LAPORAN PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN RS YAKKUM

Nama RS : RS Emanuel Klampok

Periode Laporan : Januari-Juni 2018

A. Prioritas Pelayanan RS

1. Prioritas pelayanan RS yang dipilih untuk Sedang dalam proses pemilihan prioritas kembali dikarenakan judul prioritas yang dipilih belum sesuai dengan
ditingkatkan mutunya (PMKP.5) standar akreditasi yang terbaru. Ada kesalahan persepsi mengenai pelayanan klinis yang perlu dijadikan prioritas,
belum spesifik ke pelayanan klinis tertentu.
2. Jumlah Indikator mutu prioritas RS -
3. Judul Indikator Mutu prioritas, bagian yang -
menghitung dan Targetnya serta keterangan
(termasuk Area Klinis, Area Manajemen dan Area
Keselamatan Pasien).. jumlah row bisa ditambah
sesuai kebutuhan

B. Jumlah Indikator Mutu yang diukur

No Indikator Jumlah Jumlah yang sudah dihitung rutin Keterangan (ada kesulitan atau tidak)
1. Jumlah Indikator mutu Nasional yang diukur 12 12 Ada
(sebagian menjadi indikator mutu - Kepatuhan clinical pathway belum dapat
pelayanan unit kerja) diukur kembali karena CP baru belum
ditetapkan, CP dalam proses pembuatan
- Indikator kepuasan pelanggan belum
memenuhi standar minimal sampel (50)
karena adanya kesalahpahaman mengenai
jumlah sampel yang perlu diambil
- Pengumpulan melalui SISMADAK
terkendala karena adanya permintaan
kertas kerja yang perlu diupload
bersamaan dengan pelaporan sensus
harian. Petugas di unit sibuk dengan
pelayanan sehingga tidak sempat
menyerahkan kertas kerja ke admin
 penanggung jawab data.
2. Jumlah Indikator mutu Yakkum yang diukur 9 9 Kelengkapan dokumen rekam medis belum
dapat diukur karena adanya peralihan petugas
pengambil data, dan petugas belum memahami
cara pelaporan.
3. Jumlah Indikator Prioritas RS 25 20 Ada, masih menggunakan indikator mutu 2017,
dalam proses untuk penetapan indikator
prioritas yang baru di tahun 2018.
Beberapa indikator belum dapat diukur karena
miskomunikasi, kesulitan dalam pengukuran,
dan beberapa indikator mengalami
penyesuaian (revisi) dengan indikator Yakkum
ataupun nasional.
4. Jumlah Indikator Prioritas Unit Layanan 68 51 Beberapa sudah tidak diukur kembali karena
selalu mencapai target atau disesuaikan
dengan indikator Yakkum ataupun nasional.
Dalam proses revisi prioritas unit
5. Jumlah Total Indikator Mutu 114 92

C. Capaian Indikator Mutu dalam 3 bulan

No Indikator Jumlah Selalu tercapai Kadang Tak pernah Belum Keterangan (sudah dilakukan apa
dihitung terhadap yang tidak pernah tercapai)
1. Jumlah Indikator mutu Nasional yang 12 5 4 2 1 Motivasi petugas untuk dapat
diukur menjalankan SPO yang ada dan
meningkatkan pelayanan sehingga dapat
mencapai target yang diharapkan
2. Jumlah Indikator mutu Yakkum yang diukur 9 4 1 3 1 Motivasi petugas untuk dapat mencapai
target yang diharapkan dan peningkatan
edukasi ke pasien
3. Jumlah Indikator Prioritas RS 25 8 5 4 8 Motivasi petugas untuk dapat mencapai
target yang diharapkan dan peningkatan
edukasi ke pasien
Beberapa indikator tidak dihitung atau
diukur kembali karena telah mencapai
 target
4. Jumlah Indikator Prioritas Unit Layanan 68 22 20 8 18 Motivasi petugas untuk dapat mencapai
target yang diharapkan dan peningkatan
edukasi ke pasien
5. Jumlah Total Indikator Mutu 114 39 30 17 28 Indikator yang belum dihitung
dikarenakan miskomunikasi dengan unit
kerja dan adanya kesulitan dalam
pengambilan sampel sehingga akan
diredisgn pada triwulan selanjutnya. Akan
dilakukan redisgn indikator dan
penetapan ulang dengan area prioritas
baru di tahun 2018 (dalam proses)

D. Tindakan perbaikan dan pencegahan yang dilakukan dalam 3 bulan

No Kegiatan Jumlah Judul Bagian terkait Waktu Alasan dilakukan Hasil & RTL
1. RCA 1 Reaksi Instalasi rawat Dalam Untuk melihat Perlu dilakukan RCA dan audit
transfusi inap, ICU dan proses apakah medis terkait hal tersebut (dalam
laboratorium perencanaan penurunan proses)
kesadaran
dikarenakan
shock anafilaksis
akibat transfusi
atau penyakit
yang diderita
pasien
2. PDSA Beberapa unit dalam proses
melaksanakan PDSA
3. FMEA 1 Pelayanan IRJ, April 2018 Rekomendasi Perbaikan di unit sudah berjalan
pasien di rawat pendaftaran pada tahun 2017 namun berbeda dengan upaya
jalan dan RM, belum mendarat, tindak lanjut yang diperoleh dari
farmasi, perlu dilanjutkan FMEA, antara lain adanya
radiologi, di tahun 2017 pendaftaran online dan
laboratorium penambahan loket pemanggilan
obat di farmasi.
Telah dilakukan survey ulang
 mengenai waktu tunggu di rawat
jalan dan diperoleh waktu paling
lama ada di pendaftaran pasien
dan pelayanan obat racikan
untuk pasien BPJS sehingga
memerlukan analisa dan
modifikasi pelayanan kembali.
Hal tersebut sejalan dengan
indikator komplain pasien yang
lebih banyak mengarah pada
waktu tunggu obat dan dokter
yang tidak sesuai jadwal praktek.
Saat ini dalam proses pemilihan
topik FMEA baru kembali untuk
2018
4. Lainnya

E. Evaluasi pelaksanaan PPK, Clinical Pathway, protokol klinis, standing order oleh Komite Medik dalam 3 bulan ini (PMKP 5.1)

No Evaluasi Panduan asuhan klinik oleh Komed Ya/ Bila Ya, jumlahnya Hasil Evaluasi Hasil & RTL
Tidak
1. Pelaksanaan Panduan Praktek Klinik (PPK) ya Dalam proses
2. Pelaksanaan Clinical Pathways (CP) ya Dalam proses
3. Protokol klinis
4. Standing order

