PROGRAM PMKP 2023

PROGRAM KERJA KOMITE MUTU

RSU ALMANSYUR MEDIKA BANJARBARU TAHUN 2023

I. PENDAHULUAN
Perkembangan IPTEK Kedokteran yang semakin pesat dimana
pelayanan spesialistik dan sub spesialistik cenderung semakin berkembang,
selain itu dengan semakin meningkatya pendidikan dan keadaan sosial
ekonomi masyarakat maka sistem nilai dan orientasi dalam masyarakat
mulai berubah. Masyarakat mulai cenderung menuntut pelayanan yang
lebih baik, lebih ramah, dan lebih bermutu termasuk pelayanan kesehatan,
oleh karena itu RSU Almansyur Medika Banjarbaru secara bertahap perlu
terus meningkatkan mutu agar dapat memberi kepuasan terhadap pasien,
keluarga maupun masyarakat.
Upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien adalah seluruh
kegiatan yang dilakukan secara terintegrasi dengan menggunakan
pendekatan sistem, (input, proses, out put dan outcome) yang meliputi
perencanaan, implementasi, pemantauan, penilaian mutu dan kesesuaian
serta memecahkan masalah-masalah yang terjadi secara obyektif dan
sistematik sehingga pelayanan kesehatan dapat berdaya guna dan berhasil
guna. Hal ini merupakan komitmen Badan Pelaksana Harian (BPH) RSU
Almansyur Medika Banjabaru selaku perwakilan pemilik yang dalam
kebijakannya menetapkan Visi RSU Almansyur Medika Banjarbaru untuk
menjadi rumah sakit yang berkualitas dan menjadi kepercayaan masyarakat
yang peduli pada kaum dhuafa sebagai pusat pengkaderan persyarikatan
dibidang kesehatan seta pusat pendidikan kedokteran. Maka dalam rangka
mencapai visi tersebut Direktur RSU Almansyur Medika Banjarbaru
menetapkan sistem manajemen mutu dan akreditasi rumah sakit sebagai
bentuk implementasi Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien di
RSU Almansyur Medika Banjarbaru.

II. LATAR BELAKANG

Rumah sakitmelakukan upaya secara komprehensif untuk peningkatan
mutu dan keselamatan pasien yang mana upaya tersebut diantaranya
bahwa setiap unit terlibat dalam program peningkatan mutu dan

PROGRAM PMKP RSU ALMANSYUR MEDIKA BANJARBARU Page 2

 keselamatan pasien, Rumah Sakit menetapkan tujuan, mengukur seberapa
baik proses kerja dilaksanakan, dan validasi datanya, menggunakan data
secara efektif dan fokus pada tolok ukur program; bagaimana menerapkan
dan mempertahankan perubahan yang telah menghasilkan perbaikan.
Direktur Rumah Sakit, para Manajer/Kepala, serta kepala ruangan/KaUr dan
koordinator di rumah sakit wajib mendorong pelaksanaan program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien (PMKP); berupaya mendorong
pelaksanaan budaya mutu dan keselamatan (quality and safety culture);
secara proaktif melakukan identifikasi dan menurunkan variasi:
menggunakan data agar fokus kepada prioritas is; berupaya menunjukkan
perbaikan yang berkelanjutan.
Mutu dan keselamatan sejatinya berakar dari pekerjaan schari-hari
dari seluruh staff di unit pelayanan. Kegiatan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien adalah kerangka untuk meningkatkan kegiatan dan
menurunkan risiko yang terkait dengan munculnya variasi
(ketidakseragaman) dalam proses pelayanan. Kerangka kegiatan PMKP
dengan mengembangkan dukungan Direktur Rumah Sakit, para Manajer
/Kepala, serta kepala Ruang/Karu dan koordiantor serta seluruh Staff
terhadap program keseluruhan Rumah Sakit; melatih dan melibatkan lebih
banyak staff; menetapkan prioritas yang lebih jelastentang apa yang yang
akan diukur dan dievaluasi; membuat keputusan berdasar atas pengukuran
data; dan melakukan perbaikan berdasar atas perbandingan dengan Rumah
Sakit lainnya, dan program mutu nasional.
Mutu pelayanan Rumah Sakit perlu dimonitoring dan dievaluasi dari
waktu ke waktu secara berkesinambungan. Dalam rangka meningkatkan
mutu pelayanan pasien dan menjamin keselamatan pasien maka Rumah
Sakit perlu mempunyai program kerja Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien (PMKP) yang menjangkau ke seluruh unit kerja di Rumah Sakit.
Program Mutu dan Keselamatan Pasien dapat terlaksana dengan baik
apabila ada koordinasi dan komunikasi yang baik antara Manajer/Kepala
baik medis, keperawatan, penunjang medis, administrasi, dan lainnya
termasuk kepala unit/karu pelayanan dan didukung penuh dari manaiemen
rumah sakit.

