PEDOMAN

PENGELOLAAN DAN PENGAWASAN

PELAKSANAAN PENDIDIKAN KLINIS
UNTUK SEMUA PESERTA
PENDIDIKAN KLINIS

RUMAH SAKIT ISLAM

PKU MUHAMMADIYAH MALUKU UTARA
Jl. Pemuda No. 331 Kel. Toboleu, Kec. Ternate Utara, Kota Ternate
Telp. (0921) 3121623, Email : rs_islam_ternate@yahoo.co.id

i
 KEPUTUSAN DIREKTUR
RUMAH SAKITPKU MUHAMMADIYAH GAMPING
Nomor : 2092/SK.3.2/X/2016
Tentang
PEDOMAN PELAYANAN RAWAT INAP RUANG FIRDAUS

DIREKTUR RUMAH SAKIT PKU MUHAMMADIYAH GAMPING

Menimbang : a. Bahwa dalam upaya meningkatkan kualitas pelayanan
dan keselamatan pasien, maka diperlukan adanya
Pedoman Pelayanan Rawat Inap Ruang Firdaus di
Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Gamping.
b. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud pada huruf a, perlu menetapkan Pedoman
Pelayanan Rawat Inap Ruang Firdaus dengan
Keputusan Direktur Rumah Sakit PKU Muhammadiyah
Gamping.
Mengingat : 1. Undang-Undang RI Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan
2. Undang-Undang RI Nomor 44 Tahun 2009 tentang
Rumah Sakit
3. Undang-UndangRI Nomor 29 Tahun 2004 tentang
Praktek Kedokteran.
4. Surat Keputusan Badan Pelaksana Harian Rumah Sakit
PKU Muhammadiyah Yogyakarta nomer 0163/B-II/BPH-
III/III/2016 tanggal 2 Maret 2016 M, tentang Penetapan
Susunan Direksi Rumah Sakit PKU Muhammadiyah
Gamping periode 2016 – 2020.

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
PERTAMA KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT PKU
MUHAMMADIYAH GAMPING TENTANG PEDOMAN
PELAYANAN RAWAT INAP RUANG FIRDAUS
KEDUA : Dengan ditetapkannya keputusan ini maka Keputusan
Direktur Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Yogyakarta
Unit II Nomer: 1049/SK.3.2/XII/2015 tentang Pedoman
Pelayanan Rawat Inap Ruang Firdaus dinyatakan tidak
berlaku lagi.

i
KETIGA : Pedoman Pelayanan Rawat Inap Ruang Firdaus
sebagaimana dimaksud diktum pertama dipergunakan
untuk menjadi acuan staf dalam memberikan pelayanan di
ruang rawat inap.
KEEMPAT : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di : Sleman
Pada Tanggal : Oktober 2016
Direktur,

dr. H. Ahmad Faesol, Sp. Rad. M. Kes.

NBM: 797.692

ii
 KATA PENGANTAR

Segala puji hanyalah bagiAllah Subhanahuwata’ala, Tuhan semesta alam yang

telah memberikan Ridlo dan Petunjuk – Nya, sehingga Pedoman Pelayanan Rawat
Inap Ruang Firdaus ini dapat diselesaikan dan dapat diterbitkan.
Panduan ini dibuat untuk menjadi acuan dalam pelaksanaan pelayanan rawat
inap di Ruang Firdaus Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Gamping.
Untuk peningkatan mutu pelayanan diperlukan pengembangan kebijakan,
pedoman, panduan dan prosedur. Untuk tujuan tersebut panduan ini akan kami
evaluasi setidaknya setiap 2 tahun sekali. Masukan, kritik dan saran yang konstruktif
untuk pengembangan panduan ini sangat kami harapkan dari para pembaca.

Sleman, Oktober 2016

Penyusun

i
 DAFTAR ISI

Halaman:

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR

KATA PENGANTAR i
DAFTAR ISI ii
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang 1
B. Ruang Lingkup 3
C. Batasan Operasional 3
D. Landasan Hukum 3
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi sumberdaya Insani 5
B. Distribusi ketenagaan 5
C. Pengaturan Jaga 6
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang 7
B. Standar Fasilitas 7
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
A. Peneimaan Pasien Baru 8
B. Lapor DPJP 8
C. Pemeriksaan Laboratorium 9
D. Pemeriksaan Radiologi 9
E. Pelayanan Obat Obatan 9
F. Pelayanan Transfusi Darah 10
G. Tindakan Operatif 10
H. Pengadaan Diet DAFTAR ISI 11
I. Pemeriksaan Penunjang Diagnostik / Tindakan di Luar Ruamah Sakit 12
Hal:
A.J. Pelayanan Fisioterapi 12
16
17 ii
18
 K. Pindah Pasien keruangan Lain 13
L. Menyiapkan Pasien Pulang 14
M. Merujuk Pasien / Pindah Ruamah Sakit 15
BAB V LOGISTIK
A. Standar Alat Medis / Keperawatan 17
B. Standar Alat Rumah Tangga 20
C. Standar Alat Tulis Kantor 21
BAB VI KESELAMATAN PASIEN
A. Pengertian 23
B. Tujuan 23
C. Standar Keselamatan Pasien 24
BAB VII KESELAMATAN KERJA
A. Pendahuluan 26
B. Tujuan 27
C. Tindakan yang berisiko terpajan 27
D. Prinsip keselamatan kerja 27
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU 29
BAB IX PENUTUP 30

iii
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Kita semua mengetahui bahwa Angka Kematian Ibu (AKI) dan Angka
Kematian Bayi (AKB) di Indonesia masih tinggi yaitu AKI:228/100.000
kelahiran hidup (KH) dan AKB : 34/1000 kelahiran hidup (SDKI 2007).
Sedangkan menurut SDKI tahun 2012 terdapat 359/100.000 kelahiran hidup
dan AKB 35/1000 kelahiran hidup. Dalam Konferensi Tingkat Tinggi
Persatuan Bangsa-Bangsa (2000) telah disepakati berbagai Komitmen tentang
Tujuan Pembangunan Milenium (Millenium Development Goals) pada tahun
2015 jumlah AKI menjadi 108/100.000 kelahiran hidup dan AKB 23/1000
kelahiran hidup.
Komplikasi obstetrik tidak selalu dapat dirasakan sebelumnya dan mungkin
saja terjadi pada ibu hamil yang diidentifikasi normal. Oleh karena itu
kebijakan Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Gampingadalah mendekatkan
pelayanan obstetrik dan neonatal sedekat mungkin kepada setiap ibu hamil
sesuai dengan pendekatan Making Pregnancy Safer (MPS) yang mempunyai
3 pesan kunci yaitu :
1. Persalinan bersih dan aman oleh tenaga terampil
2. Penanganan komplikasi kehamilan dan persalinan secara adekuat
3. Setiap kehamilan harus diinginkan dan tersedianya akses bagi penanganan
komplikasi abortus tidak aman.
Penyebab kematian pada masa prenatal/neonatal pada umumnya berkaitan
dengan kesehatan ibu selama kehamilan, kesehatan janin selama didalam
kandungan dan proses pertolongan persalinan yang bermasalah. Oleh karena
itu perlu adanya strategi penurunan kematian/kesakitan maternal perinatal
dengan Sistem Pelayanan Maternal Perinatal Regional yaitu didukung bagi
MPS di Indonesia dengan upaya :
a. Menyiapkan pelayanan yang siap siaga 24 jam ( PONEK )

