PEDOMAN

PELAYANAN RAWAT INAP

RUANG AL KAUTSAR

RS PKU MUHAMMADIYAH GAMPING

Jl. Wates KM 5,5 Gamping, Sleman, Yogyakarta—55294
Telp. 0274 6499706, Fax. 0274 6499727

i
 KEPUTUSAN DIREKTUR
RUMAH SAKIT PKU MUHAMMADIYAH GAMPING
Nomor : 2097/SK.3.2/X/2016
Tentang
PEDOMAN PELAYANAN RAWAT INAP AL KAUTSAR

DIREKTUR RUMAH SAKIT PKU MUHAMMADIYAH GAMPING

Menimbang : a. Bahwa dalam upaya meningkatkan kualitas pelayanan
dan keselamatan pasien, maka diperlukan adanya
Pedoman Pelayanan Rawat Inap Al Kautsar Rumah
Sakit PKU Muhammadiyah Gamping.
b. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud pada huruf a, perlu menetapkan Pedoman
Pelayanan Rawat Inap Al Kautsar dengan Keputusan
Direktur Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Gamping.
Mengingat : 1. Undang-Undang RI Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan
2. Undang-Undang RI Nomor 44 Tahun 2009 tentang
Rumah Sakit
3. Undang-Undang RI Nomor 29 Tahun 2004 tentang
Praktek Kedokteran.
4. Surat Keputusan Badan Pelaksana Harian Rumah Sakit
PKU Muhammadiyah Yogyakarta nomer 0163/B-II/BPH-
III/III/2016 tanggal 2 Maret 2016 M, tentang Penetapan
Susunan Direksi Rumah Sakit PKU Muhammadiyah
Gamping periode 2016 – 2020.

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
PERTAMA KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT PKU
MUHAMMADIYAH GAMPING TENTANG PEDOMAN
PELAYANAN RAWAT INAP AL KAUTSAR.

KEDUA : Dengan ditetapkannya keputusan ini maka Keputusan

Direktur Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Yogyakarta
Unit II Nomer: 1047/SK.3.2/XII/2015 tentang Pedoman
Pelayanan Rawat Inap Ruang Al Kautsar dinyatakan tidak
berlaku lagi.

i
KETIGA : Pedoman Pelayanan Rawat Inap Ruang Al Kautsar
sebagaimana dimaksud diktum pertama dimaksudkan
untuk menjadi acuan staf dalam memberikan pelayanan di
ruang rawat inap.
KEEMPAT : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di : Sleman
Pada Tanggal : Oktober 2016
Direktur,

dr. H. Ahmad Faesol, Sp. Rad. M. Kes.

NBM: 797.692

ii
 KATA PENGANTAR

Segala puji hanyalah bagi Allah Subhanahuwata’ala, Tuhan semesta alam

yang telah memberikan Ridlo dan Petunjuk – Nya, sehingga Pedoman Pelayanan
Rawat Inap Ruang Al Kautsar ini dapat diselesaikan dan dapat diterbitkan.
Panduan ini dibuat untuk menjadi acuan dalam pelaksanaan pelayanan
rawat inap di Ruang Al Kautsar Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Gamping.
Untuk peningkatan mutu pelayanan diperlukan pengembangan kebijakan,
pedoman, panduan dan prosedur. Untuk tujuan tersebut panduan ini akan kami
evaluasi setidaknya setiap 2 tahun sekali. Masukan, kritik dan saran yang
konstruktif untuk pengembangan panduan ini sangat kami harapkan dari para
pembaca.

Sleman, Oktober 2016

Penyusun

i
 DAFTAR ISI

Halaman:

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR

KATA PENGANTAR i
DAFTAR ISI ii
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang 1
B. Ruang Lingkup 2
C. Batasan Operasional 2
D. Landasan Hukum 2
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi sumberdaya Insani 4
B. Distribusi ketenagaan 5
C. Pengaturan Jaga 5
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang 6
B. Standar Fasilitas 7
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
A. Penerimaan Pasien Baru 8
B. Lapor DPJP 8
C. Pemeriksaan Laboratorium 9
D. Pemeriksaan Radiologi 9
E. Pelayanan Obat-Obatan 9
F. Pelayanan Transfusi Darah 10
G. Tindakan Operatif 10
H. Pengadaan Diet 11
DAFTAR
I. Pemeriksaan Penunjang Diagnostik ISI
/ Tindakan di Luar Rumah Sakit 12
J. Pelayanan Fisioterapi Hal:13

18

20
ii
20
21
 K. Pindah Pasien ke Ruangan Lain 13
L. Menyiapkan Pasien Pulang 14
M. Merujuk Pasien / Pindah Rumah Sakit 16
BAB V LOGISTIK
A. Standar Alat Medis / Keperawatan 17
B. Standar Alat Rumah Tangga 18
C. Standar Alat Tulis Kantor 19
BAB VI KESELAMATAN PASIEN
A. Pengertian 21
B. Tujuan 21
C. Standar Keselamatan Pasien 21
BAB VII KESELAMATAN KERJA
A. Pendahuluan 24
B. Tujuan 25
C. Tindakan Yang Berisiko Terpajan 25
D. Prinsip Keselamatan Kerja 25
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU 27
BAB IX PENUTUP 31

