pemakaian buku register ini perlu dipertimbangkan
secermat mungkin dan tetap memperhatikan efisiensi di bidang
pengelolaan data medis.
Buku register yang biasa diperlukan, diantaranya:
- Buku Register Penerimaan Pasien Rawat Jalan;
- Buku Register Pelayanan Pasien Rawat Jalan;
- Buku Register Penerimaan Pasien Rawat Inap;
- Buku Register Pelayanan Pasien Rawat Inap;
- Buku Register Persalinan/Abortus;
- Buku Register Pembedahan;
- Buku Register Tindakan/Terapi/Diagnostik; dan
- Buku Register Pemeriksaan Laboratorium.
Buku-buku register tersebut dikerjakan oleh petugas-petugas di
masing-masing unit pelayanannya.
Setiap hari petugas di unit pelayanan menyiapkan rekapitulasi yang
seiring disebut sensus harian. Sensus ini sangat berguna di dalam
pengolahan data medis selanjutnya yang digunakan sebagai bahan
laporan rumah sakit.

2. Catatan yang Bersifat Individual

Catatan ini mendokumentasikan segala tindakan medik yang
diberikan kepada seorang pasien. Bentuk catatan ini berupa
lembaran-lembaran yang dinamakan rekam medis.
Pencatatan data medis ini dilakukan oleh petugas kesehatan yang
memberikan pelayanan/tindakan kepada pasien, yaitu Dokter
Perawat/Bidan, Tenaga Kesehatan lainnya yang memberikan
pelayanan medis kepada pasien, serta petugas pencatatan medik
sendiri.
Formulir rekam medis ini meliputi formulir untuk pasien rawat
jalan dan formulir untuk pasien yang dirawat inap. Sesuai Peraturan
Menteri Kesehatan RI Nomor 749a/MENKES/PER/XII/1989, tentang
rekam medis/ medical record maka :
Berkas Rekam Medis Pasien Rawat Jalan
Isi berkas rekam medis untuk pasien rawat jalan sekurang-
kurangnya memuat:
a. identitas pasien
b. Tanggal dan Waktu
c. Hasil anamnese sekurang-kurangnya mencakup keluhan dan
riwayat penyakit
d. Diagnosis
e. Rencana Penatalaksanaan
f. Tindakan/pengobatan.
g. Pelayanan Lain yang Telah Diberikan Kepada pasien
h. Untuk Pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik
dan persetujuan tindakan bila diperlukan

Berkas yang digunakan dapat dalam bentuk kartu yaitu

Kartu Pemeriksaan Pasien dimana informasi mengenai identitas
pasien, diagnosis dan tindakan yang dilakukan terhadap pasien
seperti anamnese, terapi dicatat didalam kartu.
 Data-data tertentu harus ditulis pada saat penderita masuk
yang akan dientry di komputer, dimasukkan pada saat pasien
registrasi. Penyimpanan identitas pasien ini mutlak karena adalah
salah satu cara untuk menunjang kelancaran pelayanan terhadap
pasien, karena apabila seorang pasien lupa membawa kartu
berobat maka dengan sistem komputerisasi akan membantu untuk
mencarikan data pasien yang diperlukan dengan cepat. Karena
identitas pasien ini merupakan sumber data yang selamanya harus
disimpan, maka harus dibuat selengkap dan sejelas mungkin. Data
yang disimpan harus dibuat secara terperinci dan lengkap, yaitu:
1. Nomor Rekam Medis
2. Tanggal
3. Nama Pasien
4. Nama Keluarga
5. Jenis Kelamin
6. Gol. Darah
7. Tempat/Tanggal Lahir
8. Alamat Pasien
9. No. Identitas
Bila setelah menikah pasien pindah alamat, maka alamat lama
dicoret dan dicantumkan alamat baru pada tempat yang kosong
dan tanggal perubahan diberkas rekam medis tersebut untuk
memudahkan pencarian alamat terakhir.
Berkas rekam medis rawat jalan berisi :
1) Identitas Penderita Rawat Jalan (mencakup assesmen medis
rawat jalan)
2) Assesmen Keperawatan Rawat Jalan
3) Resume Poliklinik (Summary List)

Berkas Rekam Medis Pasien Rawat Inap

Isi rekam medis untuk pasien rawat inap Sekurang-kurangnya
memuat :
a. identitas pasien
b. Tanggal dan waktu
c. anamnese
d. riwayat penyakit
e. hasil pemeriksaan laboratorium
f. persetujuan tindakan medis
g. tindakan/pengobatan
h. catatan perawat
i. catatan observasi klinis dan hasil pengobatan
j. resume akhir dan evaluasi pengobatan

Berkas Rekam Medis pasien rawat inap terdiri dari lembaran-

lembaran umum dan lembaran-lembaran khusus, serta lembaran-
lembaran diagnostik/terapi.
Lembaran-lembaran Umum, misalnya:
1. Identitas Pasien Rawat Inap
2. Assesmen Awal Keperawatan
3. Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi
4. Catatan Observasi
5. Tabel Rekaman Pemberian Obat Tepat Waktu
6. Hasil Pemeriksaan Laboratorium/Rontgen;
 7. Resume Medis

Lembaran-lembaran Khusus, misalnya;

1) Laporan Operasi;
2) Laporan Anestesi;
3) Penapisan Ibu Bersalin
4) Catatan/Laporan Persalinan;
5) Partograf
6) Identifikasi Bayi;
7) Grafik Bayi
8) Formulir Skrining dengan SGA
9) Formulir Asuhan Gizi
10) Traveling Dialysis Patient
Berkas Rekam Medis Pasien Gawat Darurat
Berkas rekam medis untuk pasien gawat darurat telah diatur
dalam peraturan Pemerintah No.269/Menkes/PER/II/2008 BAB II
Pasal (3) ayat (3) sekurang-kurangnya memuat :
a. Identitas pasien
b. Kondisi pasien saat tiba disarana pelayanan kesehatan
c. Identitas pengantar pasien
d. Tanggal dan waktu
e. Hasil anamesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan
riwayat penyakit
f. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medic
g. Diagnosis
h. Pengobatan/tindakan
i. Ringkasan pasien sebelum meninggalkan pelayanan instalasi
gawat darurat dan rencana tindakan lanjut
j. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga
kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan
k. Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan
dipindahkan ke salana pelayanan kesehatan lain
l. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien

Penjelasan untuk lembar umum sebagai berikut :