PROGRAM PMKP RSU ALMANSYUR MEDIKA BANJARBARU Page 3

III. TUJUAN
A. Tujuan Umum
Meningkatkan mutu dan keselamatan pasien secara berkesinambungan
di RSU Almansyur Medika Banjarbaru

B. Tujuan khusus
1. Dapat melaksanakan pengukoran muta: Indikator Nasional Mutu
(INM). Indikator Mutu Prioritas Rumah Sakit (IMP-RS) dan Indikator
Mutu Prioritas Unit (IMP- Unit).
2. Mengkomunikasikan Kepada |pihak manaiemen dan unit terkait.
3. Unit dapat mengkomunikasikon hasil capaian mutu unit kerjanya
kepada staff.
4. Dapat meningkatkan perbaikan mutu dan mempertahankan
perbaikanberkelanjutan.
5. Melakukan pelatihan pada semua staff (pengumpul data& validator,
penanggung jawab, manajer dan pimpinan RS).
6. Dapat menerapkan pengukuran dengan PPK/Clinical Pathway.
7. Dapat mengukur dampak efiensi dan efektifitas prioritas perbaikan
terhadap keuangan.
8. Meningkatkan penerapan Sasaran Keselamatan Pasien.
9. Dapat melakukan pelaporan dan penanganan insiden keselamatan
pasien.
10. Menerapkan evaluasi kontrak klinis dan Kontrak manajemen.

IV. KEGIATAN POKOK & RINCIAN KEGIATAN

A. Kegiatan Pokok:
1. Pengukuran mutu indikator termasuk indikator nasional mutu (INM),
indikator mutu prioritas rumah sakit (IMP RS) dan indikator mutu
prioritas unit (IMP Unit).
2. Meningkatkan perbaikan mutu dan mempertahankan perbaikan
berkelanjutan.

PROGRAM PMKP RSU ALMANSYUR MEDIKA BANJARBARU Page 4

 3. Mengurangi varian dalam praktek klinis dengan menerapkan PPK/
Algoritme/Protokol dan melakukan pengukuran dengan clinical
pathway.
4. Mengukur dampak efisiensi dan efektivitas prioritas perbaikan
terhadap keuangan dan sumber daya misalnya SDM.
5. Pelaporan dan analisis insiden keselamatan pasien.
6. Penerapan sasarankeselamatan pasien.
7. Evaluasi kontrak klinis dan kontrak manaiemen.
8. Pelatihan semua staf sesuai perannya dalam program peningkatan
mutu dan keselamatan pasien.
9. Mengkomunikasikan hasil pengukuran mutu meliputi masalah mutu
dan capaian data kepada staf.