iii
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Peningkatan kinerja pelayanan kesehatan telah menjadi tema utama di
seluruh dunia. Dengan tema ini, pelayanan kesehatan dan kelompok
profesional kesehatan sebagai pemberi pelayanan harus menampilkan
akuntabilitas sosial mereka dalam memberikan pelayanan yang mutakhir
kepada konsumen yang berdasarkan standar profesionalisme, sehingga
diharapkan dapat memenuhi harapan masyarakat. Sebagai konsekuensinya
peningkatan kinerja memerlukan persyaratan yang diterapkan dalam
melaksanakan pekerjaan yang berdasarkan standar tertulis.
Dalam pelayanan keperawatan di Rawat Inap, standar sangat membantu
perawat untuk mencapai asuhan yang berkualitas, sehingga harus berfikir
realistis tentang pentingnya evaluasi sistematis terhadap semua aspek asuhan
yang berkualitas tinggi Namun keberhasilan dalam mengimplementasikan
standar sangat tergantung pada individu itu sendiri, usaha bersama dari semua
staf serta partisipasi dari seluruh anggota profesi.
Pelayanan Rawat Inap di Rumah Sakit perlu di tingkatkan dan dikembangkan
secara berkesinambungan dalam rangka memenuhi kebutuhan pelayanan ,
pengobatan, perawatan, ke pasien baik dengan penyakit menular atau
penyakit tidak menular.
Standar yang dikembangkan dengan baik akan memberikan ciri ukuran
kualitatif yang tepat seperti yang tercantum dalam standar pelaksanaannya
Standar selalu berhubungan dengan mutu karena standar menentukan mutu.
Standar dibuat untuk mengarahkan cara pelayanan yang akan diberikan serta
hasil yang ingin dicapai.
Standar merupakan pernyataan-pernyataan tertulis mengenai harapan –
harapan singkat ketrampilan/kompetensi untuk memastikan pencapaian suatu
hasil tertentu. Untuk menjamin mutu asuhan yang diberikan, standar
merupakan landasan normatif dan parameter untuk menentukan tingkat

1
 keberhasilan dalam memenuhi kebutuhan yang seharusnya. Dalam
penyusunan standar diharuskan untuk memperhatikan proses dan harapan
yang akan terjadi dalam upaya meningkatkan mutu layanan.
Standar praktik sangat diperlukan dalam pelayanan keperawatan di Rawat
Inap . Standar sangat membantu keperawatan untuk memcapai asuhan yang
berkualitas. Standar digunakan terutama pada tiga proses evaluasi yaitu
menilai diri sendiri, inspeksi dan akreditasi.

B. Ruang Lingkup
Pelayanan rawat inap yang meliputi :
1. Asuhan Medik.
2. Asuhan Keperawatan.
3. Pelayanan Farmasi.
4. Asuhan Gizi.
5. Pelayanan Fisioterapi
6. Pelayanan HHC

C. Batasan Operasional

Ruang rawat inap adalah ruang untuk pasien yang memerlukan pelayanan
/ asuhan rumah sakit berkesinambungan lebih dari 24 jam.

D. Landasan Hukum.
1. Undang-undang No 29 Tahun 2004 tentang Praktek kedokteran
2. Undang-undang No 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
3. Undang-undang No 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
4. PP No 32 Tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan
5. Keputusan Menteri Kesehatan no 850/Kemenkes/SK/V/2000 tentang
Kebijakan Pengembangan Tenaga Kesehatan tahun 2000-2010
6. Permenkes RI no HK. 02.02/Menkes/148/2010 tentang Izin dan
Penyelenggaraan Praktik Keperawatan.
7. PerMenKes No 340 Tahun 2010 tentang Klasifikasi Rumah Sakit

2
8. PerMenKes No 290 Tahun 2008 tentang Persetujuan Tindakan Medik
9. PerMenKes No 269 Tahun 2008 tentang Rekam Medik

3
 BAB II
STANDAR KETENAGAAN

A. Kualifikasi sumber daya manusia

Berikut ini adalah daftar kualifikasi SDM di Rawat Inap Ruang Al Kautsar
pada tabel dibawah ini:
No. Nama Jabatan Pendidikan Sertifikasi Jumlah
Tenaga
1 Supervisor Sarjana Pelatihan manajemen 1
ruang. Keperawatan, ruang / pelatihan
Ners manajemen kepala
ruang,
Pelatihan Manajemen
Mutu
Pelatihan BLS / BTCLS,
PPGD
3 Perawat Sarjana Pelatihan Basic Life 2
Penanggung Keperawatan, Support
Jawab Pasien Ners
(PPJP) / Pj
Shift
4 Perawat Minimal D Pelatihan Basic Life 5
Penanggung III Support
jawab Shif Keperawatan
5 Perawat Minimal D Pelatihan Basic Life 11
pelaksana III Support
Keperawatan

4
B. Distribusi Ketenagaan
Pola pengaturan ketenagaan Rawat Inap Ruang Al Kautsar yaitu :
1. Untuk Dinas Pagi :
Kategori :
1 orang Supervisor
2 orang PPJP
2 orang Pelaksana

2. Untuk Dinas Sore :

Kategori :
1 orang Penanggung Jawab Shift
3 orang Pelaksana

3. Untuk Dinas Malam :

Kategori :
1 orang Penanggung Jawab Shift
3 orang Pelaksana

C. Pengaturan jaga
Hari kerja rumah sakit adalah 6 ( enam ) hari kerja dalam seminggu dan jam
kerja standar perusahaan adalah 40 jam dalam satu minggu. RS PKU
Muhammadiyah Gamping merupakan rumah sakit yang beroperasional
selama 24 jam sehari untuk melayani masyarakat umum dan disesuaikan
dengan jam kerja rumah sakit.
Bagi karyawan yang berkerja secara shift, maka waktu kerja akan diatur
secara mandiri oleh unit kerja yang bersangkutan dan tetap mengacu pada jam
kerja standar yaitu selama 40 jam dalam satu minggu dengan 6 hari kerja.
Untuk karyawan yang berkerja melebihi jam kerja standar maka kelebihan
tersebut akan diperhitungkan dalam kebijakan lembur perusahaan.

