PROGRAM KERJA

SUB UNIT PENINGKATAN MUTU

RUMAH SAKIT SANTO YUSUP
TAHUN 2018

“KetulusanPelayananKunciUtamaPenyembuhan”

RUMAH SAKIT SANTO YUSUP

Jl. Cikutra No. 7 Bandung 40124 Telp. 022-7208172, Fax. 022-7202419
Email: info@rssantoyusup.com
DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL
SK PEMBERLAKUAN

DAFTAR ISI
A. PENDAHULUAN ........................................................................................................................ 1
B.LATAR BELAKANG ................................................................................................................... 2
C. TUJUAN UMUM DAN TUJUAN KHUSUS ................................................................................ 3
D. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN .................................................................... 4
E. CARA MELAKSANAAKAN KEGIATAN .................................................................................. 7
F. SASARAN .................................................................................................................................... 7
G. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN ................................................................................... 9
H. EVALUASI PELAKSAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN ..................................................... 9
I. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN................................................. 10
LAMPIRAN .................................................................................................................................... 11
A. PENDAHULUAN

Dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan pasien dan menjamin keselamatan

pasien, maka rumah sakit perlu mempunyai program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien (PMKP) yang menjangkau keseluruh unit kerja di rumah sakit.
Untuk melaksanakan program tersebut tidaklah mudah, karena memerlukan
koordinasi dan komunikasi yang baik diantara kepala bidang / divisi medis, keperawatan,
penunjang medis, administrasi dan lainnya termasuk Kepala unit / departemen / instalasi
pelayanan. Rumah sakit perlu menetapkan komite / tim atau bentuk organisasi lainnya untuk
mengelola program peningkatan mutu dan keselamatan pasien, agar mekanisme koordinasi
pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien dapat berjalan lebih baik.
Mutu dan keselamatan sejatinya berakar dari pekerjaan sehari-hari dari seluruh staf di unit
pelayanan. Seperti staf klinis melakukan asesmen kebutuhan pasien dan memberikan
pelayanan
Program PMKP ini membantu untuk memahami bagaimana melakukan peningkatan
nyata dalam memberikan asuhan pasien dan menurunkan resiko. Demikian pula staf non
klinis dapat memasukkan standar dalam pekerjaan sehari-hari mereka untuk memahami
bagaimana suatu proses dapat lebih efisien, sumber daya dapat digunakan dengan lebih
bijaksana dan risiko fisik dapat dikurangi. Program PMKP ini mempunyai kegiatan dengan
spektrum yang sangat luas pada rumah sakit , termasuk kerangka untuk meningkatkan
kegiatan dan menurunkan risiko yang terkait dengan munculnya variasi (ketidak seragaman)
dalam proses pelayanan.
Peningkatan mutu adalah program yang disusun secara objektif dan sistematik untuk
memantau dan menilai mutu serta kewajaran asuhan terhadap pasien, menggunakan peluang
untuk meningkatkan asuhan pasien dan memecahkan masalah-masalah yang terungkap.
Menurut Joint Commission International (JCI) yang menyusun Standar Internasional
Akreditasi Rumah Sakit, Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien yang ideal
perlu menetapkan struktur (input) dari kegiatan klinik dan manajemen, termasuk kerangka
untuk memperbaiki proses kegiatan serta indikator output yang digunakan untuk monitoring
dan evaluasi. Lebih lanjut program tersebut perlu menekankan bahwa perencanaan,
perancangan, monitor, analisis dan perbaikan proses klinik serta manajemen, harus dikelola
dengan baik dengan sifat kepemimpinan yang jelas agar tercapai hasil maksimal.

