LAPORAN PROGRAM

PMKP
TRIWULAN 1
(Januari- Maret 2018)

TIM PMKP
RUMAH SAKIT EMANUEL
KLAMPOK BANJARNEGARA
2018
 LAPORAN PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN RS YAKKUM
(Dilaporkan setiap 3 Bulan)

Nama RS : RS Emanuel Klampok

Periode Laporan : Januari-Maret 2018

A. Prioritas Pelayanan RS

1. Prioritas pelayanan RS yang dipilih untuk Kepuasan pasien di pelayanan rawat jalan
ditingkatkan mutunya (PMKP.5)
2. Jumlah Indikator mutu prioritas RS 25 indikator
3. Judul Indikator Mutu prioritas, bagian yang No Judul Indikator Bagian Target Keterangan
menghitung dan Targetnya serta keterangan Area klinis
(termasuk Area Klinis, Area Manajemen dan Area 1 Angka kelengkapan assesmen awal pasien rawat Rawat jalan 100 % Belum diukur
Keselamatan Pasien).. jumlah row bisa ditambah jalan Bid. karena adanya
sesuai kebutuhan keperawatan miskomunikasi
mengenai
bagian yang
berwenang
mengukur
2 waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium di laboratorium 85 % -
rawat jalan ≤ 90 menit
3 Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto radiologi 100 % -
4 Kelengkapan penulisan informed consent bedah IKB 100 % -
5 Pemberian aspirin 24 jam pertama pada kasus Inst. Terapi 100 % -
AMI intensif
(Indikator International Library)
6 Angka kejadian kesalahan penyerahan obat pada farmasi 0% -
pasien rawat jalan
7 Kelengkapan assesment pra anestesi anestesi 100% Belum diukur
8 Angka kejadian reaksi transfusi laboratorium ≤ 0,01% -
9 Waktu penyediaan dokumen rekam medik Rekam medis Rerata ≤ 10 Belum diukur
pelayanan rawat jalan menit karena adanya
 miskomunikasi
10 Kepatuhan petugas menggunakan APD Inst. Rawat 100 % Belum dapat
jalan diukur karena
adanya
miskomunikasi
Area manajemen
1 Obat emergency live saving dalam troli emergency Inst. Rawat 100 % -
lengkap dan tidak ada yang ED inap
2 Ketepatan waktu pelaporan obat narkotika dan Farmasi 100 % -
psikotropika ke KEMENKES sebelum tanggal 10
setiap bulannya.
3 Waktu tunggu pelayanan di rawat jalan ≤ 120 Inst. Rawat 100 % Direvisi
menit jalan disesuaikan
dengan
indikator
yakkum
4 Angka kepatuhan perawat terhadap standar Bid. 95% -
prosedur operasional keperawatan
5 Angka kepuasan pelanggan di rawat jalan pemasaran 85 % -
6 Angka kepuasan kerja perawat Bid. 90% -
keperawatan
7 Pelaporan demografi 10 besar penyakit di poli Rekam 100 % -
rawat jalan ke dinas kesehatan medis
8 Angka penyelesaian administrasi pasien pulang ≤ Keuangan 85% -
15 menit untuk pasien pribadi (bukan
tanggungan)
9 Respon time pelayanan bidan ≤ 5 menit di IGD KIA-VK 95% -
Area keselamatan pasien
1 Ketepatan identifikasi data sosial pasien PMKP, inst 100 % Belum dapat
rawat inap diukur karena
adanya
miskomunikasi
dengan unit
terkait
 2 Ketepatan Waktu Pelaporan Hasil Kritis PMKP, inst. 100 % -
Laboratorium Rawat inap
3 Kejadian salah pasien pada saat pemberian PMKP, 0% -
elektrolit konsentrat Farmasi,
rawat inap
4 Site marking 100% pada persiapan operasi IKB 100 % -
5 Kepatuhan petugas dalam kebersihan tangan PPI, IGD, ICU 85 % -
6 Angka kejadian pasien jatuh Inst. Rawat 0% -
inap

