Mutu Pelayanan Rumah Sakit

BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar belakang
Mutu pelayanan rumah sakit merupakan derajat kesempurnaan pelayanan
rumah sakit untuk memenuhi kebutuhan masyarakat/ konsumen akan pelayanan
kesehatan yang sesuai dengan standar profesi dengan menggunakan potensi sumber
daya yang tersedia di rumah sakit secara wajar, efisien dan efektif serta di berikan
secara aman dan memuaskan sesuai norma, etika, hukum dan sosio budaya
dengan memperhatikan keterbatasan dan kemampuan pemerintah dan
masyarakat sebagai konsumen.
Menurut Donabedian, pengukuran mutu pelayanan kesehatan dapat diukur
dengan menggunakan 3 (tiga) variabel, yaitu:
1. Input (struktur) ialah segala sumber daya yamg diperlukan untuk
melakukan pelayanan kesehatan, seperti tenaga, dana, obat, fasilitas,
peralatan, bahan teknologi, organisasi, informasi, dan lain-lain. Pelayanan
kesehatan yang bermutu memerlukan dukungan input yang bermutu
pula. Hubungan struktur dengan mutu pelayanan kesehatan adalah
dalam perencanaan dan penggerakan pelaksanaan pelayanan kesehatan.
2. Proses ialah interaksi profesional antara pemberi pelayanan dengan
konsumen (pasien/ masyarakat). Proses ini merupakan variabel
peningkatan mutu yang penting.
3. Output/ outcome ialah hasil pelayanan kesehatan, merupakan perubahan
yang terjadi pada konsumen (pasien/masyarakat), termasuk kepuasan
dari konsumen tersebut.
Pengukuran mutu pelayanan kesehatan di rumah sakit sudah diawali dengan

penilaian akreditasi rumah sakit yang mengukur dan memecahkan masalah pada
tingkat input dan proses. Pada kegiatan ini rumah sakit harus melakukan
berbagai standar dan prosedur yang telah ditetapkan. Rumah sakit dipacu
untuk dapat menilai diri sendiri (self assesment) dan memberikan pelayanan
sesuai dengan ketentuan yang telah ditetapkan. Sebagai kelanjutan untuk
mengukur hasil kerjanya perlu adanya latar ukur yang lain, yaitu intrumen mutu
pelayanan rumah sakit yang menilai dan memecahkan masalah pada hasil
(output). Tanpa mengukur hasil kinerja rumah sakit, tidak dapat diketahui
apakah input dan proses yang baik telah menghasilkan output yang baik
1
pula. Indikator rumah sakit yang disusun dengan bantuan WHO bertujuan
mengukur kinerja rumah sakit secara nyata.
Di Indonesia telah dikeluarkan Undang-Undang Nomor 44 tahun 2009 tentang
rumah sakit, Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor:
129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar Minimal Pelayanan Rumah
Sakit
menyebutkan bahwa Rumah Sakit sebagai salah satu sarana kesehatan yang
memberikan pelayanan kesehatan kepada mayarakat memiliki peran yang
sangat
strategis dalam mempercepat peningkatan derajat kesehatan masyarakat,
Undang-
Undang Nomor: 36 tahun 2009 tentang Kesehatan, Kepmenkes Nomor:
1333/MENKES/SK/XII/1999 tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit serta
Permenkes Nomor: 11 TAHUN 2017 tentang Keselamatan Pasien serta sesuai
dengan
Specification Manual for The Joint Commission International Library of
Measures Version 2,0 Januari 2013 maka rumah sakit dituntut untuk
memberikan pelayanan yang bermutu sesuai dengan standar yang ditetapkan dan
dapat menjangkau seluruh lapisan masyarakat. Dalam upaya meningkatkan mutu
pelayanan kesehatan, khususnya di rumah sakit disusun suatu indikator mutu
untuk mengukur kualitas pelayanan. Indikator mutu rumah sakit adalah
seperangkat alat ukur mutu pada output suatu pelayanan. Alat ukur ini lebih
mencerminkan mutu pelayanan medik, mutu pelayanan pendukung dan ingkat
kecanggihan. Indikator ini merupakan indikator minimal yang seharusnya
dapat dlaksanakan pada sebagian besar rumah sakit.
Agar upaya peningkatan mutu pelayanan Rumah Sakit Umum AN NI’MAH
dapat seperti yang diharapkan, maka perlu disusun Panduan Indikator Mutu
Rumah Sakit Umum AN NI’MAH. Buku panduan tersebut disusun sebagai
acuan bagi pengelola Rumah Sakit Umum AN NI’MAH dalam melaksanakan
upaya peningkatan mutu pelayanan rumah sakit. Dalam buku panduan ini
diuraikan tentang pengertian, ruang lingkup indikator mutu, langkah-langkah
pelaksanaannya
B. Tujuan
1. Tujuan umum :
Memberikan panduan dalam pelaksanaan indikator mutu pada tiap unit
RS terkait untuk meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien
Rumah Sakit Umum AN NI’MAH.
2
2. Tujuan khusus :
a. Dapat terselenggaranya pemilihan indikator mutu seuai
dengan yang diperlukan tiap-tiap unit RS.
b. Memudahkan unit dalam pelaksanaan, penerapan dan pengukuran
indikator mutu.
c. Memperjelas alur pelaksanaan dan pelaporan untuk mengetahui
keberhasilan pelaksanaan indikator mutu
BAB II
DEFINISI
A. Prinsip dasar upaya peningkatan mutu pelayanan adalah pemilihan aspek

