i
KEPUTUSAN DIREKTUR
RUMAH SAKIT PKU MUHAMMADIYAH GAMPING
Nomor : 2095/SK.3.2/X/2016
Tentang
PEDOMAN PELAYANAN RAWAT INAP RUANG ZAITUN
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
PERTAMA KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT PKU
MUHAMMADIYAH GAMPING TENTANG PEDOMAN
PELAYANAN RAWAT INAP RUANG ZAITUN
KEDUA : Dengan ditetapkannya keputusan ini maka Keputusan
Direktur Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Yogyakarta Unit
II Nomer: 1046/SK.3.2/XII/2015 tentang Pedoman Pelayanan
Rawat Inap Ruang Zaitun dinyatakan tidak berlaku lagi.
i
KETIGA : Pedoman Pelayanan Rawat Inap Ruang Zaitun sebagaimana
dimaksud diktum pertama dipergunakan untuk menjadi acuan
staf dalam memberikan pelayanan di ruang rawat inap.
KEEMPAT : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di : Sleman
Pada Tanggal : Oktober 2016
Direktur,
ii
KATA PENGANTAR
Penyusun
i
DAFTAR ISI
Halaman:
ii
16
17
K. Pindah Pasien ke ruangan Lain 12
L. Menyiapkan Pasien Pulang 13
M. Merujuk Pasien / Pindah Rumah Sakit 15
BAB V LOGISTIK
A. Standar Alat Medis / Keperawatan 16
B. Standar Alat Rumah Tangga 17
C. Standar Alat Tulis Kantor 18
BAB VI KESELAMATAN PASIEN
A. Pengertian 20
B. Tujuan 20
C. Standar Keselamatan Pasien 20
BAB VII KESELAMATAN KERJA
A. Pendahuluan 23
B. Tujuan 24
C. Tindakan yang berisiko terpajan 24
D. Prinsip keselamatan kerja 24
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU 25
BAB IX PENUTUP 29
iii
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Peningkatan kinerja pelayanan kesehatan telah menjadi tema utama diseluruh
dunia. Dengan tema ini, pelayanan kesehatan dan kelompok profesional
kesehatan sebagai pemberi pelayanan harus menampilkan akuntabilitas sosial
mereka dalam memberikan pelayanan yang mutakhir kepada konsumen yang
berdasarkan standar profesionalisme, sehingga diharapkan dapat memenuhi
harapan masyarakat. Sebagai konsekuensinya peningkatan kinerja
memerlukan persyaratan yang diterapkan dalam melaksanakan pekerjaan
yang berdasarkan standar tertulis.
Dalam pelayanan keperawatan di Rawat Inap, standar sangat membantu
perawat untuk mencapai asuhan yang berkualitas, sehingga harus berfikir
realistis tentang pentingnya evaluasi sistematis terhadap semua aspek asuhan
yang berkualitas tinggi. Namun keberhasilan dalam mengimplementasikan
standar sangat tergantung pada individu itu sendiri, usaha bersama dari semua
staf serta partisipasi dari seluruh anggota profesi.
Pelayanan Rawat Inap di Rumah Sakit perlu di tingkatkan dan dikembangkan
secara berkesinambungan dalam rangka memenuhi kebutuhan pelayanan ,
pengobatan, perawatan, ke pasien baik dengan penyakit menular atau
penyakit tidak menular.
Standar yang dikembangkan dengan baik akan memberikan ciri ukuran
kualitatif yang tepat seperti yang tercantum dalam standar pelaksanaannya,
standar selalu berhubungan dengan mutu karena standar menentukan mutu.
Standar dibuat untuk mengarahkan cara pelayanan yang akan diberikan serta
hasil yang ingin dicapai.
