PEDOMAN PENGORGANISASIAN

KOMITE MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

RS. KASIH HERLINA TAHUN 2021

RUMAH SAKIT “KASIH HERLINA”

JL Selat Makassar No.7 Remu Selatan, Sorong
Telp. (0951) 3175567 HP. 08114867445 Fax. (0951) 323069
 DAFTAR ISI

Daftar Isi i – ii

Surat Keputusan tentang Pedoman Pengorganisasian Komite PMKP RS. iii – iv

Kasih Herlina Sorong

BAB I. PENDAHULUAN 1–2

A. Latar Belakang 1

B. Tujuan Pedoman 1

C. Ruang Lingkup 1

D. Batasan Operasional 2

E. Landasan Hukum 2

BAB II. GAMBARAN UMUM RUMAH SAKIT 3–4

BAB III. VISI, MISI, FALSAFAH, DAN TUJUAN RUMAH SAKIT 5

A. Visi 5

B. Misi 5

C. Falsafah 5

D. Tujuan 5

BAB IV. STRUKTUR ORGANISASI RS 6

BAB V. ORGANISASI KOMITE PMKP 7

A. Struktur Organisasi Komite PMKP 7

B. Tugas Pokok Komite PMKP 8

B. Fungsi Komite PMKP 8

C. Lingkup Layanan 8

BAB VI. URAIAN JABATAN 9

 A. Direktur 13

B. Ketua Komite PMKP 15

C. Sekretaris Komite PMKP 16

D. Koordinator Sub Peningkatan Mutu 17

E. Koordinator Sub Keselamatan Pasien

F. Koordinator Sub Manajemen Resiko 18

BAB VII. TATA HUBUNGAN KERJA 21 – 24

BAB VIII. POLA KETENAGAAN DAN KUALIFIKASI PERSONIL 24 – 26

A. Ketenagaan Komite 24

B. Kualifikasi Personil 25

BAB IX. PROGRAM ORIENTASI 26

BAB X. PERTEMUAN / RAPAT 26 – 27

BAB XI. PELAPORAN 28 – 31

A. Pencatatan 28

B. Pelaporan 28

BAB XII. PENUTUP 31

 KEPUTUSAN DIREKTUR RS KASIH HERLINA KOTA SORONG
NOMOR : 008/SK-DIR/RSKH/IV/2021

TENTANG
PEDOMAN PENGORGANISASIAN PENINGKATAN MUTU DAN
KESELAMATAN PASIEN

DIREKTUR RUMAH SAKIT KASIH HERLINA

MENIMBANG a. bahwa Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

merupakan instrumen penting dalam menjalankan roda
organisasi (Rumah Sakit) untuk mencapai tujuan yang telah
ditetapkan organisasi;
b. bahwa Pengelolaan Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien ditujukan untuk meningkatkan kontribusi produktif
mutu rumah sakit pada organisasi dengan cara yang
bertanggung jawab dari sisi strategik, etik dan sosial;
c. bahwa agar pengelolaan Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien dapat dilaksanakan secara efektif dan
efisien maka perlu disusun Pedoman Organisasi Bidang
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien di Rumah Sakit
yang ditetapkan dengan Surat Keputusan Direktur.
MENGINGAT 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009
tentang Rumah Sakit
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009
tentang Kesehatan
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 tahun 2009
tentang Praktik Kedokteran
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
045/MENKES/PER/XI/2006, Tentang Pedoman Organisasi
Rumah Sakit Di Lingkungan Departemen Kesehatan
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
 1691/MENKES/PER/VIII/2011 Tentang Keselamatan Pasien
Rumah Sakit
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 251/MENKES/SK/VII/2012 tentang Komite
Keselamatan Pasien Rumah Sakit

MEMUTUSKAN

MENETAPKAN

KESATU Pedoman Pengorganisasian Komite Peningkatan Mutu dan

Keselamatan Pasien Rumah Sakit Kasih Herlina sorong
KEDUA Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya dan akan
dilakukan evaluasi setiap tahunnya.
KETIGA Apabila hasil evaluasi mensyaratkan adanya perbaikan
maka akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Sorong
Pada tanggal : 01 April 2021
Direktur Rumah Sakit Kasih Herlina

dr. H.E Sihombing, M.M

NIP : 2019090123
 BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Semakin meningkatnya pendidikan dan keadaan sosial ekonomi masyarakat maka
sistem nilai dan orientasi dalam masyarakat mulai berubah. Masyarakat mulai cenderung
menuntut pelayanan yang lebih baik, lebih ramah dan lebih bermutu termasuk pelayanan
kesehatan. Dengan semakin meningkatnya tuntutan masyarakat akan mutu pelayanan
tadi maka fungsi pelayanan kesehatan termasuk pelayanan dalam rumah sakit secara
bertahap perlu terus ditingkatkan agar lebih efektif dan efisien serta memberi kepuasan
kepada pasien , keluarga maupun masyarakat. Di satu sisi Mutu dan Keselamatan Pasien
di rumah sakit adalah ibarat dua sisi mata uang yang tak terpisahkan. Apabila kita
berbicara tentang mutu rumah sakit, maka otomatis mencakup keselamatan pasien
didalamnya, demikian juga sebaliknya. Namun dalam pelaksanaannya bukanlah hal yang
mudah. Untuk itu rumah sakit perlu membuat system manajemen mutu yang terorganisir
dan didukung oleh seluruh civitas hospitalia. Untuk itu di RS. Kasih Herlina Sorong perlu
dibentuk suatu komite yang memfasilitasi system manajemen mutu biar berjalan dengan
baik dalam hal ini dibentuklah Komite Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien (komite
PMKP). Kendala yang dirasakan saat ini adalah masih belum adanya kesamaan
pengertian dasar tentang mutu, konsep dan prinsip demikian pula cara – cara
penerapannya.