1. Identitas Pasien Rawat Inap
Informasi tentang identitas pasien sekurang-kurangnya mencari hal-hal
sebagai berikut:
1. Nomor Rekam Medis
2. Tanggal
3. Nama Pasien
4. Nama Keluarga
5. Jenis Kelamin
6. Gol. Darah
7. Tempat/Tanggal Lahir
8. Alamat Pasien
9. No. Identitas
10. Telepon
11. Status
12. Agama
13. Suku
14. Kebangsaan
15. Pekerjaan
 16. Pembayaran
17. Jenis Pelayanan
18. Pendidikan
19. Nama Petugas

Informasi lain yang perlu dicatat, diantaranya

- Nama Orangtua
- Pekerjaan Orangtua
- Alamat Orangtua
- Telepon Orangtua
- Asal Pasien
- Tanggal Kunjungan
- Poli yang Dikunjungi
- Diagnosis
- Tindakan
- Nama Dokter/ Tanda tangan
- Kode Diagnosis/ Operasi.
2. Assesmen Awal Keperawatan
Assesmen awal keperawatan merupakan awal pengkajian
keperawatan di rawat inap. Hal ini terdiri dari tiga bagian antara lain :
a. bagian I merupakan pengkajian fisik
b. bagian II terdiri dari riwayat kesehatan
c. bagian III terdiri dari kenyamanan, aktivitas dan istirahat, proteksi
dan resiko, nutrisi, kebutuhan komunikasi/pendidikan dan
pengajaran, respon emosi, respon kognitif, system social, spiritual,
d. bagian IV merupakan pengkajian khusus pediatrik.

3. Catatan perkembangan pasien terintegrasi

Hal ini merupakan hasil dari pemeriksaan kepada pasien, terdiri dari
Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik. Tujuan pokok data anamnesis dan
pemeriksaan fisik adalah untuk memberikan bahan pelengkap bagi dokter
untuk menetapkan diagnosis yang menjadi dasar tindakan pertolongan dan
perawatan/pengobatan terhadap seorang pasien.
Sebagai tambahan terhadap anamnesis dan pemeriksaan fisik ini
mungkin diperlukan berbagai hasil pemeriksaan laboratorium, rontgen,
sebelum sampai pada satu kesimpulan mengenai diagnosis. Untuk lembaran
anamnese dan pemeriksaan fisik dapat dipergunakan formulir kosong atau
formulir dengan catatan penunjuk. Pokok-pokok pengisian anamnese,
meliputi:
- Keluhan utama : pernyataan singkat tentang keadaan dan lamanya
gejala yang timbul yang menyebabkan pasien meminta pertolongan
medis, berdasarkan laporan yang diucapkan oleh pasien sendiri
maupun yang mengantarkan ke dokter.
- Riwayat penyakit sekarang : penjelasan detail secara kronologis
tentang perkembangan penyakit pasien : sejak timbulnya gejala
pertama sampai saat ini.
- Riwayat penyakit yang pernah diderita : satu ringkasan tentang
penyakit-penyakit, seperti infeksi akut, kecelakaan, operasi, laergi,
infeksi, mental, metabolik, dsb.
- Keadaan sosial .Catatan tentang status perkawinan, kebiasaan,
hubungan sosial, pekerjaan dan lingkungannya.
 - Pengamatan ulang sistematik : untuk mengungkapkan gejala-gejala
pokok, yang mungkin terlupakan oleh si pasien atau kelihatannya
tidak perlu, ini untuk menentukan seberpa jauh dan teliti
pemeriksaan fisik harus dilakukan.
Pemeriksaan fisik mencakup 4 langkah dasar yaitu:
1) Inspeksi : melihat ke seluruh bagian tubuh.
2) Palpasi : meraba berbagai bagian tubuh.
3) Perkusi :mengetok daerah tertentu pada
tubuh dengan jari tangan/alat, mendengar
suaranya dan meneliti tingkat resistensinya.
4) Auskultasi :Mendengar bunyi yang terjadi karena proses fisiologis
atau patologis didalam tubuh.
Perintah medis tertulis adalah petunjuk dokter kepada bagian
perawatan dan staf medis /paramedis mengenai semua medikasi dan
pengobatan yang diberikan kepada pasien.
Petugas rekam medis dalam meneliti kelengkapan lembaran perintah
dokter, harus mengamati :
a) Semua perintah harus telah ditandatangani oleh pemberi perintah.
Perintah yang diberikan secara lisan atau lewat telepon harus
ditandatangani oleh si pemberi perintah pada kunjungan
berikutnya, yang menunjukkan dia benar-benar bertanggung
jawab atas perintah tersebut. Untuk menghindari kekeliruan,
diusahakan agar perintah lisan maupun telepon ini tidak sering
terjadi.
b) Perintah keluar harus ditulis sebelum pasien meninggalkan rumah
sakit. Jika perintah keluar belum ditulis, petugas rekam medis
harus meneliti apakah ada pernyataan yang ditandatangani pasien
keluar atas tanggung jawab sendiri. Pernyataan ini harus
disimpan di dalam rekam medisnya. Dalam hal ini harus ada
catatan dari dokternya yang menyatakan bahwa pasien telah
keluar tanpa persetujuan.
c) Hasil-hasil pemeriksaan diagnosis yang diperintahkan/dimintakan
oleh dokter harus ada di dalam rekam medis. Petugas rekam
medis harus berusaha memperolehnya, untuk secepatnya
disatukan dengan berkas rekam medis yang bersangkutan.
d) Catatan medik harus diisi laporan-laporan tindakan/pengobatan
yang diperintahkan kepada paramedis, seperti terapi
inhalasi,occupational therapy, physical therapy, dan sebagainya.