Standar merupakan pernyataan - pernyataan tertulis mengenai harapan –
harapan singkat ketrampilan / kompetensi untuk memastikan pencapaian
suatu hasil tertentu. Untuk menjamin mutu asuhan yang diberikan, standar
merupakan landasan normatif dan parameter untuk menentukan tingkat
1
keberhasilan dalam memenuhi kebutuhan yang seharusnya. Dalam
penyusunan standar diharuskan untuk memperhatikan proses dan harapan
yang akan terjadi dalam upaya meningkatkan mutu layanan.
Standar praktik sangat diperlukan dalam pelayanan keperawatan di Rawat
Inap . Standar sangat membantu keperawatan untuk mencapai asuhan yang
berkualitas. Standar digunakan terutama pada tiga proses evaluasi yaitu
menilai diri sendiri, inspeksi dan akreditasi.
B. Tujuan
Pedoman pelayanan Ruang Rawat Inap dibuat dengan tujuan untuk
memberikan arah dalam pengelolaan ruang rawat inap untuk mewujudkan
pelayanan pasien yang aman dan nyaman sehingga mensuport program
keselamatan pasien (patient safety).
C. Ruang Lingkup
Pelayanan rawat inap yang meliputi :
1. Asuhan Medik.
2. Asuhan Keperawatan.
3. Pelayanan Farmasi.
4. Asuhan Gizi.
5. Pelayanan Fisioterapi
D. Batasan Operasional
Ruang rawat inap adalah ruang untuk pasien yang memerlukan pelayanan
/ asuhan rumah sakit berkesinambungan lebih dari 24 jam.
E. Landasan Hukum.
1. Undang-undang No 29 Tahun 2004 tentang Praktek kedokteran
2. Undang-undang No 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
3. Undang-undang No 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
4. PP No 32 Tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan
2
5. Keputusan Menteri Kesehatan no 850/Kemenkes/SK/V/2000 tentang
Kebijakan Pengembangan Tenaga Kesehatan tahun 2000-2010
6. Permenkes RI no HK. 02.02/Menkes/148/2010 tentang Izin dan
Penyelenggaraan Praktik Keperawatan.
7. PerMenKes No 340 Tahun 2010 tentang Klasifikasi Rumah Sakit
8. PerMenKes No 290 Tahun 2008 tentang Persetujuan Tindakan Medik
9. PerMenKes No 269 Tahun 2008 tentang Rekam Medik
3
BAB II
STANDAR KETENAGAAN
4
B. Distribusi ketenagaan
Pola pengaturan ketenagaan Rawat Inap Ruang Zaitun yaitu :
1. Untuk Dinas Pagi :
Kategori :
1 Orang Supervisor
3 Orang Pelaksana
2. Untuk Dinas Sore :
Kategori :
1 Orang Penanggung Jawab Shift / PPJP
2 Orang Pelaksana
3. Untuk Dinas Malam :
Kategori :
1 Orang Penanggung Jawab Shift / PPJP
2 Orang Pelaksana
C. Pengaturan jaga
Hari kerja rumah sakit adalah 6 ( enam ) hari kerja dalam seminggu dan jam
kerja standar perusahaan adalah 40 jam dalam satu minggu. RS PKU
Muhammadiyah Gamping merupakan rumah sakit yang beroperasional
selama 24 jam sehari untuk melayani masyarakat umum dan disesuaikan
dengan jam kerja rumah sakit.
Bagi karyawan yang bekerja secara shift, maka waktu kerja akan diatur secara
mandiri oleh unit kerja yang bersangkutan dan tetap mengacu pada jam kerja
standar yaitu selama 40 jam dalam satu minggu dengan 6 hari kerja. Untuk
karyawan yang bekerja melebihi jam kerja standar maka kelebihan tersebut
akan diperhitungkan dalam kebijakan lembur perusahaan.
