Rumah Sakit Sari Asih Karawaci: Bandung 29-30 Nov 1

RUMAH SAKIT
SARI ASIH KARAWACI
Bandung 29-30 Nov 1

Rumah sakit perlu
Dalam rangka
meningkatkan mutu mempunyai program (PMKP)
pelayanan dan menjamin yang menjangkau keseluruh
keselamatan pasien di RS
unit kerja di rumah sakit.
instrumen 13-14 Maret 2018 2

Perlu ada komunikasi dan
koordinasi yang baik antara para
Agar program PMKP
kepala bidang/divisi medis,
dapat berjalan dengan
keperawatan, penunjang medis,
baik
penunjang dan administrasi dan
keuangan

Perlu dibentuk komite/tim
Agar koordinasi dan PMKP atau bentuk
komunikasi dapat organisasi lainnya sebagai
berjalan dengan baik koordinator program
PMKP

Berdampak
Program PMKP
Perlu pendekatan peningkatan mutu
menjang kau
komprehensif pada semua aspek
setiap unit di RS
pelayanan

Mengapa perlu program prioritas ?
Tidak semua
Staf RS & proses di RS
Perlu program
sumber daya dapat diukur dan
prioritas
terbatas diperbaiki
bersamaam
Bandung 29-30 Nov 6

Siapa yg bertanggung jawab memilih &
menetapkan prioritas ?
Memilih dan menetapkan prioritas pengukuran

dan perbaikan di seluruh rumah sakit adalah
Tanggung jawab Direktur utama RS
Bandung 29-30 Nov 7

Upaya pengukuran dan
perbaikan/peningkatan mutu yang
mempengaruhi atau mencerminkan
PROGRAM PMKP
aktivitas yang terdapat di berbagai unit
PRIORITAS RS pelayanan, termasuk pengukuran dan
aktivitas yang berhubungan dengan
kepatuhan penuh terhadap Sasaran
Keselamatan Pasien
Bandung 29-30 Nov 8

DASAR PEMILIHAN PRIORITAS
a) Misi dan tujuan strategis RS;

Sebagai contoh : suatu RS menjadi pusat rujukan regional, maka
Direktur RS akan meningkatkan mutu pelayanan RS tsb sehingga
mampu menjadi rujukan di tingkat regional tersebut.
b) Data-data permasalahan yang ada di RS
Misalnya komplain pasien, capaian indikator mutu yang masih
rendah, adanya kejadian tidak diharapkan
Bandung 29-30 Nov 9

c) Sistem dan proses yang memperlihatkan variasi proses penerapan
pelayanan dan hasil pelayanan yang paling banyak,
Misalnya pelayanan pasien stroke yang dilakukan oleh lebih dari
satu dokter spesialis syaraf, memperlihatkan proses pelayanan yang
masih bervariasi atau belum terstandarisasi sehingga hasil
pelayanan juga bervariasi.
Bandung 29-30 Nov 10

d) Perbaikan yang berdampak pada efisiensi
• Dampak perbaikan efisiensi dari suatu proses klinis yang kompleks pada
pelayanan stroke, pelayanan jantung dan pelayanan high cost lainnya
• Perbaikan suatu proses mengidentifikasi pengurangan biaya dan sumber daya
yang digunakan
• Hasil evaluasi dari dampak perbaikan tersebut dapat menunjang pemahaman
ttg biaya relatif yang dikeluarkan demi investasi mutu dan sumber daya
manusia, finansial, dan keuntungan lain dari investasi tersebut. Oleh karena itu
perlu pembuatan program (tool) sederhana untuk menghitung sumber daya
yang digunakan pada proses yang lama dan pada proses yang baru.
e) Dampak pada perbaikan sistem sehingga efek dari perbaikan

dapat terjadi di seluruh RS, misalnya sistem manajemen obat di
RS
f) Riset klinik dan program pendidikan profesi kesehatan
merupakan prioritas untuk Rumah Sakit Pendidikan.

No DASAR PEMILIHAN PRIORITAS Y/T
Apakah topik yg dipilih sudah sesuai dengan :
a) Misi dan tujuan strategis RS;
b) Data-data permasalahan yang ada di RS
c) Sistem dan proses yang memperlihatkan variasi proses penerapan pelayanan

dan hasil pelayanan yang paling banyak,
d) Perbaikan yang berdampak pada efisiensi
e) Dampak pada perbaikan sistem

f) Riset klinik dan program pendidikan
Topik pelayanan yang ditingkatkan dapat ditetapkan bila minimal ada satu jawaban : Ya

APAKAH PERLU DILAKUKAN SKORING DALAM MEMILIH
PRIORITAS PELAYANAN KLINIS YANG DIPERBAIKI ?
Untuk akreditasi TIDAK WAJIB menggunakan skoring dalam

memilih prioritas. Tetapi bila RS sulit untuk memilih prioritas/tidak
ada titik temu antar kepala bidang dan profesi dalam memilih
prioritas, silahkan menggunakan skoring dalam memilih prioritas.
Tetapi lengkapi dengan data sebagai dasar pemilihan