Lembaran Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi ini mencatat

secara spesifik perkembangan penyakit pasien yang ditulis dan
ditandatangani oleh tenaga medis (dokter, perawat, nutrionist, therapis, dll).
Catatan pertama dimulai dengan catatan pada saat pasien masuk, yang
seterusnya ditambah selama pasien di dalam perawatan dan diakhiri pada
saat pasien keluar atau meninggal. Catatan pada saat pasien untuk:
mencatat ringkasan keadaan umum pasien pada saat masuk, terutama
fakta-fakta penting yang belum tercatat pada anamnesis dan pemeriksaan
fisik. Fakta tersebut mungkin didapat dari keluarga pasien, dokter yang
mengirim atau dari rumah sakit lain. Catatan selama pasien dalam
perawatan: memberikan perkembangan ini harus dibuat setiap hari, setiap
beberapa jam selama fase akutnya seorang pasien, dan seterusnya sesuai
dengan perkembangan pasien itu sendiri. Semua tindakan yang dilakukan
 dicatat jam, tanggal dan jenis tindakannya. Semua catatan harus
ditandatangani oleh dokter pemeriksa
4. Catatan Perawat/Bidan
Catatan Perawat/Bidan digunakan oleh petugas perawatan untuk
mencatat pengamatan mereka terhadap pasien dan pertolongan perawat
yang telah mereka berikan kepada pasien. Catatan ini memberikan
gambaran kronologis pertolongan perawat, pengobatan yang diberikan dan
reaksi pasien terhadap tindakan tersebut. Catatan ini berfungsi sebagai alat
komunikasi antara sesama perawat, antara perawat dengan dokter.
Ada empat kegunaan catatan perawat/bidan, yaitu:

a. Mencatat keadaan pasien selama tidak dilihat oleh dokter. Ini adalah catatan hal-hal yang
penting oleh perawat yang memberikan gambaran perspektif yang jelas tentang perkembangan
seorang pasien ditentukan oleh informasi yang dicatat pada lembaran ini. Dengan bantuan
catatan perawat yang ditulis secara seksama, seorang dokter dapat mengikuti perkembangan
pasiennya, meskipun ia mengunjungi pasien hanya sekali dalam satu hari.
b. Menghemat waktu bagi dokter dan mencegah timbulnya kekeliruan. Tanpa adanya catatan
tersebut, gambaran pasien dari waktu ke waktu, kepada petugas yang harus merawat pasien
tersebut harus dijelaskan sendiri-sendiri keadaan seorang pasien. Hal ini tidak saja makan
waktu, tetapi juga memungkinkan banyak kesalahan dalam pemberian medikasi dan
pengobatan.
c. Sebagai bukti pelaksanaan pekerjaan. Sangat perlu sekali setiap perawat harus mencatat apa-
apa tindakan yang telah dilakukan sesuai dengan perintah dokter, sehingga dokter dapat
melihat hasilnya dan menentukan tindakan pengobatan selanjutnya. Untuk pembuktian
secara hukum, catatan Perawat/Bidan berguna sebagai bukti pertolongan yang diberikan
maupun bukti reaksi pasien terhadap pertolongan tersebut.
d. Sebagai salah satu kelengkapan berkas rekam medis.
Catatan Perawat/Bidan dimulai pada saat pasien masuk ruang perawatan dan meliputi:

- Tanggal, bulan, tahun dan Jam.

- Catatan-catatan tentang keadaan pasien, gejala-gejala yang tampak.
- Tindakan/Pengobatan yang dilakukan.
Selama seorang pasien dirawat di rumah sakit, catatan Perawat/Bidan
harus memuat observasi harian seorang pasien, juga rekam medisasi dan
pengobatan yang diberikan.
5. Catatan Observasi
Lembaran grafik memberikan gambaran kepada dokter tentang suhu, nadi, dan
pernafasan seorang pasien. Pengisiannya dilakukan oleh petugas perawat,
dimulai saat pasien mulai dirawat. Dalam lembaran grafik ini juga dicatat data-
data tekanan darah, pemasukan dan pengeluaran cairan, defikasi. Dapat juga
diisi informasi tentang kunjungan dokter, spesimen untuk laboratorium, diet, dll
6. Tabel Rekaman pemberian Obat Tepat Waktu
Lembaran ini memberikan gambaran pemberian obat tepat waktu, dilengkapi
dengan status alergi obat. Pengisian dilakukan oleh perawat, saat pasien mulai
dirawat.
7. Hasil Pemeriksaan Laboratorium/Rontgen
Lembaran ini dipakai untuk meletakkan formulir-formulir hasil pemeriksaan
laboratorium maupun rontgen yang dilakukan kepada pasien. Cara meletakkan
formulir-formulir hasil pemeriksaan secara kronologis berdasarkan waktu,
dimulai dari bawah, terus ke atas.
8. Ringkasan Perawatan Pasien ( Resume)
Ringkasan dapat ditulis pada lembaran tersendiri yaitu lembar Ringkasan
Perawatan Pasien. Pengecualian bagi resume ini, terutama untuk pasien yang
dirawat kurang 48 jam, cukup menggunakan Resume singkat, misalnya untuk
kasus-kasus tonsilectomy, adnoidectomy, kecelakaan ringan, dan sebagainya.
Tujuan dibuatnya resume ini adalah :
a. Untuk menjamin kontinuitas pelayanan
medis dengan kualitas yang tinggi serta sebagai bahan yang berguna
 bagi dokter yang menerima pasien apabila pasien tersebut dirawat
kembali.
b. Sebagai bahan penilaian staf medis rumah
sakit.
c. Untuk memenuhi permintaan dari badan-
badan resmi atau perorangan tentang perawatan seorang pasien,
misalnya dari Perusahaan Asuransi (dengan persetujuan pimpinan)
d. Sebagai bahan informasi bagi dokter yang
bertugas dokter yang mngirim dan konsultan. Hal ini menjadi
semacam insentif bagi semua dokter yang diharuskan menulis
resume.
e. Untuk diberikan tembusannya kepada
asisten ahli yang memerlukan catatan tentang pasien yang pernah
mereka rawat.
Resume ini harus disingkat dan hanya menjelaskan informasi penting tentang
penyakit, pemeriksaan yang dilakukan dan pengobatannya. Resume ini harus
ditulis segera setelah pasien keluar dan isinya menjawab pertanyaan-pertanyaan
berikut :
a. Mengapa pasien masuk rumah sakit (pertanyaan klinis singkat
tentang keluhan utma, dan riwayat penyakit sekarang)
b. Apakah hasil-hasil penting pemeriksaan laboratorium, rontgen
dan fisik (hasil negatif mungkin sama pentingnya dengan hasil positif)
c. Apakah pengobatan medis maupun operasi yang diberikan
(termasuk respon pasien, komplikasi dan konsultasi)
d. Bagaimana keadaan pasien pada saat keluar (perlu berobat jalan,
mampu bergerak sendiri, mampu untuk bekerja)
e. Apakah anjuran pengoatan.perawatan yang diberikan (nama obat
dan dosisnya, tindakan pengobatan lainnya, dirujuk kemana,
perjanjian untuk datang lagi)
Didalam berkas rekam medis, lembaran resume diletakkan sesudah Ringkasan
Masuk dan Keluar, dengan maksud memudahkan dokter melihatnya apabila
diperlukan. Resume ini harus ditandatangani oleh dokter yang merawat bagi
pasien yang meninggal tidak dibuatkan resume, tetapi dibuatkan Laporan Sebab
Kematian.