1
B. LATAR BELAKANG

Dalam menjalankan program PMKP, perlu adanya pendekatan yang komprehensif

untuk peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang berdampak pada semua aspek
pelayanan.
Pendekatan ini mencakup :
• Setiap unit terlibat dalam program peningkatan mutu dan keselamatan pasien;
• Rumah sakit menetapkan tujuan, mengukur seberapa baik proses kerja dilaksanakan dan
validasi datanya.
• Menggunakan data secara efektif dan fokus pada tolok ukur program; dan
• Bagaimana menerapkan dan mempertahankan perubahan yang telah menghasilkan
perbaikan
Karena adanya keterbatasan staf dan sumber daya, tidak semua proses di rumah sakit
dapat diukur dan diperbaiki pada saat yang bersamaan. Oleh karena itu, tanggung jawab
utama Direktur rumah sakit adalah menetapkan prioritas pengukuran dan perbaikan di
seluruh rumah sakit. Prioritas ini meliputi upaya pengukuran dan perbaikan yang
mempengaruhi atau mencerminkan aktivitas yang terdapat di berbagai unit pelayanan dalam
rangka kendali mutu, dapat juga berdasarkan pengembangan dari unggulan Rumah Sakit, bisa
juga dalam rangka kendali biaya.
Direktur rumah sakit berfokus pada upaya pengukuran dan peningkatan mutu rumah
sakit, termasuk pengukuran dan aktivitas yang berhubungan dengan kepatuhan penuh
terhadap Sasaran Keselamatan Pasien.
Direktur rumah sakit dengan para pimpinan dan komite/tim peningkatan mutu dan
keselamatan pasien merancang upaya peningkatan mutu pelayanan prioritas rumah sakit
dengan memperhatikan :
a) Misi Rumah Sakit
b) Data-data permasalahan yang ada, misalnya komplain pasien, capaian indikator mutu
yang masih rendah, adanya kejadian tidak diharapkan,
c) Adanya sistem dan proses yang memperlihatkan variasi penerapan dan hasil yang
paling banyak, misalnya pelayanan pasien stroke yang dilakukan oleh lebih dari satu
dokter spesialis syaraf, memperlihatkan proses pelayanan yang masih bervariasi atau
belum terstandarisasi sehingga hasil pelayanan juga bervariasi.
d) Dampak dari perbaikan misalnya penilaian perbaikan efisiensi dari suatu proses klinis
yang kompleks pada pelayanan stroke, pelayanan jantung dan lainnya, dan/atau

2
 identifikasi pengurangan biaya dan sumber daya yang digunakan dengan adanya
perbaikan suatu proses. Penilaian dampak dari perbaikan tersebut akan menunjang
pemahaman tentang biaya relatif yang dikeluarkan demi investasi mutu dan sumber
daya manusia, finansial, dan keuntungan lain dari investasi tersebut. Untuk ini perlu
pembuatan program (tool) sederhana untuk menghitung sumber daya yang digunakan
pada proses yang lama dan pada proses yang baru.
e) Dampak pada perbaikan sistem sehingga efek dari perbaikan dapat terjadi diseluruh
rumah sakit
Berdasarkan hal tersebut diatas, Direktur Rumah Sakit membuat program
peningkatan mutu pelayanan prioritas dengan mengembangkan standarisasi proses dan hasil
asuhan klinis pelayanan prioritas serta mengembangkan pengukuran mutu klinis, manajerial
dan penerapan sasaran keselamatan pasien
Agar peningkatan mutu dan keselamatan pasien bisa berjalan baik, Direktur rumah
sakit, para kepala bidang / divisi serta kepala unit dan departemen di rumahsakit :
• wajib mendorong dilaksanakannya program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
• berupaya untuk mendorong terlaksananya budaya mutu dan keselamatan (quality and
safety culture)
• secara proaktif melakukan identifikasi dan menurunkan variasi;
• menggunakan data agar fokus kepada prioritas isu
• berupaya untuk menunjukan perbaikan yangberkelanjutan
Mutu dan keselamatan sejatinya berakar dari pekerjaan sehari-hari dari seluruh staf di
unit pelayanan. Seperti staf klinis melakukan asesmen kebutuhan pasien dan memberikan
pelayanan.
Standar PMKP ini membantu mereka untuk memahami bagaimana melakukan
peningkatan nyata dalam memberikan asuhan pasien dan menurunkan resiko. Demikian pula
staf non klinis dapat memasukkan standar dalam pekerjaan sehari-hari mereka untuk
memahami bagaimana suatu proses dapat lebih efisien, sumber daya dapat digunakan dengan
lebih bijaksana dan risiko fisik dapat dikurangi.
Standar PMKP ini mempunyai kegiatan dengan spektrum yang sangat luas pada
rumah sakit, termasuk kerangka untuk meningkatkan kegiatan dan menurunkan risiko yang
terkait dengan munculnya variasi (ketidak seragaman) dalam proses pelayanan.
Dengan demikian kerangka yang ada dalam standar ini sangat sesuai dengan berbagai
variasi dalam struktur program dan pendekatan yang kurang formal terhadap peningkatan
mutu dan keselamatan pasien.