F. Supervisi yang dilakukan oleh Komite PMKP dalam 3 bulan

No Sasaran Supervisi Ya/ Tdk Inter/ Eksternal Materi Pelatihan Ada sertifikat Jumlah Peserta Hasil dan RTL
1. Proses pengumpulan Data Ya Masih ditemukan
unit yang belum
melaporka indikator
secara tepat waktu
2. Kesesuaian perhitungan dengan Profil ya Ada beberapa
Indikator indikator yang
perhitungan dan
 No Sasaran Supervisi Ya/ Tdk Inter/ Eksternal Materi Pelatihan Ada sertifikat Jumlah Peserta Hasil dan RTL
profil tidak sama
diupayakan
pergantian profil
disesuaikan dengan
apayang ingin diukur
dan diamati
3. Lainnya

G. Pelatihan mutu yang dilakukan dalam 3 bulan (PMKP 3.)

No Sasaran Pelatihan Ya/ Tdk Intern/ Eksternal Materi Pelatihan Ada sertifikat Jumlah Peserta Hasil dan RTL
1. Direksi ya eksternal Workshop PMKP Ada perlu adanya
(KARS dan YAKKUM) pelatihan untuk
direksi selain
Direktur dan Wakil
Direktur Pelayanan
Medis
2. Komite PMKP ya eksternal Workshop PMKP dan Ada Pelatihan masih
manajemen data terbatas pada ketua
PMKP, sekretaris dan
koordinator SKP.
Diperlukan
workshop internal
atau external untuk
anggota tim lainnya
3. Staf/ Pejabat Struktural RS ya eksternal Workshop PMKP ada Masih terbatas pada
(KARS dan YAKKUM) komite medis dan
komite
keperawatan. Perlu
adanya workshop
internal untuk
pejabat struktural
yang ada (dalam
proses, rencana akan
 diadakan bulan Juli
dikarenakan
keterbatasan waktu
dan adanya banyak
kegiatan di RS)
4. Pengumpul Data di unit layanan/ kerja Tdk Akan diagendakan
bulan Juli-Agustus
5. Karyawan Tdk

H. Pelaksanaan Rapat Koordinasi Komite PMKP

No Rapat Koordinasi Ya/ Jumlah & Materi Rapat Jumlah Hasil dan RTL
Tidak Wkt Rapat Peserta
1. Tim PMKP dan Direksi ya 25 Juni 2018 - Pembahasan prioritas 30 - Unit akan mengevaluasi kembali prioritas mutu unit dan
beserta unit layanan/ mutu unit pembuatan indikator mutu yang mengukur prioritas tersebut
kerja diharapkan yang dapat membawa perbaikan ke unit 
pengukuran prioritas dan indikator mutu dikumpulkan
- Prioritas harus ada dasarnya kenapa itu bisa diukur,
mengacu pada permasalahan dan prioritas untuk diperbaiki
sehingga memberikan dampak
- Ada beberapa unit yang belum mengumpulkan prioritas dan
indikator mutu terbaru untuk 2018diharapkan akhir Juni
sudah terkumpul

- Prioritas mutu RS - Akan direvisi dan saat ini belum ditetapkan, dalam proses
diskusi pertemuan kembali untuk membahas prioritas
yang ada

- Evaluasi indikator - Ada beberapa indikator yang belum terkumpul segera

mutu sepanjang bulan dikumpulkan, ada 3 unit yang belum mengumpulkan/ tidak
Januari- Juni tepat waktu koordinasi kembali dengan unit tersebut
- semua kepala unit kerja mengisi surat pernyataan akan
 mendukung akreditasi dan salah satunya pengumpulan
indikator secara tepat waktu dan akan menerima
konsekuensi bila tidak dapat melaksanakan
- Ada indikator yang belum tercapai targetnya dapat di
PDSAkan sehingga dapat diperoleh akar masalah dan tindak
lanjut ynag bisa dikerjakan

- Abstraksi terbaru menurut Kemenkes sudah ada dan

diserahkan ke unit terkait untuk diukur
- Disepakati untuk 12 indikator wajib dilaporkan secara harian
- Penyampaian 12 sesuai sensus yang dilakukan sementara pelaporannya
indikator wajib melalui WA, paling lambat 2 hari sejak pengukuran.--> data
nasional (kemenkes) akan dimasukan ke SISMADAK oleh bu Tatap sebagai admin
yang wajib diukur akreditasi, sampai SISMADAK selesai ditanam di ruangan
oleh unit kerja masing-masing unit
- Pengukuran akan dimulai awal Juli dan hari libur tidak
dilakukan sensus. Kertas kerja harus ada.
- Apabila jumlah populasi sangat besar dilakukan perhitungan
statistik untuk mengambil sampel dan diakukan validasi oleh
2 orang di unit
- Waktu tunggu rawat jalan dihitung baik pada pasien yang
datang lebih awal atau sesuai jam praktek dokter dan
dihitung sejak pasien mendaftar sampai terlayani di klinik
- Indikator ketepatan identifikasi diamati dari unit rajal, ranap,
lab, radiologi dan gizi dengan mengamati beberapa proses
sesuai yang bisa dikerjakan oleh unit tersebut, sebagai
contoh perawat diamati saat memberi obat apakah sudah
mengidentifikasi pasien secara benar.
- Indikator kepatuhan clinical pathway blm dapat diukur CP
segera dibuat yang terbaru dan ditetapkan

- Unit yang terlibat dalam pengukuran indikator lainnya dapat

berkonsul ke Tim PMKP apabila mengalami kesulitan dalam
pengukurannya
2. Tim PMKP dengan ya 25 Juni 2018 Sosialisasi pencapaian Karyawan - Terdapat 22 indikator mutu yang belum tercapai  perlu di
seluruh Staf RS indikator mutu bulan yang hadir cari akar masalah dan di PDSAkan supaya ada tindakan
januari-mei 2018 saat perbaikan. Perlu meningkatkan kinerja sebai- baiknya.
kebaktian Beberapa indikator yang belum tercapai terkait kepatuhan
pagi petugas dalam menjalankan prosedur tertentu.
- Terdapat 2 unit yang belum mengumpulkan indikator mutu
(RM dan anestesi) untuk segera mengumpulkan mulai
bulan Juli 2018
- Masih ada unit kerja lain yang belum mengumpulkan secara
tepat waktu melalui email tim PMKP pembuatan surat
pernyataan kesediaan mengumpulkan indikator mutu sesuai
kebijakan yang ada, disepakati pengumpulan paling tidak
tanggal 5 (sebelum tanggal 10 setiap bulan)
- Sosialisasi 12 indikator wajib yang perlu dilaporkan seacara
rutin melalui SISMADAK
3. Tim PMKP ya 18 April - Menekankan ruang 5 - Menyusun program kerja mutu (dibantu oleh mbak kristinah
lingkup PMKP (ada sebagai sekretaris)
anggota tim baru) - PMKP sebagai fasilitator memfasilitasi unit kerja terutama
pengukuran indikator mutu
- Pencatatan sasaran dan monitoring mutu dilakukan oleh Bu
tatap selaku sekretaris PMKP dan admin akreditasi akan
dibuat grup WA untuk memudahkan pencatatan sampai SIRS
RS dapat digunakan
- Perlu mengkomunikasikan hasil capaian indikator akan
disampaiakan setiap 3 bulan sekali
- Tim PMKP terlibat dalam diklat mutu awal Mei diusahakan
ada pelatihan untuk pengambil data dan kepala unit kerja

- Sebenarnya banyak insiden yang tidak terlaporkan

- Laporan insiden menerapkan budaya belajar bersama, usahakan tidak
memarahi petugas yang terlibat insiden, dapat dilakukan
dengan pelaporan anonym

- Telah dilakukan survey rawat jalan oleh pak Pram.