yang akan ditingkatkan dengan menetapkan indikator, kriteria serta standar
yang digunakan untuk mengukur mutu pelayanan rumah sakit. Berikut
beberapa definisi aspek-aspek dalam pelaksanaan indikator mutu.
1. Indikator
Indikator adalah suatu cara untuk menilai penampilan dari suatu
kegiatan dengan menggunakan instrumen.Menurut WHO, indikator
adalah variabel yang digunakan untuk mengukur perubahan. Indikator
yang ideal harus memiliki 4 (empat) kriteria:
a. Sahih (valid), yaitu benar-benar dapat dipakai untuk mengukur
aspekyang akan dinilai.
3
b. Dapat dipercaya (reliable), yaitu mampu menunjukkan hasil yang
sama padasaat yang dinilai berulangkali, untuk waktu sekarang
maupun yang akan datang.
c. Sensitif, yaitu cukup peka untuk mengukur, sehimgga jumlahnya
tidakperlu banyak.
d. Spesifik, yaitu memberikan gambaran perubahan ukuran yang jelas.
2. Mutu
Menurut Crosby, mutu adalah sesuai yang disyaratkan atau
distandarkan (Conformance to requirement), yaitu sesuai dengan standar
mutu rumah sakit yang telah ditentukan, baik inputnya, prosesnya maupun
outputnya.
3. Indikator Mutu
Indikator mutu adalah variabel yang dapat digunakan untuk
mengevaluasi mutu keadaan atau status dan memungkinkan dilakukan
pengukuran terhadap perubahan yang terjadi dari waktu ke waktu atau
tolok ukur presentasi kuantitatif/ kualitatif yang digunakan untuk
mengukur terjadinya perubahan terhadap besaran target atau standart
yang telah ditetapkan sebelumnya/cara untuk menilai mutu atau
kualitas dari suatu kegiatan dalam hal ini mutu pelayanan dirumah sakit.
4. Indikator Mutu Prioritas
Adalah indikator mutu yang diprioritaskan yang akan diimplementasi di
rumah sakit meliputi topik terkait perbaikan pelayanan yang berdampak
terhadap unit- unit pelayanan secara menyeluruh.. indikator mutu dipilih
berdasarkan :
a. Misi Rumah sakit dan tujuan strategi rumah sakit
b. Data permasalahan di rumah sakit (komplain, capaian indikator
mutu dan lain- lain)
c. Sistem dan proses yang bervariasi dalam penerapan suatu penyakit
( IMA )
d. Sistem pelayanan klinis kompleks yang perlu efisiensi ( stroke, SC)
e. Dampak perbaikan sistem keseluruh unit di rumah sakit (Sistem
manajemen obat)
f. Pendidikan dan pelatihan profesi kesehatan
Bedasasarkan hal tersebut maka dipilihlah area prioritas dan dilakukan
peningkatan mutu pelayanan area prioritas yaitu : dengan pembuatan dan
pemberlakuan PPK dan Clinical pathway masing – masing KSM dan dinilai
dengan indikator mutu area klinis, area manajemen dan area sasaran
keselamatan pasien. Mengacu pada prioritas pengukuran mutu pelayanan
klinis yang akan di evaluasi maka selain ditetapkan indikator mutu, juga
4
diperlukan standarisasi proses asuhan klinis pada prioritas pengukuran mutu
di rumah sakit.Kamus Profil Indikator
Kamus profil indikator berisi poin-poin indikator mutu dari tiap unit
rumah sakit, di dalamnya mencakup judul, definisi operasional, tujuan
dan dimensi mutu, dasar pemikiran/ alasan pemilihan indikator, numerator,
denominator dan formula pengukran, metodologi pengumpulan data,
cakupan data, frekuensi pengumpulan data, frekuensi analisis data,
metodologi analisis data, sumber data, penanggung jawab pengumpul data
dan publikasi data, standar dari indikator mutu sebagai acuan dalam
pelaksanaan indikator mutu.
5. PPK (Panduan Praktik Klinik) – CP ( Clinical Pathway)
Ketua Kelompok Staf Medis telah menetapkan paling sedikit 5 (lima)
prioritas panduan praktik klinis-alur klinis dan/atau protokol klinis dan atau
prosedur dan atau standing order, sebagai panduan dari standarisasi proses
asuhan klinik yang dimonitor oleh Komite Medik. Dengan tujuan sebagai
berikut:
a. Melakukan standarisasi proses asuhan klinik
b. Mengurangi risiko dalam proses asuhan, terutama yang
berkaitan asuhan kritis
c. Memanfaatkan sumber daya yang tersedia dengan efisien
dalam memberikan asuhan klinik tepat waktu dan efektif
d. Memanfaatkan indikator prioritas sebagai indikator dalam
penilaian kepatuhan penerapan alur klinis di area yang akan
diperbaiki di tingkat rumah sakit
e. Secara konsisten menggunakan praktik berbasis bukti
(“evidence based practices”) dalam memberikan asuhan
bermutu tinggi
f. Penerapan panduan praktik klinis-clinical pathway dipilih
oleh masing-masing kelompok staf medis adalah di unit-unit
pelayanan, dimana DPJP memberikan asuhan.
6. Indikator Mutu Unit
Adalah indikator mutu yang tetap dijalankan pada unit terkait, sebagai
upaya peningkatan mutu pelayanan. Dimana kegiatan validasi, monitoring
dan evaluasi dan bencmarking dilakukan menyusul setelah indikator
mutu utama terlaksana sesuai dengan yang diharapkan.
7. Definisi Operasional
Dimaksudkan untuk menjelaskan pengertian dari indikator.
8. Kriteria Inklusi adalah hal yang termasuk dalam pengukuran
9. Kriteria Eksklusi adalah hal yang tidak masuk dalam pengukuran
5
10. Dimensi Mutu
Suatu pandangan dalam menentukan penilaian terhadap jenis dan mutu
pelayanan dilihat dari akses, efektifitas, efisiensi, keselamatan dan
keamanan kenyamanan, kesinambungan pelayanan, kompetensi teknis,
dan hubungan antar manusia berdasarkan WHO.
11. Dasar Pemikiran/ alasan pemilihan indikator
Adalah hal yang melatarbelakangi dipilihnya suatu indikator
12. Numerator/ Pembilang
Adalah besaran sebagai nilai pembilang dalam rumus indikator kinerja.
13. Denumerator/ Penyebut
Adalah besaran sebagai nilai pembagi dalam rumus indikator kinerja.
Frekuensi Pengumpulan Data
Adalah frekuensi pengambilan data dari sumber data untuk tiap indikator.
14. Metode Pengumpulan
Adalah cara yang digumakan untuk mendapatkan data tersebut
15. Cakupan data
Adalah asal dari data tersebut diambil
16. Frekuensi pengumpulan data
Adalah jumlah pengumpulan data dalam kurun waktu tertentu
17. Frekuensi analisis data
Adalah rentang waktu pelaksanaan kajian terhadap indikator
kinerja yang dikumpulkan.
18. Metodologi analisi data
Adalah cara yang digunakan untuk malakukan analisa baik Statistik -->
Run-chart/control chart/pareto/bar diagram ,Tren, banding dng rs
lain/nasional, dng standar, dng praktik yang baik
19. Sumber Data
Adalah sumber bahan nyata/keterangan yang dapat dijadikan dasar
kajian yang berhubungan langsung dengan persoalan.
20. Standar/ Target
Adalah nilai atau ukuran pencapaian mutu/ kinerja tertentu yang telah
ditetapkan dan wajib dicapai langsung atau bertahap berdasarkan
kemampuan pemilik rumah sakit. Standar adalah sesuatu ukuran atau
patokan untuk mengukur kuantitas, berat, nilai atau mutu. Standar yang
digunakan ditetapkan berdasarkan acuan dari berbagai sumber,
benchmarking dengan rumah sakit yang setara, berdasarkan tren yang
menuju kebaikan.
21. Penanggung jawab pengumpul data
Adalah petugas yang ditunjuk sebagai PIC ( Person In Charge ) /
Koordinator unit bila PIC berhalangan, dan Data Colektor sebagai
pengumpul data dari PIC/ koordinator unit.
6
22. Publikasi data
Adalah kegiatan pemberitahuan hasil pengumpulan data indikator mutu baik
secara Internal/ Eksternal.
BAB III
RUANG LINGKUP
A. Penyusunan Indikator Mutu
Penyusunan indikator mutu terdiri atas:
1. Usulan indikator mutu dari unit-unit rumah sakit kepada komite mutu.
2. Pemilihan indikator mutu oleh komite mutu yang kemudian diusulkan
kepada direksi.
3. Penetapan kebijakan tentang indikator mutu
B. Jenis Indikator Mutu Pelayanan Rumah Sakit
1. Indikator Mutu Nasional
Ada 12 Indikator yaitu :
a. Kepatuhan Identifikasi pasien
b. Emergency Respon Time (EMT)
c. Waktu tunggu rawat jalan
d. Penundaan Operasi Elektif
e. Kepatuhan jam visite dokter
7
f. Waktu Lapor hasil tes kritis laboratorium
g. Kepatuhan penggunaan Formularium Nasional (FORNAS)
h. Kepatuhan Cuci tangan
i. Kepatuhan Upaya pencegahan risiko Cedera Akibat Pasien jatuh
j. Kepatuhan terhadap Clinical Pathway
k. Kepuasan pasien dan Keluarga
l. Kecepatan Respon terhadap Komplain
2. Indikator mutu yang berdasar pada prioritas yang akan dievaluasi yaitu :
a. Indikator Area Klinis
b. Indikator Area Manajemen
c. Indikator Area Sasaran Keselamatan Pasien
3. Indikator mutu unit kerja
Setiap unit kerja dan pelayanan memilih dan menetapkan indikator mutu
unit.
C. Tabel Judul Indikator Mutu