5
 BAB III
STANDAR FASILITAS

A. Denah ruang
Ruang Serve r

Ruang Panel KM KM

R . Di s ku s i

Interns hip Putri

Ele ktrome dik

255 257

R . Jaga
NS

Gudang Farmasi
Rawat Inap
253 254 256

To i l et Pu tra To i l et Pu tri

KM KM KM

DENAH LANTAI 2
AL-KAUTSAR

6
B. Standar fasilitas
Standar Ruang
No Nama ruang Jumlah Satuan
1 Ruang Jaga Perawat (Ners Station) 1
2 Ruang 253 (Dewasa Laki-laki) Klas III 5 Tempat Tidur
3 Ruang 254 (Dewasa Laki-laki) Klas III 5 Tempat Tidur
4 Ruang 255 (Dewasa Laki-laki) Klas III 5 Tempat Tidur
5 Ruang 257 (Dewasa Laki-laki) Klas III 5 Tempat Tidur
6 Ruang 256 (Ruang Isolasi) 3 Tempat Tidur
7 Ruang Obat 1
8 Ruang Istrirahat Perawat (Rest Room) 1
9 Ruang Linen 1
10 Ruang Diskusi 1
11 Ruang Dokter Internship Pria 1
12 Ruang Dokter Internship Wanita 1
13 Kamar Mandi Petugas Pria 1
14 Kamar Mandi Petugas Wanita 1

7
 BAB IV
TATA LAKSANA PELAYANAN

A. Penerimaan Pasien Baru

1. Menyiapkan tempat tidur dan fasilitas lain sesuai dengan kebutuhan.
2. Menerima pasien dan berkas rekam medis.
3. Mengantar pasien ke ruangan/tempat tidur.
4. Serah terima dengan petugas pengantar pasien.
5. Melakukan pengkajian awal, memeriksa tanda vital dan memberikan
tindakan awal pasien.
6. Memberikan informasi dan edukasi pada pasien dan keluarga meliputi
cara cuci tangan, etika batuk dan edukasi lain sesuai kebutuhan
(menggunakan leaflet informasi rawat inap).
7. Melapor ke dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP)
8. Menulis instruksi/therapi sesuai advice dokter.
9. Mengirim permintaan obat ke apotik, dan mengambil obat.
10. Memberikan pengobatan sesuai program therapi dokter.
11. Memesan diet ke bagian gizi.
12. Memberi pengantar kartu ijin tunggu pada keluarga bagi pasien yang
boleh ditunggu.

B. Lapor DPJP.
1. Apabila pasien belum mendapatkan pemeriksaan DPJP rawat inap di
IGD atau di poliklinik maka perawat segera melaporkan pasien baru
kepada DPJP rawat inap.
2. Apabila bila setelah 3 x pelaporan atau 2 jam mulai pasien baru masuk
tidak berhasil menghubungi DPJP maka perawat melapor kepada Dokter
Jaga Bangsal untuk mendapatkan terapi yang bersifat mengurangi
symptom.

8
 3. Apabila setelah 24 jam DPJP yang telah ditunjuk tidak bisa dihubungi
maka Supervisor / Case Manajer menghubungi Manajer Pelayanan
Medik untuk menunjuk DPJP pengganti.

C. Pemeriksaan Laboratorium
1. Dokter membuat permintaan pemeriksaan laboratorium.
2. Formulir permintaan pemeriksaan dikirim ke unit laboratorium.
3. Semua persiapan pemeriksaan dilakukan oleh petugas ruangan yang
telah berkoordinasi terlebih dahulu dengan petugas laboratorium.
4. Petugas laboratorium melayani pengambilan sample darah hanya pada
jam 05.00 s/d jam 07.00 pagi. Diluar sample darah dan waktu tersebut
jam itu sample diambil dan diantar ke laboratorium oleh petugas ruang
rawat inap.

D. Pemeriksaan Radiologi
1. Dokter membuat permintaan pemeriksaan Rawat Inap .
2. Untuk pemeriksaan tanpa kontras Pasien dari bangsal di antar perawat,
datang ke Instalasi Rawat Inap dengan membawa surat permintaan
foto.
3. Jika pemeriksaan memerlukan kontras perawat akan mendaftarkan ke
Rawat Inap melalui telpon dan petugas Rawat Inap akan memberi
penjelasan tentang persiapan dan penjadwalan kapan waktu
pelaksanaan pemeriksaan akan dilakukan.

E. Pelayanan Obat – obatan.

1. Seluruh permintaan obat dan peresepan obat harus dilakukan oleh
dokter yang memiliki SIP.
2. Permintaan alat kesehatan dan bahan medis habis pakai dapat dilakukan
oleh perawat dengan menggunakan formulir “Lembar Permintaan Alat
Kesehatan dan Bahan Medis Habis Pakai”.

9
 3. Dalam hal DPJP tidak ada di tempat atau instruksi terapi diberikan
lewat telepon maka dokter jaga yang melakukan penulisan resep.

F. Pelayanan Tranfusi Darah

1. Dokter :
a. Memberikan instruksi transfusi darah kepada perawat sesuai
indikasi.
b. Memberikan informasi dan meminta persetujuan pada pasien /
keluarga.
c. Menandatangani formulir permintaan darah.
2. Perawat :
a. Mengambil contoh darah pada pasien dan menyerahkan ke bank
darah beserta formulir permintaan darah.
b. Mengirim contoh darah dan formulir permintaan darah.
3. Bank darah :
a. Menerima sampel darah dari perawat, memeriksa golongan darah
(jika belum ada) dan mencatat pada buku register.
b. Melakukan cross match.
c. Menyiapkan darah yang telah cross match dan meminta perawat
untuk mengambil darah.
4. Perawat :
a. Menerima darah sesuai pesanan.
b. Melakukan transfusi darah pada pasien sesuai prosedur tranfusi
darah

G. Tindakan Operatif
1. Dokter
a. Memeriksa pasien
b. Menginstruksikan tindakan operasi
c. Menjelaskan ke pasien/keluarga.