- EvaluasiFMEA rawat
jalan - Hasil survey:
 1. pasien lama di pendafataran
2.farmasi sudah cepat namun masih terasa lama untuk
pasien BPJS yang mendapat obat racikan
3. distribusi dan dokter sudah cepat
4. rata-rata pasien dari mendaftar sampai pulang waktunya 3
jam

ya 25 April Revisi SPO SKP: 7 1. pembahasan identifikasi pasien mulai saat identifikasi di
(termasuk pendafataran dan identifikasi universal di semua unit layanan 
1. identifikasi pasien perwakilan sudah selesai dikerjakan tinggal disahkan
bid
keperawatan
dan rekam
medis)

2. gelang identitas pasien 2. gelang pasien untuk anak dan dewasa akan dipisahkan, SPO
melepas gelang, gelang risiko masuk dalam SPO tanda risiko
dikerjakan oleh Tim SPO bid. Keperawatan dan selesai tanggal 30
April 2018

3. handsover 3. SBAR dimasukan ke dalam operan jaga, harus ada bukti yang
melibatkan pasien, SBAR dan Tbak harus ada evaluasidikoreksi
dan dijadikan SPO RS

4. risiko jatuh 4. pasien yang memiliki risiko sedang tinggi akan dievaluasi setiap
hari (24 jam sekali). Yang harus dievaluasi adalah pasien : pasien
setelah operasi, pasien dengan pembiusan, perubahan medikasi,
pasien jatuh  dikerjakan oleh Tim SPO bid. Keperawatan dan
selesai tanggl 30 April 2018

ya 28 Mei - Pelaporan indikator - Indikator harus dilaporkan tepat waktu, ada perubahan
mutu mengenai penyusunan indikator, ada unit kerja yang masih
salah penempatan numerator dan denumerator perlu ada

- Pelayanan prioritas
- Laporan insiden
ya 8 Juni - Pelaporan abstraksi 4 -
indikator mutu
- Pelayanan prioritas
ya 13 Juni - Informasi pelatihan
Workshop SKP dari
KARS
pertemuan dan pelatihan (sudah dibuatkan TOR)
- Pelayanan prioritas awalnya diambil topik pelayanan bedah,
setelah pelatihan dengan mutu YAKKUM, ada standar yang
tidak bisa diperbaiki dan itu terintegrasi dengan layanan
bedah maka diperlukan penggantian ulang prioritas 
menjadi tanggungjawab Direksi Tim PMKP mengusulkan
dengan mengacu pada hal hal yang perlu diperbaiki dan
urgen untuk diperbaiki  diperlukan data terkait masalah
yang dihadapi oleh RSpermintaan data ke RM
- Setelah ada usulan diagendkan pertemuan dengan kepala
unit dengan terlebih dahulu mengedarkan surat yang berisi
permohonan dan contoh : cara perhitungan prioritas unit,
indikator unit, abstraksi dan kertas kerja
- Terdapat 4 Laporan insiden terkait kesalahan identifikasi
sehingga terjadi obat tertukar,kesalahan identifkasi RM dan
warna gelang tertukar KTC dan grading hijau
Baru 5 unit yang mengumpulkan rencana abstraksi mutu
perlu pendampingan pembagian tugas tim untuk
mendampingi unit kerja dalam membuat indikator yang baru
- Terdapat usulan prioritas pelayanan: pelayanan penyakit
dalam, saraf, dan anak penyakit dalam lebih banyak variasi
baik kunjungan pasien, jumlah dokter dan variasi
pengobatan akan dibahas ulang dengan Direktur
- Diusulkan anggota Tim PMKP yang ikut pada tanggal13-14
Juli (Gelombang I)-> mbak nanik yang berangkat sebagai
koordinator SKP
- Diusulkan anggota yang ikut pada tanggal 9-10 Agustus
(Gelombang II)mas kiko
- Terdapat 5 item pertanyaan:
 a. pelayanan bedah
- Pemilihan priotitas terdapat dampak dalam perbaikan sistemn (dokumentasi)
dengan alat bantu berhubungan dengan riset klinis dan program pendidikan
pertanyaan dari KARS (menerima koas dari UKDW)
b. pelayanan saraf
sistem dan proses tidak memperlihatkan variasi
penerapan pelayanan
c. pelayanan penyakit dalam
 memenuhi banyak kriteria (sesuai visi misi, memiliki
permasalahan, variasi pengobatan, dapat memberikan
dampak perbaikan sistem)

ya 19 Juni Pembahasan 12 indikator 3 - Kepatuhan identifikasi dihitung lebih mudah per unit
wajib dengan abstraksi pengamatan (rawat inap, rajal, laborat, radiologi dan gizi)
terbaru dari kemenkes kertas kerja sama, dengan dicentang pada proses yang
diamati di unit tsb dan identifikasi benar
- Pengisian dimensi mutu diusahakan dipilih 1
- Waktu tunggu rawat jalan dilaksanakan dari pasien
mendaftara samapai terlayana dokter spesialis, kriteria
ekslusi tidak ada data retrospektif sudah berkoordinasi
dengan RM
- Kepuasan pelanggan (pasien dan keluarga) menggunakan
IKM dan diamati setiap hari jumlah sampel paling tidak 30
sampel
- Kebersihan tangan diusahakan sensus harian  dilihat 5
momen dan langkahnya harus tepat—koordinasi dengan Bu
Ida PPI (terlaksana)
- Indikator lainnya disamakan dengan yang sudah berjalan
dengan indikator yakkum
- Data dilapokan lewat WA dan diupload ke sistem oleh bu
Tatap pembuatan grup WA sampai SIRS terpasang
ya 29 Juni Prioritas pelayanan 5 Tujuan : meningkatkan kepuasan pelanggan 95 %
penyakit dalam - PPK/ Clinical Pathway yang dipilih: CHF, DM, CKD, osbructive
pulmonary, Hipertensisesuai 10 besar penyakit yang sering
ditemukan di rawat jalan dan rawat inap
 - indikator SKP memakai indikator SKP yang ada namun data
dicari yang spesifik sesuai topik prioritas:
1. kepatuhan identifkasi
2. Kepatuhan pelaporan nilai kritis laboratorium
3. Kesalahan pemberian obat pada pasien
4. kepatuhan penerapan surgical safety
5. kepatuhan kebersihan tangan
6. kepatuhan upaya pencegahan risiko cedera karena jatuh