3
 Kerangka standar ini juga bisa terintegrasi dengan program pengukuran yang sudah
dilaksanakan, seperti hal-hal yang terkait dengan kejadian yang tidak diantisipasi
(manajemen risiko) dan pemanfaatan sumberdaya (manajemen utilisasi).
Seiring berjalannya waktu, rumah sakit yang mengikuti kerangka ini akan:
• Mengembangkan dukungan Direktur dan Kepala Bidang/Divisi serta Kepala Unit/
Instalasi pelayanan terhadap program keseluruhan rumah sakit;
• Melatih dan melibatkan lebih banyak staf menetapkan prioritas yang lebih jelas
tentang apa yang yang akan diukur dan dievaluasi;
• Membuat keputusan berdasarkan pengukuran data; dan
• Melakukan perbaikan berdasarkan perbandingan dengan rumah sakit lainnya, baik
nasional dan internasional.
Fokus area standar peningkatan mutu dan keselamatan pasien adalah :
1) Pengelolaan kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien
2) Pemilihan, pengumpulan, analisis dan validasi data indikator mutu
3) Pelaporan dan analisis insiden keselamatan pasien
4) Pencapaian dan mempertahankan perbaikan
5) Manajemen Risiko

C. TUJUAN PROGRAM
Tujuan Umum :
Tercipta dan terjaminnya mutu pelayanan kesehatan prima dan keselamatan pasien yang
berorientasi pada mutu paripurna (Total Quality Management) dan peningkatan mutu
berkelanjutan (Continous Quality Improvement).

Tujuan Khusus :
1. Kepuasan pelanggan ektern dan intern.
2. Profesionalisme karya RumahSakit.
3. Sarana dan prasarana memiliki standar.
4. Tersusunnya sistem monitoring pelayanan Rumah Sakit Santo Yusup melalui
indicator mutu pelayanan Rumah Sakit Santo Yusup.
5. Jumlah kunjungan meningkat.

4
D. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

Kegiatan Pokok

1. Pengumpulan data untuk penetapan Area Prioritas

2. Penetapan Topik Area Prioritas oleh Direktur.
3. Penetapan Indikator Area Klinis, Indikator Area Manajemen dan Indikator Sasaran
Keselamatan Pasien
4. Penetapan Indikator Mutu Unit Kerja / Unit Pelayanan
5. Penetapan 5 Clinical Pathway terbaru
6. Penetapan 5 Panduan Praktik Klinis yang dipilih oleh masing masing Kelompok Staf
Medis
7. Pengumpulandata Indikator Mutu Kunci dari Unit kerja
8. Analisa Data
9. Validasi Data
10. Publikasi Data
11. Perbandingan Data atau Benchmark
12. Pelaporan capaian Indikator Mutu Kunci dan Indikator Sasaran Keselamatan Pasien
13. Diklat
14. Pertemuan Champion
15. Pertemuan dengan Komite PPI
16. Audit Evaluasi Kinerja Medis, Non Medis, Nakes lain
17. Audit Clinical Pathway
18. Audit OPPE dan FPPE
19. Review dan Evaluasi Regulasi
20. Evaluasi Program PMRS

Rincian Kegiatan
1. Pengumpulan data untuk penetapan Area Prioritas
Pengumpulan data dengan acuan visi misi rumah sakit, rencana perbaikan efisiensi
yang ingin dicapai, komplain pasien, jumlah kunjungan dan lain lain.

