PROGRAM

MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

RS. KASIH HERLINA
TAHUN 2021

Oleh :
Dr. Andrianto Aliong
(Ketua Komite Mutu dan Keselamatan Pasien)

RUMAH SAKIT “KASIH HERLINA”

JL Selat Makassar No.7 Remu Selatan, Sorong
Telp. (0951) 3175567 HP. 08114867445 Fax. (0951) 323069

KATA PENGANTAR

Puji syukur senantiasa kami haturkan kehadapan Tuhan Yang Maha Esa, yang telah
melimpahkan rahmat-Nya, sehingga kami dapat menyelesaikan Program Kerja Komite Peningkatan
Mutu dan Keselamatan Pasien Tahun 2021 ini dengan baik.

Buku dengan judul Program Kerja Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
Tahun 2021, diharapkan dapat menjadi acuan pengelolaan mutu dan keselamatan pasien di
lingkungan Rumah Sakit Kasih Herlina Sorong. Selama penyusunan buku program ini kami
mendapatkan banyak bantuan dari berbagai pihak, baik berupa bantuan moril, bimbingan,
pengarahan, pemikiran dan saran yang sangat berarti dan bermanfaat bagi kami di dalam
penyusunan buku program ini.

Akhir kata kami berharap agar buku Program Kerja Komite Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien Tahun 2021 ini dapat berguna dan bermanfaat bagi semua pihak di Rumah
Sakit Kasih Herlina Sorong.

DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR..............................................................................................i

DAFTAR ISI............................................................................................................ii
 A. PENDAHULUAN...............................................................................................1

B. LATAR BELAKANG.........................................................................................1

C. TUJUAN UMUM DAN KHUSUS.....................................................................2

D. KEGIATAN POKOK & RINCIAN KEGIATAN..........................................2

E. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN..........................................................7

F. SASARAN...........................................................................................................8

G. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN....................................................9

H. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN..................6

I. PENCATATAN, PELAPORAN & EVALUASI KEGIATAN...........................6

PENUTUP 7

PROGRAM KERJA

MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT KASIH HERLINA SORONG

A. PENDAHULUAN

Mutu dan keselamatan pasien secara menyeluruh adalah upaya untuk meningkatkan kualitas
pelayanan dan memperkecil (reduction) risiko pada pasien dan staf secara berkesinambungan.
Pendekatan ini terdiri atas:
1. Memimpin dan merencanakan program peningkatan mutu dan program keselamatan pasien;
2. Merancang proses klinis baru dan proses manajerial dengan benar;
3. Mengukur apakah proses berjalan baik melalui pengumpulan data dan analisa data;
4. Menerapkan dan melanjutkan perubahan yang dapat menghasilkan perbaikan.
Perencanaan, perancangan, pengukuran, analisa dan perbaikan proses klinis serta proses
manajerial harus secara terus menerus di kelola dengan baik dengan kepemimpinan yang jelas agar
tercapai hasil maksimal. Pendekatan ini memberi arti bahwa sebagian besar proses pelayanan klinis
terkait dengan satu atau lebih unit pelayanan lainnya dan melibatkan banyak kegiatan individual.
Pendekatan ini juga memperhitungkan keterkaitan antara mutu klinis dan manajemen. Jadi, upaya
untuk memperbaiki proses harus merujuk pada pengelolaan keseluruhan manajemen mutu rumah sakit
dengan pengawasan dari Komite Mutu dan Keselamatan Pasien.

B. LATAR BELAKANG

Program mutu dan keselamatan pasien di Rumah Sakit Kasih Herlina Sorong telah dilaksanakan dan
dibuat pelaporan tahunan secara rutin. Namun dalam pelaksanaannya terdapat beberapa kekurangan
yang perlu dievaluasi setiap tahunnya. Banyak hal yang harus ditingkatkan dan dilaksanakan untuk
mencapai kualitas pelayanan yang optimal di Rumah Sakit Kasih Herlina Sorong. Agar upaya
peningkatan mutu pelayanan dan keselamatan pasien Rumah Sakit Kasih Herlina Sorong dapat seperti
yang diharapkan maka perlu disusun Program Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit Kasih
Herlina Sorong, yang akan digunakan sebagai acuan bagi pengelola Rumah Sakit Kasih Herlina
Sorong dalam melaksanakan upaya peningkatan mutu pelayanan dan keselamatan pasien di Rumah
Sakit Kasih Herlina Sorong. Dalam program ini diuraikan tentang upaya peningkatan mutu dan
keselamatan pasien, serta langkah pelaksanaannya dan dilengkapi dengan indikator mutu dan
bagaimana rencana penerapan manajemen risiko yang meliputi risiko terhadap pasien, risiko terhadap
infeksi, risiko terhadap bangunan dan aset serta risiko terhadap keselamatan kerja karyawan (K3).