B. Jumlah Indikator Mutu yang diukur

No Indikator Jumlah Jumlah yang sudah dihitung rutin Keterangan (ada kesulitan atau tidak)
1. Jumlah Indikator mutu Nasional yang diukur 12 12 Ada
(sebagian menjadi indikator mutu - untuk waktu tunggu rawat jalan masih
pelayanan unit kerja) menggunakan waktu tunggu pelayann
dokter spesialis dan kadang
kedatangan pasien tidak dapat
dihitung secara akurat (pasien datang
lebih awal dari jam praktek dokter)
- kepatuhan cuci tangan baru dapat
dilakukan survey dengan sampel pada
unit intensif dan IGD
- indikator penundaan operasi elektif
sudah diukur oleh unit kerja dengan
indikator waktu tunggu operasi elelktif
2. Jumlah Indikator mutu Yakkum yang diukur 9 9 Ada, masih belum dapat dikumpulkan tepat
waktu
3. Jumlah Indikator Prioritas RS 25 20 Ada, masih menggunakan indikator mutu 2017,
dalam proses untuk penetapan indikator
prioritas yang baru di tahun 2018.
Beberapa indikator belum dapat diukur karena
miskomunikasi, kesulitan dalam pengukuran,
dan beberapa indikator mengalami
 penyesuaian (revisi) dengan indikator Yakkum
ataupun nasional
4. Jumlah Indikator Prioritas Unit Layanan 68 51 Beberapa sudah tidak diukur kembali karena
selalu mencapai target atau disesuaikan
dengan indikator Yakkum ataupun nasional
5. Jumlah Total Indikator Mutu 114 92

C. Capaian Indikator Mutu dalam 3 bulan

No Indikator Jumlah Selalu tercapai Kadang Tak pernah Belum Keterangan (sudah dilakukan apa
dihitung terhadap yang tidak pernah tercapai)
1. Jumlah Indikator mutu Nasional yang 12 5 2 3 2 Masuk ke dalam indikator mutu RS, unit
diukur layanan dan mutu yakkum
2. Jumlah Indikator mutu Yakkum yang diukur 9 3 1 4 1 Motivasi petugas untuk dapat mencapai
target yang diharapkan dan peningkatan
edukasi ke pasien
3. Jumlah Indikator Prioritas RS 25 12 1 7 5 Motivasi petugas untuk dapat mencapai
target yang diharapkan dan peningkatan
edukasi ke pasien
4. Jumlah Indikator Prioritas Unit Layanan 68 10 10 20 18 Motivasi petugas untuk dapat mencapai
target yang diharapkan dan peningkatan
edukasi ke pasien
5. Jumlah Total Indikator Mutu 114 30 13 34 25 Indikator yang belum dihitung
dikarenakan miskomunikasi dengan unit
kerja dan adanya kesulitan dalam
pengambilan sampel sehingga akan
diredisgn pada triwulan selanjutnya. Akan
dilakukan redisgn indikator dan
penetapan ulang dengan area prioritas
baru di tahun 2018 (dalam proses)

D. Tindakan perbaikan dan pencegahan yang dilakukan dalam 3 bulan

No Kegiatan Jumlah Judul Bagian terkait Waktu Alasan dilakukan Hasil & RTL
1. RCA Belum dilakukan karena belum
 ada kasus yang memerlukan RCA
2. PDSA Belum dilaksanakan di tahun 2018
karena ada beberapa indikator
yang belum tercapai mengalami
akar masalah dengan tindak lanjut
yang sama dengan sebelumnya
namun belum dapat dilaksanakan
oleh petugas
3. FMEA 1 Pelayanan IRJ, 25 Maret Rekomendasi Perlu adanya survey ulang terkait
pasien di rawat pendaftaran 2018 pada tahun 2017 waktu pelayanan dan perlu
jalan dan RM, belum mendarat, adanya kewenangan tim untuk
farmasi, perlu dilanjutkan memfasilitasi perbaikan di unit
radiologi, di tahun 2017 layanan yang terkait
laboratorium
4. Lainnya

E. Evaluasi pelaksanaan PPK, Clinical Pathway, protokol klinis, standing order oleh Komite Medik dalam 3 bulan ini (PMKP 5.1)

