Acuan HPK

1. UU 44/2009 tentang RS
2. UU 29/2004 tentang Praktik Kedokteran
3. UU 36/2009 tentang Kesehatan
4. PP 10/1966 tentang Wajib Simpan Rahasia Kedokteran
5. PMK 290/2008 tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran
6. Manual Persetujuan Tindakan Kedokteran, KKI, 2006
7. PMK 290/2008 tentang persetujuan tindakan kedokteran
8. Keputusan Dirjen YanmedHK.00.06.3.5.1866 tentang Pedoman Persetujuan Tindakan Medik (Informed
Concent), 1999????????????????????

Regulasi HPK

1. Regulasi tentang hak pasien dan keluarga

2. Panduan Pelayanan Kerohanian
3. SPO pelayanan kerohanian

4. Formulir permintaan pelayanan kerohanian

5. Panduan Pelayanan Kerohanian
6. SPO pelayanan kerohanian
7. Kebijakan/Panduan/SPO pelayanan sesuai kebutuhan privasi pasien
8. Ketentuan RS tentang upaya perlindungan harta milik pasien
9. Kebijakan/Panduan/SPO perlindungan terhadap kekerasan fisik
10. Panduan pelindungan terhadap kekerasan fisik
11. SPO perlindungan terhadap kekerasan fisik
12. Regulasi tentang perlindungan terhadap kerahasian informasi pasien
13. Kebijakan/Panduan/SPOkomunikasi efektif untuk mendorong keterlibatan pasien dan keluarganya dalam
proses pelayanan
14. Kebijakan/Panduan/SPO cara memperoleh second opinion di dalam atau di luar RS
15. Kebijakan/Panduan/SPO tentang penjelasan hak pasien dalam pelayanan
16. Kebijakan/Panduan/SPO tentang panduan persetujuan tindakan kedokteran
17. Kebijakan/Panduan/SPO tentang penjelasan hak pasien dalam pelayanan
18. Kebijakan/Panduan/SPO tentang penjelasan hak pasien dalam pelayanan
19. Panduan penolakan resusitasi (DNR)
20. SPO penolakan resusitasi
21. Formulir penolakan resusitasi
22. Panduan pelayanan pasien tahap terminal
23. SPO pelayanan pasien tahap terminal
24. Panduan manajemen nyeri
25. SPO asesmen nyeri
26. SPO pelayanan kedokteran tentang manajemen nyeri
27. Panduan penyelesaian komplain, keluhan, konflik atau perbedaan pendapat pasien dan keluarga
28. SPO penyelesaian komplain, keluhan, konflik atau perbedaan pendapat
29. Kebijakan/Panduan/SPO tentang pemberian informasi hak dan tanggung jawab pasien
30. Kebijakan/Panduan/SPO tentang identifikasi nilai-nilai dan kepercayaan pasien dalam pelayanan
31. Kebijakan/Panduan/SPO persetujuan tindakan kedokteran
32. Daftar tindakan yang memerlukan persetujuan tertulis
33. Kebijakan/Panduan/SPO tentang pemberian informasi termasuk rencana pengobatan
34. Kebijakan/Panduan/SPO tentang penetapan DPJP
35. Kebijakan/Panduan/SPO tentang persetujuan tindakan kedokteran
36. Kebijakan/Panduan/SPO tentang penjelasan dan persetujuan umum
37. Kebijakan/Panduan/SPO tentang persetujuan tindakan kedokteran
38. Kebijakan/Panduan/SPO tentang pemberian informasi termasuk mendapatkan hasil penelitian yang
menyangkut pengobatan pasien
 39. Kebijakan/Panduan/SPO tentang menyertakan pasien dalam suatu penelitian, pemeriksaan/ investigasi atau
clinical trial
40. Kebijakan/Panduan/SPO tentang keikut sertaan pasien dalam penelitian klinis
41. Keputusan penetapan komite /panitia etik penelitian
42. Kebijkan, Pedoman pengorganisasian dan pedoman pelayanan komite etik penelitian
43. Program kerja komite etik penelitian
44. Kebijakan/Panduan/SPO pelayanan donasi / transplantasi organ
45. Dokumen informasi tentang tata cara untuk menyumbang organ tubuh dan jaringan tubuh lainnya
46. Kebijakan/Panduan/SPO tentang donasi/ transplantasi organ