Adalah indikator mutu yang akan diimplementasi di rumah sakit, meliputi
kegiatan penyusunan indikator mutu, sosialisasi, uji coba, implementasi,
validasi, analisa, pencatatan dan pelaporan, benchmarking, publikasi, monitoring
dan evaluasi, pelaporan ke direksi dan perusahaan. Dengan rincian sebagai berikut :
PENGUKURAN MUTU
A. PENGUKURAN MUTU PRIORITAS RUMAH SAKIT

1. AREA PRIORITAS PENINGKATAN MUTU PELAYANAN
NO AREA INDIKATOR PPK & CP
1 Peningkatan mutu pelayanan jantung di RS AMI ( Acute Miocard Infark )
2 Peningkatan mutu pelayanan anemia di RS Anemia
3 Peningkatan mutu pelayanan SC di RS Sectio Caesaria
4 Peningkatan mutu pelayanan pterigium di RS Pterigium
5 Peningkatan pelayanan stroke di RS Stroke Haemoragic & stroke non
haemoragic
6 Peningkatan mutu pelayanan snake bite Snake bite ( digigit ular)
2. INDIKATOR MUTU PRIORITAS
a. INDIKATOR AREA KLINIS
1 Pemberian aspirin pada pasien AMI ≤ 24 jam
2 Keterlambatan penyediaan darah < 3 jam
3 Angka reaksi tranfusi < 0,01%
4 Keterlambatan operasi Sectio Caesaria > 30 0%
menit
5 Ketidaklengkapan informe consent pd 0%
operasi pterigium
6 Ketidaklengkapan laporan operasi pterigium 0%
8
7 Pasien stroke ischemic yang tidak 100%
mendapatkan terapi anti trombotik pada saat
keluar RS (KRS)
8 Pemberian SABU (serum anti bisa ular) pada 100%
pasien snake bit / digigit ular
9 Kepatuhan terhadap Clinical Pathway ≥ 80%
b. INDIKATOR MUTU AREA MANAJEMEN
NO INDIKATOR STANDAR
1 Ketersediaan aspirin di RS 100 %
2 Ketidaklengkapan Formulir pemintaan darah 0 %
ke PMI
3 Angka Sectio Caesaria ≤ 20 %
4 Ketepatan klaim tindakan operasi pterigium 100 %
5 Keterlambatan waktu menangani kerusakan ≤ 20 %
alat
6 Angka Ketersediaan SABU ( serum anti bisa 100%
ular)
7 Diklat dan pengembangan petugas/ karyawan ≥ 20 jam
8 Ketepatan waktu pelaporan insiden ≤ 2 x 24 jam
9 Pembuatan FMEA ≥ 1 kali/tahun
c. INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN
NO AREA INDIKATOR INDIKATOR STANDAR
1 Ketepatan Identifikasi pasien Kepatuhan Identifikasi pasien 100%
2 Peningkatan komunikasi Waktu lapor hasil test kritis 100%
efektif laboratorium < 30 menit
3 Peningkatan kewaspadaan Insiden keamanan obat yang 0
obat-obat risiko tinggi perlu diwaspadai
4 Ketepatan lokasi, prosedur Kesalahan lokasi operasi 0%
dan pasien operasi pterigium
5 Pengurangan risiko infeksi Infeksi daerah operasi (IDO) ≤ 2%
Infeksi luka infus (ILI/Plebitis) ≤ 5‰
terkait pelayanan kesehatan
Infeksi saluran kencing (ISK) ≤ 4,7‰
Kejadian dekubitus selama ≤ 1,5 ‰
perawatan
Angka kepatuhan cuci tangan 80%
petugas
6 Pengurangan risiko pasien Kejadian pasien jatuh 0
jatuh
B. PENGUKURUN MUTU UNIT
1. INDIKATOR MUTU UNIT
a. INDIKATOR MUTU IGD
NO JUDUL INDIKATOR MUTU STANDAR
1 Emergency respon time (EMT) 100%
2 Ketidakpatuhan pendokumentasian asesmen nyeri secara ≤ 5%
9
kontinyu di status pasien
3 Kematian pasien di IGD ≤2‰
b. INDIKATOR MUTU KAMAR OPERASI
1 Penundaan operasi Elektif ≤ 2 hari
3 Tidak dilakukannya penandaan lokasi operasi 0%
3 Kesalahan Prosedur Operasi 0%
4 Insiden tertinggalnya instrumen/kasa/benda lain saat operasi 0%
5 Operasi ulang dengan diagnosa sama dan atau komplikasinya 0%
6 Keterlambatan waktu mulai operasi > 30 menit 0%
c. INDIKATOR MUTU RAWAT JALAN
1 Waktu tunggu rawat jalan ≤ 60 menit
d. INDIKATOR MUTU RAWAT INAP
1 Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis 100%
2 Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat Pasien Jatuh 100%
pada pasien Rawat Inap
3 Kejadian pulang atas permintaan sendiri ≤ 5%
4 Bayi baru lahir yang tidak mendapatkan ASI Eksklusif selama ≤ 5%
rawat inap
5 Angka perawatan ulang ≤ 5%
6 Ketidakpatuhan pendokumentasian asesmen nyeri secara ≤ 5%
7 Kejadian infus blong 0%
e. INDIKATOR MUTU KAMAR BERSALIN/ VK

1 Kematian ibu melahirkan karena eklampsi ≤ 1%
2 Kematian ibu melahirkan karena perdarahan 0%
3 Kejadian tidak dilakukan Inisiasi Menyusu Dini (IMD) pada bayi 0%
baru lahir
4 Ketidakmampuan menangani BBLR 1500 gr-2500 gr 0%
f. INDIKATOR MUTU FARMASI
1 Kepatuhan penggunaan Formularium Nasional (FORNAS) 80%
2 Kepatuhan penggunaan formularium RS non provider BPJS 80%
3 Ketidaktepatan pemberian obat kepada pasien 0%
4 Keterlambatan waktu penerimaan obat racikan 20%
5 Keterlambatan waktu penerimaan obat non racikan 20%
6 Kesalahan penyerahan perbekalan farmasi 0%
g. INDIKATOR MUTU LABORATORIUM
1 Waktu lapor hasil test kritis laboratorium 100%
2 Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium < 140 menit
10
(manual)
3 Tidak adanya kesalahan penyerahan hasil pemeriksaan 100%
laboratorium
4 Keterlambatan Penyediaan Darah 0%
5 Kejadian reaksi transfusi < 0,01%
h. INDIKATOR MUTU RADIOLOGI
1 Keterlambatan hasil foto rawat jalan < 3 jam
2 Pemeriksaan Ulang Radiologi < 2%
3 Pengembalian Hasil Basahan rontgen yang belum terbaca 100%
4 Hasil Rontgen Yang dibawakan Pulang Pasien ( yang diserahkan/ 100%
dibawakan pulang pasien)
i. INDIKATOR MUTU REKAM MEDIK

