PANDUAN PEMILIHAN INDIKATOR UNIT

DAN PENETAPAN PRIORITAS

PENGUKURAN MUTU PELAYANAN

RUMAH SAKIT UMUM KASIH IBU

Jl. Merdeka No 17 Simpang Kutablang
Lhokseumawe
TAHUN 2018
 PANDUAN PEMILIHAN INDIKATOR MUTU UNIT DAN PENETAPAN PRIORITAS
PENGUKURAN MUTU PELAYANAN

RUMAH SAKIT UMUM KASIH IBU

BAB I
PENDAHULUAN
Direktur rumah sakit memprioritaskan proses di rumah sakit yang akan diukur, program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang akan diterapkan, serta bagaimana mengukur
keberhasilan dalam upaya di seluruh rumah sakit ini.
Karena terdapat keterbatasan staf dan sumber daya, tidak semua proses di rumah sakit dapat
diukur dan diperbaiki pada saat yang bersamaan. Oleh karena itu, tanggung jawab utama
Direktur Rumah Sakit adalah menetapkan prioritas pengukuran dan perbaikan di seluruh rumah
sakit. Prioritas ini meliputi upaya pengukuran dan perbaikan yang memengaruhi atau
mencerminkan aktivitas yang terdapat di berbagai unit pelayanan. Direktur Rumah Sakit
berfokus pada upaya pengukuran dan peningkatan mutu rumah sakit, termasuk pengukuran dan
aktivitas yang berhubungan dengan kepatuhan penuh terhadap sasaran keselamatan pasien.
Prioritas dapat berfokus pada pencapaian tujuan strategis; misalnya, untuk menjadi pusat rujukan
regional. Sebagai contoh: suatu rumah sakit menjadi pusat rujukan regional maka Direktur
Rumah Sakit akan meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit tersebut sehingga mampu menjadi
rujukan di tingkat regional tersebut. Direktur Rumah Sakit dengan para pimpinan dan Panitia
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien merancang upaya peningkatan mutu pelayanan
prioritas rumah sakit dengan memperhatikan beberapa hal :
a) Misi Rumah Sakit.
b) Data-data permasalahan yang ada, misalnya komplain pasien, capaian indikator mutu
yang masih rendah, terdapat kejadian tidak diharapkan.
c) Terdapat sistem serta proses yang memperlihatkan variasi penerapan dan hasil yang
paling banyak, misalnya pelayanan pasien stroke yang dilakukan oleh lebih satu dokter
spesialis saraf dan memperlihatkan proses pelayanan yang masih bervariasi atau belum
terstandardisasi sehingga hasil pelayanan juga bervariasi.
d) Dampak dari perbaikan misalnya penilaian perbaikan efisiensi suatu proses klinis yang
kompleks pada pelayanan stroke, pelayanan jantung dan lainnya, dan / atau identifikasi
pengurangan biaya serta sumber daya yang digunakan dengan perbaikan suatu proses.
Penilaian dampak dari perbaikan tersebut akan menunjang pemahaman tentang biaya
relatif yang dikeluarkan demi investasi mutu dan sumber daya manusia, finansial, dan
keuntungan lain dari investasi tersebut. Untuk ini perlu pembuatan program (tool)
sederhana untuk menghitung sumber daya yang digunakan pada proses yang lama dan
pada proses yang baru.