Misi RS dan Tujuan Strategi RS Pilih topik prioritas Identifikasi implementasi
(RS rujukan regional) peningkatan mutu prioritas peningkatan
(perbaikan) pelayanan mutu yan di unit- unit
Data Permasalahan di RS klinis  TUJUAN mana saja
(komplain, Capaian indikator,
dll)
standarisasi 5 proses &
Sistem & Proses yg bervariasi hasil asuhan klinis (5 PPK-
dlm penerapan (Stroke) Lakukan pengukuran CP) pada prioritas
mutu melalui indicator peningkatan mutu
mutu area klinik (IAK), pelayanan
Sistem yan klinis kompleks yg area manajemen (IAM)
perlu efisiensi (Stroke, dan Sasaran
Jantung) Keselamatan Pasien
(ISKP)
Dampak perbaikan sistem ke Analisa capaian indicator
mutu dan analisa dampak
seluruh unit di RS (Sistem perbaikan  KENDALI
manajemen obat) MUTU DAN KENDALI
BIAYA DI RS & UNIT-2
Riset Klinis & pendidikan
Dasar pemilihan
profesi kesehatan
prioritas
Komisi Akreditasi Rumah Sakit 200618 TKRS 5 EP 5
PERAN PARA PIMPINAN DALAM PRIORITAS PENINGKATAN MUTU DI RS
• Menetapkan topik prioritas peningkatan
mutu (perbaikan) pelayanan 
Tkrs 4 EP 3; TKRS 5 EP 2
tetapkan TUJUAN
Melakukan • Menetapkan implementasi prioritas
Direktur RS
koordinasi
peningkatan mutu yan di unit- unit
pemilihan topik
Para Ka bid/divisi prioritas mana saja
peningkatan • Menetapkan 5 PPK-CP yg akan di
Komite Medik & pimp mutu (perbaikan) evaluasi di unit-2 area prioritas tsb
lainnya
pelayanan • Menetapkan IAK, IAM dan 6 ISKP untuk
memantau peningkatan mutu di unit-2
area prioritas tsb
Komite/Tim PMKP Memfasilitasi • Monitoring capaian indicator dan
pemilihan Analisa utk mengetahui dampak kendali

Komisi Akreditasi Rumah Sakit 200618 mutu dan kendali biaya
Dilengkapi profil
Indikator mutu
indikator
Komisi Akreditasi Rumah Sakit 200618

Pilih topik
pelayanan klinis yg Design/redesign Standarisasi proses
Tetapkan tujuan
prioritas peningkatan mutu asuhan klinis
ditingkatkan
Tetapkan
IAK, IAM dan 6
Analisis data Pengumpulan Data pengukuran
ISKP
mutu
Tercapai atau ada

Hasil Capaian
Gap

Rencana
GAP PDSA/cara lain
perbaikan
Tercapai indikator
Sustainability Dampak perbaikan
mutu
Kendali mutu &
kendali biaya

Indikator area DATA
Indikator area klinis
manajemen
(IAK)
(IAM)
ANALISIS
Pengukuran DATA
mutu
PRIORITAS
DAMPAK
5 Panduan Praktik Indikator TERHADAP
Klinis yang di penerapan SKP EFISIENSI &
evaluasi (ISKP) EFEKTIFITAS
YAN
(kendali
mutu &
Bandung 29-30 Nov
biaya) 20
PENETAPAN PELAKSANAAN
PRIORITAS KEGIATAN
DAMPAK PERBAIKAN ANALISA DATA

EFEKTIFITAS
PELAYANAN
DAMPAK
PERBAIKAN
KOMPLAIN, dll EFISIENSI

STANDAR AKREDITASI SNARS edisi 1
VERSI 2012
PRIORITAS Perbaikan unit pelayanan Topik terkait dengan perbaikan

(PMKP 1.2) pelayanan yang berdampak terhadap
unit-unit pelayanan secara menyeluruh
(IRJ, IRI, IGD, dll) --> PMKP 5; TKRS 5
PPK - CP 5 PPK- CP atau 20 PPK –CP 5 PPK – CP, untuk Re- Survei 5 PPK- CP
utk Re-survei --> Topik sesuai topik prioritas
(PMKP 2.1)
VERSI 2012
Indikator Area 11 Indikator Area Klinik, Sesuai area pelayanan, dimana
Klinik (IAK) RS non pendidikan 10 prioritas diterapkan --> IRI, IRJ, dll
Indikator Area Klinik TIDAK WAJIB menggunakan 11 IAK,
tetapi bisa sebagai acuan
Indikator Area 9 Indikator area Sesuai area pelayanan, dimana

Manajemen (IAM) manajemen prioritas diterapkan. --> IRI, IRJ, dll
TIDAK WAJIB menggunakan 9 IAM
tetapi bisa sebagai acuan

VERSI 2012
Indikator SKP 6 SKP 6 SKP
Evaluasi • Kepatuhan DPJP • Kepatuhan DPJP thd PPK-CP

terhadap PPK-CP • Capaian indikator
• Capaian indikator • Dampak Kendali mutu &
biaya

STANDAR AKREDITASI VERSI SNARS edisi 1
2012
DASAR High Volume, High Cost, High • Misi RS dan Tujuan Strategi RS (RS rujukan
PEMILIHAN Risk, Problem Prone regional)
• Data Permasalahan di RS (komplain, Capaian
indikator, dll)  Problem Prone
• Sistem & Proses yg bervariasi dlm penerapan