Ketentuan Pengisian Berkas Rekam Medis

Rekam medis harus dibuat segera dan dilengkapi seluruhnya setelah pasien
menerima pelayanan dengan ketentuan sebagai berikut:
a. Setiap tindakan konsultasi yang dilakukan terhadap
pasien, selambat-lambatnya dalam waktu 1 X 24 jam harus ditulis
dalam lembaran medis.
b. Semua pencatatan harus ditandatangani oleh dokter/
tenaga kesehatan lainnya sesuai dengan kewenangannya dan ditulis
nama terangnya serta diberi tanggal.
c. Pencatatan yang dibuat oleh mahasiswa kedokteran
dan mahasiswa lainnya ditandatangani dan menjadi tanggung jawab
dokter yang merawat atau oleh dokter pembimbingnya.
d. Catatan yang dibuat oleh Residen harus diketahui
oleh dokter pembimbingnya.
 e. Dokter yang merawat, dapat memperbaiki kesalahan
penulisan dan melakukannya pada saat itu juga serta dibubuhi
paraf.
f. Penghapusan tulisan dengan cara apapun tidak
diperbolehkan

Pengolahan Data Medis

Semua bentuk catatan, baik hasil rekapitulasi harian, maupun lembaran-
lembaran formulir rekam medis merupakan bahan yang perlu diolah untuk
selanjutnya dipakai sebagai bahan laporan RS Universitas Andalas Padang
Sebelum dilakukan pengolahan, berkas-berkas rekam medis tersebut
diteliti kelengkapannya baik isi maupun jumlahnya. Rekapitulasi dari
sensus harian diolah untuk menyiapkan laporan yang menyangkut
kegiatan rumah sakit, sedangkan formulir-formulir rekam medis diolah
untuk menyiapkan laporan yang menyangkut morbiditas dan mortalitas.
Kegiatan pengolahan yang dilakukan:
1. Perakitan (Assembling) Rekam Medis
A. Perakitan Rekam Medis pasien rawat jalan,
meliputi:

1) Identitas Penderita Rawat Jalan (mencakup assesmen medis

rawat jalan)
2) Assesmen Keperawatan Rawat Jalan
3) Resume Poliklinik (Summary List)
4) Hasil Pemeriksaan Penunjang
B. Perakitan Rekam Medis pasien rawat inap
 Perakitan rekam medis pasien rawat inap untuk kasus anak
meliputi :
- Identitas Pasien Anak
- Pembatas Masuk
- Surat Dokumen Pengantar
- Pengkajian Khusus Paediatric
- Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi
- Catatan Observasi
- Hasil Pemeriksaan Laboratorium
- Hasil Pemeriksaan Radiodiagnostik
- Salinan Resep
- Resume/Laporan Kematian
 Perakitan rekam medis pasien rawat inap untuk kasus
bedah meliputi :
- Identitas Pasien
- Pembatas Masuk
- Surat Dokumen Pengantar
- Assesmen Awal Rawat Inap Medis Bedah (Trauma dan
Non Trauma)
- Catatan Pre Operasi
- Laporan Anestesi
- Lembar Infoormasi Pasca Operasi
- Laporan Pembedahan
- Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi
- Catatan Observasi
- Hasil Pemeriksaan Laboratorium
- Hasil Pemeriksaan Radiodiagnostik
- Salinan Resep
 - Resume/Laporan kematian
 Perakitan rekam medis pasien rawat inap kasus kebidanan
meliputi:
- Identitas Pasien
- Surat Dokumen Pengantar
- Penapisan Ibu Bersalin
- Partograf
- Laporan Persalinan
- Catatan perkembangan Pasien Terintegrasi
- Catatan Observasi
- Hasil Pemeriksaan Laboratorium
- Hasil Pemeriksaan Radiodiagnostik
- Salinan Resep
- Resume/Laporan kematian
 Perakitan rekam medis pasien rawat inap kasus bayi lahir
meliputi :
- Identitas Pasien
- Riwayat Kelahiran
- Identifikasi Bayi
- Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi
- Grafik Bayi
- Hasil Pemeriksaan Laboratorium
- Hasil Pemeriksaan Radiodiagnostik
- Salinan Resep
- Resume/Laporan kematian
2. Koding (coding)
Di RS Universitas Andalas Padang Kegiatan dan tindakan
serta diagnosis yang ada di dalam rekam medis harus diberi kode
dan selanjutnya diindeks agar memudahkan pelayanan pada
penyajian informasi untuk menunjang fungsi perencanaan,
managemen, dan riset bidang kesehatan.
Kode klasifikasi penyakit oleh WHO (World Health
Organization) bertujuan untuk menyeragamkan nama dan
golongan penyakit, cidera, gejala dan factor yang mempengaruhi
kesehatan.
Sejak tahun 1993 WHO mengharuskan negara anggotanya
termasuk Indonesia menggunakan klasifikasi penyakit revisi-10,
International Statical Clasification Deseasses and Health Problem
10 Revice. ICD 10 menggunakan kode kombinasi yaitu
menggunakan abjad dan angka (alpha numeric).
Kecepatan dan ketepatan Koding dari suatu diagnosis sangat
tergantung kepada pelaksana yang menangani rekam medis
tersebut yaitu:
 Tenaga medis dalam menetapkan diagnosis
 Tenaga rekam medis sebagai pemberi kode
 Tenaga kesehatan lainnya.
Penetapan diagnosis sorang pasien merupakan kewajiban
hak dan tanggung jawab dokter (tenaga medis) yang terkait tidak
boleh diubah oleh karenanya diagnosis yang ada dalam rekam
medis harus diisi dengan lengkap dan jelas sesuai dengan arahan
yang ada pada buku ICD 10.
Tenaga rekam medis sebagai pemberi kode bertanggung
jawab atas keakuratan kode dari suatu diagnosis yang sudah
 ditetapkan oleh tenaga medis. Oleh karenanya untuk hal yang
kurang jelas atau yang tidak lengkap, sebelum koding ditetapkan,
komunikasikan terlebih dahulu pada dokter yang membuat
diagnosis tersebut.
Untuk lebih meningkatkan informasi dalam rekam medis,
petugas rekam medis harus membuat koding sesuai dengan
klasifikasi yang tepat. Disamping kode penyakit, berbagai
tindakan lain juga harus dikoding sesuai klasifikasi masing-
masing.
 Koding Penyakit (ICD-10)
 Pembedahan/Tindakan (ICD-9 CM)