10
 2. Petugas Ruangan
a. Menyiapkan form. Informed concent untuk diisi dan ditandatangani
oleh dokter serta pasien/keluarga.
b. Melapor ke Kamar Operasi/IBS
c. Menyiapkan pasien.
d. Mengirim pasien ke Kamar Operasi jika telah dipanggil dari kamar
operasi.
3. Petugas Kamar Operasi/IBS
a. Menerima pasien
b. Mengecek kelengkapan persiapan operasi.
c. Melaksanakan tindakan
d. Mencatat laporan perkembangan pasien
e. Memberitahu petugas ruang untuk mengambil pasien
4. Perawat Ruangan
a. Mengambil pasien
b. Menempatkan pasien dikama pasien.
c. Melakukan perawatan paska operasi sesuai kebutuhan rawata
berdasarkan hasil pengkajian ulang / asesmen ulang.

H. Pengadaan Diet.
1. Dokter
a. Memeriksa pasien
b. Menginstruksikan pemberian diet.
2. Bidan/Perawat
a. Menulis diet di status pasien.
b. Memberi tahu petugas diet kebutuhan diet pasien baru /perubahan
diet kepada petugas gizi melalui system informasi rumah sakit dan
bila perlu disertai pemberitahuan melalui telpon.

11
 3. Petugas Gizi
a. Menerima permintaan diet dengan cara melihat permintaan
b. Menyediakan makan sesuai permintaan.
c. Menyajikan diet ke pasien.

I. Pemeriksaan Penunjang Diagnostik / Tindakan Di Luar Rumah Sakit.

1. Dokter
a. Memeriksa pasien
b. Memberi penjelasan keluarga dan perawat bahwa pasien perlu
dirujuk untuk pemeriksaan atau tindakan di rumah sakit lain
c. Menulis surat pengantar.
2. Perawat
a. Mengontrol catatan medik, menghubungi rumah sakit rujukan untuk
mendaftarkan pemeriksaan penunjang / tindakan, menanyakan
persiapan pasien yang dibutuhkan dan biaya pemeriksaan / tindakan.
b. Memberi tahu biaya pemeriksaan / tindakan kepada pasien /
keluarga.
c. Meminta pasien menyiapkan biaya atau bon uang dibagian keuangan
(pengantar jaminan biaya)
d. Menyiapkan pasien sesuai kebutuhan.
e. Pesan pemakaian ambulance untuk merujuk pasien.
3. Petugas keuangan (kasir)
Menyipakan uang atau suarat pengantar jaminan biaya setelah
mendapatkan permintaan dari perawat.
4. Perawat.
a. Mengantar pasien sampai selesai pemeriksaan / tindakan.
b. Menempatkan kembali pada tempat /kamar pasien.

12
J. Pelayanan Fisioterapi.
1. Dokter :
a. Memeriksa pasien.
b. Menginstruksikan kepada perawat tentang tindakan Fisioterapi
sesuai dengan tindakan.
2. Perawat :
Memberitahu petugas Fisioterapi.

3. Petugas Pelayanan Penunajng :

a. Menerima pesanan
b. Melaksanakan asuhan Fisioterapi sesuai permintaan dokter.

K. Pindah Pasien ke Ruangan Lain.

1. Dokter
a. Memeriksa pasien
b. Menginstruksikan pindah ruang rawat / memberikan persetujuan
pindah ruang rawat (bila pindah ruang atas indikasi)
(Pindah ruang diperbolehkan atas permintaan pasien / keluarga
hanya atas dasar pertimbangan sosial ekonomi)
2. Perawat Ruang Lama
a. Memesan tempat kebagian pendaftaran.
b. Memberitahu keluarga
c. Memberitahu ruang yang diperlukan.
d. Mengisi formulir transfer intra rumah sakit.
e. Mengirim pasien ke ruang yang diperlukan.
f. Entry data pindah pasien pada SIMRS (mengeluarkan)
3. Petugas Pendaftaran.
a. Mencarikan tempat./ memesan tempat.
b. Segera menginformasikan tempat bila telah mendapatkan tempat
maupun belum mendapatkan tempat kosong.

13
 4. Perawat Ruang Baru
a. Menyiapkan tempat sesuai kebutuhan pasien.
b. Menerima pasien
c. Menempatkan sesuai kebutuhan
d. Melakukan asesmen ulang.
e. Melapor ke dokter yang merawat.
f. Entry data pindah pasien pada SIMRS (memasukkan)

L. Menyiapkan Pasien Pulang.

1. Dokter
a. Menyatakan pasien boleh pulang.
b. Membuat resume pasien pulang
2. Perawat
a. Meneliti berkas catatan medik.
b. Melakukan verifikasi data billing untuk memastikan semua biaya
sudah dimasukkan kedalam SIMRS (komputer) meliputi biaya
akomodasi, visite, obat, pemeriksaan penunjang diagnostic, tindakan
& pemakaian BHP, biaya pemeriksaan diluar RS, dll
c. Mengirim seluruh obat pasien, resume pasien pulang dan resep obat
ke bagian farmasi.
d. Menyampaikan kepada petugas keuangan untuk mempersiapkan
penyelesaian administrasi pasien rawat inap dengan menyebutkan
nama dan nomer RM.
e. Memberitahu keluarga untuk menyelesaikan administrasi ke bagian
keuangan (kasir) setelah mendapat informasi dari petugas keuangan
bahwa administrasi siap diselesaikan.