(Stroke)  High Volume
• Sistem yan klinis kompleks yg perlu efisiensi
(Stroke, Jantung)  High Cost-High Risk
• Dampak perbaikan sistem ke seluruh unit di RS
(Sistem manajemen obat)
• Riset Klinis & pendidikan profesi kesehatan

Bagaimana memilih IAK pada pelayanan klinis prioritas ?
PPK –
CP/Prosedur/algoritm Evaluasi kepatuhan
Tetapkan IAK
a/standing DPJP
order/protokol

Bagaimana memilih IAM pada pelayanan klinis prioritas ?
• Berhubungan dng IAK, misalnya : IAK : pemberian aspirin pada

pasien AMI  IAM : ketersediaan obat aspirin 100 %
• Masalah di unit yg termasuk tempat implementasi pelayanan

klinis prioritas  IAM : complain pasien, evaluasi kepuasan pasien,
laporan IKP, utilisasi alat, dll

Contoh : Design/rancangan Peningkatan mutu
pelayanan Prioritas

TOPIK : Peningkatan mutu pelayanan jantung
Dasar pemilihan : Pelayanan Jantung merupakan unggulan RS
Tujuan : Meningkatkan mutu pelayanan jantung secara keseluruhan dng terus
menerus mengurangi risiko terhadap proses asuhan pasien
Tujuan khusus :
- Mengurangi angka kematian .....
- Mengurangi komplain pasien
- Dll
Rencana pelaksanaan perbaikan di : Unit Rawat jalan, Unit Rawat Inap, ICU/ICCU,
Kamar operasi
Rencana perbaikan :
a) Rencana implementasi  Menyusun Langkah-langkah
b) Standarisasi proses asuhan klinis  5 PPK
c) Pengukuran kepatuhan melaksanakan Sasaran Keselamatan pasien
d) Pengukuran mutu area klinik
e) Pengukuran mutu area manajemen
f) Rencana evaluasi keberhasilan

a) LANGKAH-LANGKAH
1. Membentuk Tim adhoc Peningkatan mutu pelayanan jantung yang terdiri dari
Pimpinan Medis, Komite Medis, KSM Jantung dan Komite PMKP
2. Tim adhoc menyepakati hal-hal sbb :
o 5 PPK yang di evaluasi,
o IAK, IAM dan ISKP yang akan diukur dan dikumpulkan datanya
3. Melakukan edukasi ke PPA dan unit tempat implementasi perbaikan mutu
pelayanan
4. Melakukan monitoring pengumpulan data dan analisa datanya
5. Melakukan evalausi keberhasilan

b) Standarisasi proses asuhan klinis

Penetapan 5 PPK yang akan implementasikan dan monitoring kepatuhan
DPJP terhadap PPK – CP sebagai berikut :
1. Acute Myocardial Infarction (AMI)
2.Heart Failure
3. -------------
4. ………………
5. ………………

Proses
Prioritas PPK & CP Implementasi PPK
penyusunan PPK -
(5) - CP
CP
Variasi proses Audit/ Monitoring

& outcome Indikator klinis
Implementasi PPK
berkurang - CP
Standarisasi
Mutu asuhan
proses asuhan klinis meningkat
klinis
- Obat
- Pem Variasi
PPK-CP
Penunjang berkurang
LOS

c) Pengukuran kepatuhan melaksanakan Sasaran Keselamatan pasien sbb :
1. SKP 1 : ……………………..
2. SKP 2 : ……………………..
3. SKP 3 : ……………………..
4. SKP 4 : ……………………..
5. SKP 5 : ……………………….
6. SKP 6 : ……………………….

d) Pengukuran mutu area klinik (IAK)
1. Aspirin received within 24 hours of arrival to the hospital for patients
having an acute myocardial infarction (AMI).
2. Aspirin prescribed at discharge for patients who had an acute

myocardial infarction.
3. ACEI (angiotensin converting enzyme inhibitor) or ARB (angiotensin

receptor blocker) for patients who have LVSD (Left Ventricular Systolic
Dysfunction) after having an acute myocardial infarction.

d) Pengukuran mutu area klinik (IAK)

4. Adult smoking cessation advice/counseling given to patients who had
an acute myocardial infarction.
5. Beta-blocker prescribed at discharge for patients who had an acute

myocardial Infarction
6. Acute myocardial infarction (AMI) patients who expire during the
hospital stay
 Indikator JCI boleh digunakan, TETAPI TIDAK WAJIB.

e) Pengukuran mutu area manajemen
• Evaluasi kepuasan pasien
• Laporan KTD 2 X 24 jam

• Ketersediaan aspirin 100 %
f ) Rencana analisa keberhasilan
• Analisa capaian indicator dng metoda statistic
• Analisa kepatuhan DPJP minimal 80 %
• Analisa dampak terhadap efisiensi pelayanan

Dilengkapi dng
Indikator Mutu
profil indikator

a) judul indikator, h) frekuensi pengumpulan data,
b) definisi operasional, i) frekuensi analisa data
c) tujuan, dimensi mutu, j) metodologi analisa data,
d) dasar pemikiran/alasan pemilihan
k) sumber data
indikator,
l) penanggung jawab pengumpul
e) numerator, denominator, formula
data,
pengukuran,
m) publikasi data.
f) metodologi pengumpulan data,
g) cakupan datanya (total atau sampel)
STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 42

