PROGRAM PENINGKATAN MUTU RS

dr. Cherlina, Sp.A

1
 Prioritas
RS

PROGRAM
PMKP

Unit

5
PROGRAM PENINGKATAN MUTU PELAYANAN
PRIORITAS RUMAH SAKIT

Direktur RS memprioritaskan proses

di RS yg akan diukur, program PMKP
yang akan diterapkan, dan
bagaimana mengukur keberhasilan
dalam upaya di seluruh RS ini.

6
PROGRAM PENINGKATAN MUTU PELAYANAN
PRIORITAS RUMAH SAKIT

RS memilih dan menetapkan

prioritas pengukuran mutu
pelayanan klinis yang akan
dievaluasi dan indikator-
indikator berdasarkan prioritas
tersebut

7
 PROGRAM PENINGKATAN MUTU PELAYANAN PRIORITAS RUMAH
SAKIT

• Keterbatasan staf dan sumber daya, tidak semua proses di RS

dapat diukur dan diperbaiki pada saat yang bersamaan
• Tanggung jawab utama Direktur RS adalah menetapkan prioritas
pengukuran dan perbaikan di seluruh rumah sakit.
• Prioritas ini meliputi upaya pengukuran dan perbaikan yang
mempengaruhi atau mencerminkan aktivitas yang terdapat di
berbagai unit pelayanan.
• Direktur RS berfokus pada upaya pengukuran dan peningkatan
mutu RS, termasuk pengukuran dan aktivitas yang berhubungan
dengan kepatuhan penuh terhadap Sasaran Keselamatan Pasien

8
 PROGRAM PENINGKATAN MUTU PELAYANAN PRIORITAS RUMAH SAKIT

• Prioritas dapat berfokus pada pencapaian tujuan strategis;

misalnya, untuk menjadi pusat rujukan regional. Sebagai contoh :
suatu RS menjadi pusat rujukan regional, maka Direktur RS akan
meningkatkan mutu pelayanan RS tersebut sehingga mampu
menjadi rujukan di tingkat regional tersebut.
• Direktur RS dengan para pimpinan dan komite/tim PMKP
merancang upaya peningkatan mutu pelayanan prioritas rumah
sakit dengan memperhatikan :

a) Misi Rumah Sakit

b) Data-data permasalahan yang ada, misalnya komplain
pasien, capaian indikator mutu yang masih rendah, adanya
kejadian tidak 9
 PROGRAM PENINGKATAN MUTU PELAYANAN PRIORITAS RUMAH SAKIT

c) Adanya sistem dan proses yang memperlihatkan variasi

penerapan dan hasil yang paling banyak, misalnya
pelayanan pasien stroke yang dilakukan oleh lebih dari satu
dokter spesialis syaraf, memperlihatkan proses pelayanan
yang masih bervariasi atau belum terstandarisasi sehingga
hasil pelayanan juga bervariasi.

10
 PROGRAM PENINGKATAN MUTU PELAYANAN PRIORITAS RUMAH
SAKIT

d) Dampak dari perbaikan misalnya penilaian perbaikan efisiensi

dari suatu proses klinis yang kompleks pada pelayanan stroke,
pelayanan jantung dan lainnya, dan/atau identifikasi
pengurangan biaya dan sumber daya yang digunakan dengan
adanya perbaikan suatu proses. Penilaian dampak dari
perbaikan tersebut akan menunjang pemahaman tentang
biaya relatif yang dikeluarkan demi investasi mutu dan sumber
daya manusia, finansial, dan keuntungan lain dari investasi
tersebut. Untuk ini perlu pembuatan program (tool) sederhana
untuk menghitung sumber daya yang digunakan pada proses

yang lama dan pada proses yang baru.