C. TUJUAN UMUM DAN KHUSUS

1. TUJUAN UMUM
Tujuan umum program PMKP adalah terlaksananya mutu pelayanan Rumah Sakit Kasih Herlina
Sorong secara berkelanjutan dan berkesinambungan melalui pengurangan risiko di Rumah Sakit
Kaih Herlina Sorong.

2. TUJUAN KHUSUS
a. Memiliki suatu komite yang berfungsi sebagai motor penggerak kegiatan peningkatan mutu
dan keselamatan pasien di rumah sakit
b. Memiliki suatu acuan dalam melaksanakan pelayanan yang bermutu dan aman bagi pasien
maupun keluarga dalam bentuk regulasi rumah sakit
 c. Mampu menerapkan standar akreditasi SNARS ke dalam pelayanan di unit kerja rumah sakit
melalui kegiatan self assesment oleh penanggung jawab tim dan telusur di lapangan oleh
asesor internal rumah sakit.
d. Meningkatkan kemampuan individu di unit kerja melalui pelatihan tentang mutu dan
keselamatan pasien
e. Meningkatkan keselamatan pasien melalui pelaporan insiden dan penerapan sasaran
keselamatan pasien.
f. Meningkatkan kinerja unit dan individu melalui penilaian kinerja.
g. Mengurangi risiko di rumah sakit melalui pengelolaan manajemen risiko terintegrasi

D. KEGIATAN POKOK & RINCIAN KEGIATAN

Kegiatan pokok komite PMKP Rumah Sakit Kasih Herlina Sorong merupakan kegiatan yang dilakukan
oleh Komite PMKP maupun kegiatan yang dilakukan dengan cara berkoordinasi dengan unit/komite
lain yang terkait. Berikut ini adalah kegiatan pokok dan rincian kegiatan yang dilakukan oleh Komite
PMKP di rumah sakit :
1. Penetapan prioritas kegiatan yang dievaluasi
2. Melakukan sosialisasi hasil kegiatan PMKP di unit kerja
3. Melakukan program pelatihan (Diklat PMKP)
4. Menetapkan standar asuhan klinis dengan menyusun Panduan Praktek Klinis yang dapat dilengkapi
dengan Clinical Pathway di area prioritas
5. Pengukuran mutu di area klinis, keperawatan dan manajemen yang meliputi
Input-Proses-Output/Outcome
6. Melakukan pengukuran mutu di unit pelayanan rumah sakit
7. Melakukan pengukuran mutu outsourcing
8. Bersama dengan Komite terkait dan Bidang SDM Rumah Sakit melakukan pengukuran kinerja staf
klinis dan staf rumah sakit
9. Melakukan monitoring pelaksanaan program PPI bersama dengan Komite PPI Rumah Sakit
10. Melaksanakan monitoring program mutu yang laboratorium baik mutu internal (PMI) maupun
eksternal (PME)
11. Menyusun kerangka kerja manajemen risiko setiap tahun
12. Menyusun dan melaksanakan FMEA setiap tahunnya
13. Melakukan pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP) secara berkala setiap ada insiden di rumah
sakit baik secara internal maupun eksternal

E. CARA PELAKSANAAN KEGIATAN

Pelaksanaan upaya mutu dan keselamatan pasien di Rumah Sakit Kasih Herlina Sorong dilakukan
melalui :
a. Mekanisme rapat pimpinan
b. Mekanisme rapat koordinasi antar komite
c. Audit ke unit pelayanan
d. Pencatatan dan pelaporan
e. Pelatihan internal maupun eksternal
F. SASARAN
Sasaran program peningkatan mutu adalah target per tahun yang spesifik dan terukur untuk mencapai
tujuan program. Sasaran progam peningkatan mutu dan keselamatan pasien Rumah Sakit Kasih
Herlina Sorong adalah sebagai berikut :

NO SASARAN KEGIATAN TARGET

1 Penetapan prioritas kegiatan 100%
2 Sosialisasi hasil kegiatan PMKP di unit kerja 100%
3 Diklat PMKP 100%
4 Menyusun Panduan Praktek Klinis yang dapat dilengkapi 100%

dengan Clinical Pathway di area prioritas

5 Melakukan pengukuran mutu di unit pelayanan rumah sakit 100%
6 Melakukan pengukuran mutu outsourcing 100%
7 Melakukan pengukuran kinerja staf klinis dan staf rumah 100%

sakit
8 Monitoring pelaksanaan program PPI 100%
9 Melaksanakan monitoring program mutu yang laboratorium 100%

baik mutu internal (PMI) maupun eksternal (PME)