1
b. Meningkatkan mutu SDM dengan pelatihan berkala mengenai pelayanan
kegawatdaruratan maternal dan neonatal
c. Bertanggung jawab atas semua kasus rujukan
d. Bekerja sama dengan dinas dalam surveilens/audit kematian ibu dan bayi
Peningkatan kinerja pelayanan kesehatan telah menjadi tema utama diseluruh
dunia. Dengan tema ini, pelayanan kesehatan dan kelompok profesional
kesehatan sebagai pemberi pelayanan harus menampilkan akuntabilitas sosial
mereka dalam memberikan pelayanan yang mutakhir kepada konsumen yang
berdasarkan standar profesionalisme, sehingga diharapkan dapat memenuhi
harapan masyarakat. Sebagai konsekuensinya peningkatan kinerja
memerlukan persyaratan yang diterapkan dalam melaksanakan pekerjaan
yang berdasarkan standar tertulis.
Dalam pelayanan keperawatan di Rawat Inap, standar sangat membantu
perawat untuk mencapai asuhan yang berkualitas, sehingga harus berfikir
realistis tentang pentingnya evaluasi sistematis terhadap semua aspek asuhan
yang berkualitas tinggi Namun keberhasilan dalam mengimplementasikan
standar sangat tergantung pada individu itu sendiri, usaha bersama dari semua
staf serta partisipasi dari seluruh anggota profesi.
Pelayanan Rawat Inap di Rumah Sakit perlu di tingkatkan dan dikembangkan
secara berkesinambungan dalam rangka memenuhi kebutuhan pelayanan ,
pengobatan, perawatan, ke pasien baik dengan penyakit menular atau
penyakit tidak menular.
Standar yang dikembangkan dengan baik akan memberikan ciri ukuran
kualitatif yang tepat seperti yang tercantum dalam standar pelaksanaannya
Standar selalu berhubungan dengan mutu karena standar menentukan mutu.
Standar dibuat untuk mengarahkan cara pelayanan yang akan diberikan serta
hasil yang ingin dicapai.
Standar merupakan pernyataan-pernyataan tertulis mengenai harapan –
harapan singkat ketrampilan/kompetensi untuk memastikan pencapaian suatu
hasil tertentu. Untuk menjamin mutu asuhan yang diberikan, standar
merupakan landasan normatif dan parameter untuk menentukan tingkat

2
 keberhasilan dalam memenuhi kebutuhan yang seharusnya. Dalam
penyusunan standar diharuskan untuk memperhatikan proses dan harapan
yang akan terjadi dalam upaya meningkatkan mutu layanan.
Standar praktik sangat diperlukan dalam pelayanan keperawatan di Rawat
Inap . Standar sangat membantu keperawatan untuk memcapai asuhan yang
berkualitas. Standar digunakan terutama pada tiga proses evaluasi yaitu
menilai diri sendiri, inspeksi dan akreditasi.

B. Ruang Lingkup
Pelayanan rawat inap yang meliputi :
1. Asuhan Medik.
2. Asuhan Kebidanan pada ibu hamil, bersalin dan nifas
3. Asuhan kebidanan dengan kasus ginekology
4. Pelayanan Farmasi.
5. Asuhan Gizi.
6. Pelayanan Fisioterapi

C. Batasan Operasional

Ruang rawat inap adalah ruang untuk pasien (hamil, bersalin, nifas, dan
kasus ginekology) yang memerlukan pelayanan / asuhan rumah sakit
berkesinambungan lebih dari 24 jam.

D. Landasan Hukum.
1. Undang-undang No 29 Tahun 2004 tentang Praktek kedokteran
2. Undang-undang No 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
3. Undang-undang No 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
4. PP No 32 Tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan
5. Keputusan Menteri Kesehatan no 850/Kemenkes/SK/V/2000 tentang
Kebijakan Pengembangan Tenaga Kesehatan tahun 2000-2010
6. Permenkes RI no HK. 02.02/Menkes/148/2010 tentang Izin dan
Penyelenggaraan Praktik Keperawatan.

3
7. PerMenKes No 340 Tahun 2010 tentang Klasifikasi Rumah Sakit
8. PerMenKes No 290 Tahun 2008 tentang Persetujuan Tindakan Medik
9. PerMenKes No 269 Tahun 2008 tentang Rekam Medik

4
 BAB II
STANDAR KETENAGAAN

A. Kualifikasi Sumber Daya Insani

Berikut ini adalah daftar kualifikasi SDM di Rawat Inap Ruang Firdaus,pada
tabel dibawah ini:
Jumlah
Nama Jabatan Pendidikan Sertifikasi
Tenaga
Supervisor Ruang Diutamakan Pelatihan manajemen bangsal 1
D4/S1 Pelatihan Manajemen Mutu
Kebidanan
Pelatihan BLS / BTCLS, PPGD
Bidan Penanggung D3 Pelatihan Basic Life Support 2
Jawab Pasien (BPJP) Kebidanan Resusitasi
/ Koordiator Shift
Bidan Pelaksana Minimal D3 Pelatihan Basic Life Support 8
Kebidanan Resusitasi
Nurse Attendance D1 Pelatihan Basic Life Support 1

B. Distribusi ketenagaan
Pola pengaturan ketenagaan Rawat Inap Ruang Firdausyaitu :
1. Untuk Dinas Pagi :
Kategori :
1 orang Supervisor
2orang Pelaksana
1 orang nurse attendance
2. Untuk Dinas Sore :
Kategori :
1 orang Penanggung Jawab Shift / PPJP
2 orang Pelaksana

5
 3. Untuk Dinas Malam :
Kategori :
1 orang Penanggung Jawab Shift / PPJP
2 orang Pelaksana

C. Pengaturan jaga
Hari kerja rumah sakit adalah 6 (enam) hari kerja dalam seminggudan jam
kerja standar perusahaan adalah 40 jam dalam satu minggu. RS PKU
Muhammadiyah Gamping merupakan rumah sakit yang beroperasional
selama 24 jam sehari untuk melayani masyarakat umum dan disesuaikan
dengan jam kerja rumah sakit.
Bagi karyawan yang berkerja secara shift, maka waktu kerja akan diatur
secara mandiri oleh unit kerja yang bersangkutan dan tetap mengacu pada jam
kerja standar yaitu selama 40 jam dalam satu minggu dengan 6 hari kerja.
Untuk karyawan yang berkerja melebihi jam kerja standar maka kelebihan
tersebut akan diperhitungkan dalam kebijakan lembur perusahaan.

