PEDOMAN PENGORGANISASIAN & PELAYANAN

UNIT INSTALASI RAWAT INAP PELAYANAN

RSU GMIM BETHESDA TOMOHON

TAHUN 2017

42 / 42
 DAFTAR ISI

Daftar Isi i
Surat Keputusan tentang Pedoman Pelayanan Rawat Inap ii – iii
BAB I. PENDAHULUAN 1–7
A. Latar Belakang 1
B. Tujuan Pedoman 1
C. Ruang Lingkup Pelayanan 1
D. Batasan Operasional 2
E. Landasan Hukum 6
BAB II. STANDAR KETENAGAAN 7 – 10
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia 7
B. Distribusi Ketenagaan 7
C. Pengaturan Jaga 9
BAB III. STANDAR FASILITAS 10 – 14
A. Denah Ruangan 10
B. Standar Fasilitas 11
BAB IV. TATA LAKSANA PELAYANAN 10 – 24
A. Alur Pelayanan 15
B. Alur Dokter, Perawat, Petugas RS 16
C. Alur Pasien 16
D. Konsep Pelayanan Secara Umum 21
E. Jenis Pelayanan 21
F. Prosedur Pelayanan 23
BAB V. LOGISTIK 24 – 29
BAB VI. KESELAMATAN PASIEN 29 – 34
A. Pengertian 29
B. Tujuan 30
C. Standar Patient Safety 30
BAB VII. KESELAMATAN KERJA 34 – 35
A. Pengertian 34
B. Tujuan 34
C. Tata Laksana Keselamatan Kerja 34
BAB VIII. PENGENDALIAN MUTU 35 – 41
BAB IX. PENUTUP 42

42 / 42
 KEPUTUSAN
DIREKTUR RSU GMIM BETHESDA TOMOHON
NOMOR :

TENTANG

PEDOMAN & PENGORGANISASIAN PELAYANAN RAWAT INAP

RSU GMIM BETHESDA TOMOHON

DIREKTUR RSU GMIM BETHESDA

Menimbang : a. bahwa dalam rangka pelayanan Rawat Inap RSU GMIM Bethesda
Tomohon kepada pasien dapat terlaksana dengan baik dan benar, maka
diperlukan Pedoman Pelayanan Rawat Inap;

b. bahwa untuk memberlakuan Pedoman Pelayanan Rawat Inap di

RSU GMIM Bethesda Tomohon perlu ditetapkan dengan Keputusan
Direktur RSU GMIM Bethesda Tomohon

Mengingat : 1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit;

2. Keputusan Menteri Kesehatan No. 129/MenKes/SK/II/08 tentang Standar

Pelayanan Minimal Rumah Sakit;

3. Pedoman Penyelenggaraan Pelayanan Rumah Sakit tahun 2008;

4. Surat Keputusan Pengurus Yayasan

42 / 42
 MEMUTUSKAN:

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RSU GMIM BETHESDA TOMOHON NOMOR : tentang

PEDOMAN PELAYANAN RAWAT INAP RSU GMIM Bethesda Tomohon

Pertama : Pedoman Pelayanan Rawat Inap dimaksud dalam keputusan ini sebagaimana terlampir
yang merupakah kesatuan tidak dapat dipisahkan dari keputusan ini;

Kedua : Penyelenggaraan Pedoman Pelayanan Rawat Inap RSU GMIM Bethesda Tomohon
dipertanggungjawabkan oleh Wakil Direktur Pelayanan;

Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya sampai ada keputusan lain yang
mengaturnya lebih lanjut;

Keempat : Apabila di kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan ini akan diadakan
perbaikan sebagaimana mestinya;

Ditetapkan di : Tomohon
Pada tanggal : Februari 2017
Direktur,

dr. Franky V.T.Kambey,M.Kes

42 / 42
 BAB I
PENDAHULUAN

I.A. LATAR BELAKANG

Usaha kesehatan mencakup usaha peningkatan ( promotif ), pencegahan

( preventif ), penyembuhan ( kuratif ) dan pemulihan ( rehabilitatif ). Salah satu
upaya penyembuhan pasien adalah melalui pengobatan dan perawatan yang
dilaksanakan melalui rawat inap. Pelayanan rawat inap yang aman dan nyaman
merupakan faktor penting yang dapat mempengaruhi proses kesembuhan pasien.
Sesuai visi dan misi RSU GMIM Bethesda Tomohon pelayanan rawat inap harus
bisa diberikan seoptimal mungkin dengan mengutamakan mutu dan keselamatan
pasien tanpa membedakan status sosial, golongan, suku dan agama.

I.B. TUJUAN PEDOMAN

Pedoman pelayanan rawat inap ini bertujuan sebagai petunjuk dalam memberikan
pelayanan di rawat inap.

I.C. RUANG LINGKUP PELAYANAN

 yang meliputi :
1. Pemeriksaan dan konsultasi oleh dokter spesialis dan dokter ruangan
2. Perawatan dan akomodasi di ruang perawatan
3. Pemeriksaan dan pengobatan oleh dokter spesialis dan atau dokter ruangan
4. Pemeriksaan penunjang diagnostik
5. Tindakan medis yang bersifat diagnostik, terapeutik dan persiapan tindakan
operatif
6. Pemberian obat- obatan pada pasien sesuai dengan catatan daftar obat
pasien dan instruksi dokter spesialis dan dokter ruangan
7. Pelayanan tranfusi darah
8. Pemberian surat rujukan
9. Pemakaian peralatan yang tersedia
 Menyediakan lahan praktek bagi mahasiswa dan siswa sesuai standard.

42 / 42
 1. IRNA Obsgyn
Pelayanan yang diberikan meliputi :
a. Obstetrik
b. Gynekologi
c. Bayi

2. IRNA Anak
Pelayanan yang diberikan meliputi :
a. Anak
b. Bayi
c. Isolasi

3. IRNA Bedah
Pelayanan yang diberikan meliputi :
a. Bedah
b. Isolasi

4. IRNA Dalam
a. Dalam
b. Isolasi

I.D. BATASAN OPERASIONAL

1. Ruang Pasien Rawat Inap

Ruang untuk pasien yang memerlukan asuhan dan pelayanan keperawatan
dan pengobatan secara berkesinambungan lebih dari 24 jam. Di RSU GMIM
Bethesda Tomohon memiliki 9 ruang perawatan yang terdiri dari: Ruang
Bethesda, Debora, Yohanes, Markus, Maria, Hanna, Paulus, Elisabeth,
Yehezkiel

42 / 42
Tabel Pemetaan tempat tidur di ruang rawat inap

UTAMAUTAMA III NON

RUANG VIP I IIA IIB IIC III A
A B B KLS
JML
Bethesda  7 1  6         14

Debora       15  12   27
Yohanes 6  17  23
Markus       2    4 16 22
Maria 2  4  12        12 30
Hanna             18 18
Paulus        2    16  8     26
Elisabeth       8   8 10  10  12    48
Yehezkiel 13  3   2            18

Jumlah 233

a. Standar Fasilitas Ruang VIP :

- Tempat tidur pasien.
- Tempat tidur untuk penunggu pasien.
- Lemari serbaguna.
- TV.
- AC.
- Lemari Es.
- Kamar mandi dalam.
- Wastafel.
-. Air panas,

b. Standar Fasilitas Ruang Utama A :

- Tempat tidur untuk pasien.
- Meja dan rak serbaguna.
- Lemari.
- Sofa untuk keluarga yang bisa di gunakan untuk istirahat.
- TV.
- AC.
- Lemari Es.

42 / 42
 - Kamar mandi dalam.
- Wastafel.
- Air panas, Dispenser

c. Standar Fasilitas Ruang Utama B :

- Tempat tidur untuk pasien.
- Meja dan rak serbaguna.
- Lemari.
- Sofa untuk keluarga yang bisa di gunakan untuk istirahat.
- TV.
- Lemari Es.
- Kamar mandi dalam.
- Wastafel
- Air panas, Dispenser

d. Fasilitas Ruang Kelas I :

- Tempat tidur pasien.
- Lemari dan meja pasien
- TV.
- Kamar mandi dalam.
- Wastafel.
- Air panas, Dispenser

e. Fasilitas Ruang Kelas II :

- Tempat tidur pasien terpisah dengan penyekat korden.
- Meja dan kursi penunggu pasien.
- Wastafel.
- Kamar mandi dalam.

f. Fasilitas Ruang kelas III :

- Tempat tidur pasien terpisah dengan penyekat korden.
- Meja dan kursi penunggu pasien
- Wastafel.

42 / 42
 - Kamar mandi dalam luar.

g. Fasilitas Ruang Isolasi :

- Tempat tidur pasien.
- Lemari dan meja pasien.
- AC.
- TV.
- Lemari Es.
- Kursi penunggu pasien.
- Kamar mandi luar.

2. Ruang perawat / nurse station

a. Ruang untuk melakukan perencanaan, pengorganisasian asuhan dan
pelayanan keperawatan ( pre dan post conference, pengaturan tugas ) &
dokumentasi.
b. Ruang untuk melakukan kegiatan administrasi seperti pendataan pasien,
penandatanganan surat pernyataan keluarga pasien ( informed consent ),
rekam medis pasien.

3. Ruang Kepala ruangan

Ruangan rapat dan melakukan managemen asuhan & pelayanan
keperawatan, diantaranya membuat program kerja & pembinaan.

4. Ruang Linen Bersih

Ruang untuk menyimpan linen bersih yang akan digunakan di ruang rawat.

5. Ruang Perawat
Ruang ganti pakaian, menyimpan tas& untuk istirahat.

6. Ruang linen Kotor

Ruang untuk menaruh linen kotor yang telah digunakan di ruang rawat
sebelum dibawa ke laundry.

42 / 42
 7. Spoolhoek
Ruang untuk membuang kotoran bekas pelayanan pasien, seperti urine, feses,
muntahan, darah. Tersedia kran air untuk mencuci alat kotor.

8. Kamar mandi / toilet

Terdiri dari toilet petugas & toilet pasien. Untuk toilet pasien ada yang di
dalam ruang perawatan maupun di luar ruang perawatan.

9. Pantri / dapur
Ruang untuk menyiapkan makanan & minuman bagi pasien yang ada di ruang
rawat inap.

10. Gudang Bersih

Ruang untuk menyimpan barang / bahan & peralatan untuk keperluan ruang
rawat inap.

11. Ruang Bersalin

Ruangan untuk melakukan tindakan persalinan.

12. Ruang Tunggu Pasien

Ruang untuk menunggu pasien, bisa digunakan untuk keluarga untuk
beristirahat.

I.E. LANDASAN HUKUM

2 Undang-undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit.

1 Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan.
2 Peraturan Pemerintah No.32 tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan.