5
 2. Penetapan Topik Area Prioritas oleh Direktur.
Direktur rumah sakit dengan para pimpinan, sub unit peningkatan mutu dan
keselamatan pasien merancang upaya peningkatan mutu pelayanan prioritas rumah
sakit
3. Penetapan Indikator Area Klinis, Indikator Area Manajemen dan Indikator Sasaran
Keselamatan Pasien yang mendukung perbaikan pelayanan berdasarkan Topik Area
Prioritas yang telah ditetapkan oleh Direktur.
4. Penetapan Indikator Mutu Unit Kerja / Unit Pelayanan
Pemilihan dari unsur penilaian sebaiknya berdasarkan kegiatan dan proses yang
membutuhkan perbaikan di setiap departemen/unit layanan. Untuk setiap unsur
penilaian, harus ada suatu target yang ditetapkan.
5. Penetapan 5 Clinical Pathway terbaru yang mendukung pelayanan berdasarkan Area
Prioritas dalam rapat bersama Komite Medik
6. Penetapan 5 Panduan Praktik Klinis yang dipilih oleh masing masing Kelompok Staf
medis berdasarkan literatur terbaru yang mendukung pemilihan topik PPK.
7. Pengumpulandata Indikator Mutu Kunci dari Unit kerja
Mengumpulkan data indikator mutu kunci yang dikirimkan oleh setiap Champion
Unit Kerja . Serta melakukan pelaporan kepada Direktur untuk dilakukan upaya
rencana tindak lanjut.
8. Analisa Data
Data yang terkumpul harus digabungkan, dianalisis, dan diubah menjadi informasi
yang berguna untuk memutuskan area yang paling membutuhkan perbaikan. Analisa
ditampilkan dalam Run Charts.
9. Validasi Data
Proses validasi data secara internal perlu dilakukan karena program mutu dianggap
valid jika data yang dikumpulkan sudah sesuai, benar dan bermanfaat .
10. Publikasi Data
Data yang akan dipublikasikan merupakan data yang sudah dilakukan validasi
sebelumnya oleh Tim Validasi dan sudah dinyatakan valid hasilnya.
11. Perbandingan Data atau Benchmarking
Data Indikator Mutu Kunci dan Pengukuran Mutu Nasional selanjutnya akan
dilakukan perbandingan dengan RS lain atau benchmarking data melalui SISMADAK

6
12. Pelaporan capaian Indikator Mutu Kunci dan Indikator Sasaran Keselamatan Pasien
Hasil data yang sudah diolah dan sudah dilakukan benchmarking dilaporkan pada
Kepala Unit Manajemen Risiko, Direktur RS Santo Yusup dan kepada pemilik
(PPSB), kemudian dibuat analisa dan dievaluasi dengan metode Plan-Do-Study-Act
(PDSA)
13. Diklat
Pendidikan dan pelatihan terkait peningkatan mutu rumah sakit baik internal maupun
eksternal. Pelatihan eksternal untuk Kepala Sub Unit PMKP dan Direktur, sedangkan
pelatihan internal pengenalan mutu diberikan kepada PIC, Komite Medik, Komite
Keperawatan, Kepala Bagian/Unit/Seksi.
14. Pertemuan Champion
Mengadakan pertemuan berkala setiap 3 bulan sekali dengan champion PMKP yang
diisi sharing kesulitan yang dihadapi sehubungan dengan pengumpulan data-data
indikator mutu dan rapat insidentil apabila dibutuhkan antara Tim Mutu dan
Keselamatan RS dengan bagian terkait serta pimpinan rumah sakit.
15. Pertemuan dengan Komite PPI
Pertemuan setiap 2 bulan sekali untuk membahas hasil capaian pencegahan dan
control infeksi, surveilans dan pelaporan
16. Audit Evaluasi Kinerja Medis, Non Medis, Nakes lain
17. Audit Clinical Pathway
Evaluasi dapat dilakukan melalui audit medis dan atau audit klinis.
18. Audit OPPE dan FPPE
19. Evaluasi Program PMRS
Melakukan evaluasi, analisa, dan rekomendasi tindak lanjut dari program yang telah
ditetapkan dan telah dilaksanakan secara berkala.