1 Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam setelah selesai 100%
pelayanan
2 Ketidaklengkapan informed concent setelah mendapatkan 0%
informasi yang jelas
3 Ketidaklengkapan catatan medis pasien (KLPCM) ≤ 5%
4 Penomeran rekam medis ganda/dobel 0%
5 Ketidaklengkapan pengisian resume medis rawat jalan 0%
j. INDIKATOR MUTU GIZI
1 Sisa makanan siang yang tidak termakan oleh pasien non diit < 20%
2 Kesalahan dalam pemberian diet 0%
k. INDIKATOR MUTU KESEHATAN LINGKUNGAN
1 Baku mutu limbah cair 100%
2 Pengolahan limbah padat berbahaya sesuai dengan aturan 100%
3 Kebersihan (Kamar mandi, ruangan, dll) 100%
4 Penyediaan Air Bersih 100%
5 Penyehatan Makanan dan Minuman 100%
l. INDIKATOR MUTU SARANA PRASARANA/ SARPRAS
1 Keterlambatan Waktu Menangani Kerusakan Alat < 20%
2 Ketepatan Waktu Pemeliharaan Alat
3 Peralatan dan alat ukur yang terkalibrasi tepat waktu sesuai 100%
dengan ketentuan kalibrasi
m. INDIKATOR MUTU LAUNDRY
1 Tidak Adanya Kejadian Linen Yang Hilang 0%
2 Ketepatan Waktu Penyediaan Linen Untuk Ruangan Rawat Inap 100 %
11
n. INDIKATOR MUTU ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN
1 Tindak Lanjut Penyelesaian Hasil Pertemuan Tingkat Direksi 100%
2 Kelengkapan Laporan Akuntabilitas Kinerja 100%
3 Ketepatan Waktu Pengurusan Gaji Berkala 100%
o. INDIKATOR MUTU KEUANGAN
1 Cost Recovery standar ≥ 40%
2 Ketepatan waktu penyusunan laporan keuangan tgl 10 100%
3 Ketepatatan waktu pemberian imbalan (insentif) sesuai 100%
kesepakatan waktu ( sesuai pencairan klaim BPJS )
4 Ketepatan waktu pembayaran gaji karyawan tgl 1 setiap bulannya 90%
5 Ketepatatan Waktu Penyelesaian Laporan Keuangan Bulanan 90%
Rumah Sakit
6 Ketepatatan Waktu Pembayaran Hutang Obat Rumah Sakit 100%
7 Ketepatan Administrasi Keuangan Laboratorium 100%
8 Ketidaklengkapan Dokumen Pendukung Penagihan 0%
p. NDIKATOR MUTU VERIFIKATOR ASURANSI
1 Ketepatan Waktu Pengiriman Surat Tagihan Piutang Asuransi 100%
BPJS, Jasa Raharja , Jampersal
2 Kecepatan dan ketepatan penanganan 100%
(follow up) masuk rawat inap pasien asuransi BPJS, Jasa Raharja
, Jampersal maks. 2 x 24 jam,
3 Kecepatan dan Ketepatan Penanganan Rawat Jalan Pasien 100 %
Ausransi BPJS, Jasa Raharja, dan Jampersal 24 jam,
q. INDIKATOR MUTU HUMAS
1 Kenaikan jumlah pasien baru setiap bulannya 1 % 1%
2 Kepuasan pasien rawat inap 90%
3 Respon time terhadap komplain pasien secara langsung (˂24 < 24 jam
jam)
r. INDIKATOR MUTU SDM

1 Kepuasan karyawan 80%
2 Diklat dan pengembangan karyawan 100%
3 Ketepatan waktu perpanjangan karyawan kontrak 100%
s. INDIKATOR MUTU IT
1 Ketepatan Waktu Perbaikan Jaringan Internet 100%
2 Ketepatan Waktu Perbaikan Komputer 100%
t. INDIKATOR MUTU KASIR
1 Kecepatan Waktu Pemberian Informasi Tentang Tagihan Pasien ≥ 2 Jam
12
Rawat Inap
2 Ketepatan Penyerahan Kwitansi Rawat Inap 100%
3 Ketepatan Pembuatan Billing Pasien Piutang ≤ 2 jam
(Asuransi/Perusahaan) Rawat Jalan
u. NDIKATOR MUTU TATA USAHA
1 Kuantitas Penanganan Surat Masuk Dan Surat Keluar >70%
2 Ketidaktepatan Penomoran Surat Masuk 0%
v. INDIKATOR MUTU SECURITY
1 Tidak Adanya Kejadian Barang Yang Hilang 0
w. INDIKATOR MUTU SOPIR
1 Waktu pelayanan ambulance/kereta jenazah 24 jam
2 Kecepatan memberikan memberikan pelayanan ambulance/kereta 100%
jenazah di rumah sakit
3 Keterlambatan Pelayanan Ambulance di Rumah Sakit 20%
4 Respon Time Kerusakan/ kelengkapan Sarana dan Prasarana di 20 %
dalam Ambulance (O2, P2k, dll)
5 Respon Time Perlengkapan Kendaraan Operasional Rumah Sakit 20 %
6 Waktu Pelayanan Kendaraan Operasional Rumah Sakit 24 jam
7 Penyiapan Perlengkapan Kendaraan Operasional Rumah Sakit 24 am
D. Kamus Profil Indikator Mutu

Konten form indikator mutu mencakup judul, definisi operasional, tujuan dan
dimensi mutu, dasar pemikiran/ alasan pemilihan indikator, numerator, denominator
dan formula pengukuran, metodologi pengumpulan data, cakupan data, frekuensi
pengumpulan data, frekuensi analisis data, metodologi analisis data, sumber data,
penanggung jawab pengumpul data dan publikasi data
E. Populasi dan Sampel
Aspek sampling dalam pengukuran indikator mutu rumah sakit adalah :
1. Populasi adalah wilayah generalisasi yang terdiri atas obyek/subyek
yang mempunyai kualitas dan karakteristik tertentu yang ditetapkan oleh
peneliti untuk dipelajari kemudian ditarik kesimpulannya (Sugiyono,
2007:90)
2. Sample adalah bagian dari jumlah dan karakteristik yang dimiliki oleh
populasi tersebut.
Ukuran sampel atau jumlah sampel yang diambil menjadi persoalan yang
penting manakala jenis penelitian yang akan dilakukan adalah
penelitian yang menggunakan analisis kuantitatif. Pada penelitian yang
menggunakan analisis kualitatif, ukuran sampel bukan menjadi nomor
satu,karena yang dipentingkan adalah kekayaan informasi. Walau
13
jumlahnya sedikit tetapi jika kaya akan informasi, maka sampelnya lebih
bermanfaat.
3. Menentukan jumlah sample
a. Jika ukuran populasinya diatas 1000, maka sample = 10%,
b. Jika ukuran populasinya ≥ 100, sampelnya paling sedikit 30%
c. Jika ukuran populasinya <100, maka sampelnya harus 100%.
F. Sosialisasi Indikator Mutu Ke Unit Terkait.
Indikator mutu terpilih yang telah disetujui oleh direksi dan disepakati bersama
dilakukan sosialisasi kepada unit terkait, agar unit terkait dapat melakukan
tindak lanjut. Sosialisasi indikator mutu antara lain dilaksanakan di website media
informasi, dan sosialisasi baik tertulis maupun lisan.
G. Uji Coba / Trial Indikator Mutu