JUDUL INDIKATOR,
DEFINISI OPERASIONAL,
TUJUAN
DIMENSI MUTU,  Efisiensi

 Efektifitas
 Aksesibilitas
 Keselamatan
 Fokus kepada pasien
 Kesinambungan
DASAR PEMIKIRAN/ALASAN PEMILIHAN INDIKATOR.
NUMERATOR
DENOMINATOR,
FORMULA PENGUKURAN.
METODOLOGI PENGUMPULAN DATA.  Retrospective

 Sensus Harian/Concurent
CAKUPAN DATANYA (TOTAL ATAU

SAMPEL)

FREKUENSI PENGUMPULAN DATA,  Harian
 Mingguan
 Bulanan
 Lainnya .................
FREKUENSI ANALISA DATA  Bulanan

 Triwulan
 Semester
 Tahunan
NILAI AMBANG/STANDAR Diperlukan untuk analisis dng membandingkan

standar & utk mengetahui capaian indikator

METODOLOGI ANALISA DATA, Statistik : Run Chart, Control Chart, Pareto, Bar Diagram
Interpretasi data :
Trend, bandingkan dng RS lain, dng standar, dng praktik
terbaik
SUMBER DATA/AREA MONITORING Utk mengetahui lokasi data
PJ PENGUMPUL DATA
PUBLIKASI DATA/desiminasi data Internal :

Eksternal
Contoh lainnya : Design/rancangan peningkatan
mutu manajemen obat di RS

TOPIK : Peningkatan mutu system manajemen obat di RS
Tujuan : menurunkan medication error ….%
Rencana perbaikan :
a) Rencana implementasi  unit-2 yan
b) Standarisasi penggunaan obat pada 5 PPK
c) Pengukuran kepatuhan melaksanakan Sasaran Keselamatan pasien pada system

manajemen obat
d) Pengukuran mutu area klinik  medication error
e) Pengukuran mutu area manajemen  ketersediaan

Contoh : Design/rancangan peningkatan
pelaksanaan pencegahan pengendalian infeksi

TOPIK : Peningkatan mutu PPI di RS
Tujuan : Menurunkan angka infeksi daerah operasi kurang dari …. %
Rencana perbaikan :
a) Rencana implementasi  unit-2 yan
b) Standarisasi 5 PPK-CP tindakan
c) Pengukuran kepatuhan melaksanakan Sasaran Keselamatan pasien
d) Pengukuran mutu area klinik  IDO
e) Pengukuran mutu area manajemen  ketersediaan handrub

STANDAR AKREDITASI TERKAIT PRIORITAS
PERBAIKAN

PMKP 5
TKRS 5

Standar TKRS 5
• Direktur rumah sakit memprioritaskan proses di rumah

sakit yang akan diukur, program PMKP yang akan
diterapkan, dan bagaimana mengukur keberhasilan dalam
upaya di seluruh rumah sakit ini.
Elemen penilaian TKRS 5 Telusur Skor
1. Rumah Sakit mempunyai R 1) Program peningkatan mutu 10 TL

5 T
program peningkatan mutu prioritas 0 S
prioritas dengan 2) Program peningkatan mutu T
T
memperhatikan poin a) riset klinis dan pendidikan
sampai dengan f) yang ada di profesi kesehatan (untuk RS
maksud dan tujuan (lihat juga pendidikan)
PMKP Std 4 EP 1 (R)

2. Ada bukti peran Direktur Rumah Sakit D a) Bukti rapat rapat yang dipimpin Direktur RS 10 TL
dan dihadiri para kepala bidang/divisi yang
dan para Kepala Bidang/Divisi dalam membahas tentang :
5 TS
• penyusunan program prioritas, termasuk 0 TT
proses penyusunan program peningkatan kajian dasar pemilihan prioritas.
mutu prioritas, monitoring pelaksanaan • monitoring pelaksanaan program
prioritas/monitoring capaian-capaian
dan rencana perbaikan mutu (lihat PMKP indikator prioritas
• rencana perbaikan mutu
4) (D,W)
b) Bukti tentang penetapan indikator-indikator
prioritas yang meliputi area klinik, area
manajemen
c) Bukti hasil pengumpulan dan analisis data

dari setiap indikator yang ditetapkan
d) Bukti rencana perbaikan
• Direktur/Para Kepala Bidang

• Komite PMKP
W
3. Ada bukti riset klinik dan program D 1) Bukti tentang Indikator mutu untuk 10 TL
riset klinik 5 TS
pendidikan profesi kesehatan sebagai 2) Bukti tentang Indikator mutu program 0 TT
salah satu program peningkatan mutu pendidikan profesi kesehatan
3) Bukti hasil pengumpulan dan analisis
prioritas di Rumah Sakit Pendidikan. (D,W) data
(Lihat PMKP 5 EP 2, 3 dan 4)
W Direktur/Komite Koordinator Pendidikan

(KOMKORDIK)/Panitia Penelitian
4. Ada pengukuran pelaksanaan Sasaran D Bukti hasil pengumpulan dan analisis data 10 TL
6 indikator SKP 5 TS
Keselamatan Pasien tercantum pada
0 TT
program peningkatan mutu prioritas
W Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
(lihat PMKP 5 EP 4) (D,W)

