Anda di halaman 1dari 2

No.

RM :

Nama lengkap :
RS KASIH HERLINA
Jl. Selat Makassar No. 7 Tanggal lahir :
Remu Selatan, Kota Sorong
Jenis Kelamin :
REKONSILIASI OBAT
DATA PASIEN
Tanggal Masuk RS :...........................................................................
Dokter :...........................................................................
Diagnosa :...........................................................................

 Tidak ada riwayat alergi obat Riwayat Alergi/Intoleransi


OBAT RESEP
Jumlah Obat Status Obat Status obat
No Nama Generik Nama Dagang Regimen Sumber Obat Tgl. Mulai Tgl. Stop Catatan
Tersisa Saat Admisi Saat Pindah
1 L/T/S L/S
2 L/T/S L/S
3 L/T/S L/S
4 L/T/S L/S
5 L/T/S L/S
6 L/T/S L/S
7 L/T/S L/S
8 L/T/S L/S
9 L/T/S L/S
10 L/T/S L/S
OBAT NON RESEP (OTC dan Herbal)
Jumlah Obat Status Obat Status Obat
No Nama Generik Nama Dagang Regimen Sumber Obat Tgl. Mulai Tgl. Stop Catatan
Tersisa Saat Admisi Saat Pindah
1 L/T/S L/S
2 L/T/S L/S
3 L/T/S L/S
4 L/T/S L/S
5 L/T/S L/S
6 L/T/S L/S
Sumber Informasi Obat Daftar Obat Dibuat Oleh
Status Pasien di Medical Record Apoteker :
No. Telp : Tgl :
 Pasien/Keluarga Pasien Nama :
Telp :
Keterangan
Formulir diisi dengan lengkap, lingkari salah satu
 Apotek Luar RS Nama :
L : Lanjut
Telp :
T : Tunda
 Lainnya (Sebutkan) : S : Stop
RMRI/

Anda mungkin juga menyukai