42 / 42
3 Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
No.971/MENKES/PER/XI/2009 Tentang Standar Kompetensi Pejabat
Struktural Kesehatan.
4 Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
340/MENKES/PER/III/2010 Tentang Klasifikasi Rumah Sakit.
5 Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor Perawat.
6 Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
……1464/MENKES/PER/X/2010 tentang Izin Dan Penyelenggaraan praktek
7 Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1796/MENKES/PER/VIII/2011 Tentang Registrasi Tenaga Kesehatan.
8 PP NO 2 Tahun 2018 Tentang Standar Pelayanan Minimal .
9 Surat keputusan Yayasan Medika GMIM tentang penetapan Struktur
Organisasi RSU GMIM Bethesda Tomohon
10 Surat keputusan Direktur No……..tentang Pemberlakuan Struktur Organisasi
Rumah Sakit Umum GMIM Bethesda Tomohon
11 Surat Keputusan Direktur No…..tentang Jenis Pelayanan di RSU GMIM
Bethesda Tomohon

42 / 42
 BAB II
GAMBARAN UMUM RUMAH SAKIT

SEJARAH RUMAH SAKIT UMUM GMIM BETHESDA TOMOHON

Usaha-usaha Gereja Masehi Injili di Minahasa (GMIM) dalam bidang kesehatan
telah dirintis sejak abad ke 19 tepatnya di tahun 1813. Usaha kesehatan GMIM untuk
masyarakat, merupakan bagian dari pembangunan manusia seutuhnya sebagai bagian
sasaran pelayanan.
Abad ke 19 pelayanan kesehatan GMIM semakin bekembang dengan hadirnya
beberapa usaha poliklinik oleh misionaris dan penginjil yang akhirnya berkembang
sebagai rumah sakit, sbb:
- RS Siloam Sonder pada tahun 1908.
- RS Amurang pada tahun 1913.
- RSU RSU GMIM Bethesda Tomohon Tondano pada 4 Juli 1929.
dan 20 poliklinik lainnya.
o RS Kaupusan Langowan pada tahun 1938.
o Rumah Bersalin Tomohon pada tahun 1940.
o Rumah Bersalin Amurang 1941.
Pada masa penjajahan Jepang, empat rumah sakit dan dua rumah bersalin diambil
alih oleh Pemerintah Jepang. Pada periode 1948-1965 RS Sonder, RSU Bethesda
Tondano, RS Amurang dan RS Langowan diserahkan kepada pemerintah RI dan baru
dikembalikan kemudian tetapi tidak termasuk RS Tondano yang akhirnya ditukar
gulingkan dengan sebagian lokasi di RSU Bethesda Tomohon. Rapat Klasis Tomohon
pada tanggal 31 Januari 1949 memutuskan untuk mendirikan Rumah Sakit di Tomohon
sebagai pusat kegiatan kesehatan GMIM. Pada waktu itu usaha kesehatan di Tomohon
masih merupakan Rumah Bersalin yang didirikan pada tahun 1940. Yang pada akhirnya,
tanggal 5 Agustus 1950 Rumah Sakit tersebut diresmikan dengan nama “Rumah Sakit
Kristen Protestan Tomohon” yang selanjutnya disebut “Rumah Sakit Umum RSU GMIM
Bethesda Tomohon”.
Berdirinya RSU RSU GMIM Bethesda Tomohon ini dipelopori oleh Ds. AZR Wenas,
sebagai Ketua Sinode GMIM pada masa itu melalui usaha jemaat wilayah GMIM
Tomohon, Kakaskasen dan Tanawangko serta bantuan berupa uang, tenaga, pikiran,

42 / 42
bahan-bahan, dan lain-lain dari berbagai pihak dengan meyakini bahwa RSU RSU GMIM
Bethesda Tomohon ini adalah anugerah Tuhan Allah. Keyakinan beliau bahwa
keberadaan gereja dalam dunia adalah untuk melayani dunia dan disadarinya bahwa
fungsi gereja dalam pelayanan diakonia antara lain melalui pelayanan rumah sakit. Hal ini
sejalan dengan apa yang dikemukakan di atas oleh para penginjil bahwa perlu
melaksanakan usaha pelayanan kesehatan untuk masyarakat dimana manusia seutuhnya
adalah sasaran pelayanan. Usaha pelayanan kesehatan oleh gereja sesungguhnya
adalah tugas panggilan diakonal gereja sebagaimana dikemukakan dalam I Petrus 4: 7-
11. Misi ini menjadi landasan utama pengembangan pelayanan RSU RSU GMIM
Bethesda Tomohon sampai saat ini dan di masa mendatang. Dalam percakapan Ds. AZR
Wenas dengan Dr. BA. Supit, beliau mengatakan suatu nubuat sebagai berikut: Saya
melihat bahwa di kemudian hari, bagaimanapun sulitnya soal keuangan dan keadaan
lainnya akan muncul satu Rumah Sakit GMIM yang lebih baik, lebih bagus demi
pelayanan gereja terhadap masyarakat daerah ini. Hal ini menjadi kenyataan dikemudian
hari bahwa kita yang hidup saat ini memiliki suatu pelayanan rumah sakit yang dapat
dibanggakan.

42 / 42
 BAB III
VISI, MISI, NILAI, TUJUAN, MOTTO
RUMAH SAKIT RSU GMIM BETHESDA TOMOHON

Berdasarkan kesadaran dan pemahaman serta pengalaman yang ada maka dalam waktu
4 tahun 2010-2014 RSU RSU GMIM Bethesda Tomohon menetapkan VISI, MISI dan
TUJUAN sebagai berikut:
o VISI : RS UMUM &JEJARING PENDIDIKAN TERSTANDAR UNGGUL
DENGAN PELAYANAN SPESIALISTIK YANG KOMPREHENSIF UNTUK
KESEJAHTERAAN MASYARAKAT TAHUN 2020
o MISI
o Menyelenggarakan pelayanan medis dasar dan spesialistik dan
mengembangkan pendidikan, penelitian, yang terstandar dan berkualitas.
o Menjalankan kegiatan operasional secara efektif dan efisien serta
sinergis sehingga menghasilkan nilai tambah bagi stakeholders (pelanggan,
pekerja, mitra kerja, pemilik, dan masyarakat).
NILAI-NILAI
o PEDULI, Mengindahkan atau memperhatikan kebutuhan pelanggan baik
diminta atau tidak.
o TANGGUNG JAWAB, Kewajiban untuk menanggung segala akibat dalam
memberikan pelayanan terhadap pelanggan.
o JUJUR, Ketulusan dan keikhlasan dengan berkata apa adanya atau tidak
melakukan kecurangan /berbohong baik untuk dirinya maupun untuk kepentingan
pelanggan.
o DEDIKASI, Mengabdikan diri atau mengorbankan tenaga, pikiran dan
waktu untuk memberikan pelayanan yang baik terhadap pelanggan.
o PROFESIONAL, Melayani pelanggan berdasarkan keahlian tertentu
dengan memegang teguh etika profesi.

42 / 42
o TUJUAN STRATEGIS:
o Menjadi rumah sakit yang baik dan terkenalsebagai pemberi pelayanan
kesehatan;
o Menjadi rumah sakit yang unggul dalam pelayanan pendidikan kesehatan,
o Memiliki nama baik sebagai reputasi rumah sakit di masyarakat dan industri
kesehatan.
o MOTO
MENABUR KASIH , DIBERKATI UNTUK MEMBERKATI

42 / 42
 BAB IV
STRUKTUR ORGANISASI
RUMAH SAKIT UMUM GMIM BETHESDA TOMOHON

42 / 42
 BAB VI

STRUKTUR ORGANISASI INSTALASI RAWAT INAP

RSU GMIM BETHESDA TOMOHON

DIREKTUR

WADIR PELAYANAN MEDIK & KEPERAWATAN

KA. INSTALASI RAWAT INAP

Kepala Ruangan Rawat Inap

Pelaksana Pelayanan

Dokter, Perawat, Tenaga

Penunjang

42 / 42
 BAB VI
URAIAN JABATAN

URAIAN TUGAS KEPALA INSTALASI RAWAT INAP

Nama Jabatan Kepala Instalasi Rawat Inap

Bagian Pelayanan Keperawatan

Melapor ke Wadir Pelayanan Medis dan Keperawatan

Membawahi 1. Koordinator Keperawatan Bethesda

2. Koordinator Keperawatan Debora
3. Koordinator Keperawatan Yohanes
4. Koordinator Keperawatan Markus
5. Koordinator keperawatan Hanna
6. Koordinator keperawatan Maria
7. Koordinator keperawatan Yehezkiel
8. Koordinator keperawatan Elisabeth

Deskripsi singkat Melaksanakan fungsi manajemen pelayanan keperawatan

pekerjaan IRNA untuk menjamin terselenggaranya pelayanan
kesehatan yang mengedepankan keselamatan pasien di
rumah sakit.
Kualifikasi Jabatan (mengacu pada standar KKS )
 Pangkat / Penata / III D
Golongan Perawat Ners
 Jenis Pelatihan Manajemen Rumah Sakit
Pendidikan 1. Minimal telah bekerja selama 30 ( lima ) tahun sebagai
 Kursus / karyawan tetap.
Pelatihan 2. Minimal telah bekerja bertugas sebagai perawat di

 Pengalaman IRNA selama 35 ( lima ) tahun.

kerja
1. Umur minimal 53 tahun dan maksimal 60 tahun
2. Sehat Jasmani dan Rohani
Hard Skill
Menguasai manajemen pelayanan rawat inap di rumah

42 / 42
 sakit.
 Kondisi Fisik Soft Skill
1. Memegang teguh rahasia jabatan
 Kompetensi 2. Memiliki jiwa kepemimpinan yang baik
No FUNGSI KEGIATAN STANDAR INDIKATOR
A. Adminstrasi 1. Menyusun dan Pedoman Tersedianya
mengusulkan ke Pengorganisasian struktur
direktur terkait RS organisasi di
pengorganisasian di IRNA
IRNA
2. Menyusun tata Pedoman Tersedianya
laksana pekerjaan Pelayanan dan tata laksana
meliputi Pedoman, Tata Kerja pekerjaan di
Panduan, Standar Rumah Sakit IRNA
Prosedur
Pelayanan di IRNA
3. Menyusun program Pedoman Tersedianya
kerja IRNA Penyusunan Program Kerja
Program Kerja RS di IRNA
4. Menyusun laporan Pedoman Tersedianya
IRNA secara Penyusunan Laporan IRNA
periodic Laporan Bagian secara periodik
B. Komunikasi 1. Menyelenggarakan Pedoman Rapat Ada dokumen
pertemuan internal di Rumah Sakit pendukung
berkala dan meliputi
insidentil dengan undangan,
IRNA daftar hadir,
notula dan
tindak lanjut
rapat
2. Menyelenggarakan Pedoman Rapat Ada dokumen
dan atau aktif di Rumah Sakit pendukung
dalam pertemuan meliputi
koordinasi lintas undangan,
bagian apabila daftar hadir,
diperlukan dalam notula dan
pelayanan tindak lanjut
rapat
3. Melakukan Pedoman Ada dokumen
sosialisasi terkait Sosialisasi di sosialisasi
kebijakan dan Rumah Sakit kebijakan dan
ketentuan program kerja

42 / 42
 pelayanan IRNA
C. Jaminan 1. Menerapkan Budaya dan Tata 1. Setiap
Mutu budaya dan tata Laku Karyawan karyawan di
laku karyawan di Yayasan Medika IRNA telah
IRNA GMIM mendapatkan
sosialisasi
budaya dan
tata laku
2. Tersedianya
hasil
penilaian
kinerja yang
mengacu
pada budaya
dan tata laku
karyawan
2. Merencanakan Pedoman Tersedianya
dan mengusulkan Pengembangan program
program SDM Yayasan pengembangan
pendidikan, Medika GMIM SDM di IRNA
pelatihan dan
pengembangan
staf di IRNA
3. Melakukan Pedoman Tersedianya
pembinaan Pembinaan data laporan
terhadap staf di karyawan Rumah pelaksanaan
IRNA Sakit pembinaan
karyawan di
IRNA

D. Kepemimpinan 1. Memberikan Kebijakan / Tersedianya

arahan / Pedoman IRNA dokumen
petunjuk bagi Pendukung
staf IRNA kegiatan
pengarahan
(Undangan,
Daftar hadir dan
Materi )