11
 PROGRAM PENINGKATAN MUTU PELAYANAN PRIORITAS RUMAH SAKIT

e) Dampak pada perbaikan sistem sehingga efek dari perbaikan

dapat terjadi di seluruh RS, misalnya sistem manajemen obat di
RS
f) Riset klinik dan program pendidikan profesi kesehatan
merupakan prioritas untuk Rumah Sakit Pendidikan.

g) Direktur RS membuat program peningkatan mutu pelayanan

prioritas dengan mengembangkan standarisasi proses dan hasil
asuhan klinis pelayanan prioritas serta mengembangkan
pengukuran mutu klinis, manajerial dan penerapan sasaran
keselamatan pasien.
12
PROGRAM PENINGKATAN MUTU PELAYANAN PRIORITAS RUMAH SAKIT

• Direktur RS bersama-sama dengan pelayanan dan manajemen

memilih dan menetapkan pengukuran mutu pelayanan klinis
yang prioritas untuk dilakukan evaluasi.
• Pengukuran mutu prioritas tersebut dilakukan dengan
menggunakan indikator-indikator mutu sebagai berikut :
1. Indikator mutu area klinik (IAK) yaitu indikator mutu yang
bersumber dari area pelayanan
2. Indikator mutu area manajemen (IAM) yaitu indikator mutu
yang bersumber dari area manajemen
3. Indikator mutu Sasaran Keselamatan Pasien yaitu indikator
mutu yang mengukur kepatuhan staf dalam penerapan
sasaran keselamatan pasien dan budaya keselamatan
13
 PROGRAM PENINGKATAN MUTU PELAYANAN PRIORITAS RUMAH SAKIT

• Setiap indikator dibuat profilnya atau gambaran singkat tentang

indikator tersebut yang antara lain, namun tidak terbatas meliputi
a) judul indikator,
b) definisi operasional,
c) tujuan, dimensi mutu,
d) dasar pemikiran/alasan pemilihan indikator,
e) numerator, denominator, formula pengukuran,
f) metodologi pengumpulan data,
g) cakupan datanya,
h) frekuensi pengumpulan data,
i) frekuensi analisa data
j) metodologi analisa data,
k) sumber data
l) penanggung jawab pengumpul data,
m) publikasi data.
14
 INDIKATOR : AREA KLINIS/AREA MANAJERIAL/SASARAN KESELAMATAN
PASIEN
Judul indikator
Definisi operasional
Tujuan
Dimensi mutu 6 Dimensi Mutu WHO (aksessibilitas,
efektifitas, efisiensi, keselamatan dan
keamanan, kesinambungan pelayanan,
berorientasi pada pasien).
Dasar pemikiran/alasan
pemilihan
Numerator

Denumerator

Formula pengukuran

15
Metodologi pengumpulan  Retrospective
data  Sensus Harian
Cakupan data Total populasi/
sampel
Frekuensi pengumpulan Harian/Mingguan/bulanan
data
Frekuensi analisia data Bulanan/triwulan/semester/tahunan

Metodologi analisis data 1) Statistik --> Run-chart/control

chart/pareto/bar diagram
2) Tren, banding dng rs lain/nasional,
dng standar, dng praktik yang baik
Sumber data

PIC data

Publikasi
16
 PROGRAM PENINGKATAN MUTU PELAYANAN PRIORITAS RUMAH SAKIT

• Indikator mutu yang sudah dipilih bila sudah tercapai terus

menerus selama setahun, tidak bermanfaat untuk melakukan
perbaikan, karena sudah tidak ada lagi yang perlu diperbaiki,
maka sebaiknya diganti dengan indikator mutu baru.

17
 LANGKAH-LANGKAH PEMILIHAN DAN PELAKSANAAN
PROGRAM PENINGKATAN
PROGRAM PRIORITAS
MUTU PELAYANAN
RUMAH SAKIT
PRIORITAS RS

1. Ada Program Peningkatan Mutu Prioritas RS

2. Direktur RS berkoordinasi dng para Ka bid/divisi dalam

memilih & menetapkan prioritas pengukuran mutu
pelayanan klinis yg akan dievaluasi

3. Berdasarkan prioritas tersebut ditetapkan pengukuran

mutu dengan menggunakan indikator area klinis.