Uji coba indikator mutu terpilih pada unit terkait dalam waktu 1 (satu)
bulan atau dalam waktu yang telah ditentukan.
H. Revisi dan Menyepakati Bersama

Revisi dari hasil uji coba indikator mutu terpilih dari unit terkait.
I. Implementasi Indikator Mutu
Penerapan indikator mutu pada unit terkait untuk dilaksanakan dalam rangka
meningkatkan mutu dan keselamatan pasien.
J. Validasi Indikator Mutu
Hasil pelaksanaan indikator mutu pada unit terkait dilakukan pembuktian
dengan cara yang sesuai bahwa setiap prosedur, kegiatan atau mekanisme yang
digunakan dalam prosedur dan pengawasan apakah sudah mencapai hasil yang
diinginkan/sesuai target (minimal sesuai dengan standar pelayanan minimal rumah
sakit-SPM RS). Apakah data atau informasi yang disajikan sudah sesuai dengan
keadaan senyatanya.
Jumlah sample validasi yang digunakan:
Jika populasi ≥180, diambil sample minimal 5% atau maksimum 50 sample validasi.
Jika populasi ≤180, diambil sample minimal 9 atau jika hanya ada 9 sample,
maka 100% dijadikan sample validasi. Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam proses
validasi indikator mutu:
1. Pencapaian indikator mutu dilaksanakan validasi dan analisa data oleh
petugas yang berkompeten dengan dukungan teknologi.
2. Indikator mutu dilakukan validasi data baik internal maupun eksternal
3. Validasi data dilakukan saat:
a. Implementasi pengukuran proses baru
b. Publikasi data
c. Terjadi perubahan proses yang sudah berjalan
d. Terjadi perubahan hasil pengukuran dengan sebab yang tidak
diketahui
14
e. Sumber dan subyek pengumpulan data berubah
4. Komite Mutu melakukan perbandingan data asli dengan hasil data
yang diambil oleh orang kedua.
5. Hasil sample data yang dilakukan oleh orang pertama dan kedua bisa
terjadi kesamaan atau perbedaan secara signifikan.
6. Hasil data yang mengalami perbedaan secara signifikan atau ada
perbedaan akurasi cukup jauh, maka bisa melakukan pengukuran data
ulang dengan rumus akurasisebagai berikut: Jumlah temuan yang
berbeda dibagi total sample yang ada dikalikan 100%. Dengan rumus
akurasi : Jumlah Temuan x 100%
Total sampel
7. Data baik jika hasil ketidak akurasian data tidak melebihi dari 10 %
8. Data hasil ketidakakurasian ≥ 10 %, maka dilakukan corrective action
kemudian di implementasikan kepada unit terkait, setelah corrective action
dilakukan; lakukan proses pengumpulan data lagi sampai akurasi data
mencapai > 90%.
9. Data dari indikator mutu baru, setelah corrective action dilakukan
pengukuran frekuensi analisa data oleh unit.
10. Penentuan frekuensi analisa data indikator mutu corrective action sesuai
dengan kebutuhan dan urgensi dari proses pengumpulan data tersebut
yang ditentukan oleh Direktur.
11. Tampilan data hasil analisa setelah corrective action,dengan
menggunakan data statistik deskriptif pada tinjauan manajerial/ rapat
pimpinan.
12. Komite Mutu melaporkan hasil analisa data corrective action kepada
Direktur Rumah Sakit untuk mendapatkan legalitas sesuai dengan
tujuan validasi data terutama untuk kepentingan publikasi pimpinan
rumah sakit memastikan reliabilitas data.
K. Pencatatan dan Pelaporan Indikator Mutu
Pencatatan adalah melakukan pencatatan data penyelenggaraan tiap kegiatan
indikator mutu unit dengan menggunakan SISMADAK ataupun manual dan
melaporkan data tersebut kepada Direktur berupa laporan lengkap pelaksanaan
indikator mutu dengan menggunakan format yang ditetapkan. Pelaporan berisi
laporan hasil pelaksanaan indikator mutu pada unit terkait.
1. Pelaporan dari unit ke komite mutu setiap 1 (satu) bulan
2. Pelaporan dari komite ke direksi setiap 3 (tiga) bulan
3. Pelaporan dari direksi ke perusahaan setiap 1 (satu) tahun
L. Analisa Data Indikator Mutu
15
Analisa data secara diskriptif (meliputi tampilan dan kesesuaian hasil sesuai
target). Instrumen atau data yang diorganisir, diklasifikasi sampai pengambilan
keputusan yang digunakan dalam setiap langkah untuk mengukur hasil akhir.
M. Rapat Pimpinan Indikator Mutu baik Insidentil/ Bulanan
Rapat tinjauan manajemen/ rapat pimpinan baik insidentil maupun rutin
adalah Kegiatan koordinasi yang dilakukan oleh pimpinan unit yang berkaitan
dengan indikator mutu pada unit tersebut dan kegiatan komite mutu bersama
dengan direksi dalam membahas, mengevaluasi, dan melakukan tindak lanjut
mengenai indikaor mutu, dilaksanakan setiap 1 (satu) bulan dan 3 (tiga) bulan.
N. Benchmarking Internal / Eksternal
Bencmarking = uji standar mutu= menguji atau mambandingkan standart mutu
yang telah ditetapkan terhadap standart mutu pihak lain.Dengan melakukan atau
melalui bencmarking rumah sakit dapat mengetahui seberapa jauh mereka
dibandingkan dengan yang terbaik dari sejenisnya.
Benchmarking adalah proses yang sistematis dan berdasarkan data untuk
peningkatan berkesinambungan yang melibatkan perbandingan dengan pihak
internal dan atau eksternal untuk mengidentifikasi, mencapai, dan
mempertahankan best practice dengan cara membandingkan hasil data: Di dalam
RS/trend, dengan RS lain, dengan standar, dengan best practice
Benchmarking ada dua jenis yaitu benchmarking internal dan eksternal.
1. Internal benchmarking adalah membandingkan proses yang sama pada area
yang berbeda dalam satu organisasi, dalam periode tertentu. Syarat
dilakukannya internal benchmarking pada unit kerja di RSU An Nimah
adalah:
a. Indikator mutunya sama
b. Unitnya setipe pada Rumah Sakit Umum An Nimah
c. Jenis layanan setipe
d. Periode frekuensi pengukuran data sama
2. Eksternal Benchmarking
adalah membandingkan performa, target atau proses dengan antara satu
atau lebih organisasi.
Penentuan Partner Benchmarking
a. Jenis rumah sakit sesuai tipe minimal rumah sakit tipe D
