Dr.

Luwiharsih,MSc

Bandung 29-30 Nov 1

Bandung 29-30 Nov 2
JABATAN SEKARANG :
Ka Bidang Diklat KARS
Ka Kompartemen Mutu PERSI 2015 – 2018

PENDIDIKAN
• SI Fakultas Kedokteran Unair
• SII Pasca Sarjana UI, Manajemen Rumah Sakit

Bandung 29-30 Nov 3

PENGALAMAN KERJA
o Surveior & Pembimbing Akreditasi RS
(1995 – sekarang )
o Direktur RSK Sitanala Tangerang ( 2007 –
2010 )
o Ka Sub Dit RS Pendidikan ( 2005 – 2007 )
o Ka Sub Dit RS Swasta ( 2001 – 2005 )
o Ka Sub Dit Akreditasi RS (1995 – 2001)

Bandung 29-30 Nov 4

 Prioritas
RS

PROGRAM
PMKP

Unit

Bandung 29-30 Nov 5

PROGRAM PENINGKATAN MUTU PELAYANAN
PRIORITAS RUMAH SAKIT

Direktur RS memprioritaskan proses

di RS yg akan diukur, program PMKP
yang akan diterapkan, dan
bagaimana mengukur keberhasilan
dalam upaya di seluruh RS ini.

Bandung 29-30 Nov 6

PROGRAM PENINGKATAN MUTU PELAYANAN
PRIORITAS RUMAH SAKIT

RS memilih dan menetapkan

prioritas pengukuran mutu
pelayanan klinis yang akan
dievaluasi dan indikator-
indikator berdasarkan prioritas
tersebut
Bandung 29-30 Nov 7
 PROGRAM PENINGKATAN MUTU PELAYANAN PRIORITAS RUMAH
SAKIT

• Keterbatasan staf dan sumber daya, tidak semua proses di RS

dapat diukur dan diperbaiki pada saat yang bersamaan
• Tanggung jawab utama Direktur RS adalah menetapkan prioritas
pengukuran dan perbaikan di seluruh rumah sakit.
• Prioritas ini meliputi upaya pengukuran dan perbaikan yang
mempengaruhi atau mencerminkan aktivitas yang terdapat di
berbagai unit pelayanan.
• Direktur RS berfokus pada upaya pengukuran dan peningkatan
mutu RS, termasuk pengukuran dan aktivitas yang berhubungan
dengan kepatuhan penuh terhadap Sasaran Keselamatan Pasien

Bandung 29-30 Nov 8

 PROGRAM PENINGKATAN MUTU PELAYANAN PRIORITAS RUMAH SAKIT

• Prioritas dapat berfokus pada pencapaian tujuan strategis;

misalnya, untuk menjadi pusat rujukan regional. Sebagai contoh :
suatu RS menjadi pusat rujukan regional, maka Direktur RS akan
meningkatkan mutu pelayanan RS tersebut sehingga mampu
menjadi rujukan di tingkat regional tersebut.
• Direktur RS dengan para pimpinan dan komite/tim PMKP
merancang upaya peningkatan mutu pelayanan prioritas rumah
sakit dengan memperhatikan :
a) Misi Rumah Sakit
b) Data-data permasalahan yang ada, misalnya komplain
pasien, capaian indikator mutu yang masih rendah, adanya
kejadian tidak diharapkan
Bandung 29-30 Nov 9
 PROGRAM PENINGKATAN MUTU PELAYANAN PRIORITAS RUMAH SAKIT

c) Adanya sistem dan proses yang memperlihatkan variasi

penerapan dan hasil yang paling banyak, misalnya
pelayanan pasien stroke yang dilakukan oleh lebih dari satu
dokter spesialis syaraf, memperlihatkan proses pelayanan
yang masih bervariasi atau belum terstandarisasi sehingga
hasil pelayanan juga bervariasi.

Bandung 29-30 Nov 10

 PROGRAM PENINGKATAN MUTU PELAYANAN PRIORITAS RUMAH
SAKIT

d) Dampak dari perbaikan misalnya penilaian perbaikan efisiensi

dari suatu proses klinis yang kompleks pada pelayanan stroke,
pelayanan jantung dan lainnya, dan/atau identifikasi
pengurangan biaya dan sumber daya yang digunakan dengan
adanya perbaikan suatu proses. Penilaian dampak dari
perbaikan tersebut akan menunjang pemahaman tentang
biaya relatif yang dikeluarkan demi investasi mutu dan sumber
daya manusia, finansial, dan keuntungan lain dari investasi
tersebut. Untuk ini perlu pembuatan program (tool) sederhana
untuk menghitung sumber daya yang digunakan pada proses

yang lama dan pada proses yang baru.

Bandung 29-30 Nov 11
 PROGRAM PENINGKATAN MUTU PELAYANAN PRIORITAS RUMAH SAKIT

e) Dampak pada perbaikan sistem sehingga efek dari perbaikan

dapat terjadi di seluruh RS, misalnya sistem manajemen obat di
RS
f) Riset klinik dan program pendidikan profesi kesehatan
merupakan prioritas untuk Rumah Sakit Pendidikan.