Sebagaimana layaknya sebuah organisasi, Komite PMKP juga perlu diorganisasi

dengan baik sesuai fungsi dan perannya sehingga dapat mendukung berlangsungnya
sistem manajemen mutu dan keselamatan pasien di RS Bethesda GMIM Tomohon. Untuk
kepentingan itulah Pedoman Pengorganisasian PMKP ini disusun.

B. TUJUAN PEDOMAN
Pedoman ini di susun sebagai acuan bagi Komite PMKP dalam fungsinya membantu
Direktur RS. Kasih Herlina Sorong mengelola program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien dengan tujuan :

1. Tercapainya satu pengertian yang sama dalam upaya peningkatan mutu dan
keselamatan pasien
2. Sebagai panduan dalam melaksanakan tugasnya sesuai dengan tugas,
wewenang dan tanggung jawabnya.
3. Menciptakan tata hubungan antara Komite PMKP dengan Direktur dan se-
mua pihak / bagian / instalasi terkait.
4. Mengatur koordinasi antara Komite PMKP dengan Direktur dan bagian / in-
stalasi serta antar anggota Komite PMKP.
5. Melaksanaan pencatatan dan pelaporan yang baik guna mendukung upaya
peningkatan mutu yang berkesinambungan.
6. Adanya dukungan dari pimpinan dan seluruh civitas hospitalia
C. RUANG LINGKUP

Pedoman Organisasi ini berisi tentang pengaturan Komite PMKP dalam menggunakan
sumber daya yang ada sehinggan dapat melaksanakan tugas dan fungsinya dengan baik.
Pedoman ini berisi tentang:
1. Struktur Organisasi, Uraian Tugas Komite PMKP.
2. Tata Hubungan Kerja Komite PMKP dengan Direktur dan semua pihak / bagian / in-
stalasi di RS Kasih Herlina Sorong
3. Kualifikasi Anggota Komite PMKP
4. Orientasi di Komite PMKP
5. Ketentuan Rapat dan Koordinasi Komite PMKP
6. Pencatatan dan Pelaporan hasil kerja Komite PMKP

D. BATASAN OPERASIONAL
a. Komite PMKP adalah sebuah tim yang dibentuk oleh Direktur yang bertugas
memfasilitasi pengelolaan sistem manajemen mutu dan keselamatan pasien di
RS Kasih Herlina Sorong.
b. Anggota Komite PMKP terdiri atas beberapa macam profesi dari beberapa bagian
/ instalasi yang mewakili semua proses pelayanan yang ada di RS Kasih Herlina
Sorong.
c. Komite PMKP menjalankan fungsinya sebagai:
a. Fasilitator yaitu memfasilitasi setiap gugus tugas untuk membuat sasaran
mutu, mengukur pencapaiannya, mengevaluasi dan melaporkan hasilnya.
b. Monitoring yaitu melakukan pemantauan jalannya program peningkatan mutu,
pencaiapaian target sasaran mutu.
c. Validasi yaitu melakukan uji validitas terhadap hasil pencapaian sasaran mutu
yang sudah dilaporkan dan akan dipublikasikan.
d. Evaluasi yaitu dengan membandingkan hasil capaian sasaran mutu dengan
target atau standar yang sudah ditetapkan baik secara internal ataupun
eksternal.
e. Analisis yaitu mengkaji lebih dalam terhadap sasaran mutu yang tidak tercapai
atau bermasalah dengan mencari penyebab masalah dan solusi yang
mungkin dilakukan sebagai tindakan perbaikan atau pencegahan.
f. Melaksanakan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
4. Komite PMKP tidak secara langsung membawahi bagian / instalasi dalam
pengelolaan mutu, namun sebatas memfasilitasi, memonitor dan mengevaluasi
peningkatan mutu dan keselamatan pasien di bagian / instalasi dan peningkatan
mutu serta kepuasan pelanggan secara umum di RS. Kasih Herlina Sorong.

E. LANDASAN HUKUM
1. Undang Undang No. 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit.
2. Pedoman Upaya Peningkatan Mutu Rumah Sakit, Depkes, 1994
3. Sistem Pencatatan dan pelaporan Insiden Keselamatan Pasien – PERSI
4. Panduan Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit (Patient Safety),
DepKes,2008
5. PMK 1691/2011 tentang Keselamatan Pasien RS
6. PMK 1438/2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran
 BAB II
GAMBARAN UMUM RUMAH SAKIT