6
 BAB III
STANDAR FASILITAS

A. Denah ruang

KAMAR
BAYI

RUANG

BERSALIN

B. Standar fasilitas
Standar Ruang
No Nama ruang Jumlah Satuan
1 Ruang Perawatan :
VIP 1 Tempat Tidur
Utama 1 Tempat Tidur
Kelas I 1 Tempat Tidur
Kelas II 4 Tempat Tidur
Kelas III 5 Tempat Tidur
Kamar bersalin 4 Tempat Tidur
2 Ruang Jaga perawat 1
3 Ruang Konsultasi. 1
4 Ruang ganti/Locker 1
5 Kamar mandi/Toilet petugas 1
6 Pantri 1

7
 BAB IV
TATA LAKSANA PELAYANAN

A. Penerimaan Pasien Baru

1. Menyiapkan tempat tidur dan fasilitas lain sesuai dengan kebutuhan.
2. Menerima pasien dan berkas rekam medis.
3. Mengantar pasien ke ruangan/tempat tidur.
4. Serah terima dengan petugas pengantar pasien.
5. Melakukan pengkajian awal, memeriksa tanda vital dan memberikan
tindakan awal pasien.
6. Memberikan informasi dan edukasi pada pasien dan keluarga meliputi
cara cuci tangan, etika batuk dan edukasi lain sesuai kebutuhan
(menggunakan leaflet informasi rawat inap).
7. Melapor ke dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP)
8. Menulis instruksi/therapi sesuai advice dokter.
9. Mengirim permintaan obat ke apotik, dan mengambil obat.
10. Memberikan pengobatan sesuai program therapi dokter.
11. Memesan diet ke bagian gizi.
12. Memberi pengantar kartu ijin tunggu pada keluarga bagi pasien yang
boleh ditunggu.

B. Lapor DPJP.
1. Apabila pasien belum mendapatkan pemeriksaan DPJP rawat inap di
IGD atau di poliklinik maka perawat segera melaporkan pasien baru
kepada DPJP rawat inap.
2. Apabila bila setelah 3 x pelaporan atau 2 jam mulai pasien baru masuk
tidak berhasil menghubungi DPJP maka perawat melapor kepada Dokter
Jaga Bangsal untuk mendapatkan terapi yang bersifat mengurangi
symptom.

8
 3. Apabila setelah 24 jam DPJP yang telah ditunjuk tidak bisa dihubungi
maka Supervisor / Case Manajer menghubungi Manajer Pelayanan
Medik untuk menunjuk DPJP pengganti.

C. Pemeriksaan Laboratorium
1. Dokter membuat permintaan pemeriksaan laboratorium.
2. Formulir permintaan pemeriksaan dikirim ke unit laboratorium.
3. Semua persiapan pemeriksaan dilakukan oleh petugas ruangan yang
telah berkoordinasi terlebih dahulu dengan petugas laboratorium.
4. Petugas laboratorium melayani pengambilan sample darah hanya pada
jam 05.00 s/d jam 07.00 pagi dan jam 16.00 s/d 18.00 sore.Diluar
sample darah dan waktu tersebut jam itu sample diambil dan diantar ke
laboratorium oleh petugas ruang rawat inap.

D. Pemeriksaan Radiologi
1. Dokter membuat permintaan pemeriksaan Radiologi
2. Untuk pemeriksaan tanpa kontras Pasien dari bangsal di antar perawat,
datang ke Instalasi Radiologidengan membawa surat permintaan foto.
3. Jika pemeriksaan memerlukan kontras perawat akan mendaftarkan ke
radiologimelalui telepon dan petugas Radiologiakan memberi
penjelasan tentang persiapan dan penjadwalan kapan waktu
pelaksanaan pemeriksaan akan dilakukan.

E. Pelayanan Obat – Obatan.

1. Seluruh permintaan obat dan peresepan obat harus dilakukan oleh
dokter yang memiliki SIP.
2. Permintaan alat kesehatan dan bahan medis habis pakai dapat dilakukan
oleh perawat dengan entri data melalui SIM Rumah Sakit (My-
Hospital).
3. Dalam hal DPJP tidak ada di tempat atau instruksi terapi diberikan
lewat telepon maka dokter jaga yang melakukan penulisan resep.

9
F. Pelayanan Tranfusi Darah
1. Dokter :
a. Memberikan instruksi transfusi darah kepada perawat sesuai
indikasi.
b. Memberikan informasi dan meminta persetujuan pada pasien /
keluarga.
c. Menandatangani formulir permintaan darah.
2. Perawat :
a. Mengambil contoh darah pada pasien dan menyerahkan ke bank
darah beserta formulir permintaan darah.
b. Mengirim contoh darah dan formulir permintaan darah.
3. Bank darah :
a. Menerima sampel darah dari perawat, memeriksa golongan darah
(jika belum ada) dan mencatat pada buku register.
b. Melakukan cross match.
c. Menyiapkan darah yang telah cross match dan meminta perawat
untuk mengambil darah.
4. Perawat :
a. Menerima darah sesuai pesanan.
b. Melakukan transfusi darah pada pasien sesuai prosedur tranfusi
darah
c. Melakukan monitoring transfusi darah

G. Tindakan Operatif
1. Dokter
a. Memeriksa pasien
b. Menginstruksikan tindakan operasi
c. Menjelaskan ke pasien/keluarga.

10
 2. Perawat Ruangan
a. Menyiapkan form. Informed concent untuk diisi dan ditandatangani
oleh dokter serta pasien/keluarga.
b. Entri pemesanan kamar bedah melalui SIM RS
c. Melapor ke Kamar Operasi/IBS
d. Menyiapkan pasien.
e. Mengirim pasien ke Kamar Operasi jika telah dipanggil dari kamar
operasi.
3. Petugas Kamar Operasi/IBS
a. Menerima pasien
b. Mengecek kelengkapan persiapan operasi.
c. Melaksanakan tindakan
d. Mencatat laporan perkembangan pasien
e. Memberitahu petugas ruang untuk mengambil pasien
4. Perawat Ruangan
a. Mengambil pasien
b. Menempatkan pasien dikamar pasien.
c. Melakukan perawatan paska operasi sesuai kebutuhan rawatan
berdasarkan hasil pengkajian ulang / asesmen ulang.