2
 e) Dampak pada perbaikan sistem sehingga efek perbaikan dapat terjadi di seluruh rumah
sakit, misalnya sistem manajemen obat di rumah sakit.
f) Riset klinik dan program pendidikan profesi kesehatan merupakan prioritas untuk rumah
sakit pendidikan.
Berdasar atas hal tersebut di atas, Direktur Rumah Sakit membuat program peningkatan mutu
pelayanan prioritas dengan mengembangkan standardisasi proses dan hasil asuhan klinis
pelayanan prioritas serta mengembangkan pengukuran mutu klinis, manajerial, dan penerapan
sasaran keselamatan pasien.
Setiap unit kerja di rumah sakit memilih dan menetapkan indikator mutu yang dipergunakan
untuk mengukur mutu unit kerja. Semua unit pelayanan baik klinis dan manajerial memilih
indikator yang terkait dengan prioritas mereka.
Di rumah sakit kasih ibu dapat diantisipasi kemungkinan indikator yang serupa dipilih oleh
beberapa unit pelayanan. Indikator mutu di unit pelayanan / kerja dipergunakan untuk menilai
mutu unit pelayanan / kerja. Panitia PMKP melakukan koordinasi dan mengorganisasi pemilihan
indikator mutu di unit kerja tersebut sehingga indikator yang dipilih tersebut valid, reliable,
sensitive, dan spesifik. Pengukuran mutu perlu juga memperhatikan dimensi mutu dari WHO,
yaitu effective, efficient, accessible, accepted (patientcentred), equity, and safe.
Kepala unit pelayanan meningkatkan mutu dan keselamatan pasien dengan berpartisipasi dalam
program peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit, melakukan monitoring, serta
meningkatkan asuhan pasien yang spesifik berlaku di unitnya.
Kepala unit pelayanan melibatkan semua stafnya dalam kegiatan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien yang mencerminkan prioritas rumah sakit secara menyeluruh serta
melakukan monitoring kegiatan klinis dan nonklinis yang spesifik untuk unit pelayanan tersebut.
Sebagai contoh, unit layanan dapat berpartisipasi dalam upaya menyeluruh di rumah sakit untuk
memperbaiki komunikasi serah terima dan dapat juga memonitor serta mengurangi variasi dalam
suatu proses internal seperti pemesanan uji diagnostik untuk pasien dengan kondisi yang sama.
Selain itu, unit juga dapat terlibat dalam proyek automasi untuk memperbaiki komunikasi serah
terima dan dapat memonitor serta memperbaiki akurasi untuk pembayaran pasien.
Setiap tahun rumah sakit harus memilih fokus perbaikan, proses serta hasil praktik klinis dan
manajemen mengacu pada misi rumah sakit, kebutuhan pasien, dan jenis pelayanan. Pemilihan
ini didasarkan atas proses yang berimplikasi risiko tinggi, diberikan dalam volume besar, atau
cenderung menimbulkan masalah. Fokus perbaikan praktik klinis melibatkan Komite Medis dan
Kelompok Staf Medis terkait.
Direktur rumah sakit bersama-sama dengan pelayanan dan manajemen memilih dan menetapkan
pengukuran mutu pelayanan klinis yang prioritas untuk dilakukan evaluasi. Pengukuran mutu
prioritas tersebut dilakukan menggunakan indikator indikator mutu sebagai berikut:
1. Indikator mutu area klinik (IAK) yaitu indikator mutu yang bersumber dari area
pelayanan

3
 2. Indikator mutu area manajemen (IAM) yaitu indikator mutu yang bersumber dari area
manajemen
3. Indikator mutu Sasaran Keselamatan Pasien yaitu indikator mutu yang mengukur
kepatuhan staf dalam penerapan sasaran keselamatan pasien dan budaya keselamatan

BAB II
RUANG LINGKUP
Kepala unit pelayanan menerapkan pemilihan dan pengawasan penilaian secara spesifik terhadap
unit pelayanan yang mencakup beberapa hal.
a) Penilaian rumah sakit secara menyeluruh dan perbaikan prioritas yang ditetapkan oleh
Direktur Rumah Sakit yang terkait secara spesifik dengan departemen atau unit layanan
mereka. Sebagai contoh : rumah sakit melakukan penilaian asesmen rehabilitasi medis
pada pasien stroke maka di unit pelayanan stroke untuk penilaian mutunya wajib
menggunakan indikator tersebut.
b) Penilaian yang terkait dengan prioritas departemen / unit layanan secara spesifik untuk
mengurangi variasi, meningkatkan keselamatan untuk tindakan / tata laksana berisiko
tinggi, meningkatkan tingkat kepuasan pasien, dan meningkatkan efisiensi. Sebagai
contoh: di unit pelayanan anak terdapat variasi dalam penanganan penyakit A, khususnya
penggunaan obat maka indikator mutu yang dikembangkan di unit tersebut adalah
penggunaan obat kasih ibu untuk penyakit A tersebut.
c) Penilaian spesifik di unit pelayanan ini juga diharapkan dapat dipergunakan untuk
melakukan evaluasi praktik profesional berkelanjutan dari para Profesional Pemberi
Asuhan (PPA). Sebagai contoh: salah satu penilaian kinerja dokter bedah adalah
pelaksanaan time-out berdasar atas hal tersebut maka salah satu penilaian mutu dan
keselamatan pasien di unit kamar operasi adalah pelaksanaan time out.
Pemilihan unsur penilaian sebaiknya berdasar atas kegiatan dan proses yang membutuhkan
perbaikan di setiap departemen / unit layanan. Untuk setiap unsur penilaian harus ada suatu
target yang ditetapkan. Tidak menjadi masalah jika pada penilaian pertama didapatkan bahwa
target tidak terpenuhi, namun saat strategi perbaikan telah dilaksanakan maka pimpinan
departemen / unit layanan berharap dapat melihat perbaikan menuju tercapainya target tersebut.
Ketika target telah tercapai dan dipertahankan untuk setidaknya empat periode penilaian akan
diadakan pemilihan untuk unsur penilaian yang baru.
Kepala departemen / unit layanan klinis bertanggung jawab untuk memastikan bahwa kegiatan
penilaian dapat memberikan kesempatan untuk evaluasi bagi para staf maupun proses pelayanan.
Karena itu, seiring dengan berjalannya waktu, penilaian harus mencakup semua pelayanan yang
tersedia. Hasil dari data dan informasi yang didapatkan dalam penilaian adalah hal yang penting
dalam upaya perbaikan di setiap departemen / unit layanan, serta juga penting terhadap
peningkatan mutu rumah sakit dan program keselamatan pasien. (Catatan: Komite pencegahan