5. Ada bukti kajian dampak perbaikan di D Bukti tentang laporan analisis data PMKP 10 TL
serta dampak perbaikan terhadap 5 TS
Rumah Sakit secara keseluruhan dan juga peningkatan mutu dan efisiensi biaya yang
telah dicapai di tingkat RS maupun
0 TT
pada tingkatan departemen/unit layanan
ditingkat departemen
terhadap efisiensi dan sumber daya
yang digunakan. (Lihat juga PMKP.7.2) (D) Komite Mutu Keselamatan pasien /Kepala
unit Pelayanan
W

Standar PMKP 5
Rumah sakit memilih dan menetapkan prioritas
pengukuran mutu pelayanan klinis yang akan dievaluasi
dan indikator-indikator

Elemen penilaian PMKP 5 Telusur Skor
1. Direktur rumah sakit berkoordinasi R Regulasi tentang pemilihan dan penetapan 10 TL

dengan para kepala bidang/divisi dalam prioritas pengukuran mutu pelayanan - -
memilih dan menetapkan prioritas 0 TT
pengukuran mutu pelayanan klinis yang
akan dievaluasi. (R)
2. Berdasarkan prioritas tersebut D Bukti daftar indikator area klinis 10 TL

ditetapkan pengukuran mutu dengan
5 TS
menggunakan indikator area klinis. (D,W) • Direktur
W 0 TT
• Para kepala bidang/divisi
• Komite PMKP
3. Berdasarkan prioritas tersebut D Bukti daftar indikator area manajemen 10 TL

- -
ditetapkan pengukuran mutu dengan 0 TT
menggunakan indikator area manajemen. W • Direktur
• Para kepala bidang/divisi
(D,W) • Komite PMKP
4. Berdasarkan prioritas tersebut D Bukti daftar indikator sasaran keselamatan 10 TL

pasien - -
ditetapkan pengukuran mutu dng
• Direktur
0 TT
menggunakan indikator sasaran
W • Para kepala bidang/divisi
keselamatan pasien. (D,W) • Komite PMKP

5. Setiap indikator yang D Bukti profil setiap indikator yang ada di EP 2, 3, 10 TL

dan 4 5 TS
ditetapkan dilengkapi dengan 0 TT
profil indikator yang meliputi a)
sampai m) di maksud dan tujuan.
(D) (lihat juga TKRS 5)
6. Direktur rumah sakit dan D 1) Bukti form supervisi 10 TL

2) Bukti pelaksanaan tentang supervisi dalam 5 TS
komite/tim PMKP melakukan bentuk ceklis dan hasil terhadap progres
pengumpulan data oleh Komite/tim PMKP
0 TT
supervisi terhadap proses
3) Bukti rapat tentang hasil supervisi
pengumpulan data. (D,W)
• Direktur rumah sakit
• Komite/tim PMKP
W • Staf pengumpul data
Standar PMKP 5.1
Dilakukan evaluasi proses pelaksanaan panduan praktik
klinik, alur klinis (clinical pathway) dan/atau protokol klinis
dan atau prosedur dan atau standing order di prioritas
pengukuran mutu pelayanan klinis
PMKP 5.1
TKRS 11.2

Elemen penilaian PMKP 5.1 Telusur Skor
1. Rumah sakit menetapkan R Regulasi tentang evaluasi panduan 10 TL

praktik klinis, alur klinis atau - -
evaluasi pelayanan kedokteran protokol 0 TT
dengan panduan praktik klinis,
alur klinis atau protokol. (R)
2. Hasil evaluasi dapat D Bukti hasil capaian kepatuhan DPJP 10 TL

menunjukkan adanya perbaikan 5 T
W 0 S
variasi dalam lima fokus area pada  Komite PMKP
• Komite medis
T
pemberian pelayanan. (D,W) T

3. Rumah sakit telah melaksanakan D Bukti hasil audit klinis dan atau 10 TL
audit klinis dan atau audit medis audit medis 5 TS
pada panduan praktik klinis /alur 0 TT
klinis prioritas di tingkat rumah W • Komite PMKP
sakit (D,W) • Komite medis

Standar PMKP 7.2
• Program PMKP prioritas di rumah sakit telah dianalisis
dan mempunyai dampak terhadap peningkatan mutu dan
efisiensi biaya pertahun

1. Komite/Tim PMKP atau bentuk D Bukti tentang analisis data program PMKP 10 TL
prioritas 5 TS
organisasi lainnya telah mengumpulkan 0 TT
dan menganalisis data program PMKP W Komite/Tim PMKP
prioritas yang meliputi a) sampai dengan

d) yang ada di maksud dan tujuan (lihat
PMKP 5). (D,W)
2. Ada bukti Direktur rumah sakit telah D Bukti tentang tindaklanjut perbaikan 10 TL
menindaklanjuti hasil analisis data yang 5 TS
Direktur
W Kepala bidang/divisi
0 TT
meliputi a) sampai d) yang ada dimaksud
Kepala unit pelayanan
dan tujuan (D,W) Komite/Tim PMKP
Penanggungjawab data unit