Rumah Sakit Kasih Herlina (RS. Kasih Herlina) merupakan rumah sakit swasta
yang berada di Kota Sorong Provinsi Papua Barat dengan pelayanan kesehatan
yang bersifat spesialistik (rawat inap dan rawat jalan), sarana penunjang medis
dan pelayanan medis 24 jam.
RS Kasih Herlina berlokasi di Jl. Selat Makassar No. 7 Remu Selatan
Sorong Manoi Kota Sorong Papua Barat, Kode Pos : 95855.
RS. Kasih Herlina berdiri pada bulan September tahun 1994 dengan nama
awalnya adalah “Apotik Herlina Farma” yang dirintis oleh Bapak Humala
Sihombing (Alm) dan Ibu Djannaria Silalahi (Alm) dan memiliki 7 karyawan,
dibawah pimpinan Apoteker Ibu Hartati S. Farm., Apt. Kegiatan pelayanan
dimulai dari praktek bersama dokter spesialis yang didominasi oleh spesialis
kandungan yaitu Dr. Fidel Ganis, Sp. OG.
Berkat pelayanan yang  baik Apotek Herlina Farma berkembang menjadi
“ Klinik Bersalin Kasih Herlina” dan diresmikan pada tanggal 09 September
1998 dibawah pimpinan Dr. Harry E. Sihombing. Kota Sorong dan juga
kabupaten diwilayah Papua Barat semakin mengenal Klinik Bersalin Kasih
Herlina dengan pelayanannya yang prima. Klinik bersalin Kasih Herlina awalnya
hanya memiliki 24 tempat tidur yang terdiri dari ruang perawatan dewasa dan
anak.
Berkat kegigihan serta niat mulia dari Bapak Sihombing (Alm) dan Ibu
Djannaria Silalahi (Alm) dilatar belakangi karena kurangnya sarana kesehatan di
kota sorong terutama rumah sakit swasta dan didukungoleh masyarakat maka
pada tanggal 18 Agustus 2000, Klinik Bersalin Kasih Herlina resmi menjadi
“Rumah Sakit Kasih Herlina” dengan latar belakang nama rumah sakit yang
diambil dari nama anak pemilik RS yaitu Herlina Sihombing.
Rumah Sakit Kasih Herlina memiliki 34 tempat tidur yang dilengkapi
dengan Unit Gawat Darurat (UGD), Ruang Bersalin, Ruang Operasi, Radiologi,
Laboratorium, Gizi, Farmasi dengan jumlah karyawan sebanyak 31 orang. Satu
tahun pertama dipimpin oleh Dr. Sandy Ritung dengan 8 dokter spesialis, 2
dokter umum dan 1 dokter gigi yaitu Dr. A. Kurnia, Sp.B, Dr. Titus Taba, Sp.THT,
Dr. Jenny Ritung, Sp.KK, Dr. Edy Driyanto, Sp.PD, Dr. Adrina Waleleng, Sp.A,
Dr. Fidel Ganis, Sp.OG, Dr. Anthonius, Sp.A, Dr. I. G. M. Sugiana, Sp.M, Drg.
Teguh Tri Widodo, Dr. H. E. Sihombing, dan Dr. Abraham Laisina.
RS Kasih Herlina merupakan rumah sakit tipe D. Pada saat ini RS Kasih
Herlina kembali dipimpin oleh Dr. H. E. Sihombing, MM selaku direktur dengan 7
dokter spesialis, 10 dokter umum dan 1 dokter gigi yaitu Dr. Indira Ongkowidjaja,
Sp.OG, Dr. Made Dewi Anggraini, Sp.OG, Bobi Y. Sewow, Sp.PD, Dr. Soraya S.
Pasulu, Sp.A, Dr. Sri Widiastuti, Sp.M, Dr. Alex Sandra Iriawan, Sp.B, Dr. Windi
Marbun, Sp.N, Dr. Andrianto Aliong, Dr. Apriliany Haryanto, Dr. Florence Tri
Utami L., Dr. Risman Tangdi Arrang, Dr. Elizabeth Liembers, Dr. Taruli Hutauruk,
Dr. Shinta D. Siahaan, Dr. Julianti D. Ranyabar, Dr. Elril Tanduk Langi, dan Dr.
Tri Budi W.
Rumah Sakit Kasih Herlina mempunyai peranan penting dalam
meningkatkan derajat kesehatan di Papua Barat khususnya di kota Sorong
terutama pelayanan ibu dan anak dengan mengutamakan sasaran keselamatan
pasien dan mutu pelayanan.
 BAB III
VISI, MISI, FALSAFAH, DAN TUJUAN RUMAH SAKIT

A. VISI
“Menjadi Rumah sakit pilihan masyarakat Kota Sorong dan Papua Barat
dalam pelayanan kesehatan.”

B. MISI
Memberikan pelayanan kesehatan secara holistik, profesional dan berkualitas
melalui sentuhan manusiawi, kasih, kesederhanaan, kegembiraan sesuai
dengan perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi.

C. FALSAFAH
Dengan dilandasi cinta kasih, kesederhanaan, kegembiraan dan kesetiaan
memberikan pelayanan kesehatan bagi sesama melalui sentuhan manusiawi
dengan tidak membedakan suku, bangsa, agama dan golongan.

D. TUJUAN
Berpartisipasi dalam pembangunan kesehatan masyarakat demi peningkatan
kualitas sumber daya manusia Indonesia secara rohani dan jasmani.
 BAB IV
STRUKTUR ORGANISASI RUMAH SAKIT

1.
2.
3.

KOMITE MEDIK SATUAN PENGAWAS INTERNAL

dr.Andrianto Aliong Neti Domeng
NIPRS : 2018020110 NIPRS : 20200102197

KOMITE PPI
dr.Sri Widiastuti, Sp. M

NIPRS : 2017090208 SEKSI PELAYANAN SEKSI PENUNJANG

KES
KOMITE KEPERAWATAN Heldy Manduapessy SUB BAG UMUM SUB BAG SUB BAG
dr. Taruli Hutauruk
Marselina , Skep., Ns KEUANGAN PERSONALIA
NIPRS : 2021010201 NIPRS : 20180801120 Mariana, L. SE
Rotua. A Sherly S.
NIPRS : 1999120205 Talimbekas, SE
NIPRS : 1995020202 NIPRS : 1994070201
NIPRS : 1995020202
KOMITE PMKP
Ade Grace
dr.Shinta Desyana Siahaan Simatupang
NIPRS : 2021020202
INSTALASI NIPRS : 20200102198

FARMASI LABIRATORIUM GIZI REKAM MEDIK IPAL IPRS UGD INSTALASI R. BEDAH LAUNDRY
Merchiyanti S. Ellyn Riah U. Br Heldy dr.Andrianto Hidayatur Beby Jeane
Tandi Arrang, dr. Risman Sampelitak, Tarigan, S.Si Manduapessy Aliong Rochmah, S. Kep,
Tandi Arrang Marunaya
S.Farm, Apt Amd RMIK Ns