No Evaluasi Panduan asuhan klinik oleh Komed Ya/ Bila Ya, jumlahnya Hasil Evaluasi Hasil & RTL
Tidak
1. Pelaksanaan Panduan Praktek Klinik (PPK) ya Dalam proses
2. Pelaksanaan Clinical Pathways (CP) ya Dalam proses
3. Protokol klinis
4. Standing order

F. Supervisi yang dilakukan oleh Komite PMKP dalam 3 bulan

No Sasaran Supervisi Ya/ Tdk Inter/ Eksternal Materi Pelatihan Ada sertifikat Jumlah Peserta Hasil dan RTL
1. Proses pengumpulan Data Tdk
2. Kesesuaian perhitungan dengan Profil Tdk
Indikator
3. Lainnya

G. Pelatihan mutu yang dilakukan dalam 3 bulan (PMKP 3.)

No Sasaran Pelatihan Ya/ Tdk Intern/ Eksternal Materi Pelatihan Ada sertifikat Jumlah Peserta Hasil dan RTL
 1. Direksi Tdk
2. Komite PMKP Tdk
3. Staf/ Pejabat Struktural RS Tdk
4. Pengumpul Data di unit layanan/ kerja Tdk
5. Karyawan Tdk

H. Pelaksanaan Rapat Koordinasi Komite PMKP

No Rapat Koordinasi Ya/ Tidak Jumlah & Wkt Rapat Materi Rapat Jumlah Peserta Hasil dan RTL
1. Komite PMKP dan Direksi ya 25 Januari 2018 Pembahasn 8 orang Pembahasan time
area prioritas RS schedule Tim PMKP
tahun 2018
- Area prioritas
yang diambil:
kepuasan
pelanggan di
klinik Bedah
- Perlu adanya
instrumen
survey terkait
edukasi dan
kepuasan
pelanggan
- Perlu adanya
PPK bedah
PPK sudah ada,
dibuat CP baru
- Indikator mutu
mengikuti area
prioritas
- FMEA tahun lalu
perlu
ditindaklanjuti
memungkinkan
farmasi
seperti
 penambahan
tenaga,
aerotranspor,
dan pemilihan
resep ada
presentasi
tersendiri
dengan unit
terkait  perlu
wewenang
Pertemuan dengan
unit kerja membahas
PJ data, daftar risiko,
indikator mutu dan
area prioritas,
Presentasi FMEA
2. ya 6 februari 2018 Pembahasan 30 peserta  Penetapan IM
area priortas, depkes 12, IM
indikator mutu yakkum  harus
kinerja RS dan masuk IM unit
manajemen kerja
rsisiko RS  Pelaporan setiap
bulan bulan
berikutnya harus
sudah masuk
tim mutu
 Masing – masing
unit kerja
menetapkan 1
orang untuk jadi
penanggung
jawab 
champion mutu
 pengumpulan
data, analisis
sederhana,
 koordinasi
dengan tim
PMKP
 Bangun sistem
yang serius 
lapor yakkum
dan sismadak tgl
10
 IM dan daftar
risiko untuk
memenuhi EP
 Daftar risiko ada
4 : proses
pelayanan,
keselamatan
pasien, infeksi,
keselamatan
kerja
 Penetapan area
prioritas : tahun
2017 : waktu
tunggu area
rajal, solusi bukti
perbaikan
 Farmasi :
penambahan
tenaga,
penambahan
areo transporter
 Tahun 2018
prioritas
pelayanan
bedah : dokter
full time, data
ada, Dr Samuel (
direktur dan
 menguasai) 
yang ikut
terlibat PPI,
Farmasi, RM,
SKP
 Presentasi saat
SNARS : area
waktu tunggu
rajal &
pelayanan
bedah :
kepuasan pasien
 PPK & CP terkait
bedah disiapkan
 Pelayanan area
bedah 
ditetapkan
secara konsesus
 IM klinis 11 
tidak harus
diangkat semua
 Alur pemilihan
 ada regulasi /
SPM, ada
lembar kerja
 IM tahun2018
mulai bulan
Januari  ada
rapat, undangan
, notula,
dokumentasikan
di unit kerja
sebagai bukti 
untuk dievaluasi
 Masuk ke
program kerja
 tahunan/
program mutu
unit kerja, IM
unit kerja, lihat
TOR pelatihan
pembuatan
program mutu
unit kerja tahun
2018
 IM unti kerja
harus
memasukkan
/berdasarkan IM
depkes / IM
yakkum
 CP unit yang
terlibat ikut, PJ
SMF, ada nilai
kepatuhan
masing – masing
unit kerja
 CP  komite
medis 
laporan per 3
bulan menjadi
setiap bulan
 Kepatuhan cuci
tangan ( IGD –
ICU)  PPI
 Kepuasan pasien
& kecepatan
respons
komplain  PJ
pemasaran
 Yang belum
masuk IM
 depkes :
penerapan
keselamatan OK,
pasien RIP di
IGD, kalibrasi
alat laborat 
belum punya
alat,
pengulangan
pemeriksaan
lab, pelatihan
area kritis ( 20
jam/ orang /
tahun)
 Deadline tgl 4
sudah jadi dan
lapor
 Yang tidak
masuk depkes &
yakkum boleh di
delete, kalo bisa
mulai januari
2018
 Profil data mutu
/ IM harus
masuk ke P tri
hari jumat  via
email
 Daftar risiko
harus ada tindak
lanjut, harus ada
bukti saat
survey
 Diambil yang
tertinggi skornya
 untuk data
 tahun 2017 (
dokumentasi /
bukti)
 Bila susah
diseleseikan di
jam kerja bisa
diseleseikan
diluar jam kerja
“ lembur”, di
data di panitia
akreditasi
 Walau sudah
tercapai tapi
masih dalam
area krusial
tetap harus
diangkat
 BOR &
kelengkapan RM
 masuk PJ RM
 Minimal ada 2
dari IM depkes
& IM yakkum
 Nama champion
& no telp 
setor ke p tri ,
akan di SK kan
direktur, akan
ada pelatihan
khusus