4. Berdasarkan prioritas tersebut ditetapkan pengukuran

mutu dengan menggunakan indikator area
manajemen.
18
 LANGKAH-LANGKAH PEMILIHAN DAN PELAKSANAAN
PROGRAM PENINGKATAN MUTU PELAYANAN PRIORITAS RS

4. Berdasarkan prioritas tersebut ditetapkan

pengukuran mutu dng menggunakan indikator
sasaran keselamatan pasien. (D,W)

5. Setiap indikator yang ditetapkan dilengkapi

dengan profil indikator yang meliputi a) sampai m)
di maksud dan tujuan. (D) (lihat juga TKRS 5)

6. Direktur RS dan komite/tim PMKP melakukan

supervisi terhadap proses pengumpulan dan
analisis data. (D,W) 19
 LANGKAH-LANGKAH PEMILIHAN DAN PELAKSANAAN
PROGRAM PENINGKATAN MUTU PELAYANAN PRIORITAS RS

7. Ada bukti kajian dampak perbaikan di RS secara

keseluruhan dan juga pada tingkatan
departemen/unit layanan terhadap efisiensi dan
sumber daya yang digunakan.

20
Misi RS dan Tujuan Strategi
RS (RS rujukan regional)
Data Permasalahan di RS
(komplain, Capaian
indikator, dll)
Sistem & Proses yg
bervariasi dlm penerapan
(Stroke)
Sistem yan klinis kompleks
yg perlu efisiensi (Stroke,
Jantung)
Dampak perbaikan sistem
ke seluruh unit di RS (Sistem
manajemen obat)
Riset Klinis & pendidikan
profesi kesehatan
PROGRAM PENINGKATAN
MUTU PELAYANAN
PRIORITAS RS
• standarisasi proses
dan hasil asuhan
klinis pelayanan
prioritas
• pengukuran mutu
klinis,
• Pengukuran mutu
manajerial
• penerapan sasaran
keselamatan pasien
21
 Program
Design/redesign Standarisasi
Peningkatan
peningkatan proses asuhan &
mutu pelayanan
mutu Pengukuran mutu
prioritas

Pengumpulan
Hasil Capaian Analisis data
Data

Tercapai atau
ada Gap

22
 Rencana
GAP PDSA/cara lain
perbaikan
,.
l

Tercapai Dampak
Sustainability
indikator mutu perbaikan

Kendali mutu &

kendali biaya
l
•
23
 DATA

ANALISIS
Pengukuran DATA
mutu
PRIORITAS
DAMPAK
TERHADAP
EFISIENSI &
EFEKTIFITAS
YAN
(kendali
mutu &
biaya)24
 Prioritas Pengukuran mutu
Peningkatan mutu
Pelayanan Prioritas RS
Jantung di RS

• PPK-CP yan
Program jantung
peningkatan mutu
yan jantung di RJ, • Indikator mutu
RI, IGD, ICU utk yan
Jantung

Penerapan SKP
yan Jantung -->
Penerapan SKP 1,
2, 3, 4, 5, 6

25
 PRIORITAS --> PELAYANAN PASIEN
STROKE
• 5 PPK untuk Stroke

• IAK untuk pasien stroke bisa melihat Indikator library

measuremt untuk stroke

• IAM

• ISKP --> 6 SKP

• Monitoring kepatuhan DPJP pada 5 PPK untuk stroke --> bisa

hasil audit medis

• Kumpulkan IAK, IAM dan ISKP, lakukan analisis

• Lakukan validasi data pada IAK

26
 PPK-CP DI PROGRAM PRIORITAS RS

1. Ada penetapan evaluasi pelayanan kedokteran dengan

melakukan evaluasi panduan praktik klinis, alur klinis atau
protokol.

2. Hasil evaluasi dapat menunjukkan adanya pengurangan

variasi pada 5 (lima) panduan praktik klinis, alur klinis atau
protokol di prioritas pengukuran mutu rumah sakit .

