10/28/22

Program Peningkatan Mutu, Keselamatan

Pasien, dan Manajemen Risiko di RS

Dr. dr. Hanevi Djasri, MARS, FISQua

Pusat Kebijakan dan Manajemen Kesehatan (PKMK)
Universitas Gadjah Mada

Perkenalan
Dr. dr. Hanevi Djasri, MARS, FISQua
• FK UI (lulus 1994), MARS UI (lulus 1997), Doktor UGM (lulus 2019)
• Konsultan PKMK UGM dan Dosen MMR UGM (sejak 2003)
• Ketua Indonesian Healthcare Quality Network/IHQN (sejak 2005)
• Anggota The International Society for Healthcare/ISQUA (2005),
Fellow/FISQua (2018)
• Pengurus Pusat PERSI (sejak 2009), Pengurus Pusat PDMMI (sejak
2009), Pengurus Pusat ARSADA (sejak 2016)

1
 10/28/22

Sistematika
Upaya Peningkatan Mutu
4. Penyusunan Rencana dan Pelaksanaan
Konsep Dasar PMKP-MR 5. Pengukuran, validasi, dan evaluasi pencapaian
indikator dan pelaksanaan kegiatan
1. Sistematika Umum
Dokumen Program 6. Penyusunan rekomendasi tindak lanjut
PMKP-MR 11. Pelaporan
2. Menetapkan PMKP-MR
Pelayanan Prioritas Upaya Keselamatan Pasien & Manajemen Risiko
3. Penyusunan 7. Penyusunan Rencana dan Pelaksanaan
Indikator Mutu & 8. Pengukuran, validasi, dan evaluasi pencapaian
Keselamatan Pasien indikator dan pelaksanaan kegiatan
9. Penyusunan rekomendasi tindak lanjut
10. Penerapan program manajemen risiko

Sebelum Menyusun
Program PMKP-MR

2
 10/28/22

Esensi:
1. Semua pihak di RS harus terlibat dalam PMKP-MR:
every body business
2. Menggunakan siklus peningkatan mutu: never
ending story
3. Menggunakan berbagai tools/inovasi peningkatan
mutu dan keselamatan pasien: inovasi – disruptif
4. Pemberdayaan SDM: people centered

Siklus Peningkatan Mutu

3
 10/28/22

Membentuk Komite/Tim PMKP Mutu

• Kegiatan PMKP-MR dilaksanakan secara terintegrasi yang dikelola
suatu komite/tim/penanggung jawab
• Kepala unit sebagai Perlu ada penanggung jawab mutu disetiap unit
kerja
• Staf pengumpul data
• Staf validasi data

Tugas Komite Mutu

• Terlibat dalam pemilihan IMP-RS dan IMP-Unit
• Koordinasi dan integrasi kegiatan pengukuran dan supervisi ke unit
layanan.
• Mengintegrasikan
• Laporan IKP
• Pengukuran budaya keselamatan
• Capaian indikator
• dll

4
 10/28/22

Referensi terkini terkait PMKP-MR

Berupa literatur ilmiah terkait:
• PNPK dan international clinical guidelines
• Manajemen Fasyankes
• Data indikator mutu di tingkat nasional atau internasional.
• Peraturan perundang-undangan
• Pedoman-pedoman yang dikeluarkan oleh pemerintah

Sumber informasi:
• Internet, bahan cetak di perpustakaan atau pribadi

IT untuk Pengukuran Manajemen Mutu

Meliputi penggunaan IT untuk:
• Proses pengumpulan
• Pelaporan
• Analisa
• Validasi
• Publikasi data

10

5
 10/28/22

Program Pelatihan PMKP-MR

• Pelatihan eksternal dan atau
internal (in house training)
Pelatih kompeten:
Telah mengikuti
pelatihan/workshop
dan atau pendidikan
PMKP-MR

11

Konsep Dasar

12

6
 10/28/22

Sistematika Umum Program PMKP-MR

1. Pendahuluan/Latar Belakang
2. Tujuan 2022
3. Prioritas Pelayanan
4. Indikator Mutu dan Keselamatan
5. Upaya/Kegiatan Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien
6. Pengorganisasian
7. Jadwal Kegiatan
8. Monitoring dan Evaluasi
9. Pelaporan
10. Penutup