- Indikator Klinis melihat international library

- Indikator manajemen .:
a. kepatuhan jam visite dokter
b. kepatuhan cp
c. kepatuhan penggunaan formularium nasional
d. kepuasan pelanggan
e. ketersediaan emergency kit

I. DAFTAR INDIKATOR MUTU DAN HASIL MONITORING RS

No Judul Indikator Bagian Area Target Pencapaian Tahun 2018

1 2 3 4 5 6
1. Kelengkapan assesment Bidang klinis 90 % 80 % 82,9 % - - - -
awal perawat di instalasi keperawat (tidak
rawat inap an dalam
periode)
2. Angka kelengkapan Inst. Rawat klinis 100 % 81,1 % - - 76,9 % - -
assesmen awal nedis pasien inao
rawat inap < 24 jam
3. Tidak ada kesalahan laboratoriu klinis 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 %
pelaporan hasil m
pemeriksaan laboratorium
4. Waktu tunggu hasil laboratoriu klinis 85 % 97,93 % 98,26% 96,65% 82,5% 95,73% 98,25 %
pemeriksaan laboratorium m
rutin
No Judul Indikator Bagian Area Target Pencapaian Tahun 2018
1 2 3 4 5 6
5. Waktu tunggu hasil radiologi klinis 100 % 26 % 32 % 26,7 % 47 % 64,8 % 94 %
pelayanan foto thorax
6. Waktu tunggu operasi IKB klinis 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 %
elektif
7. Kelengkapan informed IKB klinis 100 % 100 % 99,23 % 81,63 % 91, 25 % 66, 51 % 62, 15 %
consent bedah
8. Angka perbedaan diagnosis IKB klinis 0% 0% 0% 0% 0% 0,45 % 0%
pre dan post operasi
9. Angka duplikasi farmasi klinis 2% 0,74 % - - - - -
penggunaan antibiotika (tidak
pada pasien rawat jalan diukur
kembali)
10. Pemberian asprin 24 jam ITI klinis 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 94,12 % 100 %
pertama pada kasus AMI
11. Pemberian reliever pada Inst. Rawat klinis 100 % 100 % - 100 % - 100 % 100 %
pasien anak dgn asma berta inap
di rawat inap
12. Angka kejadian kesalahan Farmasi klinis 2% 0% 0% 0,02 % 0% 0% 0%
penyerahan obat pada
pasien rawat jalan
13. Angka kejadian reaksi Laboratori Klinis 0,01% 0% 0% 0% 0% 1,5% 0,7%
transfusi um
14. Kelengkapan pengisian Bid. Klinis 100 % 92,9 % 91,4 % - - - -
dokumentasi keperawatan Keperawat (tdk
an dalam
periode)
15. Angka kejadian phlebitis PPI klinis ≤ 3,5‰ 0‰ 0,89 ‰ 0 ,96 ‰ 0‰ 0‰ 0‰
16. Infeksi aliran darah primer PPI klinis ≤ 3,5‰ 0‰ 0‰ 0‰ 0‰ 0‰ 0‰
17. Angka infeksi saluran kemih PPI klinis ≤4,7 ‰ 0‰ 0‰ 0 ‰ 0‰ 0‰ 0‰
18. Angka infeksi luka operasi PPI Klinis ≤ 1,5 % 0% 0% 0% 0% 0% 0%
bersih
No Judul Indikator Bagian Area Target Pencapaian Tahun 2018
1 2 3 4 5 6
19. Angka pneumonia pada PPI Klinis ≤ 5,8‰ 0‰ 0‰ 0 ‰ 0‰ 0‰ 0‰
pasien dengan ventilator
(VAP)
20. Angka pneumonia pada PPI klinis ≤ 1,5‰ 0‰ 0‰ 3,44 ‰ 0‰ 0‰ 0‰
pasien yang dirawat (HAP)
21. Angka kejadian pasien PPI klinis ≤ 1,5‰ 0‰ 0‰ 0,38 ‰ 0‰ 0‰ 0‰
dengan luka dekubitus
22. Obat emergency live saving Inst. Rawat Mana 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 %
dalam troli emergency inap jeme
lengkap dan tidak ada yang n
ED
23. Distribusi barang rutin logistik mana 90 % 99.18% 98.73% 99.45% 99.38% 99.37% 98.03%
kurang dari atau sama jeme
dengan 1 hari n
24. Ketepatan waktu pelaporan farmasi mana 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 %
obat narkotika dan jeme
psikotropika ke KEMENKES n
sebelum tanggal 10 setiap
bulannya
25. Waktu tunggu pemeriksaan IRJ Mana 100 % 57,57% 99,9% 99,8 % 99,9 % 99,9 % 99,9 %
dokter di klinik spesialis jeme
(waktu tunggu rawat jalan) n

26. Angka kejadian luka tusuk PPI mana 0 0 0 1 0 0 0
jarum jeme
n
27. Angka kejadian readmisi ITI mana <3 % 9,09 % 0% 0% 0% 0% 0%
pasien jeme
n
28. Kecepatan disposisi surat sekretariat mana 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 %
masuk jeme
n
29. Angka umpan balik surat SPI mana 50 % - - 80 % - - -
No Judul Indikator Bagian Area Target Pencapaian Tahun 2018
1 2 3 4 5 6
rekomendasi SPI ke direksi jeme
(mulai bulan April berganti) n
100 % - - - 100 % 100 % 100 %
Angka Ketepatan waktu
pelaksanaan supervisi
limbah di TPS Rumah Sakit