3. ya 25 Maret 2018 Pembahasan 10 orang - Area prioritas

FMEA tahun rawat jaln perlu
2017 dan dilanjutkan
rencana FMEA kembali karena
tahun 2018 belum
 bersama tercapai
manajemen dan diamasukan ke
unit kerja area prioritas
2018
- Perlu adanya
survey atau
evidence based
dari akar
masalah yang
perlu ditindak
lanjuti: waktu
penyediaan
rekam medis,
waktu tunggu
obat, waktu
tunggu
pelayanan rawat
jalan

- Tim PMKP
membutuhkan
kewenangan
untuk masuk ke
dalan unit kerja
terkait Tim
PMKP
mengajukan
surat
permohonan
4. Komite PMKP dengan seluruh Staf RS ya 9 januari 2018 Rapat 30 peserta Persiapan
koordinasi menghadapi
akreditasi akreditasi:
 kemungkinan
April akan mendaftar
ke KARS dan maju
bulan oktober 2018
 akan ada
pembekalan
berlanjut dengan pak
Daniel Yakkum
perlu pembuatan
self assesment,
schedule dan daftar
dokumen akreditasi
5. Komite PMKP dengan Unit layanan/ kerja ya Bersamaan dengan
rapat dengan
manajemen dan rapat
akreditasi
6. Komite PMKP ya 5 januari 2018 Pembahasan 6 peserta - Area prioritas
area prioritas RS tahun 2017
belum maksimal
dikerjakan
sehingga perlu
dilanjutkan
tahun 2018?-->
perlu adanya
rapat koordinasi
denganmanajem
en membahas
prioritas yang
ada
- Hasil FMEA
tahun 2017
belum
ditindaklanjuti
kembali perlu
pertemuan
dengan unit
kerja terkait

7. ya 7 februari 2018 Pembahasan 5 peserta - Website tim

kegiatan PMKP Mutu perlu
 diaktifkan
kembali untuk
membantu
pengumpulan
datakoordinas
i dengan EDP