5
BAB III
STANDAR FASILITAS
A. Denah ruang
B. Standar fasilitas
Standar Ruang
No Nama ruang Jumlah Satuan
1 Ruang Perawatan :
VIP 4 Tempat Tidur
Utama 5 Tempat Tidur
Kelas I 4 Tempat Tidur
Kelas II 4 Tempat Tidur
Kelas III 0 Tempat Tidur
2 Ruang Jaga perawat 1
3 Ruang Konsultasi. 1
4 Ruang ganti/Locker 1
5 Kamar mandi/Toilet petugas 1
6 Pantri. 1
6
BAB IV
TATA LAKSANA PELAYANAN
B. Lapor DPJP.
1. Apabila pasien belum mendapatkan pemeriksaan DPJP rawat inap di
IGD atau di poliklinik maka perawat segera melaporkan pasien baru
kepada DPJP rawat inap.
2. Apabila bila setelah 3 x pelaporan atau 2 jam mulai pasien baru masuk
tidak berhasil menghubungi DPJP maka perawat melapor kepada Dokter
Jaga Bangsal untuk mendapatkan terapi yang bersifat mengurangi
symptom.
7
3. Apabila setelah 24 jam DPJP yang telah ditunjuk tidak bisa dihubungi
maka Supervisor / Case Manajer menghubungi Manajer Pelayanan
Medik untuk menunjuk DPJP pengganti.
C. Pemeriksaan Laboratorium
1. Dokter membuat permintaan pemeriksaan laboratorium.
2. Formulir permintaan pemeriksaan dikirim ke unit laboratorium.
3. Semua persiapan pemeriksaan dilakukan oleh petugas ruangan yang
telah berkoordinasi terlebih dahulu dengan petugas laboratorium.
4. Petugas laboratorium melayani pengambilan sample darah hanya pada
jam 05.00 s/d jam 07.00 pagi dan jam 16.00 s/d 18.00 sore. Diluar
sample darah dan waktu tersebut jam itu sample diambil dan diantar ke
laboratorium oleh petugas ruang rawat inap.
D. Pemeriksaan Radiologi
1. Dokter membuat permintaan pemeriksaan Rawat Inap .
2. Untuk pemeriksaan tanpa kontras pasien dari bangsal di antar perawat,
datang ke Instalasi Radiologi dengan membawa surat permintaan
foto.
3. Jika pemeriksaan memerlukan kontras perawat akan mendaftarkan ke
Radiologi melalui telpon dan petugas Rawat Inap akan memberi
penjelasan tentang persiapan, inform consent dan penjadwalan kapan
waktu pelaksanaan pemeriksaan akan dilakukan.
8
3. Dalam hal DPJP tidak ada di tempat atau instruksi terapi diberikan
lewat telepon maka dokter jaga yang melakukan penulisan resep.
G. Tindakan Operatif
1. Dokter
a. Memeriksa pasien
b. Menginstruksikan tindakan operasi
c. Menjelaskan ke pasien/keluarga.
9
2. Petugas Ruangan
a. Menyiapkan form. Informed concent untuk diisi dan ditandatangani
oleh dokter serta pasien/keluarga.
b. Melapor ke Kamar Operasi/IBS
c. Menyiapkan pasien.
d. Mengirim pasien ke Kamar Operasi jika telah dipanggil dari kamar
operasi.
3. Petugas Kamar Operasi / IBS
a. Menerima pasien
b. Mengecek kelengkapan persiapan operasi.
c. Melaksanakan tindakan
d. Mencatat laporan perkembangan pasien
e. Memberitahu petugas ruang untuk mengambil pasien
4. Perawat Ruangan
a. Mengambil pasien dan melakukan serah terima pasien.
b. Menempatkan pasien dikamar pasien.
c. Melakukan perawatan paska operasi sesuai kebutuhan rawat
berdasarkan hasil pengkajian ulang / asesmen ulang.
H. Pengadaan Diet.
1. Dokter
a. Memeriksa pasien
b. Menginstruksikan pemberian diet.
2. Perawat
a. Menulis diet di status pasien.
b. Memberi tahu petugas diet kebutuhan diet pasien baru / perubahan
diet kepada petugas gizi melalui system informasi rumah sakit dan
bila perlu disertai pemberitahuan melalui telpon.