b. Tipe organisasi rumah sakit sama di bawah naungan yayasan
/perusahaan
c. Hubungan kompetitif
d. Jenis pasien yang dilayani
e. Ukuran organisasi
f. Lokasi geografis
Bencmarking bisa dilakukan dengan Sismadak dengan memilih rumah sakit
yang sekelas/ type rumah sakit An Ni’mah
16
Jika benchmarking hasil gap analisis positif ataupun negatif dan
perbedaannya sangat bermakna yaitu gap melebihi 10% maka dilakukan
Root Cause Analysis (RCA) untuk menetapkan prioritas mana yang
akan dilakukan perbaikan dengan tetap memperhatikan siklus PDC/SA.
Jika hasil lebih jelek dari standar dilakukan langkah sesuai siklus PDCA:
Plan : plan lagi sesuatu yang baru, redesignlagi sesuatu yang baru
Do : lakukan trial selama 3 (tiga) bulan
Cek/ Study : cek/diukur penggunaannya selama 3 (tiga) bulan. Selama
proses kerja baru wajib membuat sasaran mutu atas proses kerja
baru tersebut, untuk menentukan bagus atau tidak.
Action :action apabila ada yang perlu dibenahi kembali SPO sasaran
mutu tersebut.
O. Publikasi Data Indikator Mutu
Publikasi Data Indikator Mutu antara lain Website, Media Informasi, dan
Sosialisasi baik tertulis maupun lisan. Hasil pencapaian indikator mutu dilakukan
sosialisasi kepada unit terkait. Agar unit terkait data melakukan tindak lanjut
atas angka capaian indikator mutu yang telah didapat.
P. Pemantauan (Monitoring Dan Evaluasi) dan Tindak Lanjut Indikator Mutu
Monitoring indikator mutu adalah proses analisis, penilaian dan pengumpulan
nformasi secara sistematis dan kontinyu terhadap indikator mutu sehingga
dapat mengidentifikasi persoalan, dapat mengetahui yang dikerjakan telah
berhasil atau belum (Lienert, 2002) dan dijadikan koreksi untuk
penyempurnaan indikator mutu selanjutnya. Hasil pengukuran lebih tinggi /
lebih rendah dari target diterima dikomunikasikan upaya perbaikan (Pancheon,
2008). Evaluasi adalah proses penilaian pencapaian tujuan dan pengungkapan
masalah kinerja program/proyek untuk memberikan umpan balik bagi
peningkatan kualitas kinerja program/proyek
Dalam program menjaga mutu, pelaksanaan kegiatan ini tercakup dalam suatu
siklus kegiatan tertentu yang dikenal dengan nama siklus PDSA ( Plan, Do, Study,
Action). PDSA merupakan rangkaian kegiatan yang terdiri dari penyusunan
rencana kerja, pelaksanaan rencana kerja, pemeriksaan pelaksanaan rencana kerja,
serta perbaikan yang dilakukan secara terus menerus dan berkesinambungan
untuk lebih meningkatkan mutu pelayanan kebidanan yang diselenggarakan.
Proses pelaksanaan monitoring dan evaluasi dalam peningkatan mutu dan
keselamatan pasien menggunakan 5 (lima) siklus yaitu:
1. Design Tahap dalam siklus layanan dan sebuah element yang
penting didalam suatu perubahan dalam rangka peningkatan mutu dan
17
keselamatan pasien, peran design dalam proses perubahan dapat di
jelaskan sebagai perancangan dari fungsi proses peningkatan mutu dan
keselamatan pasien di Rumah Sakit Umum An Nimah,
2. Meassure
Untuk menilai dari suatu design yang telah dibuat dilakukan proses
meassure yaitu pengukuran terhadap proses peningkatan mutu dan
keselamatan pasien yang dapat menentukan kinerja sekarang dan
sebelum mengalami perubahan dalam pelaksanaan penialian tersebut
menggunakan internal database
3. Assess
Data dari unit yang telah dimasukkan dalam internal data base
kemudian dilakukan analisa terhadap data tersebut dengan
menyesuaikan dengan SPO dan informasi yang ditampilkan. Untuk
dilakukan validasi dari data yang di input apakah sudah sesuai
dengan SPO yang ada. Sehingga dapat dilakukan perbandingan
pada informasi yang muncul dan dapat diambil keputusan untuk
perbaikan pada prioritas.
4. Improvement
Dari data yang telah dikumpulkan dilakukan perbaikan inovasi
yang dapat memunculkan trobosan baru dalam peningkatan mutu
dan keselamatan pasien sehingga dapat diputuskan proses perbaikan
selanjutnya.
5. Redesign
Perbaikan dari keseluruhan proses yang ada dalam siklus monitoring
dan evaluasi harus bersifat mencakup pada semua aspek yang berkaitan
dengan proses PMKP, proses ini terus berputar sehingga dapat
memonitoring
Q. Pelaporan Ke Direksi
Pelaporan hasil pelaksanaan indikator mutu di unit terkait yang telah
direkapitulas i oleh penanggungjawab data kepada komite mutu dilaksanakan
setiap 1 (satu) bulan sekali. Dari laporan tiap unit, hasil pelaksanaan indikator
mutu dilakukan validasi oleh komite mutu untuk kemudian dilaporkan kepada
direksi setiap 3 (tiga) bulan sekali. Setiap tahun dilakukan pelaporan hasil
akhir pencapaian peningkatan mutu RS kepada pemilik.
18
BAB IV
TATA LAKSANA
A. Usulan Indikator Mutu Prioritas
PROFIL INDIKATOR MUTU PRIORITAS

RSU AN NI’MAH WANGON
UNIT :
Judul
Definisi operasional
Kriteria inklusi
Kriteria eksklusi
Tujuan
Dimensi mutu
Dasar
Pemikiran/Alasan
Pemilihan Indikator
Numerator
Denominator
Formula Pengukuran
Standar
Metodologi
Pengumpulan data
Cakupan Data
Frekuensi
pengumpulan data
Frekuensi analisis data
19
Metodologi Analisis
Data
Sumber data
Penanggung jawab
pengumpul data
Publikasi data
B. Usulan Indikator Mutu Dari Unit

Penetapan kebijakan, panduan, SPO tentang indikator mutu, kemudian
dilakukan pemilihan idikator mutu utama pada 5 (lima) area prioritas (IGD, Rawat
inap, Farmasi, ruang bersalin, OK, SKP) dengan kriteria pemilihan pada unit-unit
dengan kasus high risk, high volume, high cost, problem prone (Katz and
Green cit Koentjoro, 2007) sesuai kebutuhan unit-unit rumah sakit, dengan
target minimal mengacu pada SPM RS. Indikator mutu terpilih dari unit
diajukan kepada komite mutu dengan format profil indikator.
Untuk indikator mutu unit, laporan bisa berupa kamus profil indikator
ataupun dengan laporan
PROFIL INDIKATOR MUTU