42 / 42
 2. Melakukan Pedoman Tersedia
koordinasi dan Penilaian dokumen
melaksanakan Kinerja penilaian
penilaian kinerja Karyawan kinerja
staf di IRNA karyawan di
IRNA
3. Memberikan - Program kerja Tersedianya
otorisasi / RS program kerja
persetujuan - RAPB RS bagian yang
usulan dari staf sudah
IRNA disahkan
Direktur
E. Monitoring dan 1. Menerima Program kerja Tersedianya
Evaluasi laporan program RS Laporan
kerja / kegiatan Program
dari IRNA Kerja /
Kegiatan IRNA
2. Menerima Pedoman Tersedianya
Laporan dan Penilaian laporan dan
melakukan Kinerja evaluasi
evaluasi Karyawan pelaksanaan
Penilaian Kinerja penilaian
Karyawan di kinerja
IRNA karyawan
IRNA
3. Memberikan Program Kerja Tersedianya
evaluasi IRNA Evaluasi
pelaksanaan Kegiatan IRNA
kegiatan di IRNA

42 / 42
 BAB VII
TATA HUBUNGAN KERJA

IRJA IRIN

IGD
IRNA

OK
Penunjang Non Medik
Penunjang Medik

1. Hubungan kerja dengan Instalasi penunjang medik :

a. Farmasi
o Permintaan obat untuk pasien menggunakan form resep dan formulir
permintaan obat.
o Permintaan alkes dan bahan habis pakai menggunakan nota dan buku
b. Laboratorium
Hubungan kerja dengan laboratorium untuk penegakan diagnosa dengan
menggunakan formulir permintaan laboratorium
c. Radiologi
Hubungan kerja dengan radiologi untuk penegakan diagnosa dengan
pemeriksaan radiologi menggunakan formulir permintaan Rontgen, USG dan
Ct-Scan.
d. Instalasi Gizi
c.1. Hubungan kerja dengan instalasi gizi untuk pemenuhan nutrisi dan
konsultasi diet pasien dengan menggunakan formulir makanan diet
pasien.
c.2. Untuk konsultasi diet, tertulis dalam catatan perkembangan terintegrasi.
e. Instalasi Rehabilitasi Medik

42 / 42
 Hubungan kerja dengan Instalasi Rehabilitasi Medik untuk membantu
pemulihan pasien yang memerlukan fisioterapi.

2. Hubungan kerja dengan Instalasi Penunjang Non Medik

a. Instalasi Pemeliharaan Sarana Rumah Sakit (IPSRS) :
1. Sanitasi
Hubungan kerja dengan sanitasi Rumah Sakit dalam hal kebersihan yaitu
pengelolaan sampah dan kebersihan Rumah Sakit
2 Keamanan
Hubungan kerja dengan keamanan lingkungan Rumah Sakit
3 Transportasi
Hubungan kerja dengan transportasi dalam hal permintaan penggunaan
mobil ambulans dan mobil operasional
4 Rumah Tangga
Hubungan kerja dengan pemeliharaan fasilitas dan peralatan medis dan
non medis
b. Instalasi Wash/Linen
Hubungan kerja dengan pencucian, penjahitan dan pengadaan linen Rumah
Sakit
c. Instalasi Rekam Medik
Hubungan kerja dengan instalasi rekam medik dalam penyimpanan status
rekam medik.
d. Pengadaan Barang
Hubungan kerja dengan pengadaan barang dalam permintaan alkes dan
perbekalan kebutuhan rumah tangga dengan menggunakan bon permintaan
barang rutin dan tidak rutin.

5 Hubungan kerja dengan IGD/IRJA :

Hubungan kerja dengan IGD/IRJA dalam hal tata laksana pasien baru dan
perpindahan dari IGD/IRJA dengan menggunakan formulir transfer pasien.

6 Instalasi Kamar Operasi

42 / 42
 Hubungan kerja dengan instalasi bedah sentral dalam pendaftaran pasien yang
akan di operasi, penundaan program operasi, pelayanan operasi cito dan serah
terima pasien post operasi.

7 Kamar Bersalin
Hubungan kerja dengan kamar bersalin dalam perpindahan pasien ke ruang rawat
inap dengan menggunakan form transfer internal.

8 Instalasi Rawat Intensif

Hubungan kerja dengan instalasi rawat intensif dalam perpindahan pasien ke ruang
rawat inap atau dari ruang rawat inap ke IRIN dengan menggunakan form transfer
internal.

9 Administrasi Pasien Rawat Inap

Hubungan kerja dengan administrasi pasien rawat inap untuk penghitungan
pembiayaan pasien dan penjaminan pada pasien BPJS / Asuransi lainnya.

10 Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Inap (TPPRI)

Hubungan kerja dengan TPPRI dalam hal kelengkapan berkas rekam medik pasien
rawat inap.

42 / 42
 BAB VIII
POLA KETENAGAAN DAN KUALIFIKASI PERSONIL
(mengacu pada pola ketenagaan Rumah Sakit)

NO JABATAN RUANGAN KUALIFIKASI JUMLAH

AKADEMIS PELATIHAN
1 Ka Instalasi Rawat Inap S1 Manajemen 1
Ners Keperawatan
2 Kepala Bethesda D3 Manajemen Karu 1
Ruangan keperawatan BLS,Hand
dengan masa Hygiene,Perawatan
kerja minimal pasien infeksius,
25 tahun Pengelolaan
Limbah B3,
Antiseptik untuk
petugas, Transfer
pasien, Manajemen
Nyeri, Penulisan
resep
3 Perawat Bethesda S 1 / NERS BLS, Hand 11
pelaksana /D3 Hygiene,
keperawatan Perawatan pasien
Infeksius,
Antiseptik untuk
petugas,
Pengelolaan
Limbah B3,
Transfer pasien,
Manajemen Nyeri,
Penulisan resep
4 Pekarya/Domestik Bethesda SMA setara Dasar-dasar 4
keperawatan, Hand
Hygiene,
Perawatan pasien
Infeksius,
Pengelolaan
Limbah B3,
Antiseptik untuk

42 / 42
 petugas, Transfer
pasien
5 Kepala Ruangan Debora D3 Manajemen 1
keperawatan bangsal
dengan masa BLS, Hand
kerja minimal Hygiene,
10 tahun Perawatan pasien
Infeksius,
Antiseptik untuk
petugas, Transfer
pasien, Manajemen
nyeri, Penulisan
resep, Manajemen
nyeri
6 Perawat Debora D3 BLS, Hand 12
pelaksana keperawatan hygiene,
Perawatan pasien
Infeksius,
Antiseptik untuk
petugas,
Pengelolaan
limbah B3, Transfer
pasien, Manajemen
nyeri, Penulisan
resep
7 Pekarya sosial/ Debora SMA setara Dasar-dasar 3
Domestik keperawatan, Hand
hygiene,
Perawatan pasien
Infeksius, antiseptik
untuk petugas,
Pengelolaan
limbah B3, Transfer
pasien
8 Kepala ruangan Yohanes D3 BLS, Hand 1
keperawa- Hygiene,
tan dengan Perawatan pasien
masa kerja Infeksius,
minimal 10 Antiseptik unruk
tahun staf, Pengelolaan
Limbah B3,
Transfer pasien,
Manajemen nyeri

42 / 42
9 Perawat Yohanes D3 BLS, Hand 12
pelaksana keperawatan hygiene,
Perawatan pasien
Infeksius,
Antiseptik untuk
petugas,
Pengelolaan
limbah B3, Transfer
pasien, Manajemen
nyeri, Penulisan
resep
10 Pekarya Yohanes SMA setara Dasar-dasar 3
sosial/Domestik keperawatan
Hand hygiene,
Perawatan pasien
Infeksius, antiseptik
untuk petugas,
Pengelolaan
limbah B3, Transfer
pasien
11 Kepala ruangan Markus D3 BLS, Hand 1
keperawatan Hygiene,
dengan masa Perawatan pasien
kerja minimal Infeksius,
10 tahun Antiseptik untuk
petugas, Transfer
pasien, Manajemen
nyeri, Penulisan
resep, Manajemen
nyeri
12 Perawat Markus D3 BLS, Hand 11
pelaksana keperawatan Hygiene,
Perawatan pasien
Infeksius,
Antiseptik untuk
petugas, Transfer
pasien, Manajemen
nyeri, Penulisan
resep, Manajemen
nyeri
13 Pekarya/Domestik Markus SMA setara Dasar-dasar 3
keperawatan
Hand hygiene,

42 / 42
 Perawatan pasien
Infeksius, antiseptik
untuk petugas,
Pengelolaan
limbah B3, Transfer
pasien
14 Kepala ruangan Maria D4 BLS, Hand 1
Kebidanan Hygiene,
dengan masa Perawatan pasien
kerja minimal Infeksius,
10 tahun Antiseptik untuk
petugas, Transfer
pasien, Manajemen
nyeri, Penulisan
resep, Manajemen
nyeri

15 Perawat Maria D3 BLS, Hand 12

pelaksana keperawatan, Hygiene,
D4 Kebidanan Perawatan pasien
Infeksius,
Antiseptik untuk
petugas, Transfer
pasien, Manajemen
nyeri, Penulisan
resep, Manajemen
nyeri

16 Pekarya/Domestik Maria SMA setara Dasar-dasar 4

keperawatan
Hand hygiene,
Perawatan pasien
Infeksius, antiseptik
untuk petugas,
Pengelolaan
limbah B3, Transfer
pasien
17 Kepala ruangan Hanna D3 Manajemen bangsal 1
keperawatan Kegawatan
dengan masa maternal neonatal
kerja minimal ( PONEK )
10 tahun Manajemen laktasi
BLS, Hand

42 / 42
 Hygiene,
Perawatan pasien
Infeksius,
Antiseptik untuk
petugas, Transfer
pasien, Manajemen
nyeri, Penulisan
resep, Manajemen
nyeri

18 Perawat Hanna S I Ners,D3 BLS, Hand 10

pelaksana keperawatan Hygiene,
Perawatan pasien
Infeksius,
Antiseptik untuk
petugas, Transfer
pasien,
Manajemen nyeri,
Penulisan resep,
Manajemen nyeri

19 Pekarya/Domestik Hanna SMA setara Dasar-dasar 1

keperawatan
Hand hygiene,
Perawatan pasien
Infeksius,
antiseptik untuk
petugas,
Pengelolaan
limbah B3,
Transfer pasien
20 Kepala ruangan Elisabeth S 1 Kep, BLS, Hand 1
D 3 Kep. Hygiene,
Perawatan pasien
Infeksius,
Antiseptik untuk
petugas, Transfer
pasien,
Manajemen nyeri,

42 / 42
 Penulisan resep,
Manajemen nyeri,
Pengelolaan
Limbah B3

21 Perawat Elisabeth D 3 Kep. BLS, Hand 18

Pelaksana Hygiene,
Perawatan pasien
Infeksius,
Antiseptik untuk
petugas, Transfer
pasien,
Manajemen nyeri,
Penulisan resep,
Manajemen nyeri,
Pengelolaan
Limbah B3

22 Pekarya/Domestik Elisabeth SMA Setara Dasar-dasar 6

keperawatan
Hand hygiene,
Perawatan pasien
Infeksius,
antiseptik untuk
petugas,
Pengelolaan
Limbah B3
23 Kepala Ruangan Yehezkiel D 3 Kep. BLS, Hand 1
Hygiene,
Perawatan pasien
Infeksius,
Antiseptik untuk
petugas, Transfer
pasien,
Manajemen nyeri,
Penulisan resep,
Manajemen
nyeri,Pengelolaan
Limbah B3