- Pelatihan
Champion
terkait
pengumpulan
data  perlu
ada pembicara
dan TORnya

- Perlu adanya
pertemuan
khusus untuk
membahas
FMEA

I. DAFTAR INDIKATOR MUTU DAN HASIL MONITORING RS

No Judul Indikator Bagian Area Target Pencapaian Tahun 2018

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Rt2 Kes
1. Kelengkapan assesment Bidang klinis 90 % 80 % 82,9 % -
awal perawat di instalasi keperawat
rawat inap an
2. Angka kelengkapan Inst. Rawat klinis 100 % 81,1 % - -
assesmen awal nedis pasien inao
rawat inap < 24 jam
3. Tidak ada kesalahan laboratoriu klinis 100 % 100 % 100 % 100 %
pelaporan hasil m
No Judul Indikator Bagian Area Target Pencapaian Tahun 2018
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Rt2 Kes
pemeriksaan laboratorium
4. Waktu tunggu hasil laboratoriu klinis 85 % 97,93 % 98,26% 96,65%
pemeriksaan laboratorium m
rutin
5. Waktu tunggu hasil radiologi klinis 100 % 26 % 32 % 26,7 %
pelayanan foto thorax
6. Waktu tunggu operasi IKB klinis 100 % 100 % 100 % 100 %
elektif
7. Kelengkapan informed IKB klinis 100 % 100 % 99,23 % 81,63 %
consent bedah
8. Angka perbedaan diagnosis IKB klinis 0% 0% 0% 0%
pre dan post operasi
9. Angka duplikasi farmasi klinis 2% 0,74 % - -
penggunaan antibiotika
pada pasien rawat jalan
10. Pemberian asprin 24 jam ITI klinis 100 % 100 % 100 % 100 %
pertama pada kasus AMI
11. Pemberian reliever pada Inst. Rawat klinis 100 % 100 % - 100 %
pasien anak dgn asma berta inap
di rawat inap
12. Angka kejadian kesalahan Farmasi klinis 2% 0% 0% 0,02 %
penyerahan obat pada
pasien rawat jalan
13. Angka kejadian reaksi Laboratori Klinis 0,01% 0% 0% 0%
transfusi um
14. Kelengkapan pengisian Bid. Klinis 100 % 92,9 % 91,4 % -
dokumentasi keperawatan Keperawat
an
15. Angka kejadian phlebitis PPI klinis ≤ 3,5‰ 0‰ 0,89 ‰ ‰
16. Infeksi aliran darah primer PPI klinis ≤ 3,5‰ 0‰ 0‰ 0‰
17. Angka infeksi saluran kemih PPI klinis ≤4,7 ‰ 0‰ 0‰ 0 ‰
18. Angka infeksi luka operasi PPI Klinis ≤ 1,5 % 0% 0% 0%
No Judul Indikator Bagian Area Target Pencapaian Tahun 2018
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Rt2 Kes
bersih
19. Angka pneumonia pada PPI Klinis ≤ 5,8‰ 0‰ 0‰ 0 ‰
pasien dengan ventilator
(VAP)
20. Angka pneumonia pada PPI klinis ≤ 1,5‰ 0‰ 0‰ ‰
pasien yang dirawat (HAP)
21. Angka kejadian pasien PPI klinis ≤ 1,5‰ 0‰ 0‰ 0,38 ‰
dengan luka dekubitus
22. Obat emergency live saving Inst. Rawat mana 100 % 100 % 100 % 100 %
dalam troli emergency inap jeme
lengkap dan tidak ada yang n
ED
23. Distribusi barang rutin logistik mana 90 % 99.18% 98.73% 99.45%
kurang dari atau sama jeme
dengan 1 hari n
24. Ketepatan waktu pelaporan farmasi mana 100 % 100 % 100 % 100 %
obat narkotika dan jeme
psikotropika ke KEMENKES n
sebelum tanggal 10 setiap
bulannya
25. Waktu tunggu pemeriksaan IRJ Mana 100 % 57,57% 99,9% 99,8 %
dokter di klinik spesialis jeme
(waktu tunggu rawat jalan) n