3. Petugas Gizi
a. Menerima permintaan diet dengan cara melihat permintaan melalui
system informasi rumah sakit dan telepon.
10
b. Menyediakan makan sesuai permintaan.
c. Menyajikan diet ke pasien sesuai jadwal penyajian.
J. Pelayanan Fisioterapi.
1. Dokter :
a. Memeriksa pasien.
11
b. Menulis lembar konsultasi dengan dokter spesialis Rehabilitasi
medik
12
b. Segera menginformasikan tempat bila telah mendapatkan tempat
maupun belum mendapatkan tempat kosong.
4. Perawat Ruang Baru
a. Menyiapkan tempat sesuai kebutuhan pasien.
b. Menerima pasien
c. Menempatkan sesuai dengan tempat atau ruangan yang telah
dipesankan
d. Menerima operan dari perawat yang mengirinkan pasien
e. Melakukan assesment/pengkajian ulang pasien.
f. Melapor ke dokter yang merawat.
g. Entry data pindah pasien pada SIMRS
13
3. Petugas Farmasi.
a. Menerima resep, obat dan resume pasien pulang dari bangsal rawat
inap.
b. Segera entry biaya obat resep baru dan retur obat.
c. Menyiapkan obat baru sesuai resep.
d. Menyiapkan obat-obat yang akan dibawa pulang pasien sesuai daftar
obat pada discharge planning.
e. Menerima nota penyelesaian administrasi pasien.
f. Menyerahkan obat.
g. Menyerahkan kembali nota penyelesaian administrasi pasien dan
discharge planning kepada pasien / keluarga untuk diberikan kepada
perawat di bangsal perawatan.
h. Mengucapkan terima kasih.
4. Petugas Keuangan (kasir)
a. Menerima pemberitahuan dari perawat bangsal rawat inap.
b. Membuka billing.
c. Melakukan verifikasi dan melengkapi data billing sesuai dengan
catatan / note perawat.
d. Mempersiapkan rincian biaya, nota pelunasan dan nota penyelesaian
administrasi.
e. Memberitahukan kepada perawat bangsal rawat inap bahwa
administrasi siap diselesaikan.
f. Menyelesaikan administrasi dengan keluarga.
g. Menyerahkan nota asli dan nota penyelesaian administrasi kepada
pasien / keluarga.
h. Meminta pasien / keluarga ke bagian farmasi untuk mengambil obat
yang akan dibawa pulang dengan menyerahkan nota penyelesaian
administrasi.
i. Mengucapkan terimakasih.
5. Perawat
a. Menerima nota penyelesaian administrasi dan discharge planning.
14
b. Memberikan pendidikan kesehatan sesuai kebutuhan.
c. Mengantar pasien sampai pintu utama.
d. Mengucapkan terimakasih dan selamat jalan.