3. RS telah melaksanakan audit medis dan atau audit klinis pada

panduan praktik klinis /alur klinis prioritas di tingkat rumah sakit
(D,W)

27
Prioritas PPK
& CP
Standarisa
si proses
Proses asuhan
penyusunan klinis
PPK - CP

Mutu
Implementa asuhan
si PPK - CP
klinis
meningkat

Evaluasi
variasi yan

28
 Proses
Prioritas PPK & Implementasi
penyusunan
CP (5) PPK - CP
PPK - CP

Variasi proses Audit/ Monitoring

& outcome Implementasi
Indikator klinis PPK CP
berkurang

Standarisasi Mutu asuhan

proses asuhan klinis
klinis meningkat

29
 PPK CP LAINNYA

Stroke Non Tata laksana -

Hemorragic Stroke Non
Hemorragic

Gagal Ginjal - Protokol HD

Kronik

Kejang demam - • Prosedur

Pungsi lumbal
• Standing order
diazepam
rektal

30
 - Obat
- Pem Variasi
PPK-CP
Penunjang berkurang
LOS

31
• Rawat jalan Perbaikan mutu

• Rawat inap sistem manajemen

obat --> 5 Benar,
• Gawat darurat
SKP 3, Kepatuhan
• Farmasi
DPJP pada
• ICU/ICCU/NICU/PICU
FRS/fornas/sesuai
• One day care dng PPK-nys

32
PENETAPAN PELAKSANAAN
PRIORITAS KEGIATAN

DAMPAK
ANALISA DATA
PERBAIKAN

33
 EFEKTIFITAS
PELAYANAN

DAMPAK
PERBAIKAN

KOMPLAIN, dll EFISIENSI

34
35
 STANDAR AKREDITASI SNARS edisi 1
VERSI 2012

PRIORITAS Perbaikan unit Topik terkait dengan

pelayanan perbaikan pelayanan
(PMKP 1.2) yang berdampak
terhadap unit-unit
pelayanan secara
menyeluruh (IRJ, IRI, IGD,
dll) --> PMKP 5; TKRS 5

PPK - CP 5 PPK- CP atau 20 PPK – 5 PPK – CP, untuk Re-

CP utk Re-survei Survei 5 PPK- CP --> Topik
(PMKP 2.1) sesuai topik prioritas
Bandung 29-30 Nov 36
 STANDAR AKREDITASI SNARS edisi 1
VERSI 2012

Indikator Area 11 Indikator Area Sesuai area pelayanan,

Klinik (IAK) Klinik, RS non dimana prioritas diterapkan -
pendidikan 10 -> IRI, IRJ, dll
Indikator Area Klinik

Indikator Area 9 Indikator area Sesuai area pelayanan,

Manajemen manajemen dimana prioritas diterapkan. -
(IAM) -> IRI, IRJ, dll

Indikator SKP 6 SKP 6 SKP

Evaluasi • Kepatuhan DPJP • Kepatuhan DPJP thd PPK-CP

terhadap PPK-CP • Capaian indikator
• Capaian indikator • Dampak Kendali mutu &
Bandung 29-30 Nov biaya 37
 STANDAR AKREDITASI SNARS edisi 1
VERSI 2012

DASAR High Volume, High • Misi RS dan Tujuan Strategi RS

PEMILIHAN Cost, High Risk, (RS rujukan regional)

• Data Permasalahan di RS
Problem Prone
(komplain, Capaian indikator,
dll)
• Sistem & Proses yg bervariasi
dlm penerapan (Stroke)
• Sistem yan klinis kompleks yg
perlu efisiensi (Stroke, Jantung)
• Dampak perbaikan sistem ke
seluruh unit di RS (Sistem
manajemen obat)
• Riset Klinis & pendidikan profesi
Bandung 29-30 Nov kesehatan 38
39
 STANDAR AKREDITASI SNARS edisi 1
VERSI 2012

Indikator mutu a. prioritas RS • Prioritas RS

b. evaluasi kepuasan
• PPK-CP prioritas RS
pasien
• Prioritas PPK-CP KSM
c. (cost effectiveness) dari
pelayanan yang • Data OPPE/FPPE
diberikan; • Kontrak
d. evaluasi atas pelayanan
• Prioritas unit
yang diberikan menurut

penetapan kontrak.