NIPRS: NIPRS: NIPRS : NIPRS: NIPRS: NIPRS: NIPRS: NIPRS:

2018050295 2020040127 20200202203 20200802229 20180801120 2018020110 20200202200 20181002124
 BAB V
ORGANISASI KOMITE PMKP
A. STRUKTUR ORGANISASI KOMITE PMKP
B. TUGAS POKOK KOMITE PMKP
1. Menyusun Program peningkatan Mutu RS Kasih Herlina .
2. Memfasilitasi penyusunan Sasaran Mutu semua bagian / instalasi
3. Memfasilitasi penyusunan Program Peningkatan Mutu bagian / instalasi
4. Melaksanakan Validasi hasil sasaran mutu
5. Melaksanakan Monitoring sasaran mutu dan program peningkatan mutu
6. Mengkomunikasikan hasil pemantauan sasaran mutu dan program peningkatan
mutu ke semua pihak
7. Menyelenggarakan rapat evaluasi sasaran mutu
8. Mamfasilitasi pelatihan-pelatihan terkait sistem manajemen mutu
9. Membuat laporan validasi dan monitoring sasaran mutu
10. Membuat laporan evaluasi pelaksanaan program peningkatan mutu
11. Membuat laporan hasil tinjauan manajemen

C. FUNGSI KOMITE PMKP

Membantu Direktur dalam :
1. Perencanaan Peningkatan Mutu RS Kasih Herlina .
2. Pemantauan terhadap efektifitas program peningkatan mutu
RS. Kasih Herlina .
3. Memberikan saran dan rekomendasi terkait upaya perbaikan mutu
RS Kasih Herlina .

D. LINGKUP LAYANAN
1. Memfasilitasi Penyusunan Sasaran Mutu seluruh bagian / instalasi
2. Melakukan Validasi terhadap data perhitungan Pencapaian indikator Mutu
3. Melakukan Monitoring terhadap Pencapaian Sasaran Mutu dan indicator mutu
4. Melakukan Benchmarking internal dan eksternal
5. Menfasilitasi terlaksananya Rapat Tinjauan Manjemen
6. Menginformasikan pencapain sarmut dan hasil peningkatan mutu kepada pihak
yang berkepentingan
7. Melakukan Audit Mutu Internal melalui pencapaian sasaran mutu
8. Menindaklanjuti laporan insiden yang terjadi di RS Kasih Herlina .
9. Mengkoordinasikan pelaksanaan Tindakan Perbaikan (RCA )
10. Mengkoordinasikan pelaksanaan Tindakan Pencegahan (FMEA)
11. Mengevaluasi kegiatan Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
12. Melakukan Rapat Koordinasi internal Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien
 BAB VI
URAIAN JABATAN

A. DIREKTUR
 Nama jabatan : Direktur RS. Kasih Herlina
 Syarat jabatan : Memiliki pengalaman dalam mengurus Rumah Sakit
dan memiliki gelar minimal Magister Manajemen atau Magister
Administrasi Rumah Sakit
 Uraian tugas :
a) Melaksanakan Visi dan Misi Rumah Sakit.
b) Melaksanakan Kebijakan yang telah ditetapkan oleh Pemilik Rumah
Sakit.
c) Menyusun program dan anggaran Rumah Sakit.
d) Menetapkan peraturan dan menata organisasi Rumah Sakit.
e) Menyusun rencana strategis Rumah Sakit.
f) Menyusun rencana dan tujuan Rumah Sakit jangka pendek (1
tahun), menengah (5 tahun) berdasarkan rencana strategis.
g) Menjalin kerjasama dengan pihak diluar Rumah Sakit.
h) Menjalin hubungan baik dengan Pemerintah dan pihak lainnya yang
terkait.
i) Memimpin dan mengelola Rumah Sakit sesuai dengan tujuan
Rumah Sakit Kasih Herlina dengan senantiasa berusaha
meningkatkan daya guna dan hasil guna.
j) Memelihara dan mengelola kekayaan Rumah Sakit Kasih Herlina.
k) Melaksanakan kebijakan pengembangan dalam mengelola Rumah
Sakit Kasih Herlina.
l) Menyiapkan rencana jangka panjang dan rencana bisnis dan
anggaran Rumah Sakit Kasih Herlina.
m) Mengadakan dan memelihara pembukuan serta administrasi RS
sesuai dengan kelaziman yang berlaku bagi Rumah Sakit Kasih
Herlina.
n) Memberikan laporan kepada Pemilik Rumah Sakit apabila terjadi
gejala menurunnya kinerja RS.
o) Menyiapkan laporan tahunan dan laporan berkala serta laporan
lainnya yang dibutuhkan.
 Tanggung jawab : Selaras dengan uraian tugas yang telah dibuat.
 Wewenang :
a) Mewakili Rumah Sakit Kasih Herlina, baik didalam dan diluar
pengadilan.
b) Menetapkan kebijakan operasional Rumah Sakit Kasih Herlina.
c) Menetapkan organisasi dan tata kerja Rumah Sakit Kasih Herlina
lengkap dengan susunan jabatan dan rincian tugasnya setelah
disetujui oleh Pemilik Rumah Sakit.
 d) Membuat dan mengakhiri perjanjian kesepakatan dengan tenaga
karyawan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
yang berlaku.