B. Rincian Kegiatan Pokok dan Pelaksanan Kegiatan

1. Pengukuran mutu indikator termasuk indikator nasional mutu (INM),
indikator mutu prioritas rumah sakit (IMP RS) dan indikator mutu
prioritas unit (IMP Unit) kegiatan pelaksanaannya meliputi :
a. Pemilihan indikator Prioritas bersama unit keria dan ditetapkan oleh
Direktur.
b. Pengukuran indikator mutu termasuk indikator nasional mutu (INM),
indikator mutu prioritas rumah sakit (IMP RS) dan indikator mutu
prioritas unit (IMP Unit) disertai analisa dan tindak lanjut.
c. Monitoring pengukuran mutu unit kerja melalui IMP-Unit.
d. Komite Mutu memfasilitasi/mengkoordinir dan melakukan monitoring
terhadap pemilihan dan penetapan IMP Unit, penyusunan profil
indiaktor mutu, pelaksanaan supervisi pengumpulan data, analisa
data dan tindak lanjutnya serta diseminasi hasil pencapaianindikator
mutu di unit.
e. Kegiatan monitoring pengukuran mutu adalah sebagai berikut:
1) Supervisi pengumpulan data indikator prioritas oleh Direktur dan
Komite
2) Mutu
3) Supervisi terhadap pengumpulan data INM, IMP RS, dan IMP
Unit
4) Ronde mutu dan supervisi dari atasan.

PROGRAM PMKP RSU ALMANSYUR MEDIKA BANJARBARU Page 5

 2. Meningkatkan perbaikan mutu dan mempertahankan perbaikan
berkelanjutan. Upaya meningkatkan perbaikan mutu dan
mempertahankanperbaikan berkelanjutan meliputi :
a. Penyusunan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
oleh Komite Mutu bersama Direktur Utama.
b. Komite Mutu membantu Direktur utama untuk monitoring
pelaksanaan kegiatan program PMKP di RSU Almansyur Medika
Banjarbaru dan memberikan laporan kepada Direktur Utama.
c. Koordinasi Komite Mutu dengan unit kerja terkait dengan program
PMKP.
d. Rencana perbaikan mutu perlu dilakukan uji coba, proses uji
perbaikan ini dapat menggunakan metode-metode perbaikan yang
suda teruji misalnya PDCA Plan-Do-Chek-Action (PDCA) atau Plan-
Do-Study-Action (PDSA) atau metode
e. Pelaporan oleh Komite Mutu hasil perbaikan berkelanjutan

3. Mengurangi varian dalam praktek klinis dengan menerapkan PPK/

Algoritme/Protokol dan melakukan pengukuran dengan clinical
pathway.
Upaya mengurangi varian dalam praktek klinis meliputi:
a. Pembuatan dan penerapan clinical pathway.
b. Evaluasi kepatuhan penerapan clinical pathway dengan melakukan
audit klinik.

4. Mengukur dampak efisiensi dan efektivitas prioritas perbaikan

terhadap keuangan dan sumber daya misalnya SDM
a. Melakukan analisis dampak prioritas perbaikan yang didukung ole
pimpinan.
b. Menetapkan standar prosedur yang digunakan menganalisa
dampak efisiensi (misal PPK)
c. Mengembangkan instrumen untuk mengevaluasi penggunaan
sumber daya
d. Monitoring dan evaluasi penggunaan sumber daya untuk proses
yang telah diperbaiki.

PROGRAM PMKP RSU ALMANSYUR MEDIKA BANJARBARU Page 6

 e. Komunikasi dan koordinasi lama perawatan pasien
f. Melibatkkan tehnologi dan proses pelayanan

5. Pelaporan dan analisis insiden keselamatan pasien.

Pelaporan dan analisis insiden keselamatan pasien di atur dalam
Sistem Pelaporan dan Pembelajaran Keselamatan Pasien di Rumah
Sakit (SP2KP-RS)
a. Setiap insiden keselamatan pasien yang terjadi harus dilaporkan.
Pelaporan insiden berupa pelaporan internal dan eksternal.
b. Setiap insiden keselamatan pasien yang dilaporkan, dilakukan
verifikasi, investigasi, dilakukan Risk Matrix Grading, dilakukan
pembahasan dan dilakukan upaya perbaikan/tindak lanjut agar tidak
terulang kembali berdasarkan hasil Analisa.
c. Komite Mutu setiap 3 bulan akan membuat laporan insiden
keselamatan pasien kepada Direktur Utama.
d. Setiap tahun rumah sakit melakukan survey budaya keselamatan
pasien.