10 Menyusun kerangka kerja manajemen risiko setiap tahun 100%
11 Menyusun dan melaksanakan FMEA setiap tahunnya 100%
12 Melaporkan insiden secara internal 100%
13 Melaporkan insiden secara eksternal ke KNKPRS 100%

G. JADWAL KEGIATAN
Jadwal kegiatan program kerja Komite Mutu dan Keselamatan pasien merupakan target pelaksanaan
kegiatan yang telah disusun dalam program kerja yang akan dilaksanakan tiap bulannya. Berikut ini
adalah jadwal kegiatan Komite PMKP :

Tahun 2020
No Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Penetapan prioritas
kegiatan
2 Sosialisasi hasil
kegiatan PMKP di unit
kerja
3 Diklat PMKP
4 Menyusun Panduan
Praktek Klinis yang
dapat dilengkapi
dengan Clinical
Pathway di area
prioritas
5 Melakukan pengukuran
mutu outsourcing
 6 Melakukan pengukuran
kinerja staf klinis dan
staf rumah sakit
7 Melaksanakan
monitoring program
mutu yang laboratorium
baik mutu internal
(PMI) maupun
eksternal (PME)
8 Menyusun kerangka
kerja manajemen risiko
setiap tahun
9 Menyusun dan
melaksanakan FMEA
setiap tahunnya
10 Melaporkan insiden Setiap terjadi insiden dengan grading Biru,
secara internal Hijau, Kuning, Merah
11 Melaporkan insiden
secara eksternal ke Setiap kejadian sentinel
KNKPRS

H. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN

Evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi dari kesesuaian kegiatan dengan jadwal yang telah
ditentukan. Berdasarkan jadwal dapat diketahui adanya kegiatan yang tepat waktu, bergeser, atau
bahkan tidak berjalan. Jadwal tersebut akan dievaluasi oleh Komite PMKP setiap satu bulan sekali.
Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan evaluasi pelaksanaan kegiatan tersebut dan kapan
laporan tersebut harus dibuat. Pelaporan dilakukukan tiap satu bulan sekali oleh Komite PMKP yang
ditujukan kepada direktur berisi daftar kegiatan, kesesuaian/ketidaksesuaian jadwal, sasaran,
ketercapaian sasaran, analisa ketercapaian/ ketidaktercapaian sasaran, kendala, upaya yang dilakukan,
dan usulan.

I. PENCATATAN, PELAPORAN & EVALUASI KEGIATAN

Pencatatan adalah catatan kegiatan, karena itu yang ditulis di dalam program adalah bagaimana
melakukan pencatatan kegiatan atau membuat dokumentasi kegiatan. Cara melakukan pencatatan
dalam program PMKP Rumah Sakit Kasih Herlina Sorong adalah dengan membuat bukti kegiatan,
meliputi daftar hadir, notulen, foto, materi, bukti PPK CP yang telah disahkan, lembar audit, sensus,
lembar penilaian kinerja, dan lain-lain.
Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program dan kurun waktu (kapan) laporan harus
diserahkan serta kepada siapa saja laporan tersebut harus ditujukan. Laporan program PMKP Rumah
Sakit Kasih Herlina Sorong dibuat dalam 3 bulan sekali oleh Komite PMKP kemudian ditujukan pada
direktur dan kemudian direktur menyampaikan pada pengurus yayasan. Laporan program berisi
realisasi tiap kegiatan, capaian, evaluasi tiap kegiatan beserta analisa, tindak lanjut dari tiap kegiatan
beserta dokumentasinya.
Sosialisasi hasil kerja PMKP dilakukan dilakukan 3 bulan sekali kepada staf rumah sakit yang berisi
capaian kegiatan, analisa, dan upaya yang telah dilakukan. Sosialisasi hasil kerja PMKP juga meliputi
capaian indikator mutu serta capaian peningkatan keselamatan pasien di rumah sakit.
 PENUTUP

Program Mutu dan Keselamatan pasien ini disusun untuk memberikan acuan bagi Rumah
Sakit Kasih Herlina Sorong dalam melaksanakan upaya peningkatan mutu dan penerapan
keselamatan pasien di rumah sakit. Dalam pelaksanaannya dibutuhkan kerjasama secara
menyeluruh mulai dari pimpinan tertinggi hingga pelaksana di unit kerja dengan harapan Mutu dan
Keselamatan Pasien di Rumah Sakit Kasih Herlina Sorong akan semakin baik dari waktu ke waktu.

Sorong, April 2021

Dr. Andrianto Aliong

(Ketua Komite PMKP)
10
11