B. KETUA KOMITE PMKP

 Nama jabatan : Ketua Komite PMKP
 Syarat jabatan : Memiliki pendidikan formal S1 dan memiliki sertifikat
Pelatihan Manajemen Mutu dan pelatihan keselamatan pasien Rumah
Sakit yang diadakan KARS/PERSI.
 Uraian tugas :
a) Sebagai motor penggerak penyusunan program PMKP rumah sakit.
b) Melakukan monitoring dan memandu penerapan program PMKP
diunit kerja.
c) Membantu dan melakukan koordinasi dengan pimpinan unit
pelayanan dalam memilih prioritas perbaikan, pengukuran
mutu/indikator mutu, dan menindaklanjuti hasil capaian indicator.
d) Melakukan koordinasi dan pengorganisasian pemilihan prioritas
program di tingkat unit kerja serta menggabungkan menjadi prioritas
rumah sakit secara keseluruhan. Prioritas program rumah sakit ini
harus terkoordinasi dengan baik dalam pelaksanaanya.
e) Menentukan profil indikator mutu, metode analisis, dan validasi data
dari data indikator mutu yang dikumpulkan dari seluruh unit kerja di
rumah sakit.
f) Menyusun formulir untuk mengumpulkan data, menentukan jenis
data, serta bagaimana alur data dan pelaporan dilaksanakan.
g) Menjalin komunikasi yang baik dengan semua pihak terkait serta
menyampaikan masalah terkait perlaksanaan program mutu dan
keselamatan pasien.
h) Terlibat secara penuh dalam kegiatan pendidikan dan pelatihan
PMKP.
i) Bertanggung jawab untuk mengomunikasikan masalah-masalah
mutu secara rutin kepada semua staf.
j) Menyusun regulasi terkait dengan pengawasan dan penerapan
program PMKP.
 Tanggung jawab : Selaras dengan uraian tugas yang telah dibuat
 Wewenang :
a) Memerintahkan dan menugaskan staf dalam melaksanakan
Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.
b) Meminta laporan pelaksanaan program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien dari unit kerja terkait
c) Melakukan koordinasi dengan unit-unit kerja di lingkungan RS terkait
pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
d) Memberikan pengarahan dalam hal penyusunan, pelaksanaan,
evaluasi, dan tindak lanjut rekomendasi dari program peningkatan
mutu dan keselamatan pasien
 e) Meminta data dan informasi yang berhubungan dengan mutu dan
keselamatan pasien dari unit-unit kerja di lingkungan RS
f) Membuat usulan-usulan yang diperlukan kepada Kepala Rumah
Sakit Kasih Herlina yang berkaitan dengan mutu Rumah Sakit.
g) Membuat prosedur yang berkaitan dengan mutu dan keselamatan
pasien Rumah Sakit.

C. SEKRETARIS KOMITE PMKP

 Nama jabatan : Sekretaris Komite PMKP
 Syarat jabatan : Memiliki pendidikan formal minimal D3 dan memiliki
sertifikat Pelatihan Manajemen Mutu dan pelatihan keselamatan pasien
Rumah Sakit.
 Uraian tugas :
a) Menyelenggarakan kegiatan kesekretariatan Komite agar proses
berjalan lancar.
b) Mengelola kearsipan dan surat menyurat Komite.
c) Membuat laporan kegiatan Komite.
d) Membuat notulen setiap rapat Komite .
e) Memproduksi surat, undangan, konsep-konsep standar, Protap,
pedoman dan lain-lain sehubungan dengan kegiatan Komite .
f) Menginformasikan hal-hal yang berhubungan dengan kegiatan Komite
sepengetahuan Ketua kepada seluruh anggota dan berkolaborasi
dengan Komite lainnya.
g) Melakukan komunikasi internal kepada unit kerja di lingkungan RS
h) Mengkompilasi dan mengolah data-data yang behubungan dengan
mutu dan keselamatan pasien untuk menjadi bahan pelaporan kerja
PMKP.
i) Mengerjakan tugas – tugas administratif dan kesekretariatan lainnya.
 Tanggung jawab : Selaras dengan uraian tugas yang telah dibuat
 Wewenang :
a) Meminta laporan pelaksanaan program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien dari unit kerja terkait.
b) Melakukan koordinasi dengan unit-unit kerja di lingkungan RS terkait
pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
c) Meminta data dan informasi yang berhubungan dengan mutu dan
keselamatan pasien dari unit-unit kerja di lingkungan RS

D. KOORDINATOR SUB PENINGKATAN MUTU

 Nama jabatan : Koordinator Sub Peningkatan Mutu
 Syarat jabatan : Memiliki pendidikan formal minimal D3 dan memiliki
sertifikat Pelatihan Manajemen Mutu dan pelatihan keselamatan pasien
Rumah Sakit.
 Uraian tugas :
a) Melaksanakan kegiatan program peningkatan mutu di RS.
b) Menyusun panduan indikator mutu
 c) Membuat panduan sistem pengumpulan, pelaporan, validasi, analisis,
feedback dan publikasi data indikator mutu klinis dan manajerial.
d) Menyusun formulir pemantauan indikator mutu.
e) Berkoordinasi dengan unit terkait dalam penyelenggaraan
pemantauan indikator mutu dan pelaksanaan clinical pathway.
f) Menganalisa hasil pencapaian indikator mutu
g) Membuat laporan periodik hasil pemantauan indikator mutu utama RS
h) Melakukan perbandingan hasil pemantauan indikator mutu secara
periodik dengan standar nasional serta rumah sakit lain yang sejenis
i) Membantu berkoordinasi dalam kegiatan internal program
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
j) Melaksanakan komunikasi secara internal tentang pencapaian mutu
dan pelaksanaan clinical pathway kepada unit kerja
k) Menyelenggarakan kegiatan validasi dan analisa hasil pencapaian
indikator mutu berkoordinasi dengan unit terkait
l) Membuat laporan hasil validasi dan analisa khusus indikator mutu
m) Berkoordinasi dengan Bagian Informasi dalam mengunggah hasil
pencapaian indikator mutu.
 Tanggung jawab : Selaras dengan uraian tugas yang telah dibuat
 Wewenang :
a) Meminta laporan pelaksanaan pemantauan program indikator mutu
penjaminan mutu dan pelaksanaan clinical pathways dari unit kerja
terkait.
b) Melakukan koordinasi dengan unit-unit kerja di lingkungan RS terkait
pelaksanaan pemantauan indikator mutu serta pelaksanaan clinical
pathway dan hal-hal lainnya yang berhubungan dengan mutu rumah
sakit.
c) Meminta data dan informasi yang berhubungan dengan mutu dan
pelaksanaan clinical pathway rumah sakit dari unit-unit kerja di
lingkungan RS