CARA PENGGUNAAN ICD - 10

1. Menggunakan buku ICD - 10 Volume I berisi tentang :
a. Intruduction ( pendahuluan )
b. Kelompok daftar tabulasi
c. Kode kondisi tertentu.
d. Petunjuk yang digunakan dalam daftar tabulasi
e. Kategori karakteristik perintah
2. Menggunakan buku ICD - 10 Volume III berisi tentang :
a. Penggunaan Index Alfabetic
b. Susunan
c. Kode angka
d. Tanda perintah yang ada dalam buku ICD - 10 Volume I
3. Petunjuk dasar koding
a. Indentifikasi tipe panyakit/luka atau kondisi lain di dalam
buku ICD-10 Vol. I.
b. Cari kata dasar ( Lead term )
c. Baca dan catat petunjuk kata dasar (di garis bawahi).
d. Rujuk di buku ICD - 10 Volume III
e. Rujuk di buku ICD - 10 Volume I
Tentukan kode penyakit tersebut
3. Indeksing
Indeksing adalah membuat tabulasi sesuai dengan kode yang
sudah dibuat kedalam indeks-indeks menggunakan kartu indeks.
Didalam kartu indeks tidak boleh mencantumkan nama pasien .
Jenis indeks yang dibuat:
a. Indeks Pasien
Pengertian :
Adalah data base komputer yang berisi nama semua pasien
yang pernah berobat di RS Universitas Andalas Padang.
Informasi yang ada di dalam data base ini adalah:
- Nama lengkap, jenis kelamin, umur, alamat, tempat dan tgl
lahir, pekerjaan.
- Tanggal berobat jalan maupun rawat inap.
Kegunaan:
 Data base ini adalah kunci untuk menemukan berkas rekam
medis pasien.
Cara Penyampaian :
- Data base tersusun secara alphabet seperti susunan kata-
kata dalam kamus.
- Data base ini digunakan untuk mencari berkas rekam
medis pasien yang tidak membawa kartu berobat sehingga
dapat dicari berdasarkan nama pasien.
- Data base di kontrol setiap hari oleh Petugas di Unit
Rekam Medis sehingga data selalu up to date.

b. Indeks Penyakit (Diagnosis) dan Operasi

Pengertian :
Indeks penyakit dan indeks operasi adalah suatu data base
yang menyimpan kode diagnosa penyakit maupun tindakan
operasi setiap pasien yang berobat di RS Universitas Andalas
Padang.
Informasi yang ada didalam data base ini adalah:
- Nomor Kode Diagnosa penyakit atau tindakan operasi.
- Judul, Bulan, Tahun
- Nomor Penderita
- Jenis Kelamin
- Umur.
Kegunaan :
Data base ini dapat untuk mengindeks penyakit maupun
tindakan operasi sesuai dengan informasi yang diinginkan
untuk keperluan sbb:
a) Mempelajari kasus-kasus terdahulu dari satu penyakit
untuk memperoleh pengertian tentang penanggulangan
terhadap penyakit-penyakit/masalah-masalah kesehatan
pada saat ini.
b) Untuk menguji teori-teori membandingkan data-data
tentang penyakit/pengobatan dalam rangka penyuguhan
tulisan-tulisan ilmiah
c) Menyuguhkan data untuk menyusun keperluan alat-alat
baru, tempat tidur dan lain-lain.
d) Menilai kualitas pelayanan di RS Universitas Andalas
Padang.
e) Menyuguhkan data pelayanan yang diperlukan dalam
survey kemampuan RS Universitas Andalas Padang.
f) Menemukan rekam medis dimana dokternya hanya ingat
diagnosa atau operasinya, sedangkan nama pasien yang
bersangkutan lupa.
g) Menyediakan materi pendidikan untuk mahasiswa
kedokteran, perawat, dll.
Cara penyimpanan:
Dengan sistem komputerisasi yang diback up setiap waktu
tertentu secara periodik sehingga data rusak atau hilang dapat
dicegah.
 c. Indeks Dokter
Pengertian :
Adalah data base yang berisi nama dokter yang
memberikan pelayanan medik kepada pasien.
Kegunaan :
1. Untuk menilai kinerja dokter.
2. Bank data dokter, bagi RS Universitas Andalas Padang.
3. Bukti Pengadilan
d. Indeks Kematian
Informasi yang tetap dalam indeks kematian:
- Nama penderita
- Nomor Rekam Medis
- Jenis Kelamin
- Umur
- Kematian : kurang dari sejam post operasi
- Dokter yang merawat
- Hari Perawatan
- Wilayah.
Kegunaan :
1) Statistik menilai mutu pelayanan dasar menambah dan
meningkatkan peralatan/tenaga.
2) Cara penyimpanan indeks kematian : Dalam sistem
komputerisa

Tata Cara Pengambilan Kembali Rekam Medis

1. Pengeluaran Rekam Medis
Ketentuan pokok yang harus ditaati ditempat penyimpanan adalah :
a. Tidak satupun rekam medis boleh keluar dari ruang Rekam Medis,
tanpa tanda keluar/kartu permintaan. Peraturan ini tidak hanya
berlaku bagi orang-orang diluar rekam medis, tetapi juga bagi
petugas-petugas rekam medis sendiri.
b. Seseorang yang menerima/meminjam rekam medis, berkewajiban
untuk mengembalikan dalam keadaan baik dan tepat waktunya.
Harus dibuat ketentuan berapa lama jangka waktu satu rekam medis
diperbolehkan tidak berada di rak penyimpanan. Seharusnya setiap
rekam medis kembali lagi ke raknya pada setiap akhir hari kerja,
sehingga dalam keadaan darurat staf rumah sakit dapat mencari
informasi yang diperlukan.
c. Rekam medis tidak dibenarkan diambil dari rumah sakit, kecuali atas
perintah pengadilan.
d. Dokter-dokter atau pegawai rumah sakit yang berkepentingan dapat
meminjam rekam medis, untuk dibawa ke ruang kerjanya selama jam
kerja, tetapi semua rekam medis harus dikembalikan ke ruang rekam
medis pada akhir jam kerja.
e. Jika beberapa rekam medis akan digunakan selama beberapa hari,
rekam medis tersebut disimpan dalam tempat sementara di ruang
rekam medis.
f. Kemungkinan rekam medis dipergunakan oleh beberapa orang
perpindahan dari orang satu ke lain orang ini, harus dilakukan
dengan mengisi “Kartu Pindah Tangan” karena dengan cara ini
rekam medis tidak perlu bolak-balik dikirim ke bagian rekam medis.
Kartu pindah tangan ini dikirimkan ke bagian rekam medis, untuk
 diletakkan sebagai penunjuk keuarnya rekam medis, Kartu pindah
tangan tersebut berisi: tanggal, pindah tangan dari siapa, kepada
siapa, untuk keperluan apa dan digunakan oleh dokter siapa.