• Direktur RS membuat program peningkatan mutu pelayanan

prioritas dengan mengembangkan standarisasi proses dan hasil
asuhan klinis pelayanan prioritas serta mengembangkan
pengukuran mutu klinis, manajerial dan penerapan sasaran
keselamatan pasien.
Bandung 29-30 Nov 12
PROGRAM PENINGKATAN MUTU PELAYANAN PRIORITAS RUMAH SAKIT

• Direktur RS bersama-sama dengan pelayanan dan manajemen

memilih dan menetapkan pengukuran mutu pelayanan klinis
yang prioritas untuk dilakukan evaluasi.
• Pengukuran mutu prioritas tersebut dilakukan dengan
menggunakan indikator-indikator mutu sebagai berikut :
1. Indikator mutu area klinik (IAK) yaitu indikator mutu yang
bersumber dari area pelayanan
2. Indikator mutu area manajemen (IAM) yaitu indikator mutu
yang bersumber dari area manajemen
3. Indikator mutu Sasaran Keselamatan Pasien yaitu indikator
mutu yang mengukur kepatuhan staf dalam penerapan
sasaran keselamatan Bandung
pasien dan budaya keselamatan
29-30 Nov 13
 PROGRAM PENINGKATAN MUTU PELAYANAN PRIORITAS RUMAH SAKIT

• Setiap indikator dibuat profilnya atau gambaran singkat tentang

indikator tersebut yang antara lain, namun tidak terbatas meliputi
a) judul indikator,
b) definisi operasional,
c) tujuan, dimensi mutu,
d) dasar pemikiran/alasan pemilihan indikator,
e) numerator, denominator, formula pengukuran,
f) metodologi pengumpulan data,
g) cakupan datanya,
h) frekuensi pengumpulan data,
i) frekuensi analisa data
j) metodologi analisa data,
k) sumber data
l) penanggung jawab pengumpul data,
m) publikasi data.
Bandung 29-30 Nov 14
INDIKATOR : AREA KLINIS/AREA MANAJERIAL/SASARAN KESELAMATAN PASIEN

JUDUL INDIKATOR

TUJUAN PENINGKATAN MUTU

NUMERATOR

DENUMERATOR

SUMBER DATA

PENANGGUNG JAWAB
(nama & jabatan)
ALASAN PEMILIHAN INDIKATOR

TYPE INDIKATOR  Struktur

 Proses
 Outcome
 Proses danNov
Bandung 29-30 Outcome 15
Jangka Waktu laporan

Frekuensi penilaian data  Harian  Bulanan

 Mingguan  Lainnya .................

Metodologi pengumpulan  Retrospective

Data  Sensus Harian
Target sampel & sample size

Area monitoring Utk mengetahui lokasi data

Nilai ambang/standar Diperlukan untuk analisis dng membandingkan standar &

utk mengetahui capaian indikator
Jelaskan pengumpulan data
dan analisisnya

Bandung 29-30 Nov 16

Jelaskan bagaimana data
akan di diseminasi ke staf
Nama alat audit atau  Form pengumpulan data
nama file :
Lampirkan formulir alat
audit :

Bandung 29-30 Nov 17

 PROGRAM PENINGKATAN MUTU PELAYANAN PRIORITAS RUMAH SAKIT

• Indikator mutu yang sudah dipilih bila sudah tercapai terus

menerus selama setahun, tidak bermanfaat untuk melakukan
perbaikan, karena sudah tidak ada lagi yang perlu diperbaiki,
maka sebaiknya diganti dengan indikator mutu baru.

Bandung 29-30 Nov 18

 LANGKAH-LANGKAH PEMILIHAN DAN PELAKSANAAN
PROGRAM PENINGKATAN
PROGRAM PRIORITAS
MUTU PELAYANAN
RUMAH SAKIT
PRIORITAS RS

1. Ada Program Peningkatan Mutu Prioritas RS

2. Direktur RS berkoordinasi dng para Ka bid/divisi dalam

memilih & menetapkan prioritas pengukuran mutu
pelayanan klinis yg akan dievaluasi

3. Berdasarkan prioritas tersebut ditetapkan pengukuran

mutu dengan menggunakan indikator area klinis.

4. Berdasarkan prioritas tersebut ditetapkan pengukuran

mutu dengan menggunakan indikator area
manajemen.
Bandung 29-30 Nov 19
 LANGKAH-LANGKAH PEMILIHAN DAN PELAKSANAAN
PROGRAM PENINGKATAN MUTU PELAYANAN PRIORITAS RS

4. Berdasarkan prioritas tersebut ditetapkan

pengukuran mutu dng menggunakan indikator
sasaran keselamatan pasien. (D,W)

5. Setiap indikator yang ditetapkan dilengkapi

dengan profil indikator yang meliputi a) sampai m)
di maksud dan tujuan. (D) (lihat juga TKRS 5)

6. Direktur RS dan komite/tim PMKP melakukan

supervisi terhadap proses pengumpulan dan
analisis data. (D,W) Bandung 29-30 Nov 20
 LANGKAH-LANGKAH PEMILIHAN DAN PELAKSANAAN
PROGRAM PENINGKATAN MUTU PELAYANAN PRIORITAS RS

7. Ada bukti kajian dampak perbaikan di RS secara

keseluruhan dan juga pada tingkatan
departemen/unit layanan terhadap efisiensi dan
sumber daya yang digunakan.