E. KOORDINATOR SUB KESELAMATAN PASIEN

 Nama jabatan : Koordinator Sub Keselamatan Pasien
 Syarat jabatan : Memiliki pendidikan formal minimal D3 dan memiliki
sertifikat Pelatihan Manajemen Mutu dan pelatihan keselamatan pasien
Rumah Sakit.
 Uraian tugas :
a) Menyusun Pedoman Keselamatan Pasien RS sesuai dengan standar
akreditasi
b) Menyusun Panduan Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien
c) Menyusun program keselamatan pasien
d) Membuat laporan pelaksanaan program
e) Melaksanakan monitoring dan evaluasi program melalui pertemuan berkala
f) Menyusun indikator keselamatan pasien RS
g) Menganalisa hasil pencapaian indikator keselamatan pasien
 h) Membuat laporan periodik hasil pemantauan indikator keselamatan pasien
i) Menyelenggarakan dan menyiapkan kegiatan sosialisasi internal rumah sakit
tentang pencapaian indikator keselamatan pasien
j) Mengkoordinasikan antar unit atas pendokumentasian, evaluasi dan upaya
tindak lanjut atas Kejadian Nyaris Cedera (KNC) , Kejadian Tidak Cedera
( KTC),Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), dan Kejadian Sentinel
k) Melakukan koordinasi tentang program Patient Safety dengan unit terkait
dalam pembuatan RCA
l) Menyusun rencana perbaikan tentang keselamatan pasien meliputi indikator
keselamatan serta perbaikan terhadap insiden keselamatan pasien
m) Mendesimenasikan bahan rekomendasi hasil pemantauan indikator
keselamatan pasien dan pelaksanaan patient safety ke unit terkait
n) Memberikan laporan kepada ketua Komite PMKP tentang pencapaian
program
 Tanggung jawab : Selaras dengan uraian tugas yang telah dibuat
 Wewenang :
a) Mengusulkan konsep atau perubahan kebijakan keselamatan pasien
b) Meminta laporan pelaksanaan pemantauan indikator mutu
keselamatan pasien dan penjaminan mutu dari unit kerja terkait
c) Melakukan koordinasi dengan unit-unit kerja di lingkungan RS terkait
pelaksanaan pemantauan indikator keselamatan pasien dan hal-hal
lainnya yang berhubungan dengan keselamatan pasien
d) Melakukan koordinasi dengan unit – unit kerja di lingkungan RS
terkait insiden keselamatan pasien (KTD, KNC, KPC dan Sentinel)
e) Meminta data dan informasi yang berhubungan dengan keselamatan
pasien rumah sakit dari unit-unit kerja di lingkungaan.

F. KOORDINATOR SUB MANAJEMEN RESIKO

 Nama jabatan : Koordinator Sub Manajemen Resiko
 Syarat jabatan : Memiliki pendidikan formal minimal D3 dan memiliki
sertifikat Pelatihan Manajemen Mutu dan pelatihan keselamatan pasien
Rumah Sakit.
 Uraian tugas :
a) Menyusun Pedoman Manajemen Resiko
b) Menyusun Program Manajemen Resiko
c) Mengumpulkan hasil laporan indentifikasi resiko medis dari masing-
masing unit mencakup:
• Pasien
• Staff medis
• Tenaga Kesehatan dan tenaga lainnya yang bekerja di RS
d) Melakukan Assesmen resiko dan Failure Mode Effect Analysis (FMEA)
terhadap laporan resiko dari unit
e) Menyusun strategi mengurangi resiko RS
f) Melakukan monitoring perencanaan risk manajemen
g) Melakukan monitoring pelaksanaan program
 h) Melakukan pendidikan / edukasi staf tentang manajemen risiko rumah sakit
i) Melakukan evaluasi dan revisi program secara berkala
j) Memberikan laporan kepada ketua Komite PMKP tentang pencapaian
program
 Tanggung jawab : Selaras dengan uraian tugas yang telah dibuat
 Wewenang :
a) Mengelola Program Manajemen Resiko RS
b) Melakukan pengawasan dan melaksanakan manajemen risiko di seluruh unit
kerja rumah sakit
c) Memberi masukan dan rekomendasi kepada Direktur rumah sakit dengan
tugas kegiatan manajemen risiko
 BAB VII
TATA HUBUNGAN KERJA