Dokumen HPK

1. Formulir permintaan pelayanan kerohanian

2. Daftar pengunjung RS
3. Daftar kelompok yang berisiko
4. Bukti pelaksanaan pelatihan
5. Sertifikasi pelatihan staf tentangkomunikasi pemberian informasi dan edukasi yang efektif
6. Formulir pemberian edukasi
7. Formulir persetujuan / penolakan tindakan kedokteran
8. Materi penjelasan
9. Formulir pemberian penjelasan/edukasi
10. Formulir penolakan pengobatan
11. Dokumentasi pelayanan dalam rekam medis
12. Bukti pemberitahuan proses komplain atau keluhan
13. Bukti analisis dan telaah
14. Laporan penyelesaian komplain, keluhan, konflik atau perbedaan pendapat
15. Formulir hak dan tanggung jawab pasien
16. Dokumen informed consent
17. Formulir persetujuan/ penolakan
18. Formulir pemberian informasi
19. Formulir penetapan DPJP
20. Formulir persetujuan/penolakan tindakan kedokteran
21. Formulir persetujuan umum
22. Formulir persetujuan/penolakan tindakan kedokteran
23. Daftar tindakan dan pengobatan yang memerlukan persetujuan pasien atau keluarga
24. Dokumentasi rapat pembahasan daftar tersebut
25. Formulir pemberian informasi
26. Formulir persetujuan mengikuti penelitian
27. Formulir persetujuan/ penolakan
28. Dokumen informasi
29. Formulir persetujuan/ penolakan keikut sertaan dalam penelitian klinis
30. Formulir persetujuan/penolakan donor/ transplantasi
31. Kerjasama dengan lembaga kemasyarakatan

Acuan KPS

1. KMK 81/2004 tentang Pedoman Penyusunan Perencanaan SDM Kesehatan

2. KMK tentang standar profesi tenaga kesehatan
3. Pedoman unit
4. PMK 1438/2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran
5. PMK 1796/2011 tentang Registrasi Tenaga Kesehatan
6. KMK 369/2007 tentang Standar Profesi Bidan
7. KMK 378/2007 tentang Standar Profesi Perawat Gigi
Regulasi KPS

1. Pola ketenagaan RS
2. Pedoman pengorganisasian rumah sakit dan unit kerja
3. Kebijakan/Panduan/SPO penerimaan staf
4. Peraturan Internal Staf Medis
5. Orientasi umum rumah sakit
6. Orientasi khusus pada masing-masing unit kerja
7. RKA
8. Program diklat
9. Program unit kerja
10. Program kerja K3 RS
11. Program pelayanan kesehatan staf
12. Program vaksinasi dan imunisasi
13. SPO penangan staf yg terpapar penyakit infeksius terkait program PPI
14. Kebijakan dan proses pemberian surat penugasan klinis dengan rincian kewenangan klinis pada penugasan
pertama dan penugasan ulang
15. Pedoman keputusan untuk penugasan ulang (kriteria a sd f sebagai review kinerja)
16. SPO Pelayanan Kedokteran
17. Program kerja Komite Medik
18. Panduan kredensial staf keperawatan
19. Kebijakan/Panduan/SPO proses kredensial staf tenaga kesehatan

Dokumen KPS

1. SK pengangkatan staf
2. Bukti evaluasi
3. Bukti proses penerimaan staf dan evaluasi berkelanjutan
4. File kepegawaian
5. Pola ketenagaan rumah sakit
6. Proses penetapan pola ketenagaan
7. Administrasi terkait proses kepegawaian dalam mutasi staf rumah sakit
8. Revisi pola ketenagaan
9. Bukti pelaksanaan pelatihan
10. Sertifikat pelatihan
11. Bukti pelaksanaan pelatihan
12. Sertifikat pelatihan
13. Bukti pelaksanaan pelatihan
14. Sertifikat pelatihan
15. SK clinical instructur
16. Bukti pelaksanaan pelatihan
17. Sertifikat pelatihan
18. Penetapan dan pengumuman staf medis yang dapat melakukan asuhan pasien secara mandiri (SPK dgn RKK)
19. Proses dan data kredensialing
20. Verifikasi ijasah dan STR dari sumber aslinya
21. Bukti proses rekredensial
22. Penetapan SPK dg RKK oleh direktur
23. Bukti perpanjangan SPK dg RKK
24. Berkas kepegawaian staf keperawatan
25. Bukti keterlibatan staf keperawatan dalam kegiatan peningkatan mutu rumah sakit
26. Review kinerja staf keperawatan
27. Bukti proses kredensi
28. Berkas kepegawaian
29. Dokumen penugasan
30. Bukti partisipasi dalam kegiatan peningkatan mutu RS
 31. Review staf bila ada indikasi terkait temuan pada upaya peningkatan mutu RS

Acuan SKP

PMK 1691/2011 tentang Keselamatan Pasien RS

Regulasi SKP

1. Kebijakan/ Panduan Identifikasi pasien

2. SPO pemasangan gelang identifikasi
3. Kebijakan/ PanduanKomunikasi pemberian informasi dan edukasi yang efektif
4. SPO komunikasi via telp
5. Kebijakan / Panduan/ Prosedur mengenai obat-obat yang high alert
6. Daftar obat-obatan high alert
7. Kebijakan / Panduan / SPO pelayanan bedah
8. Kebijakan / Panduan/SPO asesmen risiko pasien jatuh
9. Kebijakan/Panduan/SPO manajemen risiko pasien jatuh
10. SPO pemasangan gelang risiko jatuh
11. Kebijakan / Panduan/ Prosedur Hand hygiene