H. Pengadaan Diet.
1. Dokter
a. Memeriksa pasien
b. Menginstruksikan pemberian diet.
2. Bidan/Perawat
a. Menulis diet di status pasien.
b. Memberi tahu petugas diet kebutuhan diet pasien baru /perubahan
diet kepada petugas gizi melalui system informasi rumah sakit dan
bila perlu disertai pemberitahuan melalui telepon.

11
 3. Petugas Gizi
a. Menerima permintaan diet dengan cara melihat permintaan melalui
sistem informasi rumah sakit dan telepon
b. Menyediakan makan sesuai permintaan.
c. Menyajikan diet ke pasien sesuai jadwal penyajian

I. Pemeriksaan Penunjang Diagnostik / Tindakan Di Luar Rumah Sakit.

1. Dokter
a. Memeriksa pasien
b. Memberi penjelasan keluarga dan perawat bahwa pasien perlu
dirujuk untuk pemeriksaan atau tindakan di rumah sakit lain
c. Menulis surat pengantar.
2. Perawat
a. Mengontrol catatan medik, menghubungi rumah sakit rujukan untuk
mendaftarkan pemeriksaan penunjang / tindakan, menanyakan
persiapan pasien yang dibutuhkan dan biaya pemeriksaan / tindakan.
b. Menyiapkan form. Informed concent untuk diisi dan ditandatangani
oleh dokter serta pasien/keluarga
c. Memberi tahu biaya pemeriksaan / tindakan kepada pasien /
keluarga.
d. Meminta pasien menyiapkan biaya atau bon uang dibagian keuangan
(pengantar jaminan biaya)
e. Menyiapkan pasien sesuai kebutuhan.
f. Pesan pemakaian ambulance untuk merujuk pasien.
3. Petugas keuangan (kasir)
Menyipakan uang atau suarat pengantar jaminan biaya setelah
mendapatkan permintaan dari perawat.
4. Perawat.
a. Mengantar pasien sampai selesai pemeriksaan / tindakan.
b. Menempatkan kembali pada tempat /kamar pasien.

12
J. Pelayanan Fisioterapi.
1. Dokter :
a. Memeriksa pasien.
b. Menginstruksikan kepada perawat tentang tindakan Fisioterapi
sesuai dengan tindakan.
2. Perawat :
Memberitahu petugas Fisioterapi meliputi mobilisasi dini dan senam
nifas

3. Petugas Pelayanan Penunajng :

a. Menerima pesanan
b. Melaksanakan asuhan Fisioterapi sesuai permintaan dokter.
4. Senam nifas
Dilakukan oleh petugas fisioterapi langsung ,berdasarkan permintaan dari
bidan jaga sesuai dengan kondisi pasien nifas

K. Pindah Pasien ke Ruangan Lain.

1. Dokter
a. Memeriksa pasien
b. Menginstruksikan pindah ruang rawat/memberikan persetujuan
pindah ruang rawat (bila pindah ruang atas indikasi)
(Pindah ruang diperbolehkan atas permintaan pasien / keluarga
hanya atas dasar pertimbangan sosial ekonomi)
2. Perawat Ruang Lama
a. Memesan tempat kebagian pendaftaran.
b. Memberitahu keluarga
c. Memberitahu ruang yang diperlukan.
d. Mengisi formulir transfer intra rumah sakit.
e. Mengirim pasien ke ruang yang diperlukan.
f. Entry data pindah pasien pada SIMRS (mengeluarkan)

13
 3. Petugas Pendaftaran.
a. Mencarikan tempat./ memesan tempat.
b. Segera menginformasikan tempat bila telah mendapatkan tempat
maupun belum mendapatkan tempat kosong.
4. Perawat Ruang Baru
a. Menyiapkan tempat sesuai kebutuhan pasien.
b. Menerima pasien
c. Menempatkan sesuai kebutuhan
d. Melakukan asesmen ulang.
e. Melapor ke dokter yang merawat.
f. Entry data pindah pasien pada SIMRS (memasukkan)

L. Menyiapkan Pasien Pulang.

1. Dokter
a. Menyatakan pasien boleh pulang.
b. Membuat resume pasien pulang
2. Perawat
a. Meneliti berkas catatan medik.
b. Melakukan verifikasi data billing untuk memastikan semua biaya
sudah dimasukkan kedalam SIMRS (komputer) meliputi biaya
akomodasi, visite, obat, pemeriksaan penunjang diagnostic, tindakan
& pemakaian BHP, biaya pemeriksaan diluar RS, dll
c. Mengirim seluruh obat pasien, resume pasien pulang dan resep obat
ke bagian farmasi.
d. Menyampaikan kepada petugas keuangan untuk mempersiapkan
penyelesaian administrasi pasien rawat inap dengan menyebutkan
nama dan nomer RM.
e. Memberitahu keluarga untuk menyelesaikan administrasi ke bagian
keuangan (kasir) setelah mendapat informasi dari petugas keuangan
bahwa administrasi siap diselesaikan.

14
3. Petugas Farmasi.
a. Menerima resep, obat dan resume pasien pulangdari bangsal rawat
inap.
b. Segera entry biaya obat resep baru dan retur obat.
c. Menyiapkan obat baru sesuai resep.
d. Menyiapkan obat-obat yang akan dibawa pulang pasien sesuai daftar
obat pada discharge planning.
e. Menerima nota penyelesaian administrasi pasien.
f. Menyerahkan obat.
g. Menyerahkan kembali nota penyelesaian administrasi pasien dan
discharge planning kepada pasien / keluarga untuk diberikan kepada
perawat di bangsal perawatan.
h. Mengucapkan terima kasih.
4. Petugas Keuangan (kasir)
a. Menerima pemberitahuan dari perawat bangsal rawat inap.
b. Membuka billing.
c. Melakukan verifikasi dan melengkapi data billing sesuai dengan
catatan / note perawat.
d. Mempersiapkan rincian biaya, nota pelunasan dan nota penyelesaian
administrasi.
e. Memberitahukan kepada perawat bangsal rawat inap bahwa
administrasi siap diselesaikan.
f. Menyelesaikan administrasi dengan keluarga.
g. Menyerahkan nota asli dan nota penyelesaian administrasi kepada
pasien / keluarga.
h. Meminta pasien / keluarga ke bagian farmasi untuk mengambil obat
yang akan dibawa pulang dengan menyerahkan nota penyelesaian
administrasi.
i. Mengucapkan terimakasih.