30. Berat badan lahir rendah Inst. Rawat Mana 100 % 83,3% 100 % 100 % 100 % 100 % 100 %
dengan perawatan metode inap jeme
kangguru (PMK) n
31. Jumlah kehadiran karyawan sosmed mana 70 % 63,25% 76,41% 63,71 % 64 % 66,25% 69,7 %
RS Emanuel dalam kegiatan jeme
renungan pagi mencapai n
70% dari total jumlah
karyawan dinas pagi
32. Kepatuhan penulisan resep farmasi mana 75 % 98,8 % 54,68 90 % 89 % 89,21% 90 %
obat sesuai formularium jeme
nasional n %
33. Penyelesaian ketidak EDP mana 100 % - - - - -
sesuaian data transaksi jeme (tdk (dala
billing system dalam jam n dalam proses
dinas < 7 jam perganti
periode)
an
indikator
)
34. Angka kepatuhan legalitas HRD mana 100 % 85,95 % 88,70% 89,37% 87,97 88,26 % 88,81 %
tenaga kesehatan jeme %
n
35. Angka kepatuhan perawat Bidang mana 90 % - - - - - -
terhadap prosedur keperawat jeme (tdk (dalam
operasional an n dalam proses
periode) perubah
an
No Judul Indikator Bagian Area Target Pencapaian Tahun 2018
1 2 3 4 5 6
jadwal)
36. Angka peminjaman Pelaksana mana 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 %
dokumen akreditasi yang akreditasi jeme
tidak kembali n
37. Persepsi pasien terhadap Bidang mana 90 % - - 89,7 % - - -
mutu keperawatan keperawat jeme
an n
38. Angka keterlambatan Gizi Mana 2% 0,28% 0,18 % 0.18 % 0,08 % 0% 0.03 %
penyediaan makanan bagi jeme
pasien rawat inap n
39. Angka perpanjangan waktu Obsgyn mana 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
rawat inap ibu melahirkan jeme
n
40. Waktu tunggu resep obat farmasi mana < 60 50 menit 47menit 49menit 50menit 54 menit 50 menit
racikan pasien rawat jalan jeme menit
n
41. Waktu tunggu resep obat farmasi mana <30 27 menit 23Menit 24Menit 24 Menit 25 Menit 24 menit
jadi pasien rawat jalan jeme menit
n
42. Tercapainya kepuasan Humas, mana 100 % - - -
pelanggan terhadap UPKM jeme (tdk
pemberlakuan jam n dalam
berkunjung di RS Emanuel periode)
43. Kepuasan pelanggan pemasaran mana 95 % 72,5 % - 82,67% 86 % 72,65 % 91,5 %
jeme
n
44. Jumlah pasien yang sudah Klinik gigi mana 100 % 99,7 % 99,5 % 99,5 % 99,2 % 99,4 % 99,26%
datang dan terlayani di jeme
klinik gigi n
45. Angka kepuasan kerja HRD mana 95 % - - - - - -
karyawan jmen (tdk
dalam
No Judul Indikator Bagian Area Target Pencapaian Tahun 2018
1 2 3 4 5 6
periode)
46. Pelaporan demografi 10 Rekam mana 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 %
besar penyakit di rawat Medis jene
jalan
47. Angka penyelesaian Adm.Keua mana 85 % - - 47 % - - -
administrasi pasien pulang ngan jmen
≤ 15 menit utnuk pasien
pribadi (non tanggungan)
48. Umur piutang pasien pulang keuangan mana < 60 66 hari 77 hari 66 hari 65 hr 57 64 hari
non asuransi maksimal 60 jeme hari hari
hari n
49. Ketepatan waktu PSP mana 100 % 37,97 % 25,3 % 27,8 % 25,3 % 25,3 % 63,2 %
pemeliharaan alat medis jeme
n
50. Nilai BOD, COD, TSS, pH, Sanitasi mana 100 % - - 100 % - - -
PO4, NH3, Kuman gol Coli jeme
dan kualitas pencucian n
linen rawat inap sesuai
standar

51. Kualitas pencucian linen laundry mana 100 % - - - - - -

jeme (tdk
n dalam
periode)
52. Angka kematian ibu obsgyn mana 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
melahirkan karena sepsis jeme
n
53. Angka kematian ibu obsgyn mana 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
melahirkan karena pre jeme
eklampsia n
54. Angka kematian ibu obsgyn mana 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
melahirkan karena jeme
No Judul Indikator Bagian Area Target Pencapaian Tahun 2018
1 2 3 4 5 6
perdarahan n
55. Angka kematian bayi obsgyn mana 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
dengan berat badan < jeme
2000 gr n
56. Selisih BBL dengan BB Inst. Rawat mana 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 %
saat pulang < 10 % inap jeme
n
57. Angka kejadian luka fisioterapi Mana 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
bakar akibat penerapan jeme
modalitas infra red (0%) n
58. Angka kejadian Inst. Terapi mana 0% 0% 0% 0% 0% 0% 7,69 %
terektubasi spontan intensif jeme
n
59. Respon time pelayanan obsgyn mana 100 % 100 % 100 % - - - -
bidan di IGD jeme (tidak
n diukur
kembali)
60. Angka terjadinya dialiser HD mana 0% 0% - - - - -
clooting durante jeme (tidak
hemodialisa n diukur
kembali)
61. Insiden terlepasnya HD mana 0% 0% - - - - -
jarum arterio venous jeme (tidak
fistula intra dialysis n diukur
kembali)
62. Angka kepatuhan pasien HD mana 100 % 99,8 % 100 % 99,82% 100 % 99,82 % 99,6%
HD terhadap jadwal HD jeme
n
63. Ketepatan pemasangan PMKP, SKP 100 % 99,61 % 97,91% 100 % 100 % 99,66 % 100 %
gelang identifikasi rawat rawat inap
inap
64. Angka Kepatuhan Petugas PMKP, SKP 95 % 39,11% 69,69% 69,51% 58,8 % 52,72 % 89,44 %
No Judul Indikator Bagian Area Target Pencapaian Tahun 2018
1 2 3 4 5 6
dalam melaksanakan rawat inap
komunikasi efektif dengan
SBAR

65. Angka kepatuhan petugas PMKP, SKP 95 % 33,33% 56 % 97,82 % 80,56 % 82,14 % 64,44 %
dalam melaksanakan rawat inap
komunikasi dengan TbaK
66. Angka pelaporan nilai kritis laboratoriu SKP 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 %
pemeriksaan laboratorium m
67. Angka penyimpangan dan farmasi SKP 0% 0% 9,09% 0% 0% 0% 0%
penyimpanan elektrolit
pekat
68. Kejadian salah pasien pada PMKP, SKP 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
saat pemberian elektrolit rawat inap
pekat
69. Site marking 100 % pada IKB SKP 100 % 75.51 % 73,50 % 74,39 % 65, 21 % 62,4 % 59,2 %
persiapan operasi
70. Kepatuhan petugas dalam PPI SKP 100 % 42,42 % 67,53% 60,1% 72,25 % 68,37 % 68,98%
kebersihan tangan (Angka
kepatuhan 6 langkah cuci
tangan petugas di IGD dan
ICU)