Dokumen SKP

Check list

Acuan PPI

1. Pedoman Manajerial Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di RS dan Fasilitas Kesehatan Lainnya, Depkes, 2007
2. Pedoman Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di RS dan Fasilitas Kesehatan Lainnya, Depkes Perdalin
JHPIEGO, 2007
3. Kepmenkes 1204/Menkes/SK/X/2004 tentang Persyaratan Kesehatan Lingkungan Rumah Sakit
4. Kepmenkes 875/Menkes/SK/VIII/2001 tentang Penyusunan Upaya Pengelolaan Lingkungan dan Upaya
Pemantauan Lingkungan
5. Kepmenkes 876/Menkes/SK/VIII/2001 tentang Pedoman Teknis Analisis Dampak Kesehatan Lingkungan
6. Pedoman Sanitasi Rumah Sakit di Indonesia, Depkes, 2000
7. Pedoman Pengendalian Infeksi Nosokomial Di RS, Depkes, 2001
8. Pedoman Pelayanan Pusat Sterilisasi (CSSD) di RS, Depkes, 2002
9. Pedoman Manajemen Linen di RS, Depkes, 2004
10. Pedoman Pelaksanaan Kewaspadaan Universal di Pelayanan Kesehatan, Depkes, Cetakan II, 2005
11. Pedoman Instalasi Pusat Sterilisasi di Rumah Sakit, Depkes, 2009
12. Pedoman penatalaksanaan pengelolaan limbah padat dan limbah cair di rumah sakit, Depkes, 2006
13. Standar Kamar Jenazah, Depkes, 2004
14. Kepmenkes 1335/Menkes/SK/X/2002 tentang Standar Operasional Pengambilan dan Pengukuran Sampel
Kualitas Udara Ruangan Rumah Sakit
15. A Guide to the Implementation of the WHO <ultimodel Hand Hygiene Improvement Strategy, 2009
16. Pedoman Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan Rumah Sakit, Depkes, 1994
17. Panduan Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit (Patient Safety), Depkes 2008

Regulasi PPI

1. SK Panitia PPI
2. SK IPCN &IPCLN
3. Pedoman pengorganisasian Panitia PPI
4. Pedoman pengorganisasian Panitia PPI (khususnya tentang Tata Hubungan Kerja)
5. Pedoman pelayananan/operasional Panitia PPI
6. Program PPI
7. Program kerja Panitia PPI
8. Pedoman pengorganisasian Panitia PPI (pola ketenagaan)
9. RKA RS
10. Pedoman dan SPO pelayananan/operasional Unit Sterillisasi
11. Pedoman dan SPO pelayananan/operasional Unit Linen dan Laundry
12. Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO pengelolaan sampah infeksius dan cairan tubuh
13. Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO pengelolaan darah dan komponen
14. Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO pelayanan kamar jenazah
15. Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO pengelolaan limbah RS khususnya untuk benda tajam dan jarum
16. Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO penyelenggaraan persiapan makanan
17. Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO pengontrolan fasilitas
18. Kebijakan/Pedoman/Panduan kriteria risiko akibat dampak renovasi atau pekerjaan pembangunan (konstruksi)
baru
19. Penetapan pemantauan kualitas udara
20. Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO tentang perawatan pasien penyakit menular
21. Kebijakan/Panduan/SPO tentang:
22. Area yang menggunakan APD
23. Prosedur pemakaian APD
24. Area yang harus cuci tangan, disinfeksi tangan atau disinfeksi permukaan
25. Prosedur cuci tangan dan disinfeksi
26. Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan pasien
27. Program PPI
28. SPO monitoring/pengawasan dari program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
29. Data pemantauan angka infeksi termasuk indikator angka infeksi
30. Notulen rapat pembahasan
31. Laporan Panitia PPI
32. Hasil monitoring dan evaluasi pelaksanaan kegiatan PPI
33. Hasil analisis epidemiologi
34. Perubahan regulasi berdasarkan hasil analisis
35. Bukti data RS lain
36. Bukti data acuan
37. Hasil analisis
38. Bukti komunikasi, misalnya dalam forum rapat
39. Dokumen laporan Panitia PPI kepada manajemen RS
40. Dokumen laporan kepada Kemkes atau Dinas Kesehatan
41. Bukti tindak lanjut atas laporan
42. Program kerja PPI/Program diklat tentang PPI
43. Program pendidikan pasien dan keluarga
44. Bukti implementasi pelatihan dan edukasi

Dokumen PPI

1. Notulen rapat
2. Bukti dokumentasi lainnya, misalnya surat menyurat
3. Adanya SIRS untuk program PPI
4. Hasil monitoring dan evaluasi, pembersihan dan sterilisasi
5. Dokumen hasil pemeriksaan kumanHasil pelaksanaan pemantauan kualitas udara.akibat dampak renovasi.
6. Bukti edukasi staf
7. Hasil pemantauan cuci tangan (compliancenya)