3. Petugas Farmasi.
a. Menerima resep, obat dan resume pasien pulang dari bangsal rawat
inap.
b. Segera entry biaya obat resep baru dan retur obat.

14
 c. Menyiapkan obat baru sesuai resep.
d. Menyiapkan obat-obat yang akan dibawa pulang pasien sesuai daftar
obat pada discharge planning.
e. Menerima nota penyelesaian administrasi pasien.
f. Menyerahkan obat.
g. Menyerahkan kembali nota penyelesaian administrasi pasien dan
discharge planning kepada pasien / keluarga untuk diberikan kepada
perawat di bangsal perawatan.
h. Mengucapkan terima kasih.
4. Petugas Keuangan (kasir)
a. Menerima pemberitahuan dari perawat bangsal rawat inap.
b. Membuka billing.
c. Melakukan verifikasi dan melengkapi data billing sesuai dengan
catatan / note perawat.
d. Mempersiapkan rincian biaya, nota pelunasan dan nota penyelesaian
administrasi.
e. Memberitahukan kepada perawat bangsal rawat inap bahwa
administrasi siap diselesaikan.
f. Menyelesaikan administrasi dengan keluarga.
g. Menyerahkan nota asli dan nota penyelesaian administrasi kepada
pasien / keluarga.
h. Meminta pasien / keluarga ke bagian farmasi untuk mengambil obat
yang akan dibawa pulang dengan menyerahkan nota penyelesaian
administrasi.
i. Mengucapkan terimakasih.

5. Perawat
a. Menerima nota penyelesaian administrasi dan discharge planning.
b. Memberikan pendidikan kesehatan sesuai kebutuhan.
c. Mengantar pasien sampai pintu utama.
d. Mengucapkan terimakasih dan selamat jalan.

15
M. Merujuk Pasien / Pindah Rumah Sakit.
1. Dokter
a. Memeriksa pasien
b. Memberi penjelasan keluarga dan perawat bahwa pasien perlu
dirujuk
c. Menulis surat pengantar.
2. Perawat
a. Mengontrol catatan medik, menghubungi rumah sakit rujukan.
b. Menyiapkan, obat, hasil-hasil penunjang diagnostik untuk
disertakan pasien.
c. Mengembalikan obat ke apotek jika ada obat yang tidak perlu
dsertakan dalam rujukan.
d. Pesan pemakaian ambulance untuk merujuk pasien.
e. Memastikan semua billing telah di entry dalam sistem (komputer).
f. Mengirimkan berkas-berkas kebagian keuangan.
g. Memberi penjelasan keluarga untuk dapat menyelasikan pembayaran
/ adminstrasi dikeuangan.
3. Petugas Keuangan (kasir)
a. Menerima berkas pasien untuk verifikasi.
b. Menyelesaikan administrasi dengan keluarga
c. Memberikan bukti penyelesaian administrasi.
4. Perawat
a. Menerima bukti penyelesaian administrasi dari keluarga.
b. Mengantar/Mengirim pasien sesuai kebutuhan.

16
 BAB V
LOGISTIK

A. Standar Alat Medis / Keperawatan

NO NAMA ALAT SPESIFIKASI JMLH STNDR
1. Resusitator One Med 1
2. Bak Injeksi Stainless 4
3. Trolly Pengobatan Stainless MAK 2
4. Baskom Mandi Plastik 23
5. Bengkok Stainless 5
6. Cerek Cebok Plastik 5
7. Gelas Ukur Plastik 5
8. Glukotest Optium 1
9. Gunting Biasa Stainless 3
10. Gunting Verband Stainless 1
11. Kasur Anti Decubitus GEA 1
12. Kursi Roda OneMed 1
13. Lampu Baca Rontgen Dr. Tajima 1
14. Mesin Nebulizer Omron 1
15. Metline Plastik 2
16. Stetoscope Anak Littman 1
17. Stetoscope Dewasa Littman 3
18. Penggerus Obat Keramik 1
19. Tensimeter Anak Riester 1
20. Tensimeter Dewasa Riester 2
21. Pispot Stainless 5
22. Lampu Tindakan Standar 1
23. Reflek Hamer Stainless 1
24. Semprit Gliserin Stainless 1
25. Senter Plastik 1

17
 26. Tiang Infus Beroda One Med 5
27. Termometer Air Raksa Standar 3
28. Termometer Digital For Head 1
29. Timbangan BB Emco 1
30. Tongue Spatel Stainless 3
31. Torniquet Elastic 5
32. Urinal Plastik 23
33. WWZ / Buli buli Karet 5

B. Standar Alat Rumah Tangga

NO NAMA ALAT SPESIFIKASI RATIO JUMLAH
1. Tempat Tidur Pasien Paramount 1:1 23
2. Kasur Pasien Latex 1:1 23
3. Bantal Pasien Dakron 1:1 23
4. Jam Dinding Pasien Standar 1 : 1 Ruang 5
5. Kursi tunggu pasien Chitose 1:1 23
6. Bedside Cabinet MAK 1:1 23
7. Gayung Kamar Mandi Plastik 1 : 1 KM 5
8. Tempat Sampah Sedang Plastik 1 : 1 KM 5
9. Water Heater Standar 1 : 1 Ruang 5
10. Almari Tempat Linen Kayu 1 : 1 Ruang 2
11. Almari Tempat Obat Kayu 1 : 1 Ruang 2
12. Komputer Samsung 1 : 1 Ruang 1
13. Kulkas 2 Pintu / LG 1 : 1 Ruang 1
14. Kursi Ruang Perawat Yesnice Putar 3 : 1 Ruang 6
15. Meja Ruang Jaga Perawat Geniotec 1 : 1 Ruang 1
16. Meja Ruang Konsultasi Geniotec 1 : 1 Ruang 1
17. Ember Mandi Plastik 1 : 1 KM 7
18. Tempat Sampah Domestik Plastik 1 : 1 KM 10
19. Tempat Sampah Infeksius Plastik 2 : 1 Ruang 2