RSU AN NI’MAH WANGON
UNIT :
Judul
Kriteria inklusi
Kriteria eksklusi
Tujuan
Dimensi mutu
Dasar
Pemikiran/Alasan
Pemilihan Indikator
Numerator
Denominator
Formula Pengukuran
Standar
Metodologi
Pengumpulan data
Cakupan Data
Frekuensi
pengumpulan data
20
Frekuensi analisis
data
Metodologi Analisis
Data
Sumber data
Penanggung jawab
pengumpul data
Publikasi data
C. PROFIL INDIKATOR MUTU PRIORITAS
1. INDIKATOR MUTU AREA KLINIS
a. Pasien IMA (Infark Miokard Akut )yang tidak mendapatkan terapi aspirin
(anti trombotik) dalam waktu 24 jam sejak datang ke Rumah Sakit.
Judul Pasien IMA (Infark Miokard Akut) yang tidak mendapatkan

terapi aspirin (anti trombotik) dalam waktu 24 jam sejak
datang ke Rumah Sakit.
Definisi operasional  Pemberian terapi aspirin kepada pasien Infark

Miokard Akut dalam waktu 24 jam sebelum atau
sesudah tiba di rumah sakit .
 Preparat anti trombotik yang berisi: asetil salisilat,

clopidogrel
Kriteria inklusi Semua pasien Infark Miokard Akut (IMA)
Tujuan Tergambar kemampuan rumah sakit dalam memberikan
pelayanan kegawat daruratan pada pasien dengan serangan
jantung
Dimensi mutu Keselamatan
Dasar Dengan adanya pembuatan Indikator Mutu, Pasien IMA

Pemikiran/Alasan (Infark Miokard Akut) yang tidak mendapatkan terapi aspirin
Pemilihan Indikator (anti trombotik) dalam waktu 24 jam sejak datang ke Rumah
Sakit. dengan harapan dapat meningkatkan mutu pelayanan
pada pasien dengan IMA
Numerator Jumlah Pasien IMA yang di berikan aspirin (anti trombotik)
dalam waktu ≤ 24 sejak pasien datang ke rumah sakit
21
Denominator Total pasien IMA yang masuk Ke RS
Formula Pengukuran (N/D) x 100%
Standar ≥ 80%
Metodologi Concurent
Pengumpulan data
Cakupan Data IGD, Rawat inap dan HCU
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Frekuensi analisis 3 bulan
data
Metodologi Analisis Line chart
Data
Sumber data Rekam medis
Penanggung jawab PIC IGD, Rawat inap & HCU
pengumpul data
Publikasi data Internal
b. Keterlambatan penyediaan darah
Judul Keterlambatan Penyediaan Darah

Definisi operasional Keterlambatan waktu menyediakan labu darah sesuai
pesanan > 60 menit terhitung mulai form permintaan darah
diterima oleh petugas Bank darah rumah sakit sampai dengan
labu darah diterima oleh perawat ruangan.
Tujuan Tergambarnya kemampuan bank darah rumah sakit dalam
menyediakan kebutuhan darah.
Dimensi mutu Keselamatan dan kesinambungan pelayanan
Dasar Agar tidak terjadi keterlambatan dalam penyediaan darah
Pemikiran/Alasan
Pemilihan Indikator
Numerator Jumlah permintaan kebutuhan darah yang dapat dipenuhi
≤ 60 menit
Denominator Jumlah seluruh permintaan darah
Standar 0%
Pengumpulan data
Cakupan Data Unit Laboratorium
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
data
22
Data
Sumber data Survei
Penanggung jawab PIC Laboratorium
pengumpul data
c. Angka reaksi tranfusi
Judul Kejadian reaksi transfusi

Definisi operasional Reaksi transfusi adalah kejadian tidak diharapkan (KTD)
yang terjadi akibat transfusi darah, dalam bentuk reaksi
alergi, infeksi akibat transfusi, hemolisi akibat golongan
darah tidak sesuai, atau gangguan sistem imun sebagai akibat
pemberian transfusi darah.
Tujuan Tergambarnya manajemen risiko pada UTD
Dasar Karena ada beberapa laporan kejadian terkait reaksi transfuse
Pemikiran/Alasan
Pemilihan Indikator
Numerator Jumlah kejadian reaksi transfusi dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien yang mendapat transfusi dalam satu
bulan
Standar < 0,01%
Pengumpulan data
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
data
Data
pengumpul data
d. Keterlambatan operasi Sectio Caesaria > 30 menit
Judul Keterlambatan operasi Sectio Caesaria > 30 menit

23
Definisi operasional Sectio Caesarea adalah suatu tindakan pembedahan untuk
mengeluarkan janin dari perut ibu.
Keterlambatan SC adalah penundaan pelaksanaan SC > 30
menit dari waktu yang telah dijadwalkan
Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan pasien Sectio Caesaria
Dasar Karena tingginya angka Sectio Caesaria maka dibuat
Pemikiran/Alasan Indikator mutu Keterlambatan operasi Sectio Caesaria > 30
Pemilihan Indikator menit untuk meningkatkan pelayanan mutu pelayanan pasien
Sectio Caesaria
Numerator Jumlah pasien Sectio Caesaria yang mengalami

keterlambatan > 30 menit
Denominator Jumlah seluruh pasien Sectio Caesaria
Standar 0%
Pengumpulan data
Cakupan Data Unit Kamar Bersalin
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
data
Data
Penanggung jawab PIC Kamar Bersalin
pengumpul data
e. Ketidaklengkapan informed consent pada operasi pterigium
Judul Ketidaklengkapan informed concent pada operasi pterigium

setelah mendapatkan informasi yang jelas
Definisi operasional Informed concent adalah persetujuan yang diberikan
pasien/keluarga pasien atas dasar penjelasan mengenai
tindakan medik yang akan dilakukan terhadap pasien
pterigium tersebut.
Tujuan Tergambarnya tanggung jawab dokter untuk memberikan
kepada pasien dan mendapat persetujuan dari pasien akan
24
tindakan medik yang dilakukan.
Dasar Sebagai bahan evaluasi pengisian informed consent yang
Pemikiran/Alasan benar dan lengkap
Pemilihan Indikator
Numerator Jumlah pasien pterigium yang mendapatkan tindakan
medik/operasi dengan informed consent tidak lengkap
Denominator Jumlah seluruh pasien pterigium yang mendapatkan tindakan
medik/operasi
Standar 0%
Pengumpulan data
Cakupan Data Unit Rekam medis, unit pelayanan
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
data
Data
Sumber data Survei
Penanggung jawab PIC rekam medik
pengumpul data
f. Ketidaklengkapan laporan operasi pterigium
Judul Ketidaklengkapan laporan operasi pterigium
Definisi operasional Ketidaklengkapan penulisan laporan operasi pterigium