24 Perawat Yehezkiel SI Ners , D3 BLS, Hand 13

Pelaksana Kep. Hygiene,
Perawatan pasien

42 / 42
 Infeksius,
Antiseptik untuk
petugas, Transfer
pasien,
Manajemen nyeri,
Penulisan resep,
Manajemen nyeri,
Pengelolaan
Limbah B3

5 Pekarya/Domestik Yehezkiel SMA setara Dasar-dasar 4

keperawatan
Hand hygiene,
Perawatan pasien
Infeksius,
antiseptik untuk
petugas,
Pengelolaan
Limbah B3

Pola ketenagaan Rumah Sakit harus sama

42 / 42
 BAB XI
KEGIATAN PENGORGANISASIAN

1. Pertemuan / koordinasi rutin pelayanan ruangan

2. Peningkatan mutu SDM Instalasi Rawat Inap :
a. Dokter : evaluasi kinerja dan pembelajaraan saat rapat pelayanan medis.
b. Perawat : refreshing tentang SPO tindakan keperawatan, Standar Asuhan
Keperawatan (SAK), pendidikan formal dan non formal.
c. PS, Domestik : refreshing uraian tugas, budaya kerja
3. Audit kasus :
a. Keperawatan : studi kasus asuhan keperawatan.
b. Medis : studi kasus sulit, kasus kejadian sentinel, laporan kasus kematian
4. Koordinasi dengan unit lainnya :
a. Humas : saat terjadi komplain di rawat inap dan untuk suvey kepuasan
pelanggan. (handling complaint dibuat)
5. Komite PPI
Pencegahan dan pengendalian infeksi di Instalasi Rawat Inap dalam hal :
1. pengumpulan data indicator PPI,
2. pemantauan kejadian infeksi berdasarkan surveilans : ISK, phlebitis, Infeksi
Daerah Operasi (IDO), decubitus

42 / 42
 BAB X
PERTEMUAN / RAPAT

Rapat berkala terdiri dari :

1. Rapat Rutin
2. Rapat Insidentil

Rapat rutin di selenggarakan pada :

Waktu : satu kali setiap bulan.
Jam : 09.00 – selesai
Tempat : Ruang Rapat Ruangan
Peserta : Kepala Instalasi rawat inap, Kepala ruangan
Materi : Sesuai agenda

Rapat insidentil diselenggarakan sewaktu-waktu bila ada masalah atau sesuatu hal yang
perlu di bahas segera.

Setiap pelaksanaan rapat harus dilengkapi dengan dokumen : undangan, daftar hadir,
notulen

42 / 42
 BAB XI
PELAPORAN

NO JENIS PELAPORAN PERIODE PIC

1. Sasaran mutu Inst.Rawat Inap: Bulanan 1. Kepala ruangan

Plebitis, ISK, IDO, Decubitus, 2. Ka.Instalasi Rawat
Pasien jatuh, (tambah data Inap
sesuai SISMADAK) 3. IPCN
4. Petugas Pengumpul
Data

2. Data Pelayanan Keperawatan : Bulanan Kepala Ruangan

BOR, LOS, Kategori penyakit
dasar, Penyebab kematian, dll.

3. Laporan hasil program kerja 6 Bulan Ka.Instalasi Rawat Inap

Inst.Rawat Inap

4 Laporan tahunan Inst. Rawat Tahunan Ka.Instalasi Rawat Inap

Inap

42 / 42
 BAB XII
STANDAR KETENAGAAN

II.A. KUALIFIKASI SUMBER DAYA MANUSIA

Pemberi layanan di ruang rawat inap RSU GMIM Bethesda Tomohon adalah
sebagai berikut :
1. Dokter Spesialis sebagai dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP)
2. Dokter umum sebagai dokter ruangan.
3. Perawat dengan pendidikan minimal D3 keperawatan.
4. Perawat dengan pendidikan S1 Ners.
5. Bidan dengan pendidikan minimal D4/ D3 kebidanan.
6. Tenaga penunjang
7. Petugas kesehatan lain yang mendukung pelayanan rawat inap :
a. Ahli gizi dengan pendidikan minimal D3 gizi.
b. Farmasist dengan pendidikan minimal S1 Apoteker/ D3 farmasi.
c. Fisiotherapist dengan pendidikan minimal D3 fisiotherapi.
d. Radiografer dengan pendidikan minimal D3 radiologi.
e. Analis kesehatan dengan pendidikan minimal D3 analis kesehatan.
8. Semua PPA harus memiliki Surat Penugasan Klinik (SPK) dan Rincian
Kewenangan Klinis (RKK)

II.B. PENGATURAN JAGA

1. Dokter Spesialis
Dokter spesialis melakukan wewenang sebagai DPJP atau menerima
konsulan DPJP yang lain dan visite pasien satu kali sehari. Bila berhalangan
akan di delegasikan ke sesama dokter spesialis yang setara.
2. Dokter Umum
a. Dokter umum sebagai dokter ruangan
Keliling ruangan rawat inap setiap hari. Bila berhalangan datang akan
didelegasikan ke sesama dokter umum. Jadwal jaga dibuat oleh Kepala
Bidang Pelayanan Medis dengan persetujuan Wadir Pelayanan Medis.

42 / 42
 b. Dokter umum sebagai Case Manager
Membantu menangani permasalahan pelayanan medis yang ada di
ruangan rawat inap. Visite pasien bila dokter spesialis berhalangan datang
dan melengkapi dokumen rekam medis. (Lihat buku panduan MPP)

3. Perawat
a. 7 hari kerja yang terbagi 3 shift, yaitu :
- Shift pagi : jam 08.00-14.00 WITA
- Shift siang : jam 14.00-21.00 WITA
- Shift malam : jam 21.00-08.00 WTA
b. Daftar jaga di buat oleh kepala ruangan
(LIHAT PERATURAN YAYASAN MEDIKA)

4. Pekarya/ Domestik
a. 7 hari kerja yang terbagi dalam 3 shift, yaitu :
- Shift pagi : jam 08.00-14.00
- Shift siang : jam 14.00-21.00
- Shift malam : jam 21.00-08.00

b. Daftar jaga di buat oleh kepala ruangan.

42 / 42
 BAB XIII
STANDAR FASILITAS

III.A. DENAH INSTALASI RAWAT INAP

?

III.B. STANDAR FASILITAS

1. Standar peralatan keperawatan di ruang rawat inap RSU GMIM Bethesda
Tomohon
Alat keperawatan di ruang rawat inap dengan kapasitas 30 pasien.

NO NAMA BARANG RATIO

1 Tensimeter 2/ruangan
2 Stetoskop 2/ruangan
3 Timbangan BB/TB 1/ruangan
4 Suction pump 2/ruangan
5 Korentang dan tempat 2/ruangan
6 Bengkok 2/ruangan
7 Gunting Verband 2/ruangan
8 Gunting Bengkok 2/ruangan
9 Bak instrumen besar 2/ruangan
10 Bak instrumen sedang 2/ruangan
11 Bak instrumen kecil 2/ruangan
12 Pispot 15/ruangan (1:1/2)
13 Urinal 15/ruangan
14 Termometer 5/ruangan
15 Standar Infus 30/ruangan
16 Tong spatel 5/ruangan
17 Emergency kit (resusitation set) 1/ruangan
18 EKG 1/ruangan
19 Laringoskop set 1/ruangan

42 / 42
 20 Pulse Oxymetri 1/ruangan
21 Infus pump 2/ruangan
22 Syringe pump 1/ruangan
23 Nebulizer 1/ruangan
24 Blood infusion warmer 1/ruangan
25 Tromol kasa besar 1/ruangan
26 Tromol kasa sedang 1/ruangan

2. Standar linen di ruang rawat inap RSU GMIM Bethesda Tomohon dengan
kapasitas 30 pasien

NO NAMA BARANG RATIO

1 Laken/sprei 1:3
2 Selimut 1:3
3 Stik Laken 1:5
4 Sarung bantal 1:3
5 Sarung guling 1:3
6 Lap kecil/lap tangan 1:10
7 Baju pasien 1:2,5
8 Baju petugas 1:2,5
9 Scort 1:2,5
10 Korden 1:1
11 Tutup troli EKG 1:2
12 Perlak 1:1
13 Keset 1:1

3. Standar alat rumah tangga di ruang rawat inap RS. GMIM Bethesda Tomohon

NO NAMA BARANG RATIO

1 Kursi roda 2-3/ruangan
2 Emergency lamp 1/ruangan
3 Lemari obat 1/ruangan
4 Meja pasien 1:1
5 Tempat tidur pasien 1:1

42 / 42
 6 Komputer 1/ruangan
7 Tempat sampah infeksius 4/ruangan
Tempat sampah non
8 1:1
infeksius
9 Baskom mandi 8-12/ruangan
10 Lampu senter 1-2/ruangan
11 Troly baskom 4/ruangan

NO NAMA BARANG RATIO

12 Gelas kumur 1:1
13 Baki 5/ruangan
14 Brancard 1/ruangan
15 Lemari alat 1/ruangan
16 Lemari linen 2/ruangan
17 Loker petugas 2/ruangan
18 Dispenser & meja 2/ruangan
19 Kursi bundar 1:1
20 Meja dokter 1/ruangan
21 Regulator O2 1:1
22 Pesawat telpon 2/ruangan
23 Rak handuk 1:0,5
24 Rak sepatu 1/ruangan

4. Standar alat pencatatan & pelaporan di ruang rawat inap RSU GMIM
BETHESD dengan kapasitas 30 pasien

NO NAMA BARANG RATIO

1 Formulir pengkajian awal 1:1
Formulir pesan pasien
2 1:2
pulang
Formulir persetujuan
3 1:1
tindakan medik
4 Formulir alih rawat 1:0,5

42 / 42
5 Formulir resume medis 1:1
6 Formulir catatan terintegrasi 1:5
7 Formulir keringanan biaya 1:0,5
8 Formulir laboratorium 1:3
9 Formulir rontgen 1:2

NO NAMA BARANG RATIO

10 Formulir permintaan darah 1:1
Formulir keterangan dokter
11 1:0,5
tidak praktek
13 Bolpoin 30/bulan
14 Kartu permintaan obat 1:1
15 Buku ekspedisi 10/ruangan
16 Buku register pasien 4/ruangan/tahun
17 Buku folio 4/ruangan/tahun
18 White board 1/ruangan
19 Perforator 1/ruangan
20 Staples 1/ruangan
21 Pensil biru-merah 1/ruangan
22 Spidol white board 6/ruangan
23 Formulir serial gds 1:1
24 Buku perbaikan sarana 2/ruangan

42 / 42
 BAB X IV
TATA LAKSANA PELAYANAN

XIV A. ALUR PELAYANAN (nanti dibahas kembali)

Kamar Jenazah Instalasi Gizi Laundry

Kamar Operasi
Dokter, Perawat , Ruang Linen
IBS
Petugas RS Bersih

IRIN Gudang
Ruang Pos Perawat Bersih
Meninggal Nurse Station
VK

Rujuk
Ruang
Linen Kotor
Pulang Ruang Rawat Inap
APS
Spoolhoek
Pulang
atas
permin-
taan dokter

Farmasi Kasir Rawat Ruang Tunggu

Rawat Inap Inap Pasien

Instalasi Rawat Inap

TPPRI TPPGD

TPPRJ

Pasien + Pengantar
42 Pasien
/ 42 +
XIV B.ALUR DOKTER, PERAWAT, PETUGAS RUMAH SAKIT

1. Akan Dinas
a. Dokter
Masuk ruang perawat / menemui perawat sebelum ke ruang pasien > Visite
b. Perawat
Masuk ruang perawat untuk menyimpan tas & ganti baju sebelum
mengerjakan pekerjaannya.
c. Petugas RS
Masuk ruang perawat / menemui perawat sebelum mengerjakan
pekerjaannya.