2. Petunjuk Keluar (Outguide)

Petunjuk keluar adalah suatu alat yang penting untuk mengawasi
penggunaan rekam medis. Dalam penggunaannya “Petunjuk Keluar”
ini diletakkan sebagai pengganti pada tempat map-map rekam medis
yang diambil (dikeluarkan) dari rak penyimpanan. Petunjuk keluar
tetap berada di rak tersebut, sampai map rekam medis yang diambil
(dipinjam) kembali.
Petunjuk keluar yang dipakai berbentuk kartu yang dilengkapi
dengan kantong tempel tempat menyimpan surat pinjam. Petunjuk
keluar ini dapat diberi warna, yang maksudnya untuk mempercepat
petugas melihat tempat-tempat penyimpanan kembali map-map rekam
medis yang bersangkutan. Petunjuk keluar ini haruslah dibuat dari
bahan (kertas) yang keras dan kuat.
3. Ketentuan dan Prosedur Pengamanan dalam Penyimpanan
Ketentuan dasar yang membantu memperlancar pekerjaan
pengelolaan rekam medis:
a. Pada saat rekam medis dikembalikan ke sub bagian rekam medis,
harus disortir menurut nomor, sebelum disimpan. Hal ini membantu
menemukan rekam medis yang diperlukan tetapi tidak ada dalam
tempat penyimpanan dan memudahkan pekerjaan penyimpanan.
b. Hanya petugas-petugas rekam medis yang dibenarkan menangani
rekam medis, pengecualian diberikan kepada pegawai rumah sakit
yang bertugas pada sore hari dan malam hari. Dokter-dokter, staf
rumah sakit, pegawai-pegawai dari bagian lain tidak diperkenankan
mengambil rekam medis dari tempat penyimpanannya. Pada waktu
sore hari petugas-petugas kamar darurat atau pengawas perawatan,
harus menyimpan rekam medis yang telah dikembalikan pada tempat
yang telah ditentukan (di Instalasi Rekam Medis atau bagian lain).
c. Rekam medis yang sampulnya rusak atau lembarannya lepas, harus
segera diperbaiki, untuk mencegah makin rusak/hilangnya lembaran-
lembaran yang diperlukan.
d. Pengamatan terhadap penyimpanan harus dilakukan secara periodik,
untuk menemukan salah simpan dan melihat kartu pinjaman yang
rekam medisnya masih belum dikembalikan.
e. Rekam medis dari pegawai-pegawai sub bagian rekam medis itu
sendiri atau rekam medis yang berkenaan dengan proses hukum,
jangan disimpan ditempat penyimpanan biasa, harus disimpan
ditempat khusus diruangan pimpinan bagian rekam medis, sedang
ditempat penyimpanan biasa diberi petunjuk.
f. Petugas penyimpanan harus memelihara kerapian dan teraturnya rak-
rak penyimpanan yang menjadi tanggung jawabnya.
g. Rekam medis yang sedang diproses/dipakai oleh petugas sub bagian
rekam medis harus diletakkan diatas meja/rak tertentu dengan
maksud bahwa rekam medis tersebut setiap saat dapat dipergunakan.
h. Rekam medis yang sangat tebal harus dijadikan 2 atau 3 jilid.
i. Petugas yang mengepalai kegiatan penyimpanan harus membuat
laporan rutin kegiatan yang meliputi :
- Jumlah rekam medis yang dikeluarkan setiap hari dari rak
penyimpanan untuk memenuhi permintaan.
 - Jumlah permintaan darurat
- Jumlah salah simpan
- Jumlah rekam medis yang tidak dapat ditemukan
Data tersebut berguna untuk rencana pengelolaan dan pengawasann
dan pengamanan dalam penyimpanan rekam medis.
4. Distribusi Rekam Medis
Berkas Rekam Medis yang diminta segera didistribusikan oleh
petugas Rekam Medis ke Unit Pelayanan Kesehatan Yang Membutuhkan
dan melakukan :
a. Sortir dan Distribusikan Berkas Rekam Medis Sesuai dengan
Poliklinik yang di tuju
b. Serahkan Berkas Rekam Medis Kepada Petugas di Unit/Poliklinik
yang Membutuhkan
c. Petugas Instalasi Rekam Medis tidak dapat mengirim satu-satu
rekam medis secara rutin pada saat-saat diminta mendadak. Untuk
ini bagian-bagian lain yang memerlukan (untuk darurat ) harus
mengirim petugasnya untuk mengambil sendiri ke Instalasi Rekam
Medis

BAB V
LOGISTIK

Instalasi Rekam Medis RS Universitas Andalas Padang setiap bulan

mempunyai permintaan rutin yang terbagi menjadi dua yaitu ATK (Alat
Tulis Kantor) dan ART (Alat Rumah Tangga). ATK dan ART jadwal
permintaannya setiap hari Selasa dan Jum’at. Berikut tabel permintaan
rutin Instalasi Rekam Medis RS Universitas Andalas Padang :
NO JENIS BARANG
I. Managemen Rekam Medis
1. Form Rawat Jalan II 12. Grafik
2. Form Lembar Masuk/ 13. Resume Keperawatan
Keluar
3. Form Mata Polos 14. Form Resume Pulang
4. Status Kebidanan Grafik 15. Continouse Form 14 7/8 x
11 1 play
5. Status Kebidanan Polos 16. Kertas A4 polos
6. Form Pemberian Obat 17. Buku Tulis
7. Form Anamnese 18. Ampop berlogo
8. Map Rawat Inap 19. Pensil, Pulpen, Penghapus,
Penggaris
9. Assesmen Keperawatan 20. Spidol
Awal Rawat Inap
10. Form. Cat. Perkembangan 21. Kertas Roll uk. 75 x 65
 Pasien Terintegrasi
11. Form. Surat Pengantar 22. Tinta Printer
Rawat Inap
II. Admission Dan Registrasi
1. Form. Pendaftaran Rawat 7. Ampop berlogo
Jalan
2. Form. Pendaftaran Rawat 8. Buku Tulis
Inap
3. Surat Pernyataan Rawat 9. Pensil, Pulpen, Penghapus,
Inap Penggaris
4. Kartu Pengenal Pasien 10. Kertas A4 polos
5. Stabilo 11. Surat persetujuan Rawat
Bersama
6. Surat Pernyataan
Pembayaran Selisih Tarif