13

Isi Program PMKP-MR

a) Pengukuran mutu indikator : INM, IMP RS dan IMP-Unit
b) Meningkatkan perbaikan mutu dan mempertahankan perbaikan berkelanjutan.
c) Mengurangi varian à menerapkan PPK / Algoritme / Protokol dan melakukan
pengukuran dengan clinical pathway
d) Mengukur dampak efisiensi dan efektivitas prioritas perbaikan terhadap
keuangan dan sumber daya
e) Pelaporan dan Analisa Insiden Keselamatan pasien (IKP)
f) Penerapan Sasaran keselamatan pasien (SKP)
g) Evaluasi kontrak klinis dan kontrak manajemen
h) Pelatihan semua staf sesuai perannya dalam program PMKP-MR
i) Mengkomunikasikan hasil pengukuran mutu kepada staf

14

7
 10/28/22

Menetapkan Pelayanan Prioritas

RS memiliki keterbatasan sumber Pertimbangkan:
daya: • Keterkaitan dengan misi dan
• Buat prioritas pelayanan mana tujuan strategis
yang akan ditingkatkan mutu • Permasalahan yang ada
dan keselamatannya
• Variasi yang paling sering
terjadi
• Dampaknya terhadap efisiensi
• Dampaknya terhadap sistem

15

Indikator Mutu
Indikator Nasional Mutu (INM)
• Indikator mutu yang wajib dilakukan pengukuran, sebagai informasi mutu secara nasional

Silahkan
Indikator Mutu Prioritas Rumah Sakit (IMP-RS) mengikuti
kelas online:
• (1) Indikator SKP minimal 1 indikator setiap sasaran Penyusunan,
• (2) Indikator pelayanan klinis prioritas minimal 1 indikator Pengukuran,
dan Analisa
• (3) Indikator sesuai tujuan strategis rumah sakit (KPI) minimal 1 indikator Indikator
mutu
• (4) Indikator terkait perbaikan sistem minimal 1 indikator
• (5) Indikator terkait manajemen risiko minimal 1 indikator
• (6) Indikator terkait penelitian klinis dan program pendidikan kedokteran minimal 1 indikator (apabila ada)

Indikator Mutu Prioritas Unit (IMP-Unit)

• Indikator prioritas yang khusus dipilih kepala unit minimal 1 indikator.

16

8

Profil Indikator Mutu
• Judul indikator,
• Definisi operasional,
• Tujuan, dimensi mutu,
• Dasar pemikiran/alasan
pemilihan indikator,
• Numerator, denominator,
formula pengukuran,
• Metodologi pengumpulan data,
17
Upaya Peningkatan Mutu
18
10/28/22
• Cakupan datanya,
• Frekuensi pengumpulan data,
• Frekuensi analisa data
• Metodologi analisa data,
• Sumber data
• Penanggung jawab pengumpul
data,
• Publikasi data
9
 10/28/22

Jenis Upaya Peningkatan Mutu dan

Keselamatan Pasien
1. Standarisasi proses
• Proses pelayanan klinis
• Proses manajemen
2. Standarisasi hasil
• Indikator mutu nasional
• Indikator mutu prioritas RS
• Indikator mutu prioritas unit

19

Standarisasi Proses Pelayanan Klinis

PPK Clinical Pathways Nomor CP:
Clinical Pathways
Logo RS Tanggal berlaku:
(sebutkan nama diagnosis/tindakan)
Nomor revisi:

• pengertian Nama pasien

Tanggal lahir pasien
:_____________________________________________________
:_____________________________________________________
Nomor rekam medik :_____________________________________________________

• anamnesis Catatan khusus :_____________________________________________________

______________________________________________________
______________________________________________________

• pemeriksaan fisik ______________________________________________________

Aspek Pelayanan Hari I Hari II Hari III dst

• kriteria diagnosis 1. Penilaian dan Pemantauan Medis

a. ...
b. ...