2. Selesai dinas
a. Dokter
Masuk ruang perawat / menemui perawat setelah selesai.
b. Perawat
Masuk ruang perawat untuk mengambil tas & ganti baju bila perlu.
c. Petugas RS
Masuk ruang perawat / menemui perawat setelah mengerjakan pekerjaan.

XIV C. ALUR PASIEN

1. Pasien Masuk Ruang Rawat Inap

a. Ruang rawat inap tersedia
- Pasien yang akan rawat inap ke bagian TPPRI / TPPGD.
- Petugas TPPRI / TPPGD menjelaskan tentang fasilitas ruang rawat inap
beserta tarifnya, peraturan RS beserta hak & kewajiban pasien &
keluarga dan penjaminan yang akan di pakai : umum / BPJS / asuransi.
- Keluarga memilih ruang rawat inap yang di kehendaki.
- Petugas TPPRI / TPPGD melihat ruang rawat inap yang di kehendaki
pasien.
- Petugas TPPRI / TPPGD menelpon ruang rawat inap untuk daftar pasien
MRS.
- Pasien mendapatkan nomor register rawat inap.

42 / 42
 - Pasien / keluarga mengisi dan menandatangani form persetujuan rawat
inap ( Inform Consent General ).
- Pasien di antar ke ruang rawat inap oleh perawat IRJ / IGD.
- Pasien di antarkan masuk kamar rawat inap oleh perawat IRJ / IGD &
perawat rawat inap.
- Serah terima di nurse station.
- Pasien di lakukan pemeriksaan tanda-tanda vital di kamar pasien oleh
perawat rawat inap.
- Perawat rawat inap ke kamar pasien untuk memberikan informasi &
orientasi ruangan ke pasien / keluarga.
- Pasien selanjutnya di rawat lebih lanjut di ruang rawat inap.

b. Ruang rawat inap tidak tersedia

- Penuh
 Pasien dari IRJ / IGD disarankan untuk rawat inap.
 Lakukan penanganan awal atau atasi kegawatan bila ada.
 Memberikan informasi pada pasien / keluarga bahwa ketersediaan
kamar di ruang rawat inap RS penuh.
 Menawarkan kepada pasien / keluarga untuk memilih RS lain ( dirujuk
) atau menunggu kamar kosong.
- Tunggu pasien pulang < 2 jam
 Pasien yang akan di rawat inap ke TPPRI / TPPGD.
 Petugas TPPRI / TPPGD menjelaskan tentang fasilitas ruang rawat
inap beserta tarifnya, peraturan RS beserta hak pasien & keluarga
dan penjaminan yang akan di pakai : umum / BPJS / asuransi.
 Keluarga memilih ruang rawat inap yang dikehendaki.
 Petugas TPPRI / TPPGD melihat daftar ruang rawat inap yang di
kehendaki pasien. Bila ruang yang di kehendaki ada tetapi masih ada
pasien yang akan pulang, keluarga ditawarkan apakah akan memilih
ruang lain atau tidak. Bila tidak memilih ruang lain, untuk sementara
pasien menunggu di TPPRI / IGD.
 Petugas TPPRI / TPPGD telpon ruang rawat inap untuk daftar pasien.
 Pasien mendapatkan nomor register rawat inap.

42 / 42
  Pasien / keluarga mengisi & menandatangani form persetujuan rawat
inap ( Inform Consent General ).
 Pasien menunggu di TPPRI / IGD sampai ruangan siap.
 Pasien di antar ke ruang rawat inap oleh perawat IRJ / IGD bila
ruangan sudah siap.
 Pasien di antar masuk kamar rawat inap oleh perawat IRJ / IGD dan
perawat rawat inap.
 Serah terima di nurse station.
 Pasien di lakukan pemeriksaan tanda-tanda vital di kamar pasien oleh
perawat rawat inap.
 Perawat rawat inap ke kamar pasien untuk memberikan informasi dan
orientasi ruangan ke pasien / keluarga.
 Pasien selanjutnya di rawat lebih lanjut di ruang rawat inap.
- Tunggu pasien pulang > 2 jam
 Pasien yang akan rawat inap ke TPPRI / TPPGD.
 Petugas TPPRI / TPPGD menjelaskan tentang fasilitas ruang rawat
inap beserta tarifnya, peraturan RS beserta hak pasien & keluarga
dan penjaminan yang akan di pakai : umum / BPJS / asuransi.
 Keluarga memilih ruang rawat inap yang dikehendaki.
 Petugas TPPRI / TPPGD melihat daftar ruang rawat inap yang di
kehendaki pasien. Bila ruang yang di kehendaki tidak ada tetapi ada
pasien yang rencana pulang, keluarga di tawarkan memilih ruang lain
dan ruang yang di kehendaki bisa di pesan setelah pasiennya pulang.
Selama pasien belum mendapatkan ruang yang di pesan, pasien di
kenakan tarif sesuai ruang yang di tempati saat itu.
 Petugas TPPRI / TPPGD telpon ruang rawat inap untuk daftar pasien
MRS.
 Pasien mendapatkan nomor register rawat inap.
 Pasien/keluarga mengisi & menandatangani form persetujuan rawat
inap ( Inform Consent General ).
 Petugas TPPRI / TPPGD telpon ke ruang rawat inap kalau ruang
yang di pesan keluarga masih ada pasien dan sementara memilih
ruang lain sampai ruang yang di pesan ada.

42 / 42
  Pasien di antar ke ruang rawat inap oleh perawat IRJ / IGD.
 Pasien di antar masuk ke kamar rawat inap oleh perawat IRJ / IGD
dan perawat rawat inap.
 Serah terima di nurse station.
 Pasien di lakukan pemeriksaan tanda-tanda vital di kamar pasien oleh
perawat rawat inap.
 Perawat rawat inap ke kamar pasien untuk memberikan informasi dan
orientasi ruangan ke pasien / keluarga.
 Pasien selanjutnya di rawat lebih lanjut di ruang rawat inap.

2. Pasien Meninggalkan Ruang Rawat Inap

a. Pulang atas permintaan dokter
- Dokter memeriksa pasien dan di nyatakan boleh pulang.
- Dokter mengerjakan status pasien.
- Perawat mengerjakan status pasien.
- Perawat memberikan informasi ke pasien / keluarga kapan harus ke
kasir.
- Petugas farmasi mengerjakan status pasien.
- Petugas kasir rawat inap mengerjakan status pasien.
- Petugas kasir rawat inap telpon ruangan kalau keluarga bisa
menyelesaikan administrasi.
- Keluarga ke kasir rawat inap.
- Petugas farmasi menjelaskan tentang obat yang dibawa pulang.
- Keluarga ke ruang pos perawat.
- Perawat ruangan melihat bukti pembayaran dan memberikan obat untuk
pulang.
- Perawat ruangan menjelaskan discharge planning dan resume pasien.
- Perawat melepas gelang identitas pasien.
- Pasien/keluarga memberikan surat ijin pulang ke satpam.
- Pasien di antar ke kendaraan ( bila perlu ).

b. Pulang atas permintaan sendiri

- Pasien / keluarga minta pulang.

42 / 42
 - Perawat telpon DPJP.
- Perawat minta keluarga menulis dan tanda tangan di lembar formulir
pulang atas permintaan sendiri ( PAPS ).
- Perawat mengerjakan status pasien.
- Perawat memberikan informasi ke pasien / keluarga kapan harus ke
kasir.
- Petugas farmasi mengerjakan status pasien.
- Petugas kasir rawat inap mengerjakan status pasien.
- Petugas kasir rawat inap telpon ruangan kalau keluarga bisa
menyelesaikan administrasi.
- Keluarga ke kasir rawat inap.
- Keluarga ke instalasi farmasi ambil obat.
- Petugas farmasi menjelaskan tentang obat yang dibawa pulang.
- Keluarga ke ruang pos perawat.
- Perawat ruangan melihat bukti pembayaran dan obat.
- Perawat ruangan menjelaskan discharge planning.
- Perawat melepas gelang identitas pasien.
- Pasien di antar kekendaraan ( bila perlu ).

c. Di rujuk ke RS lain
- Dokter memeriksa pasien dan dinyatakan rujuk.
- Dokter mengerjakan status pasien.
- Perawat telpon RS rujukan.
- Perawat telpon petugas supervisi kalau ada rujukan ( petugas supervisi
menyiapkan ambulance dan tenaga ).
- Perawat mengerjakan status pasien.
- Perawat memberikan informasi ke pasien/keluarga kapan harus ke kasir.
- Petugas kasir rawat inap mengerjakan status pasien.
- Petugas kasir rawat inap telpon ruangan kalau keluarga bisa
menyelesaikan administrasi.
- Keluarga ke kasir rawat inap.
- Keluarga ke ruang pos perawat.

42 / 42
 - Perawat ruangan menjelaskan discharge planning dan resume pasien
( bila perlu ).
- Perawat ruangan melihat bukti pembayaran.
- Pasien di antar ke ambulance.
- Pasien di serahkan ke perawat yang merujuk.

d. Meninggal
- Dokter memeriksa pasien dan di nyatakan meninggal.
- Perawat telpon petugas pastoral untuk pendampingan keluarga.
- Dokter mengerjakan status pasien.
- Perawat mengerjakan status pasien ( perawat yang lain merawat
jenasah dan selesai perawatan jenasah di bawa ke kamar jenasah oleh
petugas IPS ).
- Perawat memberikan informasi ke pasien / keluarga kapan harus ke
kasir.
- Petugas farmasi mengerjakan status pasien.
- Petugas kasir rawat inap mengerjakan status pasien.
- Petugas kasir rawat inap telpon ruangan kalau keluarga bisa
menyelesaikan administrasi.
- Keluarga ke kasir rawat inap.
- Keluarga ke nurstation.
- Perawat menyerahkan surat kematian kepada keluarga.
- Perawat telpon petugas IPS kalau keluarga sudah menyelesaikan
administrasi.
- Petugas IPS menyerahkan surat pengambilan jenasah yang sebelumnya
sudah di tanda tangani oleh keluarga sebagai pengambil jenasah dan
menyerahkan jenasah.
- Jenasah di masukkan kendaraan atau ambulans.
- Petugas IPS menyerahkan surat pengambilan jenasah ke ruang
perawatan.
- Bila keluarga minta jenasah langsung di bawa pulang tanpa masuk
kamar jenasah, maka keluarga menanda tangani formulir PAPS karena
sesuai aturan bahwa setiap pasien yang meninggal harus di observasi

42 / 42
 selama 2 jam di RS jadi jenasah bisa di bawa pulang 2 jam setelah
kematian.

IV.D. KONSEP PELAYANAN SECARA UMUM

1. Dilakukan secara kerja sama tim ( teamwork ).

2. Pelayanan di lakukan sesuai standar.
3. Peralatan yang tersedia memenuhi kebutuhan.
4. Semua tindakan terdokumentasi dengan baik.
5. Harus ada sistem monitor dan evaluasi.

IV.E. JENIS PELAYANAN

1. Pelayanan maternal mencakup :

a. Pelayanan persalinan.
b. Pelayanan ibu nifas.
c. Pelayanan ibu menyusui.