71. Angka kejadian pasien jatuh Instalasi SKP 0% 0% 0,32% 0.11 % 0% 0% 0%

selama rawat inap di rumah rawat inap
sakit
72. Kepatuhan penggunaan Komite yakku 100 % - - - - - -
clinical pathway medis m
73. Kepatuhan cuci tangan PPI yakku 100 % 42, 42 % 67,53 % 60,1 % 72,25 % 68,37 % 68,98%
m
74. Kepatuhan penggunaan Farmasi yakku 75 % 98,8 % 54,68 % 90 % 89 % 89,21% 90 %
formularium nasional m
No Judul Indikator Bagian Area Target Pencapaian Tahun 2018
1 2 3 4 5 6
75. Waktu tunggu operasi IKB yakku 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 %
elektif m
76. Waktu tunggu rawat jalan < IRJ yakku 80 % 57,57 % 99,9 % 99,8 % 99,9% 99,9% 99,9%
60 menit m
77. Ketepatan jam visit dokter IRI yakku 70 % 75,85% 81,9% 85,9 % 75,85% 81,9% 85,9 %
spesialis m
78. Kepuasan pasien dan Humas dan yakku 95 % 72,5 % - 82,67% 86 % 72,65 % 91,5 %
keluarga m
pemasaran

79. Emergency respon time IGD yakku 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 %
m
80. Waktu lapor hasil tes kritis laboratoriu yakku 100 % 100% 100% 100 % 100 % 100 % 100 %
laboratorium m
m

81. Kepatuhan upaya Bidang yakku 100 % 99,3 % 97,6 % 97,8 % 96,3 % 98,7 % 100 %
pencegahan jatuh m
keperawat

an

82. Kepatuhan petugas GIZI yakku 100 % 99,97 100 99,92 % 99,95 % 99,87 % 99,93 %
melakukan identifikasi saat m % %
memberikan diet pasien
83. Kecepatan respon terhadap Humas dan yakku 95 % 95 % 100 % 100 % - 100 % 100 %
komplain melalui hotline m
sms Pemasaran

84. Angka kepatuhan legalitas HRD yakku 100 % 85,95% 88,70% 89,37 % 87,97 88,26 % 88,81 %
tenaga kesehatan m %
85. Pertolongan persalinan Obsgyn yakku - 48,8 % 50 % 47,3 % 37,5 % 37 % 40,78
melalui SC m %
 No Judul Indikator Bagian Area Target Pencapaian Tahun 2018
1 2 3 4 5 6
86. Angka kejadian luka bakar fisioterapi yakku 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
arena tindakan pemanasan m
87. Pelaporan hasil kritis radiologi yakku 100 % 0% 0% 0% 81 % 77,8 % 57,14 %
radiologi m
88. Kelengkapan pengisian RM yakku - - - - - - -
dokumen RM rawat inap m
89. Kebersihan toilet di rawat Sanitasi yakku 80 % 82,11 % 95,28 % 97,02 % 97,52 92,95 93,21
jalan dan rawat inap m % % %
90. Ketepatan waktu PSP yakku 100 % 37,97 % 25,3% 27,8 % 25,3 % 25,3 % 63,2 %
pemeliharaan alat medis m
91. Umur piutang pasien non keuangan yakku ≤ 60 66 hari 77 hari 66 hari 65 hr 57 64 hari
asuransi m hari
hari

92. Kecepatan respon disposisi sekretariat yakku 90 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 %
surat masuk m

Lampiran 1. INDIKATOR MUTU KEMENKES DAN YAKKUM

No JUDUL UNIT ket BULAN ANALISA

INDIKATOR Januari Feb maret April mei juni
1. Kepatuhan Komite - - Belum dapat
penggunaan medis dilaksanakan karena tidak
clinical pathway dalam periode
pengukuran
No JUDUL UNIT ket BULAN ANALISA
INDIKATOR Januari Feb maret April mei juni
2. Kepatuhan PPI numerator 112 104 125 112 134 129 Target belum tercapai
kebersihan (IGD & ICU) denumerator 264 154 208 155 196 187 Semua petugas yang
tangan disampel telah
hasil 42,42 67,53 % 60,1 72,25 % 68,37 68,98 melakukan kebersihan
% % % % tangan namun belum
target 100 % sesuai 6 langkah benar.
grafik Sosialisasi dan motivasi
ulang petugas untuk
kepatuhan kebersihan tangan melakukan 6 langkah
kebersihan tangan
120 dengan benar
(dilaksanakan oleh
100 100 100 100 100 100 100 Komite PPI)

80
72.25
67.53 68.37 68.98
60 60.1
hasil
40 42.42
target

20

0
No JUDUL UNIT ket BULAN ANALISA
INDIKATOR Januari Feb maret April mei juni
3. Kepatuhan Farmasi numerator 47.245 12.579 18.889 19725 19.529 17.829 Target tercapai
penggunaan denumerator 47.826 23.006 20.967 22138 21.890 19.808 Namun sempat terjadi
formularium hasil 98,8 % 54,68% 90 % 89 % 89,21% 90 % penurunan di bulan
nasional target 75 % februari karena
kemungkinan dokter
grafik belum membaca isi
kepatuhan penggunaan formularium nasional
formularium.

120 Pertahankan pencapaian

dan tetap motivasi
100 petugas untuk
menggunakan
80 formularium nasional

prosentase
60 hasil

target
40

20

0
januari februari maret april mei juni
No JUDUL UNIT ket BULAN ANALISA
INDIKATOR Januari Feb maret April mei juni
4. Waktu tunggu IKB numerator 211 242 265 213 190 262 Target tercapai
operasi elektif denumerator 211 242 265 213 190 262 Pertahankan pencapaian
hasil 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 %
target 100 %
grafik

waktu tunggu operasi elektif

120

100

80

persentase
60
hasil

40 target

20

0
No JUDUL UNIT ket BULAN ANALISA
INDIKATOR Januari Feb maret April mei juni
5. Waktu tunggu IRJ numerator 950 1799 1897 1779 1799 1559 Target tercapai.
rawat jalan < 60 denumerator 1650 1800 1900 1880 1800 1600 Terjadi kenaikan sebesar
menit hasil 57,57 % 99,9 % 99,8 % 99,9% 99,9% 99,9% 42,33 % sepanjang bulan
target 80 % januari sampai dengan
grafik bulan juni. Pada bulan
waktu tunggu rawat jalan < 60 menit januari tidak mencapai
target dikarenakan pasien
120 datang jauh sebelum jam
praktek dokter dan
100 dokter tidak datang tepat
waktu. Telah dilakukan
80 edukasi pada pasien

persentase
sehingga pasien dapat
60 target datang di waktu dokter
hasil praktek
40

Saran: pertahankan
20
pencapaian yang ada
0
No JUDUL UNIT ket BULAN ANALISA
INDIKATOR Januari Feb maret April mei juni
6. Ketepatan jam IRI numerator 1181 1018 1430 1254 1238 1113 Target tercapai
visit dokter Ketepatan jam visit
spesialis denumerator 1557 1243 1644 1448 1425 1427 dokter mengalami
hasil 75,85% 81,9% 85,9 % 86,6 % 86,9% 78 % peningkatan 11,05 %
sepanjang januari sampai
target 70 % dengan bulan Mei,
grafik namun kemudian
ketepatan jam visite dokter spesialis mengalami penurunan
sebesar 8,9 % di bulan
Juni karena adanya
100 kesibukan dokter di klinik
90 (pasien klinik cukup
80
banyak dan belum selesai
70
diperiksa).