4
dan pengendalian infeksi, unit fasilitas, unit radiologi dan laboratorium klinis mempunyai
program berkala untuk upaya pengawasan serta pengendalian yang tercantum dalam prioritas
penilaian dan dijabarkan dalam standar terkait dengan pelayanan tersebut).

BAB III
TATA LAKSANA
1. Pimpinan unit kerja terlibat langsung dalam pemilihan dan penetapan yang ingin diukur di
unit kerja. Indikator mutu unit kerja dapat menggunakan indikator mutu yang tercantum di
dalam standar pelayanan minimal.
2. Indikator mutu di unit pelayanan dapat meliputi indikator mutu area klinis, indikator mutu
area manajemen, indikator mutu penerapan sasaran keselamatan pasien, dan indikator mutu
unit kerja (non pelayanan), minimal meliputi indikator area manajemen.
3. Dalam memilih indikator mutu maka kepala unit kerja dan unit pelayanan agar
memperhatikan hal-hal sebagai berikut:
a) prioritas pengukuran mutu pelayanan klinis di rumah sakit. Indikator mutu yang
dipergunakan untuk mengukur mutu di prioritas pengukuran mutu rumah sakit,
sumber data pasti dari unit, dan menjadi indikator mutu unit;
b) fokus mengukur hal-hal yang ingin diperbaiki;
c) melakukan koordinasi dengan komite medis bila evaluasi penerapan panduan praktik
klinis dan evaluasi kinerja dokter menggunakan indikator mutu.
4. Panitia PMKP agar memfasilitasi pemilihan indikator mutu unit. Sebagai contoh, unit
pelayanan farmasi maka pengendalian infeksi dan penyakit menular mungkin masing-
masing memilih prioritas yang terkait dengan pengurangan penggunaan antibiotik di rumah
sakit. Program mutu dan keselamatan pasien yang dijabarkan dalam standar-standar PMKP
ini mempunyai peran yang penting membantu unit pelayanan menyetujui pendekatan
bersama terhadap pengukuran dan memudahkan pengambilan data untuk pengukuran yang
ditetapkan.
5. Setiap indikator yang sudah dipilih agar dilengkapi dengan profil indikator

5
 BAB IV
DOKUMENTASI

Setiap indikator agar dibuat profilnya atau gambaran singkat tentang indikator tersebut namun
tidak terbatas meliputi
a) judul indikator;
b) definisi operasional;
c) tujuan dan dimensi mutu;
d) dasar pemikiran/alasan pemilihan indikator;
e) numerator, denominator, dan formula pengukuran;
f) metodologi pengumpulan data;
g) cakupan data;
h) frekuensi pengumpulan data;
i) frekuensi analisis data;
j) metodologi analisis data;
k) sumber data;
l) penanggung jawab pengumpul data; dan
m) publikasi data.

Lhokseumawe, Mei 2018

Direktur,

dr. Muhammad Saiful Ahyar