26. Angka kejadian luka tusuk PPI mana 0 0 0 1
jarum jeme
n
27. Angka kejadian readmisi ITI mana <3 % 9,09 % 0% 0%
pasien jeme
n
28. Kecepatan disposisi surat sekretariat mana 100 % 100 % 100 % 100 %
masuk jeme
n
No Judul Indikator Bagian Area Target Pencapaian Tahun 2018
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Rt2 Kes
29. Angka umpan balik surat SPI mana 50 % - - 80 %
rekomendasi SPI ke direksi jeme
n
30. Berat badan lahir rendah Inst. Rawat mana 100 % 83,3% 100 % 100 %
dengan perawatan metode inap jeme
kangguru (PMK) n
31. Jumlah kehadiran karyawan sosmed mana 70 % 63,25% 76,41% 63,71 %
RS Emanuel dalam kegiatan jeme
renungan pagi mencapai n
70% dari total jumlah
karyawan dinas pagi
32. Kepatuhan penulisan resep farmasi mana 90 % 98,8 % 54,68 90 %
obat sesuai formularium jeme
nasional n %
33. Penyelesaian ketidak EDP mana 100 % - - -
sesuaian data transaksi jeme (tdk
billing system dalam jam n dalam
dinas < 7 jam periode)
34. Angka kepatuhan legalitas HRD mana 100 % 85,95 % 88,70% 89,37%
tenaga kesehatan jeme
n
35. Angka kepatuhan perawat Bidang mana 90 % - - -
terhadap prosedur keperawat jeme (tdk
operasional an n dalam
periode)
36. Angka peminjaman Pelaksana mana 100 % 100 % 100 % 100 %
dokumen akreditasi yang akreditasi jeme
tidak kembali n
37. Persepsi pasien terhadap Bidang mana 90 % - - 89,7 %
mutu keperawatan keperawat jeme
an n
No Judul Indikator Bagian Area Target Pencapaian Tahun 2018
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Rt2 Kes
38. Angka keterlambatan Gizi mana 2% 0,28% 0,18 % 0.18 %
penyediaan makanan bagi jeme
pasien rawat inap n
39. Angka perpanjangan waktu Obsgyn mana 0% 0% 0% 0%
rawat inap ibu melahirkan jeme
n
40. Waktu tunggu resep obat farmasi mana < 60 50 menit 47menit 49menit
racikan pasien rawat jalan jeme menit
n
41. Waktu tunggu resep obat farmasi mana <30 27 menit 23Menit 24Menit
jadi pasien rawat jalan jeme menit
n
42. Tercapainya kepuasan Humas, mana 100 % - - -
pelanggan terhadap UPKM jeme (tdk
pemberlakuan jam n dalam
berkunjung di RS Emanuel periode)
43. Kepuasan pelanggan pemasaran mana 95 % 72,5 % - 82,67%
jeme
n
44. Jumlah pasien yang sudah Klinik gigi mana 100 % 99,7 % 99,5 % 99,5 %
datang dan terlayani di jeme
klinik gigi n
45. Angka kepuasan kerja HRD mana 95 % - - -
karyawan jmen (tdk
dalam
periode)
46. Pelaporan demografi 10 Rekam mana 100 % 100 % 100 % 100 %
besar penyakit di rawat Medis jene
jalan
47. Angka penyelesaian Adm.Keua mana 85 % - - 47 %
administrasi pasien pulang ngan jmen
≤ 15 menit utnuk pasien
pribadi (non tanggungan)
No Judul Indikator Bagian Area Target Pencapaian Tahun 2018
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Rt2 Kes
48. Umur piutang pasien pulang keuangan mana < 60 66 hari 77 hari 66 hari
non asuransi maksimal 60 jeme hari
hari n
49. Ketepatan waktu PSP mana 100 % 37,97 % 25,3 % 27,8 %
pemeliharaan alat medis jeme
n
50. Nilai BOD, COD, TSS, pH, Sanitasi mana 100 % - - 100 %
PO4, NH3, Kuman gol Coli jeme
dan kualitas pencucian n
linen rawat inap sesuai
standar