7
E. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

Untuk melaksanakan kegiatan pokok dan rincian kegiatan diatas menggunakan metode
sebagai berikut :
1. Supervisi dan audit
2. Pelatihan Mutu Rumah Sakit
3. Rapat PMKP untuk :
 Menyusun kebijakan dan prosedur PMRS
 Melakukan analisis indikator mutu kunci
 Melakukan perencanaan kegiatan dll
 Rapat koordinasi dll

F. SASARAN

Guna mencapai tujuan dari program ditetapkan target per tahun yang spesifik dan terukur
sehingga menunjukkan hasil yang optimal antara yang diperlukan untuk merealisasikan
tujuan. Penjabaran sasaran dari program Upaya Peningkatan Mutu Rumah Sakit di Rumah
Sakit Santo Yusup berdasarakan indikator kunci yang telah ditetapkan, adalah sebagai
berikut :
AREA KLINIS

NO AREA INDIKATOR STANDAR

Kelengkapan Asesmen Awa lMedis Stroke
1 Asesmen terhadap area klinik 100%
Infark di rawat inap
Pemeriksaan Gula Darah Sewaktu Untuk
2 Pelayanan laboratorium 100 %
Faktor Risiko Stroke Infark
Pelayanan radiologidan Pemeriksaan CT Scan Kepala Pada Pasien
3 100%
diagnostik imaging Stroke < 1 Jam
4 Prosedur bedah Penerapan Keselamatan Operasi (PKO) 100%
Penggunaan antibiotika dan obat Operasi bersih tanpa pemberian antibiotik
5 100%
lainnya profilaksis
Kesalahan medis (medication Kejadian Nyaris Cidera Peresepan Obat
6 <5%
error) dan KNC pada kasus Stroke Infark
Pasien paska pembiusan di transfer dari
7 Anestesi dan penggunaan sedasi Recovery Room Kamar Operasi ke ruang 100%
rawat inap sesuai dengan Aldrette Score
Penggunaan darah dan produk Kejadian reaksi transfusi akibat transfusi
8 ≤ 0.01%
darah darah

8

Ketersediaan, isi dan
9 Diagnosa Stroke Infark dalam 24 jam
penggunaan catatan medik
Pencegahan dan control infeksi,
10
surveilans dan pelaporan
Capaian Indikator Medik Area
11
Prioritas
AREA MANAJEMEN
NO AREA
Pengadaan rutin peralatan
kesehatan dan obat penting
1 100%
untuk memenuhi kebutuhan
pasien
Pelaporan aktivitas yang
2 diwajibkan oleh peraturan
perundang-undangan
3 Manajemen risiko
Manajemen penggunaan sumber
4 Utilisasi alat CT Scan
daya
Harapan dan kepuasan pasien
5 < 2 Jam
dan keluarga
6 Harapan dan kepuasan staf
Demografi pasien dan diagnosis
7 Laporan demografi pasien Stroke Infark
klinik
8 Manajemen keuangan
Pengembalian rekam medic lengkap
100%
(PRM)
Angka Dekubitus di Rawat Inap ≤ 1.5 ‰
Angka Infeksi Saluran Kencing (ISK) ≤ 4.7 ‰
Angka Infeksi Daerah Operasi (IDO) ≤2%
Angka Kejadian Phlebitis ≤ 1.5%
Angka Ventilator Associated Pneumonia ≤ 5,8‰
(VAP)
Angka Hospital Aquired Pneumonia (HAP) < 1‰
Infeksi Aliran Darah Primer (IADP) <3,5 ‰
Pemberian terapi antitrombolitik pada
100 %
pasien Stroke Infark pada saat pulang
Pemberian terapi antikoagulan pada pasien
dengan Atrial Fibrilasi/Atrial Flutter pada 100 %
saat pulang
Pemberian terapi antikoagulan pada pasien
dengan Atrial Fibrilasi/Atrial Flutter pada 100 %
saat pulang
Pasien Stroke Infark atau Perdarahan
dievaluasi untuk mendapat Rehabilitasi 100 %
Medik
INDIKATOR STANDAR
Angka ketersediaan Obat Antiplatelet
untuk kasus Stroke Infark di IGD
Terlaksananya kegiatan pencatatan dan
100%
pelaporan (TB) di RS
Tidak Adanya Kejadian Pasien Jatuh pada
≤3%
kasus Stroke Infark
> 80%
Kecepatan waktu tunggu pasien kasus
Stroke Infark pulang dari rawat inap
Index kepuasan perawat ≥ 60%
Cost recovery rate ≥ 140%
9
 Pencegahan dan pengendalian
dari kejadian yang dapat
Kepatuhan penggunaan Alat Pelindung
9 menimbulkan masalah bagi 100 %
Diri
keselamatan pasien, keluarga
pasien dan staf