Bandung 29-30 Nov 21

Misi RS dan Tujuan Strategi
RS (RS rujukan regional)
PROGRAM PENINGKATAN
Data Permasalahan di RS MUTU PELAYANAN
(komplain, Capaian PRIORITAS RS
indikator, dll)

Sistem & Proses yg

bervariasi dlm penerapan • standarisasi proses
(Stroke) dan hasil asuhan
klinis pelayanan
Sistem yan klinis kompleks prioritas
yg perlu efisiensi (Stroke, • pengukuran mutu
Jantung) klinis,
• Pengukuran mutu
Dampak perbaikan sistem manajerial
ke seluruh unit di RS (Sistem
• penerapan sasaran
manajemen obat) keselamatan pasien

Riset Klinis & pendidikan

profesi kesehatan Bandung 29-30 Nov 22
 Program
Design/redesign Standarisasi
Peningkatan
peningkatan proses asuhan &
mutu pelayanan
mutu Pengukuran mutu
prioritas

Pengumpulan
Hasil Capaian Analisis data
Data

Tercapai atau
ada Gap

Bandung 29-30 Nov 23

 Rencana
GAP PDSA/cara lain
perbaikan

Tercapai Dampak
Sustainability
indikator mutu perbaikan

Kendali mutu &

kendali biaya

Bandung 29-30 Nov 24

 Indikator area Indikator area DATA
klinis manajemen
(IAK) (IAM)
ANALISIS
Pengukuran DATA
mutu
PRIORITAS
DAMPAK
5 Panduan Praktik Indikator TERHADAP
Klinis yang di penerapan SKP EFISIENSI &
evaluasi (ISKP) EFEKTIFITAS
YAN
(kendali
mutu &
Bandung 29-30 Nov
biaya) 25
 Prioritas Pengukuran mutu
Peningkatan mutu
Pelayanan Prioritas RS
Jantung di RS

• PPK-CP yan
Program
jantung
peningkatan mutu
yan jantung di RJ, • Indikator mutu
RI, IGD, ICU utk yan
Jantung

Penerapan SKP
yan Jantung -->
Penerapan SKP 1,
2, 3, 4, 5, 6

Bandung 29-30 Nov 26

 PPK-CP DI PROGRAM PRIORITAS RS

1. Ada penetapan evaluasi pelayanan kedokteran dengan

melakukan evaluasi panduan praktik klinis, alur klinis atau
protokol.

2. Hasil evaluasi dapat menunjukkan adanya pengurangan

variasi pada 5 (lima) panduan praktik klinis, alur klinis atau
protokol di prioritas pengukuran mutu rumah sakit .

3. RS telah melaksanakan audit medis dan atau audit klinis pada

panduan praktik klinis /alur klinis prioritas di tingkat rumah sakit
(D,W)

Bandung 29-30 Nov 27

Prioritas PPK
& CP
Standarisa
si proses
Proses asuhan
penyusunan klinis
PPK - CP

Mutu
Implementa asuhan
si PPK - CP
klinis
meningkat

Evaluasi
variasi yan

Bandung 29-30 Nov 28

 Proses
Prioritas PPK & Implementasi
penyusunan
CP (5) PPK - CP
PPK - CP

Variasi proses Audit/ Monitoring

& outcome Implementasi
berkurang Indikator klinis PPK - CP

Standarisasi Mutu asuhan

proses asuhan klinis
klinis meningkat

Bandung 29-30 Nov 29

 PPK CP LAINNYA

Stroke Non Tata laksana -

Hemorragic Stroke Non
Hemorragic

Gagal Ginjal - Protokol HD

Kronik

Kejang demam - • Prosedur

Pungsi lumbal
• Standing order
diazepam
rektal

Bandung 29-30 Nov 30

 - Obat
- Pem Variasi
PPK-CP
Penunjang berkurang
LOS

Bandung 29-30 Nov 31

• Rawat jalan Perbaikan mutu

• Rawat inap sistem manajemen

obat --> 5 Benar,
• Gawat darurat
SKP 3, Kepatuhan
• Farmasi
DPJP pada
• ICU/ICCU/NICU/PICU
FRS/fornas/sesuai
• One day care
dng PPK-nys

Bandung 29-30 Nov 32

PENETAPAN PELAKSANAAN
PRIORITAS KEGIATAN

DAMPAK
ANALISA DATA
PERBAIKAN

Bandung 29-30 Nov 33

 EFEKTIFITAS
PELAYANAN

DAMPAK
PERBAIKAN

KOMPLAIN, dll EFISIENSI

Bandung 29-30 Nov 34

Bandung 29-30 Nov 35