persentase
60
50
Saran : pertahankan
hasil pencapaian dan bila
40
30 target memungkinkan
20 tingkatkan kepatuhan
10
0
No JUDUL UNIT ket BULAN ANALISA
INDIKATOR Januari Feb maret April mei juni
7. Kepuasan pasien Humas dan numerator 58 - 62 43 93 54 Target belum tercapai
dan keluarga pemasaran namun terdapat
denumerator 80 75 50 128 59 peningkatan sebesar 9,83
hasil 72,5 % 82,67% 86 % 72,65 % 91,5 % % dibandingkan bulan
target 95% januari. Ketidakpuasan
grafik dikarenakan menunggu
kepuasan pasien dan keluarga obat lama, dokter libur
mendadak, maupun jam
100 praktek dokter yang
mundur.
90
Pada bulan februari
80 belum dapat diukur
70 karena adanya kesibukan
petugas

persentase
60
50 hasil
40 target
30
20
10
0
januari maret april mei juni
No JUDUL UNIT ket BULAN ANALISA
INDIKATOR Januari Feb maret April mei juni
8. Emergency IGD numerator 22 24 28 55 29 28 Target tercapai
respon time Pertahankan pencapaian
denumerator 22 24 28 55 29 28
hasil 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 %
target 100 %
grafik
emergency respon time di IGD
120

100

80

persentase
60
hasil

40 target

20

0
No JUDUL UNIT ket BULAN ANALISA
INDIKATOR Januari Feb maret April mei juni
9. Waktu lapor Laborato numerator 123 103 137 179 147 149 Target tercapai
hasil tes kritis rium denumerator 1123 103 137 179 147 149 Pertahankan pencapaian
laboratorium hasil 100% 100% 100 % 100 % 100 % 100 %
target 100 %
grafik
waktu lapor nilai kritis laboratorium
120

100

80

persentase
60
hasil

40 target

20

0
No JUDUL UNIT ket BULAN ANALISA
INDIKATOR Januari Feb maret April mei juni
10.Kepatuhan Bidang numerator 292 136 218 211 229 217 Target tercapai di bulan
upaya keperawat Juni. Terjadi kenaikan
pencegahan an denumerator 294 139 223 219 232 217 sebesar 0,7 % sepanjang
jatuh hasil 99,3 % 97,6 % 97,8 % 96,3 % 98,7 % 100 % bulan januari sampai
target 100 % dengan bulan Juni.
grafik Pertahankan pencapaian
kepatuhan upaya pencegahan cidera karena dan motivasi petugas
jatuh untuk tetap menjalankan
101 upaya pencegahan risiko
jatuh sesuai standar yang
100 ada
99

persntase
98

97 hasil

96 target

95

94
No JUDUL UNIT ket BULAN ANALISA
INDIKATOR Januari Feb maret April mei juni
11.Kepatuhan GIZI numerator 9738 7889 9077 8696 7724 8614 Target belum tercapai
petugas denumerator 9741 7889 9084 8700 7734 8620
melakukan hasil 99,97 100 99,92 % 99,95 % 99,87 % 99,93 % Menurut analisa yang
identifikasi saat % % didapat bahwa kesalahan
memberikan diet target 100 % identifikasi terjadi karena:
pasien grafik 1. Tidak dipengaruhi
kepatuhan identifikasi pasien saat oleh jumlah pasien
memberikan diet pasien 2. Rata-rata dilakukan
oleh petugas
dengan masa kerja
100.05 kurang dari 5 tahun.
3. Terjadi karena
100 kurangnya
komunikasi yang

persentase
99.95 baik dengan unit
hasil terkait (perawat
99.9 ruangan)
target
99.85 Motivasi dan pembinaan
petugas untuk
99.8
melaksanakan identifikasi
pasien secara tepat
sebelum memberikan
diet pada pasien
No JUDUL UNIT ket BULAN ANALISA
INDIKATOR Januari Feb maret April mei juni

12.Kecepatan Humas dan numerator 7 3 7 0 7 3 Target tercapai

respon terhadap Pemasaran denumerator 8 3 7 0 7 3 Pada bulan April tidak
komplain hasil 95 % 100 % 100 % - 100 % 100 % ada komplain dari pasien.
melalui hotline target 95 % Pertahankan pencapaian
sms grafik
kecepatan respon terhadap komplain
melalui hotline sms
101
100
99
98

persentase
97
96 hasil
95 target
94
93
92
No JUDUL UNIT ket BULAN ANALISA
INDIKATOR Januari Feb maret April mei juni
13.Angka HRD numerator 256 263 262 Target belum tercapai
kepatuhan Karyawan yang tidak
legalitas tenaga sesuai dengan kriteria
denumerator 291 298 295
kesehatan tidak perlu diajukan
hasil 85,95 88,70 89,37 % 87,97
88,26 % 88,81 % dalam daftar tenaga
% % %
kesehatan
target 100 %
grafik
angka kepatuhan legalitas tenaga kesehatan

120

100

80

persentase
60 hasil

40 target

20

0
No JUDUL UNIT ket BULAN ANALISA
INDIKATOR Januari Feb maret April mei juni
14.Pertolongan Obsgyn numerator 21 22 18 30 30 31 Sebagian besar pasien
persalinan datang dengan rujukan,
melalui SC denumerator 43 44 38 80 81 76 persalinan dengan SC
hasil 48,8 % 50 % 47,3 % 37,5 % 37 % 40,78 % sesuai indikasi bukan
target - permintaan pasien
grafik
pertolongan persalinan
melalui SC
60

50

40

persentase
30
hasil
20

10

0
No JUDUL UNIT ket BULAN ANALISA
INDIKATOR Januari Feb maret April mei juni
15.Angka kejadian fisioterapi numerator 0 0 0 0 0 0 Target tercapai
luka bakar arena denumerator 448 546 684 502 546 428 Pertahakan kinerja sesuai
tindakan hasil 0% 0% 0% 0% 0% 0% prosedur dan
pemanasan target 0% keselamatan pasien
grafik
angka kejadian luka bakar saat pemanasan
(diatermi)
1
0.9
0.8
0.7

persentase
0.6
0.5
hasil
0.4
target
0.3
0.2
0.1
0
No JUDUL UNIT ket BULAN ANALISA
INDIKATOR Januari Feb maret April mei juni
16.Pelaporan hasil radiologi numerator 0 0 0 9 14 12 Target belum tercapai
kritis radiologi Terjadi kenaikan sebesar
denumerator 36 27 27 11 18 21 57,14 % sepanjang bulan
hasil 0% 0% 0% 81 % 77,8 % 57,14 % januari sampai dengan
target 100 % Juni. Namun sempat
grafik mengalami kenaikan
pelaporan nilai kritis sebesar 81 % dikarenakan
sudah ada dokter
radiologi radiologi fulltime.
120 Keterlambatan pelaporan
kadang masih terjadi
dikarenakan pada saat
100
pemerikaan radiologi
kritis, radiolog sedang
80
melakukan USG pada

persentase
pasien.
60
hasil
40 target

20

0
No JUDUL UNIT ket BULAN ANALISA
INDIKATOR Januari Feb maret April mei juni
17.Kelengkapan RM Data belum dapat
pengisian dikumpulkan
dokumen RM
rawat inap