2. Pelayanan perinatal mencakup :

a. Pelayanan bayi baru lahir.
b. Pelayanan bayi.
c. Pelayanan anak balita.

3. Pelayanan pediatri
Pelayanan anak-anak di atas usia 1 bulan hingga 13 tahun yang mengalami
berbagai penyakit, baik penyakit dalam, bedah maupun yang bersifat
keganasan.

4. Pelayanan gynekologi
Melayani kesehatan yang menyeluruh dan paripurna bagi seorang wanita yang
berkaitan dengan kesehatan reproduksinya di masa hamil, bersalin atau nifas.
Baik yang bersifat preventif ( pencegahan terhadap penyakit ), kuratif

42 / 42
 ( penyembuhan penyakit ) dan rehabilitatif ( perbaikan kelainan yang timbul )
pada alat reproduksinya.

5. PONEK
PONEK merupakan singkatan dari Pelayanan Obstetri Neonatal Emergensi
Komprehensif. Ponek adalah pelayanan obstetri neonatal emergensi
komprehensif / RS 24 jam memiliki kemampuan untuk memberikan pelayanan
langsung terhadap ibu hamil / ibu bersalin, ibu nifas dan bayi baru lahir baik
yang datang sendiri atau atas rujukan kader / masyarakat, bidan dan
puskesmas.

6. Pelayanan bedah dalam

a. Pelayanan bedah mencakup :
- Pemberian asuhan keperawatan pada pasien pre op.
- Pemberian asuhan keperawatan pada pasien post op.
b. Pelayanan kasus penyakit dalam mencakup pemberian asuhan
keperawatan pada kasus penyakit dalam meliputi : pengkajian, observasi,
intervensi, kolaborasi untuk pemberian terapi dan evaluasi.

7. Pelayanan kasus isolasi yang meliputi pengkajian, observasi, intervensi,

evaluasi, melakukan kolaborasi untuk pemberian terapi.

IV.F. PROSEDUR PELAYANAN

1. Selalu di lakukan identifikasi pasien dengan meminta pasien menyebutkan

nama dan tanggal lahir pasien / umur.
Bila pasien tidak sadar dapat dilakukan dengan mencocokkan gelang identitas
pasien.

2. Pemeriksaan pasien di lakukan secara sistematis meliputi anamnese dan

pemeriksaan fisik oleh tenaga kesehatan ( dokter dan perawat / bidan ).

42 / 42
3. Perawatan pasien bisa kolaborasi dengan tenaga kesehatan lain bila di
perlukan.

4. Setiap pasien di lakukan penilaian spiritual oleh tim pastoral dan

didokumentasikan dalam rekam medik pasien ( kecuali bayi ).

5. Asesmen medis dilakukan dalam 24 jam pertama meliputi : Asesmen medis,

asesmen keperawatan dan asesmen resiko.

6. Setiap pasien harus mempunyai DPJP.

DPJP melakukan tugas sesuai kewenangannya.

7. Jika pasien perlu di konsulkan, DPJP menulis lembar konsultasi medik dan
dokter konsulen mengisi jawaban konsul di lembar tersebut.

8. Apabila akan di lakukan tindakan / operasi maka pasien dan keluarga di

berikan informasi mengenai tindakan / operasi yang akan di lakukan oleh
DPJP. Kemudian pasien dan keluarga di berikan waktu untuk mengambil
keputusan. Bila setuju di berikan persetujuan tindakan medik serta inform
consent dan di tanda tangani oleh DPJP, pasien / keluarga atau saksi.

9. Jika pasien di rawat bersama oleh beberapa spesialisasi maka harus ada
dokter penanggung jawab pasien ( DPJP ).

10. Apabila di perlukan dapat di lakukan pemeriksaan penunjang seperti

pemeriksaan laboratorium, radiologi dan sebagainya.
11. Pelayanan yang di berikan meliputi preventif, promotif, kuratif dan rehabilitatif.

12. Pulang dan kunjungan ulang / kontrol :

a. Pasien di pulangkan setelah mendapatkan persetujuan dokter.
b. Pada saat pulang diberikan informasi dan edukasi mengenai diet, jadwal
kontrol, obat pulang ( sudah di jelaskan petugas farmasi ), perawatan di
rumah, syarat-syarat asuransi / BPJS ( bila ada ).

42 / 42
42 / 42
 BAB XV
LOGISTIK

NO PERSEDIAAN BARANG JUMLAH BARANG

ALAT TULIS KANTOR
1. Buku Expedisi 6 buku
2. Buku Folio 100 68 buku
3. Buku Kwarto isi 100 80 buku
4. Binder klip besar 76 dus
5. Binder klip sedang 84 dus
6. Binder klip kecil 83 dus
7. Isi staples kecil 144 dus
8. Paper klip 115 dus
9. Bolpoin 577 buah
10. Spidol marker permanen 74 buah
11. Spidol board marker 170 buah
12. Pensil 17 buah
13. Pensil merah biru 36 buah
14. Tinta stempel 1 botol
15. Map transparan file 12 buah
16. Staples 11 buah
17. Penghapus pensil 15 buah
18. Penghapus papan tulis 13 buah
19. Tipe-ex 22 buah
NO PERSEDIAAN BARANG JUMLAH BARANG
20. Lem provinal 35 buah
21. Lakban coklat 6 buah
22. Lakban putih besar 6 buah
23. Isolasi 116 buah
24. Stiker 48 lembar
25. Tinta printer canon mf 3010 25 buah
BARANG CETAKAN
1. Form catatan terintegrasi 16.900 lembar

42 / 42
2. Form grafik 3600 lembar
3. Form catatan pemberian obat 7200 lembar
4. Blangko pesan pasien pulang 7500 lembar
5. Blangko catatan infus 200 lembar
6. Form pemberian informasi PB 5100 lembar
7. Form tata tertib pasien 5100 lembar
8. Form pemberian informasi DPJP 4000 lembar
9. Form pemasangan infus 1000 lembar
10. Form pemasangan kateter 144 lembar
11. Form pemasangan transfuse 120 lembar
12. Blangko permintaan laboratorium 15.500 lembar
13. Blangko persetujuan tindakan medis 2483 lembar
14. Blangko penolakan tindakan medis 580 lembar
15. Blangko pasien pindah ruang/transfer internal 1742 lembar
16. Blangko pasien pindah RS lain/transfer external 1080 lembar
17. Blangko sliding scale 600 lembar
18. Form pernyataan alih rawat dokter 220 lembar
19. Form surat pernyataan hak kelas perawatan 2400 lembar
20. Form dokter tidak praktek 120 lembar
21. Blangko balance cairan 900 lembar
22. Form urine tampung 600 lembar
23. Form persetujuan obat di luar fornas 2000 lembar

NO PERSEDIAAN BARANG JUMLAH BARANG

24. Form permintaan pemeriksaan PA 220 lembar
25. Form resiko jatuh dewasa 1800 lembar
26. Form resiko jatuh anak 6000 lembar
27. Form tindakan keperawatan 12400 lembar
28. Pengkajian anak 3000 lembar
29. Pengkajian bedah dalam 600 lembar
30. Form laporan DBD 300 lembar
31. Form daftaran operasi 1360 lembar
32. Inform consent anestesi umum untuk pasien anak 200 lembar

42 / 42
33. Inform consent anestesi umum untuk pasien dewasa 1200 lembar
34. Inform consent anestesi regional untuk pasien dewasa 1200 lembar
35. KPPM 110 lembar
36. Kartu obat gamma ( merah ) 1000 lembar
37. Kartu obat helsa 10 lembar
38. Kartu obat alpha 2 bendel
39. Kartu obat etha 2 bendel
40. Kartu obat familia-gracia -
41. Kartu obat betha -
42. Kartu obat BPJS ( putih ) 1000 lembar
43. Blangko pengantar deposit 2180 lembar
44. Blangko penyerahan jenasah 50 lembar
45. Blangko PAPS jenasah 50 lembar
46. Blangko konsul spesialis 580 lembar
47. Blangko laporan karyawan 120 lembar
48. Surat rujukan 50 lembar
49. Blangko pemberian keringanan biaya 50 lembar
50. Blangko memo intern 502 lembar
51. Surat ijin pulang 5700 lembar
52. Form permintaan foto bayi pink 50 lembar
53. Form permintaan foto bayi biru 50 lembar
54. Bon permintaan gizi 4250 lembar

NO PERSEDIAAN BARANG JUMLAH BARANG

55. Form pindah ICU/Isolasi 470 lembar
56. Form penolakan ICU/Isolasi 170 lembar
57. Blangko pemeriksaan radiologi 11 buku
58. Blangko ECG 8 buku
59. Blangko persetujuan tindakan medis ( biaya ) 24 buku
60. Blangko PMI 12 buku
61. Blangko PAPS 17 buku
62. Blangko surat kematian 3 buku
63. Blangko keterangan istirahat sakit 20 buku

42 / 42
64. Blangko keterangan kelas penuh 4 buku
65. Buku diet harian 158 buku
66. Bon permintaan perbaikan 28 buku
67. Blangko permintaan barang rutin 22 buku
68. Blangko permintaan barang tidak rutin 11 buku
69. Surat keterangan pernah/masih dirawat 33 buku
70. Bon farmasi 36 buku
71. Amplop besar 114 dus
72. Amplop kecil polos 120 dus
73. Amplop kecil dengan logo/kop 39 dus
74. Resep umum 218 buku
75. Resep BPJS 258 buku
76. Resep kerjasama 118 buku
77. Resep karyawan 35 buku
78. Resep jamkesmaskot 52 buku
79. Kertas HVS A4 putih 23 rim
80. Kertas HVS A4 biru 6 rim
RUMAH TANGGA
1. Baterai ABC besar 34 buah
2. Baterai Alkaline A2 814 buah

NO PERSEDIAAN BARANG JUMLAH BARANG

3. Baterai Alkaline A3 1320 buah
4. Alkohol 70% 4 liter
5. Alkohol Swab 480 dus
6. Aqua steril 1 liter 8 botol
7. Betadine stik 240 dus
8. Handscoon bersih 5 buah
9. Handscoon steril no.6 5 buah
10. Handscoon steril no.6,5 5 buah
11. Handscoon steril no.7 5 buah
12. Handscoon steril no.7,5 5 buah

42 / 42
13. Masker 24 dus
14. Kapas 1 kg 48 kg
15. Kassa 12 gulung
16. Hand soap 111 liter
17. Hand scrub 240 liter
18. Persept 1440 butir
19. Stiker 48 lembar
20. Wab 48 buah
21. Gelas obat 10.800 buah
22. Piring obat 3600 buah
23. Botol urine 7200 buah
24. Isi ulang Hit elektrik 216 botol
25. Pengharum ruangan 276 buah
26. Waslap 10.800 buah
27. Sendok obat 10.800 buah
28. Paket mandi untuk kelas I-VIP 2600 paket
29. Spalk 3600 buah
PEMELIHARAAN UMUM
1. Lampu DL 104 buah
2. Lampu TL 95 buah
3. Lampu neon 34/40 101/21 buah
NO PERSEDIAAN BARANG JUMLAH BARANG
4. Lampu emergency 6 buah
5. Kipas angin 27 buah
6. AC 71 buah
7. Exhaust fan 29 buah
8. Computer 8 buah
9. Printer 8 buah
10. Wireless 9 buah
11. Dispenser 9 buah
12. Jam dinding 20 buah
13. Kulkas 7 buah

42 / 42
 BAB XVI
KESELAMATAN PASIEN

42 / 42
VI.A. PENGERTIAN

Keselamatan pasien rumah sakit adalah suatu sistem dimana rumah sakit membuat
asuhan pasien lebih nyaman. Sistem tersebut meliputi penilaian resiko,identifikasi
dan pengelolaan yang berhubungan dengan risiko pasien, pelaporan dan analisis
insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi
solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko. Sistem tersebut diharapkan dapat
mencegah terjadinya cedera yang di sebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan
suatu tindakan atau tidak melakukan tindakan yang seharusnya di lakukan.
Keselamatan pasien di ruang rawat inap merupakan hal yang sangat penting dalam
memberikan pelayanan kepada pasien, mengingat perawatan kepada pasien rawat
inap membutuhkan perhatian yang lebih dan membutuhkan penanganan jangka
panjang yang perlu keseriusan dari tenaga kesehatan untuk menghindari terjadinya
kesalahan penanganan dalam praktiknya. Kejadian yang mengacu pada
keselamatan pasien diantaranya pasien terjatuh dari tempat tidur, pasien di beri obat
salah, tidak obat / alat emergensi, tidak ada oksigen, tidak ada alat penyedot lendir,
tidak tersedianya alat pemadam kebakaran dan pemakaian obat.