15
BAB V
LOGISTIK
16
26. Tiang Infus Beroda One Med 13
27. Stetoskop Littman 3
28. Termometer Air Raksa Standar 1
29. Termometer Digital For Head 1
30. Timbangan BB Emco 1
31. Tongue Spatel Stainless 0
32. Torniquet Elastic 2
33. Urinal Plastik 17
34. WWZ / Buli buli Karet 1
17
19. Kulkas Obat Panasonic 1 : 1 Ruang 1
20. Ember Mandi Plastik 1 : 1 KM 12
21. Tempat Sampah Domestik Plastik 1 : 1 KM 13
22. Tempat Sampah Infeksius Plastik 2 : 1 Ruang 2
23. Tempat Sampah Jarum Plastik 2 : 1 Ruang `1
Suntik & Kaca
24. Cordless Phone Panasonic 1 : 1 Ruang 1
25. Pesawat Telephone Panasonic 1 : 1 Ruang 1
26. Kursi Roda One Med 2 : 1 Ruang 1
27. Calculator Citizen 1 : 1 Ruang 1
28. Rak Piring Stainless 1 : 1 Ruang 1
29. Rak Sepatu Kaca 1 : 1 Ruang 1
30. Tool Box Shuter 1 : 1 Ruang 1
31. Box Container Claris 1 : 1 Ruang 0
32. Sofa VIP Busa 1 : 1 Ruang 9
33. Televisi LG 1 : 1 Ruang 11
18
9. Pensil Stladder
10. Penghapus Stladder
11. Penggaris Besi Snowpeak
12. Gunting Kertas Gunindo
13. Stappler KenKo
14. Perforator KenKo Punch
15. Penghapus Papan Tulis Stabill
16. Map Bening Exclusive
17. Lem Provinal
18. Pisau Cutter KenKo L-500
19. Amplop Putih Label PKU Merpati
20. Blanko Permintaan Barang Cetak Bendel
21. Blanko Resep Putih Cetak Bendel
22. Blanko Resep Kuning Cetak Bendel
23. Blanko Kartu Tunggu Cetak Bendel
24. Blanko Kendali Obat Kertas Cetak
25. Blanko Surat Keterangan Cetak Bendel
26. Penggaris Mika Butterfly
27. Trigonal Clips Sea Gull
19
BAB VI
KESELAMATAN PASIEN
A. Pengertian
Keselamatan Pasien ( Patient Safety ) adalah suatu sistem dimana rumah sakit
membuat asuhan pasien lebih aman.
Sistem tersebut meliputi :
1. Asesmen resiko
2. Identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko pasien
3. Pelaporan dan analisis insiden
4. Kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya
5. Implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko
B. Tujuan
1. Terciptanya budaya keselamatan pasien di rumah sakit
2. Meningkatnya akuntabilitas rumah sakit terhadap pasien dan masyarakat
3. Menurunkan Kejadian Tidak Diharapkan ( KTD ) di rumah sakit
4. Terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak terjadi
pengulangan Kejadian Tidak Diharapkan ( KTD )
20
6. Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien
7. Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai keselamatan
pasien
21
KEJADIAN SENTINEL
Sentinel Event :
Adalah suatu KTD yang mengakibatkan kematian atau cedera yang serius;
biasanya dipakai untuk kejadian yang sangat tidak diharapkan atau tidak
dapat diterima, seperti : operasi pada bagian tubuh yang salah.
22
BAB VII
KESELAMATAN KERJA
A. Pendahuluan
HIV / AIDS telah menjadi ancaman global. Ancaman penyebaran HIV
menjadi lebih tinggi karena pengidap HIV tidak menampakkan gejala.
Setiap hari ribuan anak berusia kurang dari 15 tahun dan 14.000 penduduk
berusia 15 - 49 tahun terinfeksi HIV. Dari keseluruhan kasus baru 25%
terjadi di Negara - negara berkembang yang belum mampu
menyelenggarakan kegiatan penanggulangan yang memadai.
Angka pengidap HIV di Indonesia terus meningkat, dengan
peningkatan kasus yang sangat bermakna. Ledakan kasus HIV / AIDS
terjadi akibat masuknya kasus secara langsung ke masyarakat melalui
penduduk migran, sementara potensi penularan dimasyarakat cukup tinggi
(misalnya melalui perilaku seks bebas tanpa pelindung, pelayanan kesehatan
yang belum aman karena belum ditetapkannya kewaspadaan umum dengan
baik, penggunaan bersama peralatan menembus kulit : tato, tindik, dll).
Penyakit Hepatitis B dan C, yang keduanya potensial untuk menular
melalui tindakan pada pelayanan kesehatan. Sebagai ilustrasi dikemukakan
bahwa menurut data PMI angka kesakitan hepatitis B di Indonesia pada
pendonor sebesar 2,08% pada tahun 1998 dan angka kesakitan hepatitis C
dimasyarakat menurut perkiraan WHO adalah 2,10%. Kedua penyakit ini
sering tidak dapat dikenali secara klinis karena tidak memberikan gejala.