18
 20. Tempat Sampah Jarum Plastik 2 : 1 Ruang 1
Suntik & Kaca
21. Cordless Phone Panasonic 1 : 1 Ruang 1
22. Pesawat Telephone Panasonic 1 : 1 Ruang 1
23. Kursi Roda One Med 2 : 1 Ruang 1
24. Calculator Citizen 1 : 1 Ruang 1
25. Rak Piring Stainless 1 : 1 Ruang 1
26. Rak Sepatu Kaca 1 : 1 Ruang 1

C. Standar Alat Tulis Kantor

NO NAMA ALAT SPESIFIKASI
1. Buku Tulis Folio Glatik Kembar
2. Buku Tulis ½ Folio Glatik Kembar
3. Buku Injeksi Jilidan
4. Buku Vital Sign Jilidan
5. Kertas Buram Potong
6. Spidol Marker Hitam Snowman
7. Pulpen 4 Warna Pilot
8. Pulpen Hitam Standart AE 7
9. Pensil Stladder
10. Penghapus Stladder
11. Penggaris Besi Snowpeak
12. Gunting Kertas Gunindo
13. Stappler KenKo
14. Perforator KenKo Punch
15. Penghapus Papan Tulis Stabill
16. Map Bening Exclusive
17. Lem Provinal
18. Pisau Cutter KenKo L-500
19. Amplop Putih Label PKU Merpati

19
20. Blanko Permintaan Barang Cetak Bendel
21. Blanko Resep Putih Cetak Bendel
22. Blanko Resep Kuning Cetak Bendel
23. Blanko Kartu Tunggu Cetak Bendel
24. Blanko Kendali Obat Kertas Cetak
25. Blanko Surat Keterangan Cetak Bendel
26. Penggaris Mika Butterfly
27. Trigonal Clips Sea Gull

20
 BAB VI
KESELAMATAN PASIEN

A. Pengertian
Keselamatan Pasien (Patient Safety) adalah suatu sistem dimana rumah sakit
membuat asuhan pasien lebih aman.
Sistem tersebut meliputi :
1. Asesmen resiko
2. Identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko pasien
3. Pelaporan dan analisis insiden
4. Kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya
5. Implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko

Sistem ini mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh :

1. Kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan
2. Tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil

B. Tujuan
1. Terciptanya budaya keselamatan pasien di rumah sakit
2. Meningkatnya akuntabilitas rumah sakit terhadap pasien dan masyarakat
3. Menurunkan Kejadian Tidak Diharapkan ( KTD ) di rumah sakit
4. Terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak terjadi
pengulangan Kejadian Tidak Diharapkan ( KTD )

C. Standar Keselamatan Pasien

1. Hak pasien
2. Mendidik pasien dan keluarga
3. Keselamatan pasien dan kesinambungan pelayanan
4. Penggunaan metoda-metoda peningkatan kinerja untuk melakukan
evaluasi dan program peningkatan keselamatan pasien
5. Mendidik staf tentang keselamatan pasien

21
 6. Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien
7. Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai keselamatan
pasien.

KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN ( KTD )

ADVERSE EVENT :
Adalah suatu kejadian yang tidak diharapkan, yang mengakibatkan cedera pasien
akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang
seharusnya diambil, dan bukan karena penyakit dasarnya atau kondisi pasien.
Cedera dapat diakibatkan oleh kesalahan medis atau bukan kesalahan medis
karena tidak dapat dicegah

KTD yang tidak dapat dicegah

Unpreventable Adverse Event :
Suatu KTD yang terjadi akibat komplikasi yang tidak dapat dicegah dengan
pengetahuan mutakhir

KEJADIAN NYARIS CEDERA ( KNC )

Near Miss :
Adalah suatu kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan (commission) atau
tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil (omission), yang dapat
mencederai pasien, tetapi cedera serius tidak terjadi :
 Karena “ keberuntungan”
 Karena “ pencegahan ”
 Karena “ peringanan ”

KESALAHAN MEDIS
Medical Errors:
Adalah kesalahan yang terjadi dalam proses asuhan medis yang mengakibatkan
atau berpotensi mengakibatkan cedera pada pasien

22
KEJADIAN SENTINEL
Sentinel Event :
Adalah suatu KTD yang mengakibatkan kematian atau cedera yang serius;
biasanya dipakai untuk kejadian yang sangat tidak diharapkan atau tidak dapat
diterima, seperti : operasi pada bagian tubuh yang salah.

Pemilihan kata “sentinel” terkait dengan keseriusan cedera yang terjadi ( seperti,
amputasi pada kaki yang salah ) sehingga pencarian fakta terhadap kejadian ini
mengungkapkan adanya masalah yang serius pada kebijakan dan prosedur yang
berlaku.