6. Penerapan sasaran keselamatan pasien.

Optimalisasi penerapan sasaran keselamatan pasien dilakukan
dengan:
a. Sosialisasi dan re-edukasi sasaran kesematan pasien
b. Monitoring dan evaluasi pelaksanaan sasaran Keselamatan pasien

7. Evaluasi kontrak klinis dan kontrak manajemen.

Upaya yang dilakukan dalam evaluasi kontrak klinis dan kontrak
manajemen adalah koordinasi dengan SDI dan unit terkait untuk
Indikator yang dikontrakan baik kontrak klinis maupun Kontrak
manajemen dan hasil Evaluasi Unit (contoh SDI, Laboratorium dil).

8. Pelatihan semua staf sesuai perannya dalam program peningkatan

mutu dan keselamatan pasien.
Program pelatihan peningkatan mutu dan keselamatan pasien untuk
semua staf adalah:

PROGRAM PMKP RSU ALMANSYUR MEDIKA BANJARBARU Page 7

 a. Pelatihan peningkatan mutu dan keselamatan pasien internal dan
eksternal yang ditujukan untuk karyawan baru baik staf klinis
maupun staf non klinis, dan mahasiswa praktik.
b. Pelatihan Sistem Manajemen Data yang ditujukan untuk petugas
penanggung jawab mutu,pengumpul data dan validasi data.
c. Edukasi kepada para manajer /kepala tentang peningkatan mutu
dan keselamatan pasien serta manajemen risiko
d. Orientasi Mutu RS bagi pegawai baru /pegawai lama pindah dan
mahasiswa
e. Pelaksanaan pendidikan dan pelatihan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien internal dilaksanakan dengan berkoordinasi
dengan unit Diklat RSU Almansyur Medika Banjarbaru.
f. Pelatihan eksternal dilakukan dengan cara mengikuti pelatihan yang
diselenggarakan oleh lembaga lembaga pelatihan Mutu eksternal
ataupun instansi terkait.
9. Mengkomunikasikan hasil pengukuran mutu meliputi masalah mutu
dan capaian data kepada staf.
Upaya mengkomunikasikan hasil pengukuran mutu meliputi:
a. Pelaporan Indikator mutu RSU Almansyur Medika Banjarbaru (INM,
IMP-RS, IMP-Unit)
1) Laporan Semester dan tahunan Direktur Utama Ke BPH RSU
Almansyur Medika Banjarbaru
2) Laporan triwulan, semester, tahunan ke Direktur Utama
3) Desiminasi hasil pengukuran mutu ke Unit Kerja
4) Komunikasi hasil pengukuran Mutu unit Kerja kepada Staff
b. Komunikasi hasil pengukuran
1) Rapat koordinasi terkait pencapaian Mutu antara Direktur Rumah
Sakit dengan Komite Mutu
2) Rapat Koordinasi terkait pencapaian mutudengan Unit Kerja
3) Komunikasi / Pengarahan Unit Kerja (Manajer/Kepala Unit)
kepada staff

V. SASARAN
Sasaran program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)
adalah sebagai berikut :

PROGRAM PMKP RSU ALMANSYUR MEDIKA BANJARBARU Page 8

 1. Program PMKP tersusun dan disetujui Direktur dan Pemilik (BPH RSU
Almansyur Medika Banjarbaru)
2. Program pendidikan dan pelatihan PMKP terlaksana
3. Evaluasi PPK/Clinical Pathway terlaksana melalui audit medis/audit klinik
4. Terlaksana laporan indikator mutu RS
5. Analisa dan tindak lanjut hasil pencapaian indikator mutu terlaksana
6. Pelaporan dan penanganan insiden keselamatan pasien terlaksana.
7. FMEA disusun minimal 1 FMEA per tahun
8. Survei budaya keselamatan terlaksana
9. Peningkatan budaya lapor IKP Unit terlaksana
10. Program manajemen risiko terlaksana
11. Terlaksana Pelatihan Mutu dan keselamatan pasien
12. Terlaksana pelatihan manajemen risiko
13. Terlaksana Supervisi Mutu RS (sesuai level)