UNIT TATA HUBUNGAN KERJA

Bagian Keuangan Panitia PMKP memiliki hubungan kerja dengan Bagian keuangan
terkait dengan pencatatan dan pelaporan indikator mutu manajerial
(audit keuangan).
Bidang Keperawatan Panitia PMKP memiliki hubungan kerja dengan Bidang
keperawatan terkait pencatatan dan pelaporan indikator mutu
pelayanan dan keselamatan pasien (pengisian sensus harian).
Sub Bagian Humas Panitia PMKP memiliki hubungan kerja dengan Sub bagian humas
dan Pemasaran dan pemasaran terkait dengan pencatatan dan pelaporan indikator
mutu pelayanan (angka kepuasan pelanggan) dan evaluasi kontrak
kerja dengan asuransi.
Sub Bagian Logistik Panitia PMKP memiliki hubungan kerja dengan Bagian pengadaan
terkait dengan pencatatan dan pelaporan indikator mutu manajerial.
Laboratorium Panitia PMKP memiliki hubungan kerja dengan Laboratorium terkait
pencatatan dan pelaporan indikator mutu pelayanan dan
keselamatan pasien (pengisian sensus harian).
Farmasi Panitia PMKP memiliki hubungan kerja dengan Farmasi terkait
pencatatan dan pelaporan indikator mutu pelayanan dan
keselamatan pasien (pengisian sensus harian).
Rekam Medis Panitia PMKP memiliki hubungan kerja dengan Rekam Medis
terkait pencatatan dan pelaporan indikator mutu pelayanan dan
keselamatan pasien (pengisian sensus harian).
Unit Gizi Panitia PMKP memiliki hubungan kerja dengan Gizi terkait
pencatatan dan pelaporan indikator mutu pelayanan dan
keselamatan pasien (pengisian sensus harian).
UGD Panitia PMKP memiliki hubungan kerja dengan IGD terkait
pencatatan dan pelaporan indikator mutu pelayanan dan
keselamatan pasien (pengisian sensus harian).
Unit Rawat Jalan Panitia PMKP memiliki hubungan kerja dengan IRJ terkait
pencatatan dan pelaporan indikator mutu pelayanan dan
keselamatan pasien (pengisian sensus harian).
Rawat Inap Panitia PMKP memiliki hubungan kerja dengan IRNA terkait
pencatatan dan pelaporan indikator mutu pelayanan dan
keselamatan pasien (pengisian sensus harian).
Kamar Operasi Panitia PMKP memiliki hubungan kerja dengan IBS terkait
pencatatan dan pelaporan indikator mutu pelayanan dan
keselamatan pasien (pengisian sensus harian).
SPI Panitia PMKP memiliki hubungan kerja dengan SPI terkait
 pencatatan dan pelaporan indikator mutu pelayanan dan
keselamatan pasien (pengisian sensus harian).
Komite Medis (Sub Panitia PMKP memiliki hubungan kerja dengan Sub komite mutu
komite mutu profesi) profesi (Komite Medis) terkait dengan penilaian kinerja profesi
medis; penyusunan, pelaporan serta monitoring dan evaluasi PPK,
clinical pathway dan atau protokol klinis.
Komite PPI Panitia PMKP memiliki hubungan kerja dengan Komite PPI terkait
dengan pencatatan dan pelaporan indikator mutu pelayanan dan
keselamatan pasien.
Tim K3RS Panitia PMKP memiliki hubungan kerja dengan Tim K3RS terkait
dengan pencatatan dan pelaporan indikator mutu manajerial, serta
penyusunan program manajemen risiko.
 BAB VIII
POLA KETENAGAAN DAN KUALIFIKASI PERSONIL

A. Ketenagaan Komite PMKP RS

No Jabatan Nama NIK Kualifikasi
. Pendidikan
1. Ketua PMKP dr. Andrianto Aliong Dokter umum
2. Sekretaris PMKP Vrisca I. Makatita, S.Tr.Keb D4 Kebidanan
3. Sub Komite Mutu Profesi
: dr. Sri Widiastuti, Sp.M - Dokter Spesialis
- Ketua dr. Andrianto Aliong - Dokter umum
- Sekretaris
4. Unsur KKPRS :
- Ketua dr. Indira T. Ongkowidjaja, - Dokter Spesialis
- Sekretaris Sp.OG - D-3 Keperawatan
Intan Lumentung, A.Md.Keb
5. Unsur PPIRS :
- Ketua dr. Sri Widiastuti, Sp.M - Dokter Spesialis
- Koordinator IPCN Lidia Sitaniapessy, A.Md.Kep - D-4 Keperawatan
6. Unsur K3RS :
- Ketua Astrid Dina Liliefna, Amd.Kep - D-3 Keperawatan
- Sekretaris Muh Guntur Sarwadan - S1 Farmasi

B. Kualifikasi Personil PMKP RS

Ketenagaan Panitia peningkatan mutu dan keselamatan pasien terdiri dari :
1. Ketua Panitia PMKP
Kualifikasi ketua panitia PMKP adalah sebagai berikut :
a. Pendidikan formal: Dokter/S1 Tenaga kesehatan.
b. Pendidikan non formal/pelatihan: pelatihan PMKP, PPI, manajemen risiko,
patient safety.
c. Memiliki bakat dan minat, berdedikasi tinggi dan dapat bersosialisasi dengan
baik dan profesional.
d. Mempunyai integritas dan loyalitas yang tinggi.
2. Sekretaris Panitia PMKP
Kualifikasi sekretaris panitia PMKP adalah sebagai berikut :
a. Pendidikan formal: berijazah D3 Kesehatan.
b. Pendidikan non formal/pelatihan: PPI, mutu pelayanan, patient safety.
c. Memiliki bakat dan minat, berdedikasi tinggi dan dapat bersosialisasi dengan
baik dan profesional.
d. Berbadan sehat jasmani dan rohani.
3. Anggota Panitia PMKP
Kualifikasi anggota panitia PMKP adalah sebagai berikut :
a. Pendidikan formal: berijazah S1 atau D3 atau persamaannya dalam bidangnya
masing-masing.
b. Pendidikan non formal/pelatihan: pelatihan PPI/Patient Safety/K3RS/Mutu
Pelayanan RS sesuai dengan unsur komite/panitia/tim/unit kerja yang
diwakilinya.
c. Memiliki bakat dan minat, berdedikasi tinggi dan dapat bersosialisasi dengan
baik dan profesional. Berbadan sehat jasmani dan rohani.