VI.B. TUJUAN

1. Terciptanya budaya keselamatan di rumah sakit.

2. Meningkatnya akuntabilitas rumah sakit terhadap pasien & masyarakat.
3. Menurunnya kejadian tidak diharapkan ( KTD ) di RS.
4. Terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak terjadi
pengulangan kejadian tidak di harapkan.

VI.C. STANDAR PATIENT SAFETY

1. Ketepatan Identifikasi Pasien

a. Setiap pasien yang masuk rawat inap di pasangkan gelang identitas pasien.
b. Gelang identitas untuk pasien laki-laki berwarna biru muda & gelang
identitas untuk perempuan berwarna merah muda.

42 / 42
 a. Bila resiko pasien jatuh diberi gelang warna kuning dan bila ada pasien
alergi diberi gelang berwarna merah.
c. Ada 2 identitas yang di gunakan yaitu nama dan tanggal lahir yang
disesuaikan dengan tanda pengenal resmi.
d. Identifikasi digunakan sebelum pemberian obat, sebelum pemberian
transfusi darah, sebelum pengambilan sampel untuk pemeriksaan
laboratorium & pemeriksaan radiologi, sebelum dilakukan tindakan medis.

2. Peningkatan komunikasi yang efektif

Menggunakan teknik SBAR ( Situation, Background, Assesment,
Recommendation ) dalam melaporkan kondisi pasien untuk meningkatkan
efektivitas komunikasi antar sesama pemberi layanan.
a. Situation
Kondisi terkini yang terjadi pada pasien.
b. Background
Informasi penting apa yang berhubungan dengan kondisi pasien terkini.
c. Assesment
Hasil pengkajian kondisi pasien terkini.
d. Recommendation
Apa yang perlu dilakukan untuk mengatasi pasien saat ini Dalam
melakukan verifikasi terhadap akurasi dari komunikasi lisan dengan
writeback, readback & reconfirm.

3. Peningkatan keamanan obat yang perlu di waspadai

e. Obat-obat high alert tidak disimpan di ruang rawat inap.
f. Obat-obat NORUM/LASA dapat ditemukan didaftar obat NORUM / LASA.
g. Obat-obat emergensi disimpan dalam troly emergensi terkunci & dipastikan
selalu tersedia & harus diganti segera jika jenis dan jumlahnya sudah tidak
sesuai lagi dengan daftar yang ditempel dalam troly emergensi. Perbekalan
farmasi & penguncian tadi di kontrol oleh farmasi & koordinator ruangan.
h. Setiap pasien yang mendapatkan terapi (obat) harus disertai resep yang di
tulis oleh dokter pemberi terapi.
i. Penyediaan obat dilakukan oleh apoteker

42 / 42
 Petugas farmasi menyediakan obat setiap hari & dibedakan menurut jam
pemberian obat sehingga memudahkan perawat untuk memberikan obat ke
pasien.
j. Pemberian obat harus memperhatikan 7 benar : Benar pasien, Benar
indikasi, Benar obat, Benar dosis, Benar cara pemberian, Benar waktu
pemberian & Benar dokumentasi.
k. Pembagian obat menggunakan baki obat.
l. Sebelum obat dibagikan ke pasien, obat ditunjukkkan ke pasien dengan
tujuan pasien tahu obat apa saja yang diberikan saat itu.
m. Jam pemberian obat di seragamkan

Obat tetes mata/hidung/telinga

1 dd 06.00 - - - - -
2 dd 06.00 18.00 - - - -
3 dd 06.00 12.00 18.00 - - -
4 dd 06.00 12.00 18.00 22.00 - -
6 dd 06.00 10.00 14.00 18.00 21.00 24.00

Suppositoria

1 dd 06.00 - - - - -
2 dd 06.00 18.00 - - - -
3 dd 06.00 12.00 18.00 - - -

Per Oral
Pagi 08.00 - - - - -
Siang 12.00 - - - - -
Sore 18.00 - - - - -
Malam 20.00 12.00 18.00 22.00 - -
2 dd 08.00 20.00 - - - -
3 dd 08.00 12.00 18.00 - - -
4 dd 08.00 12.00 18.00 20.00 - -

Nebulizer

1 dd 06.00 - - - - -
2 dd 06.00 18.0042 / 42 - - - -
3 dd 04.00 12.00 20.00 - - -
4 dd 04.00 10.00 16.00 22.00 - -
 Injeksi ( termasuk antibiotika )

1 dd 08.00 - - - - -
2 dd 08.00 20.00 - - - -
3 dd 08.00 16.00 24.00 - - -
4 dd 08.00 14.00 18.00 24.00 - -

n. Pemberian obat dilakukan oleh perawat sesuai dengan uraian tugasnya

masing-masing. Perawat yang masih orientasi boleh memberikan obat
dengan pengawasan perawat senior dan dilakukan evaluasi untuk
menentukan kapan perawat orientasi boleh memberikan obat sendiri.

4. Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien, tepat pasien operasi
Penandaan lokasi operasi oleh dokter operator yang dilakukan di ruangan
pasien sebelum dilakukan operasi ( untuk operasi terencana ). Bila operasi
dilakukan segera ( dari IGD ), penandaan bisa dilakukan di kamar operasi.

5. Pengurangan resiko infeksi terkait pelayanan kesehatan

Untuk mengurangi resiko infeksi, semua petugas di rumah sakit melakukan
kebersihan tangan pada 5 momen yang telah ditentukan yaitu :
a. Sebelum kontak dengan pasien
b. Sesudah kontak dengan pasien
c. Sebelum tindakan asepsis
d. Sesudah terkena cairan tubuh pasien
e. Sesudah kontak dengan lingkungan sekitar pasien

Ada 2 cara cuci tangan yang digunakan :

a. Hand wash
- Dengan air mengalir

42 / 42
 - Waktunya 40-60 detik
b. Hand rub
- Dengan air berbasis alkohol
- Waktunya 20-30 detik

6. Pengurangan resiko pasien jatuh

a. Setiap tempat tidur di pasang pagar pengaman.
b. Setiap pasien dilakukan penilaian resiko jatuh dengan menggunakan
metode Morse Fall Score ( dewasa ) dan Humpty Dumpty ( anak ).
c. Pengkajian resiko jatuh dilakukan oleh perawat & kemudian dapat dijadikan
dasar pemberian rekomendasi kepada dokter untuk tata laksana lebih
lanjut.
d. Perawat memasang gelang kuning pada pasien & tanda resiko pasien jatuh
di tempat tidur bila pasien beresiko jatuh & memberitahu pasien dan atau
keluarga maksud pemasangan gelang kuning tersesbut.
e. Pengkajian ulang di lakukan secara berkala setiap hari atau jika terjadi
perubahan kondisi pasien atau pengobatan.
f. Jika ada pasien jatuh dilakukan tata laksana pasien jatuh & membuat
laporan insiden keselamatan pasien.

Bila terjadi insiden di ruang rawat inap, pelaku & yang mengetahui kejadian
membuat laporan insiden keselamatan pasien dalam waktu 2x24
jam.Selanjutnya diserahkan komite keselamatan pasien rumah sakit untuk
diproses serta mencari solusi untuk mengurangi resiko.

BAB XVII
KESELAMATAN KERJA

VII.A.PENGERTIAN

42 / 42
 Keselamatan kerja adalah suatu kondisi dalam pekerjaan yang sehat dan aman baik
itu bagi pekerjanya, perusahaan maupun bagi masyarakat dan lingkungan disekitar
tempat kerja.

VII.B.TUJUAN

1. Terciptanya budaya keselamatan kerja di Rsu GMIM Bethesda Tomohon.

2. Mencegah dan mengurangi kecelakaan.
3. Memperoleh keserasian antara tenaga.
4. Menyesuaikan dan menyempurnakan pengamanan pada pekerjaan yang
bahaya kecelakaannya menjadi bertambah tinggi.

VII.C.TATA LAKSANA KESELAMATAN KERJA

Mengacu pada pengertian tersebut maka di harapkan setiap petugas rumah sakit
dapat menerapkan sistem keselamatan kerja di antaranya :
1. Petugas mengerti SPO penggunaan APD sehingga dapat menggunakan
sesuai prosedur.
2. Tersedianya APD yang memenuhi standar.
3. Tersedianya tempat pembuangan sampah yang dibedakan infeksius dan non
infeksius serta terdapatnya tempat khusus untuk pembuangan jarum
ataupun spuit bekas.
4. Aturan untuk tidak melakukan recuping jarum suntik setelah di pakai ke
pasien.
5. Setiap pasien yang menular atau beresiko menular di rawat di ruang isolasi.
6. Setiap petugas medis maupun non medis menjalankan prinsip pencegahan
infeksi, yaitu :
a. Menganggap bahwa pasien maupun dirinya sendiri dapat menularkan
infeksi.
b. Menggunakan alat pelindung ( sarung tangan, kaca mata, sepatu boot/alas
kaki tertutup, celemek, masker, dll ) terutama bila terdapat kontak dengan
spesimen pasien, yaitu : urine, darah, muntah, sekret, dll.

42 / 42
 c. Melakukan tindakan yang aman bagi petugas maupun pasien, sesuai
prosedur yang ada, mis memasang kateter, menyuntik, menjahit luka,
memasang infus, dll.
d. Mencuci tangan dengan sabun antiseptik pada 5 momen.
7. Terdapat tempat sampah infeksius dan non infeksius.
8. Mengelola alat dengan mengindahkan prinsip sterilitas yaitu :
a. Dekontaminasi dengan larutan klorin.
b. Pencucian dengan sabun.
c. Pengeringan.
9. Menggunakan baju kerja yang bersih.
10. Melakukan upaya-upaya medis yang tepat dalam menangani kasus :
a. HIV / AIDS ( sesuai prinsip pencegahan infeksi ).
b. Flu burung.
Kewaspadaan standar karyawan / petugas IRI dalam menghadapi penderita
dengan dugaan flu burung:
- Cuci tangan
Cuci tangan dilakukan di bawah air mengalir dengan menggunakan sikat
selama ± 5 menit, yaitu dengan menyikat seluruh telapak tangan
maupun punggung tangan.
- Hal ini dilakukan sebelum dan sesudah memeriksa penderita.
- Memakai masker N95 atau minimal masker badan.
- Menggunakan pelindung wajah/kaca mata goggle ( bila diperlukan ).
- Menggunakan apron / gaun pelindung.
- Menggunakan sarung tangan.
- Menggunakan pelindung kaki/sepatu boot.
11. Hepatitis B / C ( sesuai prinsip pencegahan infeksi ).