15
 5. Perawat
a. Menerima nota penyelesaian administrasi dan discharge planning.
b. Memberikan pendidikan kesehatan sesuai kebutuhan.
c. Mengantar pasien sampai pintu utama.
d. Mengucapkan terimakasih dan selamat jalan.

M. Merujuk Pasien / Pindah Rumah Sakit.

1. Dokter
a. Memeriksa pasien
b. Memberi penjelasan keluarga dan perawat bahwa pasien perlu
dirujuk
c. Menulis surat pengantar.
2. Perawat
a. Mengontrol catatan medik, menghubungi rumah sakit rujukan.
b. Menyiapkan, obat, hasil-hasil penunjang diagnostik untuk
disertakan pasien.
c. Mengembalikan obat ke apotek jika ada obat yang tidak perlu
dsertakan dalam rujukan.
d. Pesan pemakaian ambulance untuk merujuk pasien.
e. Memastikan semua billing telah di entry dalam sistem (komputer).
f. Mengirimkan berkas-berkas kebagian keuangan.
g. Memberi penjelasan keluarga untuk dapat menyelasikan pembayaran
/ adminstrasi dikeuangan.
3. Petugas keuangan (kasir)
a. Menerima berkas pasien untuk verifikasi.
b. Menyelesaikan administrasi dengan keluarga
c. Memberikan bukti penyelesaian administrasi.
4. Perawat
a. Menerima bukti penyelesaian administrasi dari keluarga.
b. Mengantar/Mengirim pasien sesuai kebutuhan.

16
 BAB V
LOGISTIK

A. Standar alat medic / kebidanan

1. Ruang Bersalin
No. Nama Alat Jumlah Spesifik Ukuran

1. Bed partus 4 Atmi Standar

2. Infant Warmer 1 David ningbo Standar
3. Troly obat/alkes 2 Stainless Standar
4. Timbangan bayi 1 Standar
5. Bed observasi 1 standar
6. Tromol 2 Stainless Sedang
7. Tromol 1 Stainless Kecil
8. Pispot 1 Stainless Standar
9. Nierbekken 4 Stainless Standar
ART
10. Kursi bundar 2 Stainless Standar
11 Box Container 1 Plastic Besar
12 Computer + Printer 2 set standar
14 Telepon 1 Standar
15. Kursi 5 Plastic Standar
16 Emergency Stock
1. Obat
1. Kedacilin 5 flacon/inj
2. Atropine Sulfat 10 Ampul/inj 1 ml
3. Mesoprostol 30 Tablet
4. Bricasma 3 Ampul/inj 2 ml
5. Miloz 15 Ampul/inj 3 mg
6. Epidosin 10 Ampul/inj
7. Fenthanyl 1 Ampul/inj
8. Ampicilln 5 Flacon/inj 1 gr
9. Ketalar 1 Ketalar/Inj 20 ml
10. Kalmethason 5 Ampul/inj 2 ml
11. Lidocain 1 % 10 Ampul/inj 2 ml
12. Methergin 10 Ampul/inj 2 ml
13. MGSO4 20 % 4 Flash/Inj 25 ml
14. Primperan 5 Ampul/inj 2 ml
15. Dopamin 5 Ampul/inj 10 ml
16. Papaverin 5 Ampul/inj 1 ml
17. Aminophillin 2 Ampul/inj
18. Epinephrine 3 Ampul/inj 2 ml

17
19. Profapol 2 Ampul/inj
20. Syntocinon 10 Ampul/inj 2 ml
21. Kalnek 5 Ampul/inj 5 ml
22. Tramal 100/50 5/5 Ampul/inj 2 ml
23. Valium 5 Ampul/inj 2 ml
24. Insulin 1 flash/inj 25ml
25 Lidocain 1 % 5 Flacon/Inj 50 ml
26. Xylocain Jelly 2 Tube 20 gr
27. MgSO4 40 % 4 Flash/inj 25 ml
II. Cairan
1. Fimahes 1 Kolf 500 ml
2. Dextrose 5%/D 40 5/1 Kolf 500 ml
3. NaCl 0,9% 2 Kolf 100 ml
4. NaCl 0,9% 5 Kolf 500 ml
5. Water For injection 5 Kolf 25 ml
6. Ringer Lactat 5 Kolf 500 ml
7. Asering 5 Kolf 500 ml
8. III. Alkes Disposible
9. Ansel maxter 5 Steril No. 7
10. Ansel gammex 5 Steril No. 6,5
11. Ansel gammex 5 Steril No. 7
12. Ansel gammex 5 Steril No. 7,5
13. Ansel gammex 5 Steril No. 8
14. Apron Disposible 10 Standar
15. Blood set 5 Terumo Standar
16. Chromic 5 2/0
17. Catgut plain 1 Rol Standar
18. Hanscon mediglove 2 Box Medium
19. Laminaria 5 Kayu Standar
20. Perfusor 2 Dewasa
21. Folley cateter 5 Rusch No 16
22. Folley cateter 2 Rusch No 24
23. Urin bag 5
24. Nasal oksigen 3
25. Needle no 23 25 Terumo
26. Topi operasi 25
27. Three way 2
28. Betadine plester 1 dus Steril
29. Combo pack tranf 20 5 Standar
30. Stomach tube 2 Standar
31. Electrode dewasa 3 Standar
32. IV Catheter 2 Terumo N0. 18
33. IV Catheter 2 Terumo N0. 20
34. IV Catheter 2 Terumo N0. 22

18
 35. IV Catheter 1 Terumo N0. 24
36. Alcohol swab 1 dus
37. Kasa steril 2 Rol Standar
38. Kapas lemak 2 Tromol 25 gr
39. Bisturi 10 Stainless Standar
40. Masker surgical/kain 10/4 Standar
41. Maternity Post 6 Box Standar
Partum
42. ET 1 Standar
43. Hanscon panjang 10 Standar
44. Spuit 3 cc 10 Terumo 3 cc
45. Spuit 5 cc 10 Terumo 5 cc
46. Spuit 10 cc 10 Terumo 10 cc
47. Jarum kulit/otot 1 dus Stainless
48. Spuit 50 cc TIP 1 50 cc
49. Suction Catheter 5 No. 8
50. Suction Catheter 5 No 10
51. Umbilicalcord 5 Standar
52. Urine bag steril 5 Standar
53. Wing needle 23 2 Terumo Standar
54. Under pad 6 Besar
55. Kertas print CTG 2 rol
56. Gelang pasien 1 pak Plastic Pink
57. Gelang pasien alergi 25 Plastic Merah
58 Fixomul 5x10 m Rol standar