BAB IX
 PROGRAM ORIENTASI

A. Pengertian
Kegiatan orientasi dapat diartikan sebagai suatu kegiatan pengenalan dan
pemahaman mengenai situasi dan kondisi lingkungan tertentu beserta sistem
kerjanya.
Orientasi ini diberikan kepada seluruh karyawan baru dan mahasiswa praktik di RS
Kasih Herlina Sorong. Keseluruhan informasi tentang komite peningkatan mutu
dan keselamatan pasien beserta program kerjanya diberikan secara terencana,
sistematis dan berkelanjutan.

B. Tujuan
1. Tujuan Umum
Agar dapat mengenal dan memahami komite peningkatan mutu dan
keselamatan pasien (PMKP) serta upaya peningkatan mutu pelayanan di RS.
2. Tujuan Khusus
a. Mengetahui dan memahami fungsi, struktur organisasi dan tata hubungan
kerja Panitia peningkatan mutu dan keselamatan pasien RS.
b. Mengetahui dan memahami program upaya peningkatan mutu pelayanan di
RS.
c. Turut berperan serta aktif dalam kegiatan upaya peningkatan mutu
pelayanan di RS.
d. Mengembangkan tanggung jawab pribadi dan rasa memiliki RS.

C. Kegiatan Orientasi
Untuk Komite PMKP hanya ada 1 macam orientasi saja.

Wakt Materi Sumber

u

1-2 1. Struktur organisasi dan tugas di Komite PMKP Ketua/

hari 2. Uraian tugas di Komite PMKP Sekretaris/
3. Mengenal bagian-bagian yang terkait dengan Koordinator
pelayanan Komite PMKP Komite PMKP
4. Cara melaksanakan tugas (SPO, Form)
5. Cara membuat Laporan
1 1. TPP
bulan a. Mempersiapkan pelaksanaan koordinasi
Ketua/
Tindakan perbaikan dan Pencegahan
Sekretaris/
b. Perlu diberi materi Pelatihan TPP dengan
Koordinator
menggunakan metode RCA & FMEA
Komite PMKP
2. Validasi
a. Memahami SPO validasi Ketua/
b. Mengikuti pelatihan Statistik Sekretaris/
Koordinator
 Komite PMKP

BAB X

PERTEMUAN / RAPAT

A. Pengertian
Rapat merupakan suatu pertemuan yang terdiri dari beberapa orang yang memiliki
kepentingan dan tujuan yang sama untuk membicarakan atau memecahkan suatu
masalah tertentu. Pertemuan dipimpin oleh Ketua panitia peningkatan mutu dan
keselamatan pasien dan dihadiri oleh wakil ketua, sekretaris, dan anggota panitia
PMKP. Hasil pertemuan ditulis oleh notulen rapat dan peserta yang hadir wajib
mengisi daftar hadir yang disediakan. Hasil dari pertemuan ditindaklanjuti dan
evaluasi dilakukan pada pertemuan berikutnya.

B. Tujuan
1. Tujuan Umum
Dapat membantu terselenggaranya program kerja Panitia peningkatan mutu dan
keselamatan pasien di RS.
2. Tujuan Khusus
a. Dapat menggali segala permasalahan yang terkait dengan program kerja
Panitia peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
b. Dapat mencari jalan keluar atau pemecahan permasalahan yang terkait
dengan program kerja Panitia peningkatan mutu dan keselamatan pasien
guna peningkatan mutu pelayanan rumah sakit.

C. Kegiatan Rapat
Rapat diadakan oleh Tim peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang dipimpin
oleh Ketua panitia peningkatan mutu dan keselamatan pasien. Rapat dibedakan
menjadi 2 macam, yaitu :
1. Rapat Rutin
Rapat rutin adalah rapat yang diadakan oleh Panitia peningkatan mutu dan
keselamatan pasien setiap bulan sekali sesuai dengan perencanaan yang telah
dibuat selama 1 (satu) tahun serta agenda rapat yang telah ditentukan oleh
Ketua peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
 2. Rapat Insidental
Rapat insidental adalah rapat yang sifatnya insidental dan diadakan oleh
peningkatan mutu dan keselamatan pasien untuk membahas atau
menyelesaikan permasalahan yang mungkin timbul secara insidental di
pelayanan yang berhubungan dengan mutu dan keselamatan pasien rumah
sakit.

BAB XI
PELAPORAN

A. PENCATATAN
1. Pencatatan dilakukan setiap ada hasil yang harus didokumentasi sebagai bukti.
 2. Pencatatan dilakukan oleh Sekretaris 1 oleh Koordinator / penanggungjawab
bagian
3. Pencatatan yang harus dilakukan adalah :
a. Hasil capaian sasaran mutu dari tiap bagian / sasaran mutu setiap bulan.
b. Hasil RCA, FMEA, Validasi, Audit, Benchmark
c. Laporan Insiden yang terjadi di RS Bethesda GMIM Tomohon
d. Notulen Rapat

B. PELAPORAN

No Laporan Waktu Dilaporkan ke

1. Laporan Monitoring indikator mutu 3 bulan Direktur

2. Laporan Monitoring Sasaran Mutu 3 bulan Direktur

3. Laporan pelaksanaan RTM 3 bulan Direktur dan

semua bagian

4. Laporan Pelaksanaan Validasi, RCA, 3 bulan Direktur

FMEA, Benchmarking

5. Laporan Evaluasi program Komite 1 tahun Direktur

PMKP

6. Laporan Evaluasi program 1 tahun Direktur

Peningkatan mutu

BAB XII
PENUTUP

Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien merupakan tujuan dari terbentuknya komite
PMKP Rumah sakit. Oleh karena itu dengan dibentuknya pedoman ini, maka diharapkan
penyelenggaraan Komite PMKP RS Kasih Herlina Sorong akan berjalan dengan baik
sesuai harapan dan tujuan keselamatan pasien dapat tercapai.

Sorong, April 2021

Dr. Andrianto Aliong

(Ketua Komite PMKP)