40
41
Standar TKRS 6.1.
Kontrak dan perjanjian lainnya dievaluasi
sebagai bagian dari program peningkatan
mutu dan keselamatan pasien RS.
Elemen dan Tujuan TKRS.6.1
1. Rumah Sakit mempunyai regulasi tentang
monitoring mutu pelayanan yang disediakan
berdasarkan kontrak atau perjanjian lainnya
(R)
2. Semua kontrak mempunyai indikator mutu
yang harus dilaporkan kepada RS sesuai
mekanisme pelaporan mutu di RS.(R )
 Tetapkan Indikator mutu
KONTRAK
indikator mutu Unit
Elemen dan Tujuan TKRS.6.1
3 Komite/Tim PMKP telah melakukan analisis
data dan feedback data dan laporan (D,W)
4. Kepala bidang/kepala divisi klinis dan
manajemen ikut berpartisipasi dalam program
peningkatan mutu dengan menindaklanjuti
hasil analisis informasi mutu pelayanan yang
yang dilaksanakan melalui kontrak/pihak
ketiga. (D,W)
 Kontrak Indikator mutu

Laporan ke Indikator mutu

Komite PMKP unit

Komite PMKP
Ka Bid/divisi
melakukan
Melakukan RTL
Analisa data
Maksud dan Tujuan TKRS.6.1.
Rumah sakit perlu melakukan evaluasi mutu pelayanan
dan keselamatan pasien pada semua pelayanan di
rumah sakit, baik yang secara langsung disediakan
sendiri oleh rumah sakit maupun yang disediakan
berdasarkan kontrak atau perjanjian lainnya. Rumah
Sakit perlu mendapatkan informasi mutu dari pelayanan
yang disediakan berdasar kontrak atau perjanjian
lainnya, lalu menganalisa informati tersebut dan
kemudian mengambil tindakan berdasarkan data dan
informasi tersebut..
Maksud dan Tujuan TKRS.6.1.
Pelayanan yang disediakan berdasarkan kontrak dan
perjanjian lainnya perlu mencantumkan indikator mutu
yang dapat dipergunakan untuk mengukur mutu
pelayanan yang disediakan berdasarkan kontrak
tersebut, data indikator mutu apa saja yang harus
dikumpulkan dan dilaporkan ke Komite/Tim Mutu rumah
sakit, frekuensi pengumpulan data dan format
pengumpulan data.
Kepala unit pelayanan/departemen menerima laporan mutu
dari penyedia kontrak, yang kemudian ditindaklanjuti dan
memastikan bahwa laporan-laporan tersebut diintegrasikan
kedalam proses penilaian mutu Rumah Sakit (lihat juga APK.4.1,
EP 2, dan APK.5, EP 4 dan 6).

Sebagai contoh : makanan pasien di rumah sakit, disediakan

berdasarkan kerja sama dengan pihak ketiga. Maka pelayanan
makanan yang disediakan pihak ketiga tersebut perlu diukur
mutunya dengan menggunakan indikator mutu. Penanggung
Jawab Gizi secara berkala melaporkan hasil capaian indikator
mutu kepada Komite/Tim Mutu Rumah Sakit.
Maksud dan Tujuan TKRS 6.2
Kepala bidang/divisi pelayanan klinis dapat merekomen-
dasikan kontrak atau mengatur pelayanan dari staf
profesional pemberi asuhan (PPA) seperti dokter, dokter
gigi & para praktisi independen lainnya diluar RS. Dalam
beberapa kasus dokter praktik mandiri tersebut dapat
berada di luar RS atau bahkan dari luar negeri.
Pelayanan itu dapat mencakup telemedicine atau
teleradiology. Apabila dari pelayanan praktisi tersebut,
pasien membu-tuhkan perawatan atau alur perawatan
maka praktisi tersebut harus melalui proses kredensial
dan pengurusan ijin prakt6ik
Septd
emibeR
r 2S
017
TERIMA KASIH

51