18.Kebersihan toilet Sanitasi numerator 124 101 98 197 132 151 Target tercapai
di rawat jalan denumerator 151 106 101 202 142 162 Terjadi peningkatan
dan rawat inap hasil 82,11 95,28 97,02 % 97,52 92,95 93,21 sebesar 11,1% sepanjang
% % % % % bulan januari sampai
target 80 % dengan bulan juni 2018.
grafik kebersihan toilet Hasil sempat melebihi
target secara signifikan
120 sebesar 17,52 % di bulan
April kemudian menurun
100 di bulan Mei.
80
persentase
Pertahankan pencapaian
60

40 hasil
20 target

0
No JUDUL UNIT ket BULAN ANALISA
INDIKATOR Januari Feb maret April mei juni
19.Ketepatan waktu PSP numerator 30 20 22 20 20 50 Target belum tercapai
pemeliharaan denumerator 79 79 79 79 79 79 Namun terdapat
alat medis hasil 37,97 % 25,3% 27,8 % 25,3 % 25,3 % 63,2 % peningkatan signifikan
target 100 % sebesar 25,23 % di bulan
grafik Juni dibandingkan dengan
ketepatan waktu pemeliharaan alat medis pencapaian di bulan
Januari.
Saran:
Penjadwalan rutin dan
120 tingkatkan kinerja

100

80

persentase
60
hasil
40 target

20

0
No JUDUL UNIT ket BULAN ANALISA
INDIKATOR Januari Feb maret April mei juni
20.Umur piutang keuangan numerator 78967150 719163 779127 720814 706220 746724 Target belum tercapai
pasien non 22 3424 7870 9104 0847 8388 Terjadi kenaikan waktu
asuransi denumerator 57519451 617520 575597 519446 447282 529760 penagihan di bulan
98 2363,5 9412 7560 2677,1 3370 februari sebesar 11 hari.
Namun demikian target
hasil 66 hari 77 hari 66 hari 65 hr 57 64 hari sempat tercapai di bulan
hari Mei.
target 60 hari
grafik Saran:
umur piutang pasien non asuransi Tingkatkan upaya
penagihan
160

140

120

100
persentase
80
target
60 hasil

40

20

0
No JUDUL UNIT ket BULAN ANALISA
INDIKATOR Januari Feb maret April mei juni
21.Kecepatan sekretariat numerator 61 44 108 53 81 73 Target tercapai
respon disposisi denumerator 61 44 108 53 81 73 Pertahankan pencapaian
surat masuk hasil 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 %
target 90 %
grafik
kecepatan respon disposisi surat masuk
120
100
80

persentase
60
hasil
40
target
20
0

*warna merah menandakan indikator yang belum tercapai

Form No 6. Laporan Insiden Keselamatan Pasien

6. LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN (IKP) DI RS YAKKUM

(Dilaporkan setiap 3 Bulan)

Nama RS : RS Emanuel Klampok

Periode Laporan : Januari-Maret 2018

No Uraian Hasil pencatatan Insiden

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Rt2 Kesimpulan
I Jumlah Pasien Rawat Jalan/ bln 12820 11584 12435 11797 11855 11064
II Jumlah Pasien Rawat Inap/ bln 1104 911 1049 1019 911 1060
Kejadian IKP
A Jumlah Total Insiden 1 bulan 1 6 1 2 6 5
B Berdasar Kategori
1. KNC 1 2 2 3
2. KTC 1 1 4
3. KTD 3 1 2 1 Pada bulan ke 6
(juni) Perlu
adanya audit
medis untuk
menentukan
apakah
kejadian
pengurangan
kesadaran
termasuk
insiden atau
perjalanan
penyakit pasien
4. Sentinel
C Berdasar Dampak
1. Tidak signifikan 1 1 2 4 4
2. Minor 4 1 2
3. Moderate 1 1
No Uraian Hasil pencatatan Insiden
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Rt2 Kesimpulan
4. Mayor
5. Katastropik
D Berdasar Deskripsi Dampak
1. Tidak ada Cidera 1 1 2 4 4
2. Cidera Ringan 4 1 2
3. Cidera Sedang 1 1
4. Cidera Berat
5. Kematian

E Berdasar Probabilitas
1. Sangat Jarang (>5 th/1x)
2. Jarang (> 2th/ 1x)
3. Mungkin terjadi (1-<2 th) 1 1
4. Sering (bbrp x dlm 1 th) 2
5. Sangat Sering (terjadi tiap 1 4 1 1 6 4
minggu/ bulan)
F Berdasar Grading Risiko
1. Low 1
2. Moderate 1 6 1 1 6 3
3. High 1
4. Ekstreem
G Tindak Lanjut
1. Investigasi sederhana 1
paling lama 1 minggu
2. Investigasi sederhana 1 6 1 1 6 4
paling lama 2 minggu,
menilai dampak terhadap
biaya dan kelola risiko
3. RCA paling lama 45 hari 1
melibatkan Direksi
4. RCA paling lama 45 hari,
tindakan segera dan
perhatian Direktur
No Uraian Hasil pencatatan Insiden
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Rt2 Kesimpulan
H Berdasarkan Waktu lapor
1. < 2x24 Jam 1 5 1 2 4 4
2. > 2x24 Jam 1 2 1
I Berdasarkan Lokasi Kejadian
1. Rawat Inap 1 4 1 4 5
2. Rawat Jalan 2 2 2
3. Penunjang
4. IGD
5. Lainnya
J Penyebab Insiden
1. Faktor Eksternal 1
2. Faktor Organisasi dan 1
Manajemen
3. Lingkungan kerja
4. Faktor Tim
5. Faktor petugas dan kinerja 1 4 1 3 1
tugas
6. Faktor pasien 2 1 3
7. Faktor komunikasi 3
K Berdasarkan kelengkapan Form
Laporan Insiden
1. Lengkap 1 6 1 2 4 3
2. Tidak Lengkap 2 2
L Jumlah Insiden terkait
1. Efek transfusi darah 2 1
2. Efek samping obat
3. Kesalahan pengobatan 3 1
4. Perbedaan diagnosis pre
dan post operasi
5. Efek samping sedasi
J Waktu pelaporan IKP ke KARS
(diisi tanggal Lapor)