23
 BAB VII
KESELAMATAN KERJA

A. Pendahuluan
HIV / AIDS telah menjadi ancaman global. Ancaman penyebaran HIV
menjadi lebih tinggi karena pengidap HIV tidak menampakkan gejal. Setiap
hari ribuan anak berusia kurang dari 15 tahun dan 14.000 penduduk berusia
15 - 49 tahun terinfeksi HIV. Dari keseluruhan kasus baru 25% terjadi di
Negara - negara berkembang yang belum mampu menyelenggarakan
kegiatan penanggulangan yang memadai.
Angka pengidap HIV di Indonesia terus meningkat, dengan
peningkatan kasus yang sangat bermakna. Ledakan kasus HIV / AIDS
terjadi akibat masuknya kasus secara langsung ke masyarakat melalui
penduduk migran, sementara potensi penularan dimasyarakat cukup tinggi
(misalnya melalui perilaku seks bebas tanpa pelingdung, pelayanan
kesehatan yang belum aman karena belum ditetapkannya kewaspadaan
umum dengan baik, penggunaan bersama peralatan menembus kulit : tato,
tindik, dll).
Penyakit Hepatitis B dan C, yang keduanya potensial untuk menular
melalui tindakan pada pelayanan kesehatan. Sebagai ilustrasi dikemukakan
bahwa menurut data PMI angka kesakitan hepatitis B di Indonesia pada
pendonor sebesar 2,08% pada tahun 1998 dan angka kesakitan hepatitis C
dimasyarakat menurut perkiraan WHO adalah 2,10%. Kedua penyakit ini
sering tidak dapat dikenali secara klinis karena tidak memberikan gejala.
Dengan munculnya penyebaran penyakit tersebut diatas memperkuat
keinginan untuk mengembangkan dan menjalankan prosedur yang bisa
melindungi semua pihak dari penyebaran infeksi. Upaya pencegahan
penyebaran infeksi dikenal melalui “ Kewaspadaan Umum “ atau “Universal
Precaution” yaitu dimulai sejak dikenalnya infeksi nosokomial yang terus
menjadi ancaman bagi “Petugas Kesehatan”.

24
 Tenaga kesehatan sebagai ujung tombak yang melayani dan
melakukan kontak langsung dengan pasien dalam waktu 24 jam secara terus
menerus tentunya mempunyai resiko terpajan infeksi, oleh sebab itu tenaga
kesehatan wajib menjaga kesehatan dan keselamatan darinya dari resiko
tertular penyakit agar dapat bekerja maksimal.

B. Tujuan
1. Petugas kesehatan didalam menjalankan tugas dan kewajibannya dapat
melindungi diri sendiri, pasien dan masyarakat dari penyebaran infeksi.
2. Petugas kesehatan didalam menjalankan tugas dan kewajibannya
mempunyai resiko tinggi terinfeksi penyakit menular dilingkungan
tempat kerjanya, untuk menghindarkan paparan tersebut, setiap petugas
harus menerapkan prinsip “Universal Precaution”.

C. Tindakan yang beresiko terpajan

1. Cuci tangan yang kurang benar.
2. Penggunaan sarung tangan yang kurang tepat.
3. Penutupan kembali jarum suntik secara tidak aman.
4. Pembuangan peralatan tajam secara tidak aman.
5. Tehnik dekontaminasi dan sterilisasi peralatan kurang tepat.
6. Praktek kebersihan ruangan yang belum memadai.

D. Prinsip Keselamatan Kerja

Prinsip utama prosedur Universal Precaution dalam kaitan keselamatan
kerja adalah menjaga higiene sanitasi individu, higiene sanitasi ruangan dan
sterilisasi peralatan. Ketiga prinsip tesebut dijabarkan menjadi 5 (lima)
kegiatan pokok yaitu :
1. Cuci tangan guna mencegah infeksi silang
2. Pemakaian alat pelindung diantaranya pemakaian sarung tangan guna
mencegah kontak dengan darah serta cairan infeksi yang lain.
3. Pengelolaan alat kesehatan bekas pakai

25
4. Pengelolaan jarum dan alat tajam untuk mencegah perlukaan
5. Pengelolaan limbah dan sanitasi ruangan.

26
 BAB VIII
PENGENDALIAN MUTU

Indikator mutu yang diukur di Ruang Rawat Inap Al Kautsar RS PKU

Muhammadiyah Gamping.
1. KEPUASAN PASIEN RAWAT INAP
2. ANGKA INFEKSI JARUM INFUS (FLEBITIS)
3. ANGKA KETERLAMBATAN ASESMEN AWAL KEPERAWATAN
PASIEN RAWAT INAP

Adapun profil indikator mutu sebagai berikut:

PROFIL INDIKATOR MUTU 1

Kode : 05-IAM/IX/2015
Nama Indikator Mutu : KEPUASAN PASIEN RAWAT INAP
Definisi Operasional  Kepuasan adalah pernyataan puas pelanggan rawat
inap terhadap pelayanan rumah sakit.
 Pelayanan rumah sakit yang dmaksud adalah
pelayanan dokter, pelayanan perawat, pelayanan
obat, pelayanan makanan, dan kebersihan lingkungan
ruang rawat
Penanggung Jawab : Supervisor Ruang Rawat Inap.
Kebijakan Mutu : Kenyamanan
 Pelanggan rawat inap yang dmaksud adalah : pasien
Dasar Pemikiran : Hasil survey output kepuasan pelanggan rumah sakit akan
rawat inap mulai hari ke-2 perawatan.
muncul angka indek kepuasan pasien. Hal ini penting
 Jumlah Sample : minimal 30 tiap ruang.
bagi rumah sakit sendiri dan bagi pihak pemerintah
atau lembaga lainnya untuk mengetahui rating pelayanan.
Numerator : Nilai yang didapat dari pasien

Denominator : Jumlah nilai maksimal

27
Formula : Nilai yang didapat dari pasien
------------------------------------------------- ------ x100
Jumlah nilai maksimal

Kriteria Inklusi : Pasien yang dirawat lebih dari 2 hari.

Kriteria Ekslusi : Pasien dirawat kurang dari 2 hari.