BAB VI
KESELAMATAN KERJA

UU Nomor 23 Tahun 1992 menyatakan bahwa tempat kerja wajib

menyelenggarakan upaya kesehatan kerja adalah tempat kerja yang
mempunyai resiko bahaya kesehatan, mudah terjangkit penyakit atau
mempunyai paling sedikit 10 orang. 00.
Rumah Sakit adalah tempat kerja yang termasuk dalam kategori
seperti disebut diatas, berarti wajib menerapkan upaya keselamatan dan
kesehatan kerja. Program keselamatan dan kesehatan kerja di Unit Rekam
Medis bertujuan melindungi karyawan dan pelanggan dari kemungkinan
terjadinya kecelakaan di dalam dan di luar rumah sakit.
Dalam Undang-Undang Dasar 1945 pasal 27 ayat (2) disebutkan bahwa
“Setiap warganegara berhak atas pekerjaan dan penghidupan yang layak bagi
kemanusiaan”. Dalam hal ini yang dimaksud pekerjaan adalah pekerjaan yang
bersifat manusiawi, yang memungkinkan pekerja berada dalam kondisi sehat
dan selamat, bebas dari kecelakaan dan penyakit akibat kerja, sehingga dapat
hidup layak sesuai dengan martabat manusia.
Keselamatan dan kesehatan kerja atau K3 merupakan bagian integral
dari perlindungan terhadap pekerja dalam hal ini pegawai Unit Rekam Medis
dan perlindungan terhadap Rumah Sakit. Pegawai adalah bagian integral dari
rumah sakit. Jaminan keselamatan dan kesehatan kerja akan meningkatkan
produktivitas pegawai dan meningkatkan produktivitas rumah sakit.
Pemerintah berkepentingan atas keberhasilan dan kelangsungan semua
usaha-usaha masyarakat. Pemerintah berkepentingan melindungi
masyaraktnya termasuk para pegawai dari bahaya kerja. Sebab itu
Pemerintah mengatur dan mengawasi pelaksanaan keselamatan dan
kesehatan kerja. Undang-Undang No.1 tahun 1970 tentang Keselamatan
Kerja dimaksudkan untuk menjamin:
a. Agar pegawai dan setiap orang yang berada di tempat kerja
selalu berada dalam keadaan sehat dan selamat.
b. Agar faktor-faktor produksi dapat dipakai dan digunakan
secara efisien.
c. Agar proses produksi dapat berjalan secara lancar tanpa
hambatan.
Faktor-faktor yang menimbulkan kecelakaan dan penyakit akibat kerja
dapat digolongkan pada tiga kelompok, yaitu :
a. Kondisi dan lingkungan kerja
b. Kesadaran dan kualitas pekerja, dan
c. Peranan dan kualitas manajemen

Dalam kaitannya dengan kondisi dan lingkungan kerja, kecelakaan dan

penyakit akibat kerja dapat terjadi bila :
- Peralatan tidak memenuhi standar kualitas atau bila sudah aus;
- Alat-alat produksi tidak disusun secara teratur menurut tahapan proses
produksi;
- Ruang kerja terlalu sempit, ventilasi udara kurang memadai, ruangan
terlalu panas atau terlalu dingin;
- Tidak tersedia alat-alat pengaman;
- Kurang memperhatikan persyaratan penanggulangan bahaya kebakaran
dll.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan di bagian penyimpanan rekam medis:
- Peraturan keselamatan harus terpampang dengan jelas disetiap bagian
penyimpanan.
- Harus dicegah jangan sampai terjadi, seorang petugas terjatuh ketika
mengerjakan penyimpanan pada rak-rak terbuka yang letaknya diatas.
Harus tersedia tangga anti tergelincir.
- Ruang gerak untuk bekerja selebar meja tulis, harus memisahkan rak-
rak penyimpanan.
- Penerangan lampu yang cukup baik, menghindarkan kelelahan
penglihatan petugas.
- Harus tersedia rak-rak penyimpanan yang dapat diangkat dengan
mudah atau rak-rak beroda.
- Perlu diperhatikan pengaturan suhu ruangan, kelembaban, pencegahan
debu, dan pencegahan bahaya kebakaran.
 BAB VII
PENGENDALIAN MUTU

Prinsip dasar upaya peningkatan mutu pelayanan adalah pemilihan aspek

yang akan ditingkatkan dengan menetapkan indikator, kriteria serta standar
yang digunakan untuk mengukur mutu pelayanan Rumah Sakit yaitu :
Defenisi Indikator adalah:
Adalah ukuran atau cara mengukur sehingga menunjukkan suatu indikasi.
Indikator merupakan suatu variabel yang digunakan untuk bisa melihat
perubahan. Indikator yang baik adalah yang sensitif tapi juga spesifik.
Kriteria :
Adalah spesifikasi dari indikator.
Standar :
 Tingkat performance atau keadaan yang dapat diterima oleh seseorang
yang berwenang dalam situasi tersebut, atau oleh mereka yang
bertanggung jawab untuk mempertahankan tingkat performance atau
kondisi tersebut.
 Suatu norma atau persetujuan mengenai keadaan atau prestasi yang
sangat baik.
 Sesuatu ukuran atau patokan untuk mengukur kuantitas, berat, nilai
atau mutu.
Dalam melaksanakan upaya peningkatan mutu pelayanan maka harus
memperhatikan prinsip dasar sebagai berikut:
1. Aspek yang dipilih untuk ditingkatkan
 Keprofesian
 Efisiensi
 Keamanan pasien
 Kepuasan pasien
 Sarana dan lingkungan fisik
2. Indikator yang dipilih
 a. Indikator lebih diutamakan untuk menilai output daripada input dan
proses
b. Bersifat umum, yaitu lebih baik indikator untuk situasi dan kelompok
daripada untuk perorangan.
c. Dapat digunakan untuk membandingkan antar daerah dan antar
Rumah Sakit
d. Dapat mendorong intervensi sejak tahap awal pada aspek yang dipilih
untuk dimonitor

e. Didasarkan pada data yang ada.