2. Ruang Tindakan
No. Nama Alat Jumlah Spesifikasi Ukuran
A Alkes
1 Gynecolog Chair 4 Atmi Standar
2 Suction vacuum extraksi 1 Everlight
3 Lampu sorot 3 Deata Standar
4 Monitor EKG 1 set Atmi,akrob Standar

5 Tabung O2 dorong 1 Besi Kecil

6 Korentang 2 Stainless Standar
7 Bak instrument 2 Stainless Besar
8 Kom tertutup 1 Stainless Sedang
9 Tempat benang catgut 1 Stainless
10 Ambu bag 1 Karet Dewasa
11 Trolley staninless 1 Standar
12 Humidifier O2 5
13 Meja 1 Kayu Standar
14 Syringe pump 1 Terumo Standar

19
 15 Infuse pump 1 Terumo
16 Oxymetri 1 Standar
17 Dilatator 5 stainless standar
18 CTG 1 Medison Standar
19 Doppler 1 Jumper Standar
20 Batere 1 Standar
21 Set partus 8 smics Standar
22 Set kuretage 4 Smics Standar
23 Set incise 1 Smics Standar
24 Set implant 1 Smics Standar
25 Set IUD pasca salin 1 Smics Standar
26 Selang vacuum ext + cup 3 Standar
27 Tensimeter 3 Nova,richter Standar
28 Stethoscope 2 Standar
29 Tongue spatel 3 Stainless Standar
30 Reflek hammer 1 Cron Standar
stainless
31 Animex 1 AM Standar
32 Lampu emergency 3 Standar
33. Troly Emergency 1 Standar
34. Bedside monitor 1 Standar

B. Standar Alat Rumah Tangga

NO NAMA ALAT SPESIFIKASI RATIO JUMLAH
1. Tempat Tidur Pasien Paramount 1:1 19
2. Kasur Pasien Latex 1:1 19
3. Bantal Pasien Dakron 1:1 19
4. Almari Pakaian Pasien Kayu 1:1 6
5. Jam Dinding Pasien Standar 1 : 1 Ruang 13
6. Kursi tunggu pasien Chitose 1:1 19
7. Meja pasien MAK 1:1 19
8. Air Conditioner Daikin 1 : 1 Ruang 13
9. Gayung Kamar Mandi Plastik 1 : 1 KM 11
10. Tempat Sampah Kecil Plastik 1 : 1 KM 11
11. Water Heater Standar 1 : 1 Ruang 10
12. Almari Tempat Linen Kayu 1 : 1 Ruang 1
13. Almari Tempat Obat Kayu 1 : 1 Ruang 2

20
 14. Komputer LG 1 : 1 Ruang 1
15. Kulkas VIP 1 Pintu / Glacio 1 : 1 Ruang 2
16. Kursi Ruang Perawat Yesnice Putar 3 : 1 Ruang 6
17. Meja Ruang Jaga Perawat Geniotec 1 : 1 Ruang 1
18. Meja Ruang Konsultasi Geniotec 1 : 1 Ruang 1
19. Kulkas Obat Panasonic 1 : 1 Ruang 1
20. Ember Mandi Plastik 1 : 1 KM 11
21. Tempat Sampah Domestik Plastik 1 : 1 KM 13
22. Tempat Sampah Infeksius Plastik 2 : 1 Ruang 2
23. Tempat Sampah Jarum Plastik 2 : 1 Ruang 2
Suntik & Kaca
24. Cordless Phone Panasonic 1 : 1 Ruang 1
25. Pesawat Telephone Panasonic 1 : 1 Ruang 1
26. Kursi Roda One Med 2 : 1 Ruang 1
27. Calculator Citizen 1 : 1 Ruang 1
28. Rak Piring Stainless 1 : 1 Ruang 1
29. Rak Sepatu Kaca 1 : 1 Ruang 1
30. Tool Box Shuter 1 : 1 Ruang 1
31. Box Container Claris 1 : 1 Ruang 1
32. Sofa VIP Busa 1 : 1 Ruang 6
33. Televisi LG 1 : 1 Ruang 2

C. Standar Alat Tulis Kantor

NO NAMA ALAT SPESIFIKASI
1. Buku Tulis Folio Glatik Kembar
2. Buku Tulis ½ Folio Glatik Kembar
3. Buku Injeksi Jilidan
4. Buku Vital Sign Jilidan
5. Kertas Buram Potong
6. Spidol Marker Hitam Snowman

21
7. Spidol Board Marker Hitam Snowman
8. Spidol Board Marker Merah Snowman
9. Spidol Board Marker Biru Snowman
10. Pulpen 4 Warna Pilot
11. Pulpen Hitam Standart AE 7
12. Pensil Stladder
13. Penghapus Stladder
14. Penggaris Besi Snowpeak
15. Gunting Kertas Gunindo
16. Stappler KenKo
17. Perforator KenKo Punch
18. Penghapus Papan Tulis Stabill
19. Map Bening Exclusive
20. Lem Provinal
21. Pisau Cutter KenKo L-500
22. Amplop Putih Label PKU Merpati
23. Blanko Permintaan Barang Cetak Bendel
24. Blanko Resep Putih Cetak Bendel
25. Blanko Resep Kuning Cetak Bendel
26. Blanko Kartu Tunggu Cetak Bendel
27. Blanko Kendali Obat Kertas Cetak
28. Blanko Surat Keterangan Cetak Bendel
29. Penggaris Mika Butterfly
30. Trigonal Clips Sea Gull

22
 BAB VI
KESELAMATAN PASIEN

A. Pengertian
Keselamatan Pasien ( Patient Safety ) adalah suatu sistem dimana rumah sakit
membuat asuhan pasien lebih aman.
Sistem tersebut meliputi :
1. Asesmen resiko
2. Identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko pasien
3. Pelaporan dan analisis insiden
4. Kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya
5. Implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko
Sistem ini mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh :
1. Kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan
2. Tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil

B. Tujuan
1. Terciptanya budaya keselamatan pasien di rumah sakit
2. Meningkatnya akuntabilitas rumah sakit terhadap pasien dan masyarakat
3. Menurunkan Kejadian Tidak Diharapkan ( KTD ) di rumah sakit
4. Terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak terjadi
pengulangan Kejadian Tidak Diharapkan ( KTD )

C. Standar Keselamatan Pasien

1. Hak pasien
2. Mendidik pasien dan keluarga
3. Keselamatan pasien dan kesinambungan pelayanan
4. Penggunaan metoda-metoda peningkatan kinerja untuk melakukan
evaluasi dan program peningkatan keselamatan pasien
5. Mendidik staf tentang keselamatan pasien
6. Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien

23
7. Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai keselamatan
pasien

KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN ( KTD )

ADVERSE EVENT :
Adalah suatu kejadian yang tidak diharapkan, yang mengakibatkan cedera
pasien akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan
yang seharusnya diambil, dan bukan karena penyakit dasarnya atau kondisi
pasien. Cedera dapat diakibatkan oleh kesalahan medis atau bukan
kesalahan medis karena tidak dapat dicegah

KTD yang tidak dapat dicegah

Unpreventable Adverse Event :
Suatu KTD yang terjadi akibat komplikasi yang tidak dapat dicegah
dengan pengetahuan mutakhir

KEJADIAN NYARIS CEDERA ( KNC )

Near Miss :
Adalah suatu kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan ( commission
) atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil (omission ),
yang dapat mencederai pasien, tetapi cedera serius tidak terjadi :
 Karena “ keberuntungan”
 Karena “ pencegahan ”
 Karena “ peringanan ”
KESALAHAN MEDIS
Medical Errors:
Adalah kesalahan yang terjadi dalam proses asuhan medis yang
mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera pada pasien

24
KEJADIAN SENTINEL
Sentinel Event :
Adalah suatu KTD yang mengakibatkan kematian atau cedera yang serius;
biasanya dipakai untuk kejadian yang sangat tidak diharapkan atau tidak
dapat diterima, seperti : operasi pada bagian tubuh yang salah.

Pemilihan kata “sentinel” terkait dengan keseriusan cedera yang terjadi (

seperti, amputasi pada kaki yang salah ) sehingga pencarian fakta terhadap
kejadian ini mengungkapkan adanya masalah yang serius pada kebijakan
dan prosedur yang berlaku.

25
 BAB VII
KESELAMATAN KERJA

A. Pendahuluan
HIV / AIDS telah menjadi ancaman global. Ancaman penyebaran HIV
menjadi lebih tinggi karena pengidap HIV tidak menampakkan gejal. Setiap
hari ribuan anak berusia kurang dari 15 tahun dan 14.000 penduduk berusia
15 - 49 tahun terinfeksi HIV. Dari keseluruhan kasus baru 25% terjadi di
Negara - negara berkembang yang belum mampu menyelenggarakan
kegiatan penanggulangan yang memadai.
Angka pengidap HIV di Indonesia terus meningkat, dengan
peningkatan kasus yang sangat bermakna. Ledakan kasus HIV / AIDS
terjadi akibat masuknya kasus secara langsung ke masyarakat melalui
penduduk migran, sementara potensi penularan dimasyarakat cukup tinggi
(misalnya melalui perilaku seks bebas tanpa pelingdung, pelayanan
kesehatan yang belum aman karena belum ditetapkannya kewaspadaan
umum dengan baik, penggunaan bersama peralatan menembus kulit : tato,
tindik, dll).
Penyakit Hepatitis B dan C, yang keduanya potensial untuk menular
melalui tindakan pada pelayanan kesehatan. Sebagai ilustrasi dikemukakan
bahwa menurut data PMI angka kesakitan hepatitis B di Indonesia pada
pendonor sebesar 2,08% pada tahun 1998 dan angka kesakitan hepatitis C
dimasyarakat menurut perkiraan WHO adalah 2,10%. Kedua penyakit ini
sering tidak dapat dikenali secara klinis karena tidak memberikan gejala.
Dengan munculnya penyebaran penyakit tersebut diatas memperkuat
keinginan untuk mengembangkan dan menjalankan prosedur yang bisa
melindungi semua pihak dari penyebaran infeksi. Upaya pencegahan
penyebaran infeksi dikenal melalui “ Kewaspadaan Umum “ atau “Universal
Precaution” yaitu dimulai sejak dikenalnya infeksi nosokomial yang terus
menjadi ancaman bagi “Petugas Kesehatan”.

26
 Tenaga kesehatan sebagai ujung tombak yang melayani dan
melakukan kontak langsung dengan pasien dalam waktu 24 jam secara terus
menerus tentunya mempunyai resiko terpajan infeksi, oleh sebab itu tenaga
kesehatan wajib menjaga kesehatan dan keselamatan darinya dari resiko
tertular penyakit agar dapat bekerja maksimal.

B. Tujuan
1. Petugas kesehatan didalam menjalankan tugas dan kewajibannya dapat
melindungi diri sendiri, pasien dan masyarakat dari penyebaran infeksi.
2. Petugas kesehatan didalam menjalankan tugas dan kewajibannya
mempunyai resiko tinggi terinfeksi penyakit menular dilingkungan
tempat kerjanya, untuk menghindarkan paparan tersebut, setiap petugas
harus menerapkan prinsip “Universal Precaution”.

C. Tindakan yang beresiko terpajan

1. Cuci tangan yang kurang benar.
2. Penggunaan sarung tangan yang kurang tepat.
3. Penutupan kembali jarum suntik secara tidak aman.
4. Pembuangan peralatan tajam secara tidak aman.
5. Tehnik dekontaminasi dan sterilisasi peralatan kurang tepat.
6. Praktek kebersihan ruangan yang belum memadai.

D. Prinsip Keselamatan Kerja

Prinsip utama prosedur Universal Precaution dalam kaitan keselamatan
kerja adalah menjaga higiene sanitasi individu, higiene sanitasi ruangan dan
sterilisasi peralatan. Ketiga prinsip tesebut dijabarkan menjadi 5 (lima)
kegiatan pokok yaitu :
1. Cuci tangan guna mencegah infeksi silang
2. Pemakaian alat pelindung diantaranya pemakaian sarung tangan guna
mencegah kontak dengan darah serta cairan infeksi yang lain.
3. Pengelolaan alat kesehatan bekas pakai

27
4. Pengelolaan jarum dan alat tajam untuk mencegah perlukaan
5. Pengelolaan limbah dan sanitasi ruangan.

28
 BAB VIII
PENGENDALIAN MUTU

Indikator mutu yang diukur di Ruang rawat inap RS PKU Muhammadiyah

Gamping adalah:
1. Angka kelengkapan asesmen awal perawatan
2. Angka phlebitis
3. Angka kepuasan pasien rawat inap.
Profil Indikator mutu sebagai berikut:

PROFIL INDIKATOR MUTU 1

Kode : 05-IAM/IX/2015
Nama Indikator Mutu : KEPUASAN PASIEN RAWAT INAP
Definisi Operasional  Kepuasan adalah pernyataan puas pelanggan rawat
inap terhadap pelayanan rumah sakit.
 Pelayanan rumah sakit yang dmaksud adalah
pelayanan dokter, pelayanan perawat, pelayanan
obat, pelayanan makanan, dan kebersihan lingkungan
ruang rawat
 Pelanggan rawat inap yang dmaksud adalah : pasien
rawat inap mulai hari ke-2 perawatan.
Penanggung Jawab  Jumlah
: Pj Mutu Sample
disetiap : minimal
ruang 30 tiap ruang.
rawat inap.
Kebijakan Mutu : Kenyamanan
Dasar Pemikiran : Hasil survey output kepuasan pelanggan rumah sakit akan
muncul angka indek kepuasan pasien. Hal ini penting
bagi rumah sakit sendiri dan bagi pihak pemerintah
atau lembaga lainnya untuk mengetahui rating pelayanan.