3. Ada bukti program PMKP prioritas D Bukti tentang hasil perbaikan prioritas 10 TL
kegiatan PMKP RS 5 TS
telah menghasilkan perbaikan di rumah 0 TT
sakit secara keseluruhan (D,W) W Komite PMKP
4. Ada bukti program PMKP prioritas D Bukti tentang hasil efisiensi sumber daya 10 TL
prioritas kegiatan PMKP RS 5 TS
telah menghasilkan efisiensi W (Lihat TKRS 5 EP 5) 0 TT
penggunaan sumber daya (D,W)
• Komite PMKP
• Bagian keuangan/ billing
• Staf SIM-RS

Indikator area DATA
Indikator area klinis
manajemen
(IAK)
(IAM)
ANALISIS
Pengukuran DATA
mutu
PRIORITAS
DAMPAK
5 Panduan Praktik Indikator TERHADAP
Klinis yang di penerapan SKP EFISIENSI &
evaluasi (ISKP) EFEKTIFITAS
YAN
(kendali
mutu &
instrumen 13-14 Maret 2018
biaya) 69
PENGUKURAN MUTU
UNIT PELAYANAN
KKS-24 JANUARI 2018 73

Standar PMKP 6
Setiap unit kerja di rumah sakit memilih dan menetapkan
indikator mutu yang dipergunakan untuk mengukur mutu
unit kerja.

PMKP 6
TKRS 11 dan 11.1

1. Rumah sakit mempunyai R Regulasi tentang kriteria 10 TL

pemilihan indikator mutu unit - -
regulasi tentang pengukuran
0 T
mutu dan cara pemilihan (Lihat TKRS 11 EP 1) T
indikator mutu di unit kerja
yang antara lain meliputi a)
sampai dengan c) yang ada di
maksud dan tujuan (R)

2. Setiap unit kerja dan pelayanan D Bukti indikator mutu di setiap unit 10 TL
melakukan telah memilih dan kerja dan unit pelayanan T
5
menetapkan indikator mutu unit
0 S
(lihat juga TKRS 11 EP 1) (D,W) • Komite PMKP
W • Unit kerja T
• Unit pelayanan
T
(Lihat TKRS 11 EP 1, EP 2)

3. Setiap indikator mutu telah dilengkapi D Bukti tentang profil setiap indikator mutu 10 TL
profil indikator meliputi a) sampai dengan di EP 2 5 TS
m) yang ada di maksud dan tujuan di 0 TT
PMKP 5 (D,W) W • Komite PMKP
• Unit kerja
• Unit pelayanan
4. Setiap unit kerja melaksanakan proses D Bukti form pengumpulan data dan 10 TL
pengumpulan data dan pelaporan (D,W) pelaporan data 5 TS
(Lihat TKRS 11 EP 3) 0 TT
W
P en a ng g u ngjawab data unit kerja

instrume n 13 -1 4 M are t2 0 18 78
5. Pimpinan unit kerja D 1) Bukti form ceklis 10 TL

2) Bukti pelaksanaan supervisi 5 T
melakukan supervisi dan hasil terhadap progres 0 S
terhadap proses pengumpulan data dan T
tindak lanjutnya T
pengumpulan data dan
pelaporan serta W •Kepala unit pelayanan
•Penanggungjawab data unit
melakukan perbaikan kerja
mutu berdasarkan hasil
capaian indikator mutu
(D,W) instrumen 13-14 Maret 2018 79
PENGUKURAN MUTU UNIT KERJA/PELAYANAN
1. Pemilihan indikator mutu unit berdasarkan :
a) Fokus mengukur hal-hal yang ingin diperbaiki di unit

b) Prioritas pengukuran mutu pelayanan klinis di rumah sakit.
Indikator mutu yang dipergunakan untuk mengukur mutu di
prioritas pengukuran mutu rumah sakit, sumber data
umumnya dari unit dan menjadi indikator mutu unit.

PENGUKURAN MUTU UNIT KERJA/PELAYANAN
c) Pengukuran mutu nasional, sumber data indikator mutu nasional adalah di

unit. Karena itu indikator mutu nasional menjadi indikator mutu unit,
d) Melakukan koordinasi dengan komite medis, bila evaluasi penerapan
panduan praktik klinis dan evaluasi kinerja dokter menggunakan indikator
mutu
e) Bila di unit ada KSO alat medis, outsourcing yan, misalnya pelayanan gigi,
maka perlu ada indikator yang memonitor mutu alat tersebut. Unit akan
mengumpulkan data nya. Indikator menjadi indikator mutu unit

Standar TKRS 11
• Kepala Unit pelayanan meningkatkan mutu dan kesela matan

pasien dengan berpartisipasi dalam program peningkatan mutu
dan keselamatan pasien Rumah Sakit, melakukan monitoring,
meningkatkan asuhan pasien yang spesifik berlaku di Unit nya.
1. RS mempunyai regulasi tentang kriteria R Regulasi tentang kriteria pemilihan 10 TL

pemilihan indikator mutu unit seperti di a indikator mutu unit - -
) sampai dengan c ), yang ada di maksud
0 TT
dan tujuan (R)
2. Kepala unit mengusulkan indikator D Bukti usulan tentang indikator mutu dari 10 TL
mutu untuk setiap unit pelayanan sesuai masing-masing unit pelayanan
5 TS
dengan a) sampai dengan c) yang ada di
0 TT
maksud dan tujuan (Lihat juga PMKP 4.1 Kepala unit pelayanan dan Komite
4 EP 1 dan PAB.8.1) (D,W) W PMKP/bentuk organisasi lain tentang
proses pengusulan indikator