VI. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN

Tahun

N Kegiatan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Ket
O

1 Penyusunan program
PMKP

2 Pelaksanaan Program
Pendidikan dan Pelatihan

3 Pelaksanaan INM, IMP-

RS, IMP-Unit

4 Monitoring PPK/CP Audit medis-

prioritas per KSM klinik, Audit CP
(standarisasi asuhan klinis)

5 Monitoring Indikator Mutu Pengumpulan

Prioritas Unit data, analisa,
verifikasi/valid
asi, pelaporan,

PROGRAM PMKP RSU ALMANSYUR MEDIKA BANJARBARU Page 9

 tindak lanjut

6 Survei Budaya Setahun

Keselamatan minimal 1x

7 Supervisi & Mutu Unit Bulan

sesuai level (Direktur,
Komite Mutu,
Manajer/Kepala)

8 Rakor dengan Komite Bulan

Medis

9 Rakor dengan Unit terkait Bulan

lainnya

VII. PENCATATAN, PELAPORAN & EVALUASI KEGIATAN

Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan dilakukan oleh Direktur,
setiap triwulan, semester, dan tahunan.
A. Pencatatan
Pencatatan kegiatan program dilakukan pada dokumen sebagai berikut :
1. Program Kerja
2. Laporan Program Kerja
3. Laporan Audit
4. Laporan Indikator Mutu
5. Laporan Insiden Keselamatan Mutu
6. Laporan Survei Budaya Keselamatan

PROGRAM PMKP RSU ALMANSYUR MEDIKA BANJARBARU Page 10

 B. Pelaporan

Frekuensi: Ditujukan Kepada Pelapor /

N Jenis Laporan Unit Mutu Direktur BPH RSU PIC

O Almansyur
Medika

1 Laporan Program Kerja Semester, Semester, Komite

PMKP Tahunan Tahunan Mutu

2 Laporan Indikator Mutu Setiap bulan/ Seluruh

sesuai periode unit

pengumpulan
data

3 Rekapitulasi Indikator TW. Semester, TW. Semester, Komite

Mutu Tahunan Tahunan Mutu

4 Rekapitulasi IKP TW. Semester, Semester, KPRS

Tahunan Tahunan

5 Laporan Pelatihan PMKP Setiap selesai Tahunan Tahunan Komite

kegiatan Mutu

6 Rekapitulasi Pendidikan TW. Semester, SDI

& Pelatihan PMKP Tahunan

7 Laporan Survei Budaya Semester/ Semester, Semester, Komite

Keselamatan Tahunan Tahunan Tahunan Mutu

C. EVALUASI
1. Evaluasi program dilakukan setiap akhir Tahun
2. Evaluasi dilakukan oleh Direktur dan BPH RSU Almansyur Medika
Banjarbaru setiap Triwulan. Semester, dan Tahunan

VIII. PENUTUP
Demikian Program Kerja Upaya Peningkatan Mutu dan
KeselamatanPasien (PMKP) ini, untuk dapat digunakan sebagai Pedoman

PROGRAM PMKP RSU ALMANSYUR MEDIKA BANJARBARU Page 11

 pelaksanaan kerja dalam upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien
di RSU Almansyur Medika Banjarbaru tahun 2023.

Banjarbaru, 02 Maret 2023

RSU Almansyur Medika

Menyetujui,

dr. Ardi Eko Masanto, Sp. OG, M.Ked. Klin ………………………………..

Direktur RSU Almansyur Medika Ketua PMKP

PROGRAM PMKP RSU ALMANSYUR MEDIKA BANJARBARU Page 12