PENGUKURAN MUTU NASIONAL

NO INDIKATOR STANDAR

1 Kepatuhan Identifikasi Pasien 100%

2 Emergency Respon Time (EMT) 100 %

3 Waktu Tunggu Rawat Jalan 100 %

4 Penundaan Operasi Elektif 100 %

5 Kepatuhan Jam Visite Dokter 100 %

6 Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Laboratorium 100 %

7 Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional (FORNAS) 100%

8 Kepatuhan Cuci Tangan 100 %

9 Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat Pasien Jatuh 100%

10 Kepatuhan terhadap Clinical Pathway 100%

11 Kepuasan Pasien dan Keluarga 100%

12 Kecepatan Respon Terhadap Komplain 100%

G. JADWALPELAKSANAANKEGIATAN

Terlampir

H. EVALUASIPELAKSANAANKEGIATANDANPELAPORAN

1. Evaluasi pelaksanaan kegiatan upaya peningkatan mutu di Rumah Sakit Santo Yusup
dilaksanakan setiap bulan dan setiap 3 bulan sekali,atau setiap ada penurunan hasil
capaian dari standar atau target. Evaluasi pelaksanaan kegiatan ini diselenggarakan
oleh Sub Unit Peningkatan Mutu (PMRS) dan Kepala Unit Manajemen Risiko Rumah
Sakit Santo Yusup.

10
 2. Sedangkan pelaporan pelaksanaan kegiatan dibuat olehSub Unit PMRS setiap 3 dan 6
bulan sekali dan dilaporkan ke Direktur RS, atau setiap ada penurunan hasil capaian
dari standar atau target. Pelaporan setiap 6 bulan sekali disampaikan oleh direktur
Rumah Sakit Santo Yusup kepada Yayasan PPSB sebagai pemilik rumah sakit.

I. PENCATATAN,PELAPORAN DAN EVALUASI

1. Pencatatan kegiatan dilakukan harian oleh champion setiap unit dan dikumpulkan,
kemudian dilaporkan kepada Sub Unit Peningkatan Mutu Rumah Sakit (PMRS)
Rumah Sakit Santo Yusup untuk dilakukan analisa dan evaluasi program. Evaluasi
dilakukan terhadap pencapaian sasaran.
2. Melakukan supervisi dan mencatat hasil temuan sebagai bahan evaluasi untuk
perbaikan

11
 JADWALPELAKSANAAN KEGIATAN
Perencanaanwaktuuntukmelaksanakanlangkah-langkahkegiatan program tahunandapatdibuat time table sebagaiberikut:

2017 2018
No Kegiatan
OKT NOV DES JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGT SEP OKT NOV DES
Menyiapkan data untuk Rapat Penentuan
1.
Area Prioritas dan Indikator Mutu Kunci
2. Rapat penetapan Area Prioritas
Rapat penetapan Indikator Mutu Kunci
3.
terkait Area Prioritas
Rapat penetapan Indikator Unit Kerja
4.
terkait Area Prioritas
Rapat penetapan 5 PPK beserta Literatur
5.
terbaru oleh Kelompok Staf Medis
Rapat dengan Komite Medik Penetapan
6.
Clinical Pathway terbaru
7. Review dan evaluasi kebijakan
Pelatihan PIC untuk pengisian formulir
8.
pelaporan mutu
9. Pelatihan Komite Medik

10. Pelatihan Komite Keperawatan

11. Pelatihan Kepala Bidang dan Kepala Unit

12
 2017 2018
No Kegiatan
OKT NOV DES JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGT SEP OKT NOV DES
Pengumpulan & Pelaporan Mutu dari
12.
Unit Kerja
13. Analisa Data Mutu
14. Validasi Data
15 Pelaporan ke Unit Manajemen Risiko
16 Pelaporan ke Direktur

17 Pelaporan ke Yayasan PPSB

18 Rapat pertemuan dengan Komite PPI

Evaluasi Kinerja Medis, Non Medis,
19
Nakes lain
20 Audit Clinical Pathway dan PPK

21 Audit OPPE dan FPPE

22 Uji coba SISMADAK
23 Running SISMADAK

13