Numerator : Nilai yang didapat dari pasien

Denominator : Jumlah nilai maksimal
Formula : Nilai yang didapat dari pasien
------------------------------------------------- ------ x100
Jumlah nilai maksimal

Kriteria Inklusi : Pasien yang dirawat lebih dari 2 hari.

Kriteria Ekslusi : Pasien dirawat kurang dari 2 hari.

29
Metodologi : Retrospektif
Tipe Pengukuran : Proses
Waktu Pelaporan : Bulanan
Frekwensi Pelaporan : Triwulan
Target Kinerja : 80
Standar Kinerja : 90
Jumlah Sample : 30 pasien setiap ruang rawat inap perbulan
Area Monitoring : Seluruh unit rawat inap

: Dalam Rapat Struktural dan Sistem Manajemen Informasi

Rencana Komunikasi
Dokumen Akreditasi.

PROFIL INDIKATOR MUTU 2

Kode : 01-IAK/II/2016
Nama Indikator Mutu : ANGKA INFEKSI JARUM INFUS (FLEBITIS)
Definisi Operasional : Angka kejadian terjadinya infeksi pembuluh darah vena
(flebitis) yang timbul setelah 3x24 jam di ruang rawat
inap.

Penanggung Jawab : Supervisor Unit Rawat Inap

Kebijakan Mutu : Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
Dasar Pemikiran  Standar Akreditasi Rumah Sakit Versi 2012
 PPI. 6 Rumah sakit menggunakan pendekatan
berdasarkan risiko dalam menentukan fokus dari
program pencegahan dan pengendalian infeksi di rumah
sakit adalah pencegahan, pengendalian dan
pengurangan infeksi terkait pelayanan kesehatan.
 Rumah sakit harus mengumpulkan, mengevaluasi data
dan tempat infeksi yang relevan salah satunya adalah
peralatan intravaskuler invasif, seperti insersi dan
pelayanan kateter vena sentral, saluran vena perifer dan
lain sebagainya.

: Jumlah hari terpasang infus yang mengalami infeksi

Numerator
(febitis).
Denominator : Jumlah hari terpasang infus.
Formula :Jumlah hari terpasang infus yang mengalami infeksi (febitis).x 100 %
Jumlah hari terpasang infus.

30
Kriteria Inklusi : Semua pasien yang terpasang infus pada saat di rawat
dengan tanda-tanda flebitis.
Kriteria Ekslusi : Infeksi intra vena (flebitis) yang didapatkan pada
pemasangan infus sebelum pasien dirawat di rumah sakit.
Metodologi : Concurrent
Tipe Pengukuran : Outcome
Waktu Pelaporan : April, Juli, Oktober, Januari
Frekwensi Pelaporan : Setiap 3 bulan
Target Kinerja : < 10 per-mill.
Standar Kinerja :0%
Jumlah Sample : Seluruh hari terpasang infus.
Area Monitoring : Ruang Rawat Inap
Rencana Komunikasi : Dalam Rapat Struktural dan Sistem Manajemen Informasi
Dokumen Akreditasi.

PROFIL INDIKATOR MUTU 3

Kode : 2-IAK/II/2016
Nama Indikator Mutu : ANGKA KETERLAMBATAN ASESMEN AWAL
KEPERAWATAN PASIEN RAWAT INAP
: Asesmen awal keperawatan pasien rawat dilakukan lebih dari
Definisi Operasional
1 x 24.
Penanggung Jawab : Supervisor Unit Rawat Inap
Kebijakan Mutu : Kelengkapan Asesmen Pasien
Dasar Pemikiran : Standar AP.1
Semua pasien yang dilayani rumah sakit
harusdiidentifikasi kebutuhanpelayanannya
melalui suatu proses asesmen yang baku.

Numerator : Jumlah asesmen awal keperawatan pasien rawat inap yang

dilakukan lebih dari 1 x 24 jam dalam periode tertentu
Denominator : Jumlah pasien baru rawat inap dalam periode yang sama.
Formula : Jumlah asesmen yang lebih dari 1 x 24 jam dalam periode tertentu
x 100 %
Jumlah pasien baru rawat inap dalam periode yang sama.

31
Kriteria Inklusi : -
Kriteria Ekslusi : -
Metodologi : Concurrent
Tipe Pengukuran : Proses
Waktu Pelaporan : April, Juli, Oktober, Januari
Frekwensi Pelaporan : Setiap 3 bulan
Target Kinerja :0%
Standar Kinerja :0%
Jumlah Sample : Seluruh pasien rawat inap
Area Monitoring : Ruang Rawat Inap
: Dalam Rapat Struktural dan Sistem Manajemen Informasi
Rencana Komunikasi
Dokumen Akreditasi

32
 BAB IX
PENUTUP

Pelayanan Rawat Inap RS PKU Muhammadiyah Gamping merupakan

bagian integral dan system pelayanan Rumah Sakit. Upaya peningkatan mutu
pelayanan Rawat Inap berarti peningkatan mutu pelayanan rumah sakit
Upaya peningkatan mutu pelayanan memerlukan landasan hukum dan
batasan operasinal, standart ketenagaan, standart fasilitas, tata laksana, logistik.
Hal tersebut diperlengkapi dengan keselamatan pasien, dan keselamatan kerja
agar diperoleh mutu yang optimal. Untuk mengukur mutu pelayanan diperlukan
indikator mutu pelayanan. Pengukuran indikator mutu input, proses, output dan
outcome dapat memberikan gambaran mutu Unit Rawat Inap . Standart Pelayanan
Unit Rawat Inap ini disusun untuk membenikan informasi tentang hal-hal
tersebut.
Pedoman standart Pelayanan Rawat Inap ini diharapkan menjadi acuan
bagi pelaksanan kegiatan untuk melaksanakan kegiatan pelayanan, sehingga
indikator mutu output dapat dicapai. Bagi manajemen pedoman ini berharap dapat
bermanfaat untuk pemenuhan kebutuhan sumberdaya sehingga indikator mutu
input dapat tercapai.

33