3. Kriteria yang digunakan
Kriteria yang digunakan harus dapat diukur dan dihitung untuk dapat
menilai indikator, sehingga dapat sebagai batas yang memisahkan antara
mutu baik dan mutu tidak baik.
4. Standar yang digunakan
Standar yang digunakan ditetapkan berdasarkan :
a. Acuan dari berbagai sumber
b. Benchmarking dengan Rumah Sakit yang setara
c. Berdasarkan trend yang menuju kebaikan

UNIT KERJA : Managemen Rekam Medis

RUANG LINGKUP : Kelengkapan Rekam Medis Rawat Jalan

NAMA INDIKATOR : Ketidak Lengkapan Rekam Medik Rawat Jalan

DASAR PEMIKIRAN : Rekam Medis Merupakan Bukti Dokumentasi Semua

Upaya Pelayanan Di Rumah Sakit

DEFINISI INDIKATOR : Angka Ketidak Lengkapan Pengisian Rekam Medik

Pada Rawat Jalan
KRITERIA :
Inklusi : Identitas Pasien, Data Klinik ,(Anamnesis,
Pemeriksaan Fisik dan Pemeriksaan Penunjang,
Diagnosis Terapi dan Tindakan) ,Tanda
Tangan/Paraf Dokter, Nama/Inisial Dokter, Resume
Eksklusi : -
TIPE INDIKATOR : Rate Based

PEMBILANG (Numerator) :Jumlah Rekam Medik Yang Tidak Lengkap Dalam

Periode Waktu Tertentu

PENYEBUT (Denominator) : Seluruh Rekam Medik Pada Waktu Yang

Sama

STANDARD : 0%
KETERANGAN :
UNIT KERJA : Managemen Rekam Medis
RUANG LINGKUP : Efektifitas pelayanan rekam medis

NAMA INDIKATOR : Angka Keterlambatan Pengembalian Rekam

Medik

DASAR PEMIKIRAN : Ketepatan pengembalian rekam medik yang

lengkap diperlukan terutama untuk pelaporan,
studi kasus, laporan kematian dan sebagai aspek
legal

DEFINISI INDIKATOR :

KRITERIA :

Inklusi :

Eksklusi :

TIPE INDIKATOR : Rate Based

PEMBILANG (Numerator) : Jumlah keterlambatan rekam medik

dalam waktu dua kali dua puluh empat jam
setelah keluar rumah sakit
PENYEBUT (Denominator) : Seluruh pasien yang keluar rumahsakit

STANDARD : Kurang dari 5%

KETERANGAN : Hanya <5% rekam medis yang terlambat
kembali ke bagian rekam medis
UNIT KERJA : Managemen Rekam Medis
RUANG LINGKUP : Kelengkapan Rekam Medis Rawat Inap

NAMA INDIKATOR : Ketidak Lengkapan Rekam Medis Rawat Inap

DASAR PEMIKIRAN : Rekam Medis Merupakan Bukti Dokumentasi

Semua Upaya Pelayanan Di Rumah Sakit
DEFINISI INDIKATOR : Angka Ketidak Lengkapan Pengisian Rekam Medik
Pada Rawat Inap

KRITERIA :

Inklusi : Identitas Pasien, Data Perjalanan Penyakit (Anamnesis, Pemeriksaan

Fisik dan Pemeriksaan Penunjang, Diagnosis, Terapi dan Tindakan
yang dilengkapi dgn Informed Consent dan Laporan), Tanda
Tangan / Paraf Dokter Nama/Inisial Dokter, Resume Medik dan
Keperawatan, ICD dan Kode Peringatan.

Eksklusi : Kelengkapan Administrasi dan Keuangan,

Lembar Pemantauan, dan Resep
TIPE INDIKATOR : Rate Based

PEMBILANG (Numerator) : Jumlah Rekam Medik Yang Tidak Lengkap Dalam

Periode Waktu Tertentu
PENYEBUT (Denominator) : Seluruh Rekam Medik Pada Waktu Yang Sama
STANDARD : 5%
KETERANGAN :
UNIT KERJA : Managemen Rekam Medis
RUANG LINGKUP : Rawat Ulang

NAMA INDIKATOR : Rawat Ulang

DASAR PEMIKIRAN : Pasien rawat ulang yang tidak direncanakan

berkaitan dengan mutu pelayanan dan
peningkatan biaya.

DEFINISI INDIKATOR : Angka Pasien rawat ulang yang tidak

direncanakan kurang dari tujuh hari dengan
diagnosa yang sama.
KRITERIA :
Inklusi : Semua pasien rawat ulang dengan diagnosa yang sama
dengan saat dia pulang.

Eksklusi : Semua pasien rawat ulang tidak diagnosa

yang sama
TIPE INDIKATOR : Rate Based

PEMBILANG (Numerator) : Jumlah pasien rawat ulang

PENYEBUT (Denominator) : Jumlah pasien yang dirawat

STANDARD : 0%
KETERANGAN :
 BAB VIII
PENUTUP

Buku pedoman penyelenggaraan dan prosedur rekam medis di Rumah

Sakit Universitas Andalas ini diharapkan dapat memberikan kejelasan peran,
tugas pokok dan fungsi serta prosedur rekam medis sehingga dapat
meningkatkan kinerja dari instlasi ini.
Pedoman ini bukanlah sesuatu yang permanen, akan tetapi bisa berubah
mengikuti perubahan peraturan yang berlaku. Struktur organisasi, tugas
pokok dan fungsi, prosedur, kebijakan pimpinan serta kondisi dan situasi
lingkungan lainnya. Untuk itu buku pedoman ini harus di evaluasi secara
berkala.
Diharapkan pedoman ini dapat dijadikan sebagai acuan bagi unit terkait
dalam melaksanakan tugas khususnya dalam penyusunan rencana kebijakan
dan program di lingkungan Rumah Sakit Universitas Andalas.

Ditetapkan di : Padang
Tanggal : 08 Maret 2018
DIREKTUR RUMAH SAKIT
UNIVERSITAS ANDALAS,

YEVRI ZULFIQAR
NIP. 197009062000031005