• diagnosis banding c. ...

2. Penilaian dan Pemantauan Keperawatan
a. ...

• pemeriksaan penunjang b. ...

c. ...
3. Pemeriksaan Penunjang medik (lab, radiologi, dsb)

• terapi a. ...
b. ... Silahkan
c. ...
mengikuti
• edukasi 4. Tatalaksana Medis
a. ... kelas online:
b. ...
Penyusunan
• prognosis c. ...
5. Tatalaksana Keperawatan
a. ...
Clinical
• Kepustakaan b. ...
c. ...
Pathways
6. Medikasi (Obat-obatan, cairan IV, tranfusi, dsb)

+ Lampiran a. ...
b. ...
c. ...

20

10
 10/28/22

Rencana Kerja Peningkatan Mutu

• Menjelaskan detail kegiatan yang akan dilakukan untuk peningkatan
mutu pelayanan prioritas, contoh:
• Menyusun, menerapkan dan mengevaluasi PPK dan CP
• Menyusun, mengukur dan menevaluasi indikator klinis, manajemen dan SKP

Kegiatan Tujuan Kritria PIC Dateline

keberhasilan

21

Contoh berbagai upaya PMKP-MR

Program mutu manajerial
• Monitoring dan Penilaian kinerja manajerial (keuangan,
pemeliharaan, pengelolaan sdm, pengelolaan asset, dsb)
• Audit internal
• Pertemuan tinjauan manajemen
• Evaluasi kinerja pihak ketiga

22

11
 10/28/22

Program mutu pelayanan klinis

• Monitoring dan penilaian kinerja pelayanan klinis
• Monitoring dan penilaian kinerja dan perilaku SDM klinis
• Pelaporan insiden keselamatan pasien
• Implementasi manajemen risiko
• Penyusunan panduan praktik klinis
• Monitoring dan penilaian SKP
• Peningkatan mutu dan keselamatan lab, obat dan radiodiagnostik

23

Program diklat mutu dan keselamatan pasien

• Implementasi program-program kegiatan yang direncanakan
• Kajibanding (kinerja manajerial dan klinis) dan tindak lanjutnya
• Evaluasi keseluruhan program mutu RS dan keselamatan pasien
• Diseminasi pelaksanaan dan hasil program mutu RS dan keselamatan

24

12
 10/28/22

Pengumpulan Data
Cegah DRIP Syndrome
1. Dokumentasi rencana pengumpulan data:
Daftar data, Kamus data, Matriks sumber
data
2. Sumber data: Elektronik, Manual, Survey
3. Faktor-faktor yang mempengaruhi
pengumpulan data: Hambatan data
sharing, Keamanan data, Penanggung
jawab, Uji coba
4. Tehnik sampling: Kapan diperlukan,
Menentukan besar sampel, Menentukan
keterwakilan sampel, Tipe kesalahan survey
5. Mutu data: Validitas, Entry data

25

Validasi Data
• Program mutu dianggap valid jika data yang dikumpulkan: sesuai, benar
dan bermanfaat à Perlu proses validasi

Kapan?
a. IAK Indikator baru
b. Akan dipublikasi
c. Ada perubahan pengukuran
d. Ada perubahan data hasil pengukuran tanpa diketahui sebabnya
e. Sumber data berubah (mis perubahan sistem pencatatan pasien dari
manual ke elektronik)
f. Ada perubahan subyek data

26

13
 10/28/22

Analisa Data
Bandingkan dengan
1. Trend sendiri dari bulan ke bulan, dari
tahun ke tahun
2. Dengan standar yang ada (seperti dari
badan akreditasi, organisasi
professional, ditentukan regulasi)
3. Dengan Fasyankes sejenis (seperti
melalui database)
4. Dengan best practice (praktik terbaik)
atau better practice (praktik yang lebih
baik) atau practice guidelines (panduan
praktik klinik) dari literatur