51. Kualitas pencucian linen laundry mana 100 % - - -

jeme (tdk
n dalam
periode)
52. Angka kematian ibu obsgyn mana 0% 0% 0% 0%
melahirkan karena sepsis jeme
n
53. Angka kematian ibu obsgyn mana 0% 0% 0% 0%
melahirkan karena pre jeme
eklampsia n
54. Angka kematian ibu obsgyn mana 0% 0% 0% 0%
melahirkan karena jeme
perdarahan n
55. Angka kematian bayi obsgyn mana 0% 0% 0% 0%
dengan berat badan < jeme
2000 gr n
56. Selisih BBL dengan BB Inst. Rawat mana 100 % 100 % 100 % 100 %
saat pulang < 10 % inap jeme
n
57. Angka kejadian luka fisioterapi mana 0% 0% 0% 0%
No Judul Indikator Bagian Area Target Pencapaian Tahun 2018
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Rt2 Kes
bakar akibat penerapan jeme
modalitas infra red (0%) n
58. Angka kejadian Inst. Terapi mana 0% 0% 0% 0%
terektubasi spontan intensif jeme
n
59. Respon time pelayanan obsgyn mana 100 % 100 % 100 % -
bidan di IGD jeme
n
60. Angka terjadinya dialiser HD mana 0% 0% - -
clooting durante jeme
hemodialisa n
61. Insiden terlepasnya HD mana 0% 0% - -
jarum arterio venous jeme
fistula intra dialysis n
62. Angka kepatuhan pasien HD mana 100 % 99,8 % 100 % 99,82%
HD terhadap jadwal HD jeme
n
63. Ketepatan pemasangan PMKP, SKP 100 % 99,61 % 97,91% 100 %
gelang identifikasi rawat rawat inap
inap
64. Angka Kepatuhan Petugas PMKP, SKP 95 % 39,11% 69,69% 69,51%
dalam melaksanakan rawat inap
komunikasi efektif dengan
SBAR

65. Angka kepatuhan petugas PMKP, SKP 95 % 33,33% 56 % 97,82 %

dalam melaksanakan rawat inap
komunikasi dengan TbaK
66. Angka pelaporan nilai kritis laboratoriu SKP 100 % 100 % 100 % 100 %
pemeriksaan laboratorium m
67. Angka penyimpangan dan farmasi SKP 0% 0% 9,09% 0%
penyimpanan elektrolit
pekat
No Judul Indikator Bagian Area Target Pencapaian Tahun 2018
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Rt2 Kes
68. Kejadian salah pasien pada PMKP, SKP 0% 0% 0% 0%
saat pemberian elektrolit rawat inap
pekat
69. Site marking 100 % pada IKB SKP 100 % 75.51 % 73,50 % 74,39 %
persiapan operasi
70. Kepatuhan petugas dalam PPI SKP 100 % 42,42 % 67,53% 60,1%
kebersihan tangan (Angka
kepatuhan 6 langkah cuci
tangan petugas di IGD dan
ICU)

71. Angka kejadian pasien jatuh Instalasi SKP 0% 0% 0,32% 0.11 %

selama rawat inap di rumah rawat inap
sakit
72. Kepatuhan penggunaan Komite yakku 100 % - - -
clinical pathway medis m
73. Kepatuhan cuci tangan PPI yakku 100 % 42, 42 % 67,53 % 60,1 %
m
74. Kepatuhan penggunaan Farmasi yakku 75 % 98,8 % 54,68 % 90 %
formularium nasional m
75. Waktu tunggu operasi IKB yakku 100 % 100 % 100 % 0%
elektif m
76. Waktu tunggu rawat jalan < IRJ yakku 80 % 57,57 % 99,9 % 99,8 %
60 menit m
77. Ketepatan jam visit dokter IRI yakku 70 % 75,85% 81,9% 85,9 %
spesialis m
78. Kepuasan pasien dan Humas dan yakku 95 % 72,5 % - 82,67%
keluarga m
pemasaran

79. Emergency respon time IGD yakku 100 % 100 % 100 % 100 %
m
80. Waktu lapor hasil tes kritis laboratoriu yakku 100 % 100% 100% 100 %
laboratorium m
No Judul Indikator Bagian Area Target Pencapaian Tahun 2018
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Rt2 Kes
m

81. Kepatuhan upaya Bidang yakku 100 % 99,3 % 97,6 % 97,8 %

pencegahan jatuh m
keperawat

an

82. Kepatuhan petugas GIZI yakku 100 % 99,97 % 100 % 99,92 %

melakukan identifikasi saat m
memberikan diet pasien
83. Kecepatan respon terhadap Humas dan yakku 95 % 95 % 100 % 100 %
komplain melalui hotline m
sms Pemasaran