Metodologi : Retrospektif
Tipe Pengukuran : Proses
Waktu Pelaporan : Bulanan
Frekwensi Pelaporan : Triwulan
Target Kinerja : 80
Standar Kinerja : 90
Jumlah Sample : 30 pasien setiap ruang rawat inap perbulan
Area Monitoring : Seluruh unit rawat inap
: Dalam Rapat Struktural dan Sistem Manajemen Informasi
Rencana Komunikasi
Dokumen Akreditasi.

PROFIL INDIKATOR MUTU 2

Kode : 01-IAK/II/2016
Nama Indikator Mutu : ANGKA INFEKSI JARUM INFUS (FLEBITIS)
Definisi Operasional : Angka kejadian terjadinya infeksi pembuluh darah vena
(flebitis) yang timbul setelah 3x24 jam di ruang rawat
inap.
Penanggung Jawab : Supervisor Unit Rawat Inap
Kebijakan Mutu : Pencegahan dan Pengendalian Infeksi

28
Dasar Pemikiran  Standar Akreditasi Rumah Sakit Versi 2012
 PPI. 6 Rumah Sakit menggunakan pendekatan
berdasarkan risiko dalam menentukan fokus dari
program pencegahan dan pengendalian infeksi di rumah
sakit adalah pencegahan, pengendalian dan
pengurangan infeksi terkait pelayanan kesehatan.
 Rumah sakit harus mengumpulkan, mengevaluasi data
dan tempat infeksi yang relevan salah satunya adalah

Numerator peralatan
: Jumlah intravaskuler
hari terpasang invasif,
infus yang seperti
mengalami insersi
infeksi dan
(febitis).
pelayanan kateter vena sentral, saluran vena perifer dan
Denominator : Jumlah hari terpasang infus.
lain sebagainya.
Formula Jumlah hari terpasang infus yang mengalami infeksi (febitis)
_________________________________________x100 %
Jumlah hari terpasang infus.
Kriteria Inklusi : Semua pasien yang terpasang infus pada saat di rawat
dengan tanda-tanda flebitis.
Kriteria Ekslusi : Infeksi intra vena (flebitis) yang didapatkan pada
pemasangan infus sebelum pasien dirawat di rumah sakit.
Metodologi : Concurrent
Tipe Pengukuran : Outcome
Waktu Pelaporan : April, Juli, Oktober, Januari
Frekwensi Pelaporan : Setiap 3 bulan
Target Kinerja : < 1,5 per-mill.
Standar Kinerja :0%
Jumlah Sample : Seluruh hari terpasang infus.
Area Monitoring : Ruang Rawat Inap
Rencana Komunikasi : Dalam Rapat Struktural dan Sistem Manajemen Informasi
Dokumen Akreditasi.

29
PROFIL INDIKATOR MUTU 3

Kode : 2-IAK/II/2016
Nama Indikator Mutu : ANGKA KETERLAMBATAN ASESMEN AWAL
KEPERAWATAN PASIEN RAWAT INAP
Definisi Operasional : Asesmen awal keperawatan pasien rawat dilakukan lebih dari
1 x 24.
Penanggung Jawab : Supervisor Unit Rawat Inap
Kebijakan Mutu : Kelengkapan Asesmen Pasien
Dasar Pemikiran : Standar AP.1
Semua pasien yang dilayani rumah sakit harus
diidentifikasi kebutuhan pelayanannya melalui suatu
proses asesmen yang baku.
Numerator : Jumlah asesmen awal keperawatan pasien rawat inap yang
dilakukan lebih dari 1 x 24 jam dalam periode tertentu
Denominator : Jumlah pasien baru rawat inap dalam periode yang sama.
Formula : Jumlah asesmen yang lebih dari 1 x 24 jam x 100 %
Jumlah pasien baru rawat inap dalam periode yang sama.
tertentu
--
Kriteria Inklusi : -
-
Kriteria Ekslusi : -
Metodologi : Concurrent
___________________________________________________
Tipe Pengukuran : Proses
Waktu Pelaporan : April, Juli, Oktober, Januari
Frekwensi Pelaporan : Setiap 3 bulan
Target Kinerja :0%
Standar Kinerja :0%
Jumlah Sample : Seluruh pasien rawat inap
Area Monitoring : Ruang Rawat Inap

Rencana Komunikasi : Dalam Rapat Struktural dan Sistem Manajemen Informasi

Dokumen Akreditasi

30
 BAB IX
PENUTUP

Pelayanan Rawat Inap RS PKU Muhammadiyah Gamping merupakan

bagian integral dan system pelayanan Rumah Sakit. Upaya peningkatan mutu
pelayanan Rawat Inap berarti peningkatan mutu pelayanan rumah sakit
Upaya peningkatan mutu pelayanan memerlukan landasan hukum dan
batasan operasinal, standart ketenagaan, standart fasilitas, tata laksana, logistik.
Hal tersebut diperlengkapi dengan keselamatan pasien, dan keselamatan kerja
agar diperoleh mutu yang optimal. Untuk mengukur mutu pelayanan diperlukan
indikator mutu pelayanan. Pengukuran indikator mutu input, proses, output dan
outcome dapat memberikan gambaran mutu Unit Rawat Inap . Standart Pelayanan
Unit Rawat Inap ini disusun untuk membenikan informasi tentang hal-hal
tersebut.
Pedoman standart Pelayanan Rawat Inap ini diharapkan menjadi acuan
bagi pelaksanan kegiatan untuk melaksanakan kegiatan pelayanan, sehingga
indikator mutu output dapat dicapai. Bagi manajemen pedoman ini berharap dapat
bermanfaat untuk pemenuhan kebutuhan sumberdaya sehingga indikator mutu
input dapat tercapai.

31