27

Upaya Keselamatan Pasien &

Manajemen Risiko

28

14
 10/28/22

Sistem Pelaporan dan Pembelajaran

Keselamatan Pasien di RS (SP2KP-RS)
1. Direktur menetapkan SP2KP-RS termasuk definisi, jenis IKP meliputi
kejadian sentinel, KTD, KNC, KTC dan KPCS, serta mekanisme
pelaporan dan analisanya dan pembelajarannya
2. Komite mutu membentuk tim investigator sesegera mungkin untuk
melakukan investigasi komprehensif (RCA) pada semua kejadian
sentinel dalam kurun waktu tidak melebihi 45 hari
3. Pimpinan RS melakukan tindakan perbaikan korektif dan
memantaunya efektivitasnya untuk mencegah atau mengurangi
berulangnya kejadian sentinel tersebut

29

KTD, KNC, KTC, & KPCS*

4. Pimpinan RS menetapkan proses untuk menganalisa KTD, KNC, KTC,
KPCS dengan investigasi sederhana dengan waktu:
• Grading biru tidak melebihi 7 hari
• Grading hijau tidak melebihi 14 hari
5. Pimpinan RS melakukan tindakan perbaikan korektif dan
memantaunya efektivitasnya untuk mencegah/mengurangi
berulangnya KTD, KNC, KTC, KPCS tersebut

* Kondisi potensial cedera signifikan (KPCS): adalah kondisi selain dari proses penyakit
atau kondisi pasien yang berpotensi menyebabkan terjadinya kejadian sentinel

30

15
 10/28/22

Pengukuran Budaya Keselamatan Pasien

• Pengukuran budaya keselamatan perlu dilakukan secara
periodik
• Budaya keselamatan adalah sebuah budaya organisasi yang
mendorong setiap staf (klinis atau administratif)
melaporkan hal-hal yang menguatirkan tentang keselamatan
atau mutu pelayanan tanpa adanya imbal jasa

31

Contoh gambaran umum hasil survei

97 92
90 84 90 87
75 78
67 74 73
51
37
Kerja sama dalam unit Harapan dan tindakan manajer dalam mempromosikan patient safety
Organizational learning Dukungan manajemen terhadap patient safety
Persepsi k ary awan terhadap patient safety Umpan balik dan komunikasi terhadap kesalahan
Komunikasi terbuka Frekuensi pelaporan kejadian Silahkan
Kerja sama antar unit Staffing mengikuti
kelas online:
Handsoff dan transisi Respon non punitive terhadap kesalahan Budaya
TOTA L Keseamatan
Pasien

32

16
 10/28/22

Penyusunan Risk Registy

* Pemilik risiko adalah pihak internal yang bertanggung jawab terhadap potensi
kejadian risiko tersebut dan bertanggung jawab untuk melakukan pemantauan dan
pengendalian

33

Pelaporan PMKP-MR

34

17
 10/28/22

Bukti pelaksanaan dan hasil perbaikan

• RS telah membuat rencana perbaikan dan melakukan uji coba
menggunakan metode yang teruji dan menerapkannya
• Tersedia kesinambungan data mulai pengumpulan data sampai
perbaikan dan dapat dipertahankan
• Bukti perubahan regulasi dan perubahan proses yang diperlukan
untuk mempertahankan perbaikan
• Keberhasilan telah didokumentasikan dan dijadikan laporan PMKP-
MR

35

Laporan Setiap Upaya PMKP-MR

• Buat laporan peningkatan
mutu dengan pendekatan
PDCA/PDSA
• Mengikuti kaidah abstrak
ilmiah:
• Judul Upaya PMKP-MR
• Latar belakang
• Tujuan Silahkan
• Metode mengikuti
kelas online:
• Hasil Penyusunan
Laporan
• Analisa dan Pembahasan PDCA/PDSA

• Kesimpulan dan Tindak Lanjut

36

18
 10/28/22

Laporan Tahunan Program PMKP-MR

Daftar isi minimal:
• Proses pelaksanaan kegiatan
peningkatan mutu
• Pencapaian indikator
peningkatan mutu
• Analisa dan pembahasan
• Rekomendasi tindak lanjut

37

Terima Kasih
hanevi.djasri@ugm.ac.id

38

19