3. Kepala unit telah melakukan D 1) Bukti pelaksanaan pengumpulan data 10 TL

pengumpulan data dan membuat laporan dari setiap unit
5 TS
terintegrasi secara berkala. (D,W) 2) Bukti laporan berkala terintegrasi
0 TT
tentang capaian indikator mutu,
insiden keselamatan pasien dan
sentinel
Kepala Unit Pelayanan, Komite/Tim PMKP

W
dan Kepala Bidang Pelayanan Medik/
Keperawatan/Penunjang Medik tentang
proses pengumpulan data dan pelaporan
secara berkala

Standar TKRS 11.1
• Kepala Unit Pelayanan Klinis memilih dan menerapkan penilaian mutu dan keselamatan
pasien secara spesifik terhadap cakupan pelayanan yang diberikan oleh unit pelayanan
tersebut serta menyediakan data dan informasi dari hasil kegiatan tersebut , yang dapat
dipergunakan untuk melakukan evaluasi dokter, perawat dan staf klinis pemberi asuhan
lainnya yang memberikan asuhan pasien di unit pelayanan tersebut.
PMKP 6
TKRS 11 dan 11.1

Elemen penilaian TKRS 11.1 Telusur Skor
1. Kepala unit pelayanan D Bukti tentang data indikator mutu di 10 TL

menyediakan data yang digunakan unit yg dipergunakan utk melakukan 5 TS
untuk melakukan evaluasi evaluasi terhadap praktik profesional 0 TT
terhadap praktik profesional berkelanjutan dari dokter yg memberi
berkelanjutan dari dokter yang asuhan medis di unit tersebut
memberikan layanan di Unit
tersebut, sesuai regulasi rumah • Kepala unit pelayanan
sakit (lihat juga, KKS.11 EP 2 dan • Kepala bidang pelayanan

W medik/keperawatan/penunjang medik dan
PMKP 4.1).4 EP 1(D,W)
komite medik

1. Kepala unit pelayanan D Bukti tentang data indikator mutu di unit 10 TL

yang dipergunakan untuk melakukan
menyediakan data yang digunakan 5 T
evaluasi terhadap praktik profesional
untuk melakukan evaluasi 0 S
berkelanjutan dari dokter yang memberi
terhadap praktik profesional asuhan medis di unit tersebut T
berkelanjutan dari dokter yang • Kepala unit pelayanan T
memberikan layanan di Unit • Kepala bidang pelayanan medik/
keperawatan/penunjang medik dan
tersebut, sesuai regulasi rumah W komite medik
sakit (lihat juga, KKS.11 EP 2 dan
PMKP 4.1).4 EP 1(D,W)

2. Kepala unit pelayanan D Bukti tentang data indikator mutu 10 TL

menyediakan data yang digunakan di unit yang dipergunakan untuk 5 TS
untuk melakukan evaluasi melakukan evaluasi terhadap 0 TT
terhadap kinerja staf perawat, kinerja perawat yang memberikan
sesuai regulasi rumah sakit asuhan keperawatan di unit
(periksa juga, KKS.15 EP 2 dan tersebut
PMKP 4.1).4.EP 1. (D,W) W • Kepala unit pelayanan
• kepala bidang pelayanan
keperawatan dan komite
keperawatan
3. Kepala unit pelayanan D Bukti tentang data indikator mutu 10 TL

menyediakan data yang digunakan di unit yang dipergunakan untuk 5 TS
untuk melakukan evaluasi staf melakukan evaluasi terhadap 0 TT
klinis pemberi asuhan lainnya kinerja staf klinis lainnya yang
sesuai regulasi rumah sakit (lihat memberikan asuhan klinis lainnya
juga, KKS.18 EP 2 dan PMKP di unit tersebut
4.1).4.EP 1.(D,W) • Kepala unit pelayanan
• kepala bidang pelayanan
W
penunjang medik

Standar TKRS 11.2
• Setiap Kelompok Staf Medis (KSM) memilih dan menetapkan
panduan praktik klinik yang dapat dilengkapi dengan alur klinis
(clinical pathway) dan/atau protokol klinis dan atau prosedur
dan atau standing order sebagai panduan dari asuhan klinik
yang akan dilakukan evaluasi.
1. Ada regulasi yang mengatur R Regulasi tentang proses pemilihan, 10 TL

bahwa setiap Kelompok Staf penyusunan dan evaluasi - -
Medis (KSM) setiap th memilih 5 pelaksanaan PPK 0 TT
(lima) panduan praktik klinis, alur
atau protokol klinis prioritas untuk
dievaluasi sesuai kriteria yang ada
di maksud dan tujuan point a)
sampai dengan g) dan point 1)
dan 2). (R)

2. Ada bukti bahwa setiap tahun, D Bukti rapat/proses tentang 10 TL

panduan praktik klinis, alur klinis pemilihan PPK, alur klinis dan atau 5 TS
atau protokol dipilih sesuai protokol 0 TT
regulasi. (D,W)
W • Kepala bidang/divisi medis

• Komite medis
• Kepala unit pelayanan

3. Ada bukti bahwa panduan D Bukti pelaksanaan asuhan 10 TL

praktik klinis, alur klinis dan sesuai PPK di rekam medis 5 T
atau protokol tersebut telah (lihat PAP 1) 0 S
dilaksanakan sesuai regulasi. T
(D,W) W PPA terkait T