BAB XVIII
PENGENDALIAN MUTU

42 / 42
Untuk menjaga dan meningkatkan mutu, pelayanan rawat inap harus mempunyai suatu
ukuran yang menjamin peningkatan mutu. Dalam kegiatan peningkatan mutu rawat inap
perlu ada suatu program yang terencana dan berkesinambungan sebagai pedoman bagi
pelayanan rawat inap dalam mengevaluasi dan membuat rencana tindak lanjut sehingga
tercapai peningkatan mutu pelayanan yang di harapkan. Sasaran mutu dibuat dan
ditetapkan di RS sebagai acuan untuk menilai peningkatan mutu.
Sasaran mutu rawat inap adalah :
1. Kepatuhan Perawat terhadap 5 momen cuci tangan
Judul Kepatuhan perawat terhadap 5 momen cuci
tangan
Dimensi mutu Keselamatan pasien
Tujuan Menggambarkan kepatuhan perawat terhadap 5
momen cuci tangan dengan teknik benar.
Definisi Operasional Melakukan cuci tangan 12 langkah pada
handwashing dan 6 langkah untuk handrub.
Indikasi 5 momen :
1. Sebelum kontak pasien.
2. Sebelum melakukan tindakan aseptik.
3. Setelah kontak dengan cairan tubuh.
4. Setelah kontak dengan pasien.
5. Setelah kontak dengan lingkungan pasien.
Frekuensi pengumpulan data Setiap bulan
Periode analisa 3 bulan
Numerator Kegiatan cuci tangan teknik benar pada 5 momen
cuci tangan.
Denominator 100 momen cuci tangan yang di obsevasi.
Metodologi Concurrent ( sedang berlangsung ) dengan teknik
observasi.
Tipe pengukuran Proses
Sumber data ( inklusi & Checklist hasil audit kepatuhan terhadap 5
eksklusi ) momen cuci tangan.
Standar 100%
PJ pengumpul data ( PIC ) Kepala ruang

42 / 42
2. Kejadian Pasien Jatuh
Judul Kejadian pasien jatuh
Dimensi mutu Keselamatan pasien
Tujuan Tergambarnya mutu keperawatan yang aman
bagi pasien.
Definisi operasional Kejadian pasien jatuh selama di rawat, baik jatuh
dari tempat tidur, di kamar mandi dsb yang
berakibat cidera, kecacatan atau kematian.
Frekuensi pengumpulan data Setiap bulan
Periode analisa 3 bulan
Numerator Jumlah kejadian pasien jatuh dalam 1 bulan.
Denominator Jumlah pasien resiko jatuh sedang dan tinggi
dalam 1 bulan.
Metodologi Retrospektif
Tipe pengukuran Out come ( hasil )
Sumber data Surveillance pencatatan kejadian pasien jatuh.
Insiden report.
Standar 0%
PJ pengumpul data ( PIC ) Kepala ruang

3. Angka Kejadian Infeksi Jarum Infus

Judul Angka kejadian jarum infus
Dimensi mutu Pencegahan dan pengendalian infeksi
nosokomial
Tujuan Terindentifikasinya kejadian angka infeksi jarum
infus
Definisi operasional Kejadian infeksi yang ditandai dengan rasa
panas, pengerasan dan kemerahan dengan atau
tanpa pus yang terjadi disekitar tusukan atau
bekas tusukan jarum infus timbul setelah 3x24
jam di rawat di rumah sakit.( Kecuali infeksi

42 / 42
 disebabkan oleh kimiawi ).
Frekuensi pengumpulan data 1 bulan
Periode analisa 3 bulan
Numerator Jumlah pasien yang terpasang infus yang
mengalami tanda-tanda infeksi pada daerah
tusukan atau bekas tusukan infus.
Denominator Jumlah seluruh pasien yang dilakukan
pemasangan infus.
Sumber data Form data surveilance pencatatan kejadian angka
infeksi jarum infus.
Metodologi Retrospektif
Tipe pengukuran Out come
Standar 1,5%
PJ pengumpul data Kepala ruangan

4. Kejadian Infeksi Pasca Operasi

Judul Kejadian infeksi pasca operasi
Dimensi mutu Pencegahan dan pengendalian infeksi
nosokomial
Tujuan Tergambarnya pelaksanaan operasi dan pasca
operasi yang bersih sesuai standar
Definisi operasional Infeksi pasca operasi adalah adanya infeksi
nosokomial pada semua kategori luka sayatan
operasi bersih yang dilaksanakan di rumah sakit
dan dtandai oleh rasa panas ( kalor ),
kemerahan ( rubor ), pengerasan ( dolor ) dan
keluarnya nanah ( pus ) dalam waktu lebih dari
3x24 jam sampai dengan 30 hari pasca operasi,
pada pemasangan implan sampai dengan 1
tahun.
Frekuensi pengumpulan data 1 bulan

42 / 42
 Periode analisa 3 bulan
Numerator Jumlah pasien yang mengalami infeksi pasca
operasi bersih dalam 1 bulan.
Denominator Jumlah seluruh pasien operasi dalam periode 1
bulan.
Sumber data Form data surveilance pencatatan kejadian
infeksi luka operasi.
Metodologi Retrospektif
Tipe pengukuran Out come ( hasil )
Standar 1,5%
PJ pengumpul data ( PIC ) Kepala ruangan

5. Angka Kejadian Dekubitus

Judul Angka kejadian dekubitus
Dimensi mutu Keselamatan pasien
Tujuan Teridentifikasinya kejadian dekubitus pada
pasien tirah baring.
Definisi operasional Suatu daerah yang jaringan cutaneusnya
mengalami kerusakan di akibatkan oleh tekanan
yang terus menerus pada pasien tirah baring
yang tidak di lakukan alih posisi dalam waktu
2x24 jam.
Frekuensi pengumpulan data 1 bulan
Periode analisa 3 bulan
Numerator Jumlah kasus pasien dekubitus yang terjadi
pada saat perawatan di RS dalam periode 1
bulan.
Denominator Jumlah pasien tirah baring dalam 1 bulan
Sumber data Format data surveilance pencatatan kejadian
dekubitus pasien tirah baring.
Standar 1,5%
PJ pengumpul data ( PIC ) Kepala ruang

42 / 42
6. Angka Infeksi Saluran Kemih Nosokomial
Judul Angka infeksi saluran kemih nosokomial
Dimensi mutu Pencegahan dan pengendalian infeksi
nosokomial
Tujuan Teridentifikasinya kejadian infeksi saluran kemih
akibat pemasangan kateter.
Definisi operasional Suatu keadaan dengan gejala/keluhan spesifik
seperti : demam >38⁰C, disuri, nokturi, nyeri
supra pubis atau tanpa keluhan tersebut dengan
hasil biakan urin porsi tengah ≥ 10⁵ kuman per
ml urine dengan jenis kuman tidak lebih dari 2
species. Keluhan dan gejala timbul setelah
pemasangan Douwer Catheter lebih dari 3x24
jam.
Frekuensi pengumpulan data 1 bulan
Periode analisa 3 bulan
Numerator Jumlah pasien yang mengalami ISK nosokomial
dalam periode 1 bulan.
Denominator Jumlah seluruh pasien yang terpasang kateter
dalam periode 1 bulan.
Sumber data Surveilance pencatatan kejadian infeksi saluran
kemih.
Metodologi Retrospekstif
Tipe pengukuran Out come ( hasil )
Standar 1,5%
PJ pengumpul data ( PIC ) Kepala ruang

42 / 42
7. Pasien Stroke Non Hemoragik yang diberikan obat Acetosal saat pulang
Judul Pasien stroke non hemoragik yang diberikan
obat acetosal saat pulang
Dimensi mutu Keselamatan pasien
Tujuan Untuk menilai kualitas pelayanan pasien dengan
stroke non hemoragik.
Definisi operasional Menilai pemberian obat acetosal pada semua
pasien yang terdiagnosa stroke non hemoragik
Frekuensi pengumpulan data Setiap bulan
Periode analisa 3 bulan
Numerator Jumlah seluruh pasien stroke non hemoragik
rawat inap yang diberikan obat acetosal saat
pulang.
Denominator Jumlah seluruh pasien stroke di Instalasi Rawat
Inap
Sumber data Rekam medis pasien
Standar 100%
PJ pengumpul data ( PIC ) Ka.Instalasi Rawat Inap

8. Pasien Stroke rawat inap yang di fisioterapi

Judul Pasien stroke rawat inap yang di fisioterapi
Dimensi mutu Keselamatan pasien
Tujuan Meningkatkan kualitas hidup pasien stroke saat
rawat inap.
Definisi operasional Menilai semua pasien rawat inap dengan
diagnosis stroke yang dilakukan tindakan
fisioterapi.
Frekuensi pengumpulan data Setiap bulan
Periode analisa 3 bulan
Numerator Jumlah seluruh pasien stroke rawat inap yang di
fisioterapi
Denominator Jumlah seluruh pasien stroke di Instalasi rawat
Inap

42 / 42
 Sumber data Rekam medis pasien
Standar 80%
PJ pengumpul data ( PIC ) Ka.Instalasi Rawat inap

9. Kepuasan Pelanggan Rawat Inap

Judul Respon Time Keluhan Pasien/Keluarga Pasien di
Humas di bawah 30 Menit
Dimensi Mutu Kepuasan Pelanggan, efektivitas
Tujuan Tergambarnya Kecepatan penanganan keluhan
pasien/keluarga pasien di Humas.
Definisi Operasional Keluhan Pasien/Keluarga Pasien adalah
Pengaduan/penyampain komplain ketidakpuasan,
ketidaknyamanan, kejengkelan, dan kemarahan atas
pelayanan yang diberikan.

Kecepatan penanganan keluhan pasien/keluarga

pasien di Humas adalah waktu mulai diterima
keluhan pasien/keluarga pasien ( baik langsung
ataupun melalui media seperti : tulisan, telepon,
sms, email, faksimili, dll ) di bagian Humas sampai
ditanggapi oleh bagian humas

Frekuensi Pengumpulan Data Tiap Bulan

Periode Analisa Tiap tiga Bulan

Numerator Jumlah keluhan pasien yg direspon dibawah 30
menit
dalam 1 bulan.
Denominator Jumlah total keluhan pelanggan yg direspon dalam
1bulan.

42 / 42
 Metodologi Concurrent
Tipe Pengukuran Proses dan hasil
Sumber Data Catatan keluhan
Standar ≤ 30 menit, 80 %
PJ Pengumpul Data/ PIC Bagian Humas

BAB XIX
PENUTUP

Pelayanan rawat inap adalah bagian pelayanan dari Rumah Sakit Umum GMIM Bethesda
Tomohon yang memberikan pelayanan dengan mengutamakan mutu & keselamatan
pasien. Dengan adanya pedoman pelayanan rawat inap diharapkan dapat membantu
dalam memberikan pelayanan khususnya di rawat inap. Sehingga asuhan pelayanan
pasien dapat berjalan dengan baik sesuai dengan yang diharapkan yang berdampak
terhadap peningkatan jumlah kunjungan pasien karena kepercayaan masyarakat terhadap
Rumah Sakit Umum GMIM Bethesda Tomohon

42 / 42
42 / 42