84. Angka kepatuhan legalitas HRD yakku 100 % 85,95% 88,70% 89,37 %
tenaga kesehatan m
85. Pertolongan persalinan Obsgyn yakku - 48,8 % 50 % 47,3 %
melalui SC m
86. Angka kejadian luka bakar fisioterapi yakku 0% 0% 0% 0%
arena tindakan pemanasan m
87. Pelaporan hasil kritis radiologi yakku 100 % 0% 0% 0%
radiologi m
88. Kelengkapan pengisian RM yakku - - -
dokumen RM rawat inap m
89. Kebersihan toilet di rawat Sanitasi yakku 80 % 82,11 % 95,28 % 97,02 %
jalan dan rawat inap m
90. Ketepatan waktu PSP yakku 100 % 37,97 % 25,3% 27,8 %
pemeliharaan alat medis m
91. Umur piutang pasien non keuangan yakku ≤ 60 66 hari 77 hari 66 hari
asuransi m
hari
 No Judul Indikator Bagian Area Target Pencapaian Tahun 2018
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Rt2 Kes
92. Kecepatan respon disposisi sekretariat yakku 90 % 100 % 100 % 100 %
surat masuk m

Form No 6. Laporan Insiden Keselamatan Pasien

6. LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN (IKP) DI RS YAKKUM

(Dilaporkan setiap 3 Bulan)

Nama RS : RS Emanuel Klampok

Periode Laporan : Januari-Maret 2018

No Uraian Hasil pencatatan Insiden

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Rt2 Kesimpulan
I Jumlah Pasien Rawat Jalan/ bln
II Jumlah Pasien Rawat Inap/ bln
Kejadian IKP
A Jumlah Total Insiden 1 bulan 1 6 1
B Berdasar Kategori
1. KNC 1 2
2. KTC 1
3. KTD 3 1
4. Sentinel
C Berdasar Dampak
1. Tidak signifikan 1 1
2. Minor 4 1
3. Moderate 1
4. Mayor
5. Katastropik
D Berdasar Deskripsi Dampak
1. Tidak ada Cidera 1 1
2. Cidera Ringan 4 1
3. Cidera Sedang 1
4. Cidera Berat
No Uraian Hasil pencatatan Insiden
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Rt2 Kesimpulan
5. Kematian

E Berdasar Probabilitas
1. Sangat Jarang (>5 th/1x)
2. Jarang (> 2th/ 1x)
3. Mungkin terjadi (1-<2 th)
4. Sering (bbrp x dlm 1 th) 2
5. Sangat Sering (terjadi tiap 1 4 1
minggu/ bulan)
F Berdasar Grading Risiko
1. Low
2. Moderate 1 6 1
3. High
4. Ekstreem
G Tindak Lanjut
1. Investigasi sederhana paling
lama 1 minggu
2. Investigasi sederhana paling 1 6 1
lama 2 minggu, menilai
dampak terhadap biaya dan
kelola risiko
3. RCA paling lama 45 hari
melibatkan Direksi
4. RCA paling lama 45 hari,
tindakan segera dan
perhatian Direktur
H Berdasarkan Waktu lapor
1. < 2x24 Jam 1 5 1
2. > 2x24 Jam 1
I Berdasarkan Lokasi Kejadian
1. Rawat Inap 1 4 1
2. Rawat Jalan 2
3. Penunjang
No Uraian Hasil pencatatan Insiden
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Rt2 Kesimpulan
4. IGD
5. Lainnya
J Penyebab Insiden
1. Faktor Eksternal
2. Faktor Organisasi dan
Manajemen
3. Lingkungan kerja
4. Faktor Tim
5. Faktor petugas dan kinerja 1 4
tugas
6. Faktor pasien 2 1
7. Faktor komunikasi
K Berdasarkan kelengkapan Form
Laporan Insiden
1. Lengkap 1 6 1
2. Tidak Lengkap
L Jumlah Insiden terkait
1. Efek transfusi darah
2. Efek samping obat
3. Kesalahan pengobatan 3
4. Perbedaan diagnosis pre dan
post operasi
5. Efek samping sedasi
J Waktu pelaporan IKP ke KARS
(diisi tanggal Lapor)
 Purwareja Klampok, 7 Juli 2018
Mengetahui,
Direktur RS Emanuel Ketua Tim PMKP

Dr.Samuel Zacharias, Sp. B, MM drg. Ananda Rizky P.