4. Ada bukti bahwa Komite Medik D 1) Bukti pelaksanaan tentang 10 TL

telah melakukan monitoring dan monitoring kepatuhan DPJP 5 TS
evaluasi penerapan panduan terhadap PPK (audit medis atau 0 TT
praktik klinik, alur dan atau indikator mutu)
protokol klinis sehingga berhasil 2) Bukti tentang kepatuhan DPJP
menekan terjadinya keberagaman terhadap PPK
proses dan hasil. (D,W) W
• Komite medik
• Komite PMKP

PRIORITAS PPK YG
DIEVALUASI
PRIORITAS MUTU Data penilaian

RS kinerja untuk PPA
PENGUKUR
AN MUTU
UNIT
(TKRS 11 &
11.1)
Komisi Akreditasi Rumah Sakit

Indikator mutu nasional
(bila ada implementasi di unit)
Indikator mutu prioritas RS (bila ada implementasi di unit)
Indikator mutu unit
Indikator mutu yan yg dikontrakan (bila ada

implementasi di unit)
Evaluasi kepatuhan DPJP terhadap PPK (bila ada

SPM ? implementasi di unit)
(Standar
Pelayanan Data untuk Penilaian kinerja – PPA (bila ada implementasi
Minimum) di unit)
Komisi Akreditasi Rumah Sakit 200618
KESIMPULAN
1. Prioritas pelayanan klinis yang akan diperbaiki, harus jelas
2. Unit pelayanan sangat berperan dalam penyediaan data untuk
pengukuran/indikator mutu
3. Data yang disediakan meliputi :

 Indikator mutu unit sesuai dng program mutu unit
 Indikator mutu prioritas RS, bila unit tsb sebagai tempat implementasi mutu
prioritas RS
 Indikator mutu nasional, bila sumber data ada di unit tsb

 Penilaian kinerja profesi klinis

Rumah Sakit Sari Asih Karawaci: Bandung 29-30 Nov 1

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Rumah Sakit Sari Asih Karawaci: Bandung 29-30 Nov 1

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

RUMAH SAKIT

SARI ASIH KARAWACI

Bandung 29-30 Nov 1

instrumen 13-14 Maret 2018 2

instrumen 13-14 Maret 2018 3

instrumen 13-14 Maret 2018 4

instrumen 13-14 Maret 2018 5

Bandung 29-30 Nov 6

Memilih dan menetapkan prioritas pengukuran

Bandung 29-30 Nov 7

Bandung 29-30 Nov 8

a) Misi dan tujuan strategis RS;

Bandung 29-30 Nov 9

Bandung 29-30 Nov 10

e) Dampak pada perbaikan sistem sehingga efek dari perbaikan

Bandung 29-30 Nov 12

b) Data-data permasalahan yang ada di RS

c) Sistem dan proses yang memperlihatkan variasi proses penerapan pelayanan

d) Perbaikan yang berdampak pada efisiensi

e) Dampak pada perbaikan sistem

Bandung 29-30 Nov 13

Untuk akreditasi TIDAK WAJIB menggunakan skoring dalam

Bandung 29-30 Nov 14

pemilihan Analisa utk mengetahui dampak kendali

Komisi Akreditasi Rumah Sakit 200618

Tercapai atau ada

Bandung 29-30 Nov 18

Kendali mutu &

Bandung 29-30 Nov 19

DAMPAK PERBAIKAN ANALISA DATA

Bandung 29-30 Nov 21

KOMPLAIN, dll EFISIENSI

Bandung 29-30 Nov 22

PRIORITAS Perbaikan unit pelayanan Topik terkait dengan perbaikan

Indikator Area 9 Indikator area Sesuai area pelayanan, dimana

Bandung 29-30 Nov 25

Evaluasi • Kepatuhan DPJP • Kepatuhan DPJP thd PPK-CP

Bandung 29-30 Nov 26

• Sistem & Proses yg bervariasi dlm penerapan

• Riset Klinis & pendidikan profesi kesehatan

Bandung 29-30 Nov 27

Bandung 29-30 Nov 28

• Berhubungan dng IAK, misalnya : IAK : pemberian aspirin pada

• Masalah di unit yg termasuk tempat implementasi pelayanan

Bandung 29-30 Nov 29

Bandung 29-30 Nov 30

- Mengurangi angka kematian .....

- Mengurangi komplain pasien

a) Rencana implementasi  Menyusun Langkah-langkah

b) Standarisasi proses asuhan klinis  5 PPK

c) Pengukuran kepatuhan melaksanakan Sasaran Keselamatan pasien

d) Pengukuran mutu area klinik

e) Pengukuran mutu area manajemen

f) Rencana evaluasi keberhasilan

2. Tim adhoc menyepakati hal-hal sbb :

o 5 PPK yang di evaluasi,

4. Melakukan monitoring pengumpulan data dan analisa datanya

5. Melakukan evalausi keberhasilan

b) Standarisasi proses asuhan klinis

Bandung 29-30 Nov 34

Variasi proses Audit/ Monitoring

Bandung 29-30 Nov 36

c) Pengukuran kepatuhan melaksanakan Sasaran Keselamatan pasien sbb :