Dengan munculnya penyebaran penyakit tersebut diatas memperkuat
keinginan untuk mengembangkan dan menjalankan prosedur yang bisa
melindungi semua pihak dari penyebaran infeksi. Upaya pencegahan
penyebaran infeksi dikenal melalui “ Kewaspadaan Umum “ atau “Universal
Precaution” yaitu dimulai sejak dikenalnya infeksi nosokomial yang terus
menjadi ancaman bagi “Petugas Kesehatan”.
Tenaga kesehatan sebagai ujung tombak yang melayani dan
melakukan kontak langsung dengan pasien dalam waktu 24 jam secara terus
23
menerus tentunya mempunyai resiko terpajan infeksi, oleh sebab itu tenaga
kesehatan wajib menjaga kesehatan dan keselamatan darinya dari resiko
tertular penyakit agar dapat bekerja maksimal.
B. Tujuan
1. Petugas kesehatan didalam menjalankan tugas dan kewajibannya dapat
melindungi diri sendiri, pasien dan masyarakat dari penyebaran infeksi.
2. Petugas kesehatan didalam menjalankan tugas dan kewajibannya
mempunyai resiko tinggi terinfeksi penyakit menular dilingkungan
tempat kerjanya, untuk menghindarkan paparan tersebut, setiap petugas
harus menerapkan prinsip “Universal Precaution”.
24
BAB VIII
PENGENDALIAN MUTU
25
Kriteria Ekslusi : Pasien dirawat kurang dari 2 hari
Metodologi : Retrospektif
Tipe Pengukuran : Proses
Waktu Pelaporan : Bulanan
Frekwensi Pelaporan : Triwulan
Target Kinerja : 80
Standar Kinerja : 90
Jumlah Sample : 30 pasien setiap ruang rawat inap perbulan
Area Monitoring : Seluruh unit rawat inap
Kode : 01-IAK/II/2016
Nama Indikator Mutu : ANGKA INFEKSI JARUM INFUS (PHLEBITIS)
Definisi Operasional : Angka kejadian terjadinya infeksi pembuluh darah vena
(phlebitis) yang timbul setelah 3x24 jam di ruang rawat
inap
26
Formula
:Jumlah hari terpasang infus yang mengalami infeksi (phlebitis). x 100 %
Kode : 2-IAK/II/2016
Nama Indikator Mutu : ANGKA KETERLAMBATAN ASESMEN AWAL
KEPERAWATAN PASIEN RAWAT INAP
: Assesmen awal keperawatan pasien rawat dilakukan lebih dari
Definisi Operasional
1 x 24
Penanggung Jawab : Supervisor Unit Rawat Inap
Kebijakan Mutu : Kelengkapan Assesmen Pasien
Dasar Pemikiran : Standar AP.1
Semua pasien yang dilayani rumah sakit harus
diidentifikasi kebutuhan pelayanannya melalui suatu
proses asesmen yang baku.
Numerator : Jumlah asesmen awal keperawatan pasien rawat inap yang
dilakukan lebih dari 1 x 24 jam dalam periode tertentu
Denominator : Jumlah pasien baru rawat inap dalam periode yang sama.
Formula : Jumlah asesmen yang lebih dari 1 x 24 jam dalam periode tertentu
x 100 %
Jumlah pasien baru rawat inap dalam periode yang sama.
27
Kriteria Inklusi : -
Kriteria Ekslusi : -
Metodologi : Concurrent
Tipe Pengukuran : Proses
Waktu Pelaporan : April, Juli, Oktober, Januari
Frekwensi Pelaporan : Setiap 3 bulan
Target Kinerja :0%
Standar Kinerja :0%
Jumlah Sample : Seluruh pasien rawat inap
Area Monitoring : Ruang Rawat Inap
: Dalam Rapat Struktural dan Sistem Manajemen Informasi
Rencana Komunikasi
Dokumen Akreditasi
28
BAB IX
PENUTUP
29