setelah pasien keluar dari kamar operasi.
Tujuan Tergambarnya kepatuhan petugas kamar operasi dalam
melengkapi laporan operasi pterigium
Kriteria inklusi Semua laporan tindakan operasi pterigium
Dasar Karena jumlah ketidak lengkapan laporan opersai pterigium
Pemikiran/Alasan belum pernah dilakukan pengukuran secara kontinyu
Pemilihan Indikator
Numerator Jumlah laporan operasi pterigium yang tidak lengkap
Denominator Jumlah seluruh laporan operasi pterigium
Standar 0%
25
Pengumpulan data
Cakupan Data Kamar operasi
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
data
Data
Sumber data Status rekam medis pasien
Penanggung jawab PIC rekam medik
pengumpul data
g. Pasien stroke ischemic yang tidak mendapatkan terapi anti trombotik pada
saat keluar RS (KRS)
Judul Pasien stroke ischemic yang tidak mendapatkan terapi anti

trombotik pada saat keluar RS (KRS)
Definisi operasional  Pemberian obat anti trombotik kepada pasien stroke

ischemic
 Preparat anti trombotik yang berisi: asam asetil

salisilat, clopidogrel
Diisi oleh unit yang memulangkan pasien


Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan pasien stroke ischemic
Kriteria inklusi Semua pasien stroke ischemic yang KRS
Kriteria ekslusi Pasien stroke non ischemic
Dasar Dengan dibuatnya indikator mutu Pasien stroke ischemic
Pemikiran/Alasan yang tidak mendapatkan terapi anti trombotik pada saat
Pemilihan Indikator keluar RS (KRS) dengan harapan dapat meningkatkan
pelayanan pasien stroke
Numerator Jumlah pasien stroke ischemic yang mendapatkan terapi anti
trombotik pada saat keluar RS (KRS)
Denominator Jumlah seluruh pasien stroke ischemic yang keluar rumah

sakit (KRS)
Standar 100%
Pengumpulan data
26
Cakupan Data Unit rawat inap , HCU
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
data
Data
Penanggung jawab PIC rawat inap, HCU
pengumpul data
h. Pemberian SABU (serum anti bisa ular) pada pasien snake bite/ gigitan ular
Judul Pemberian SABU (serum anti bisa ular) pada pasien snake
bite / gigitan ular
Definisi operasional Serum bisa ular adalah suatu serum tipikal mengandung anti
venom/ anti venin terhadap racun ular jenis tertentu, yang
dibuat dari antibodi hewan
Snake bite / gigitan ular adalah gigitan ular berbisa yang

dapat menimbulkan gejala seperti syok, edema tempat
gigitan, tanda perdarahan, tanda gangguan metabolik,
gangguan pernafasan, gangguan jantung, yang apabila tidak
ditangani dengan benar dapat mengakibatkan kematian
Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan snake bite / gigitan ular
Kriteria inklusi Semua pasien yang didigit ular berbisa
Kriteria ekslusi Pasien digigit ular tidak berbisa
Dasar Rumah sakit yang berada didaerah pedesaan dan masih
Pemikiran/Alasan banyaknya kejadian tergigit ular sehingga membutuhkan
Pemilihan Indikator pelayanan yang lebih bermutu
Numerator Jumlah pasien digigit ular berbisa yang mendapatkan serum
anti bisa ular (SABU)
Denominator Jumlah seluruh pasien digigit ular berbisa

Standar 100%
27
Pengumpulan data
Cakupan Data IGD, rawat inap, HCU
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
data
Data
Penanggung jawab PIC IGD, rawat inap, HCU
pengumpul data
i. Kepatuhan terhadap Clinical Pathway
Judul Kepatuhan terhadap Clinical pathway

Kepatuhan terhadap Clinical Pathway adalah kepatuhan para
staf medis/ DPJP dalam menggunakan clinical pathway untuk
memberikan asuhan klinis pasien secara terstandarisasi dan
terintegrasi sehingga dapat meminimalkan adanya variasi
proses asuhan klinis.
Setiap RS menetapkan 5 Clinical Pathway untuk penyakit
atau kondisi yang memenuhi satu atau lebih kriteria yang
berlaku di RS tersebut berdasarkan:
a. Penyakit atau kondisi yang paling sering atau
banyak terjadi (High Volume)
b. Penyakit atau kondisi yang memiliki risiko
tinggi (High Risk)
c. Penyakit atau kondisi yang memerlukan biaya
tinggi (High Cost)
d. Penyakit atau kondisi yang terdapat
variasi/keragaman dalam pengelolaannya.
Setiap Clinical Pathway mampu menunjukan komponen
standar LOS, obat dan pemeriksaan penunjang.
Disebut patuh apabila mengikuti ketiga proses asuhan yang
telah distandarisasi dalam Clinical Pathway
Kriteria Inkulusi Semua pasien yg menderita penyakit yg ditetapkan dalam
Clinical Pathway
Kriteria eksklusi a. Pasien yang pulang atas permintaan sendiri selama
28
perawatan.
b. Pasien yang meninggal
Tujuan Tergambarnya pelayanan yang bermutu, efektif dan efisien
Dimensi mutu Keselamatan, efektifitas pelayanan
Dasar Terwujudnya pelayanan yang seragam
Pemikiran/Alasan
Pemilihan Indikator
Numerator Jumlah pasien yang diberikan pelayanan sesuai dengan
Clinical Pathway
Denominator Jumlah pasien yang menggunakan Clinical Pathway
Formula Pengukuran
Standar 80%
Pengumpulan data
Cakupan Data Semua unit pasien
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
data
Data
Sumber data Format Clinical Pathways yang telah terisi, rekam medis
pasien
Penanggung jawab Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
pengumpul data
2. INDIKATOR AREA MANAJEMEN
a. Ketersediaan aspirin (anti trombotik) di RS
Judul Ketersediaan aspirin (anti trombotik) di RS
Definisi operasional Tersedianyan aspirin (anti trombotik), Preparat anti

trombotik yang berisi: asetil salisilat, clopidogrel dirumah
sakit saat dibutuhkan
Kriteria inklusi aspirin (anti trombotik), Preparat anti trombotik yang berisi:
asetil salisilat, clopidogrel
Kriteria ekslusi Obat diluar aspirin (anti trombotik), Preparat anti trombotik
yang berisi: asetil salisilat, clopidogrel
Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan farmasi
29
Dasar Dengan dibuatknya indikator mutu ketersediaan aspirin (
Pemikiran/Alasan anti trombotik) di RS, diharapkan dapat meningkatkan mutu
Pemilihan Indikator pelayanan Infark Miokard Akut (IMA)
Numerator Jumlah pasien Infark Miokard Akut (IMA) dengan
mendapatkan resep aspirin ( anti trombotik) yang terlayani
Denominator Jumlah seluruh pasien Infark Miokard Akut (IMA) yang

mendapatkan resep aspirin
(anti trombotik) baik yang terlayani / yang tidak terlayani
Standar 100%
Pengumpulan data
Cakupan Data Farmasi
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
data
Data
Sumber data Laporan Farmasi
Penanggung jawab PIC farmasi
pengumpul data
b. Ketidaklengkapan formulir permintaan darah ke PMI
Judul Ketidaklengkapan formulir permintaan darah ke PMI
Definisi operasional Formulir permintaan darah adalah formulir yang disiapkan

dan diisi oleh unit laboratororium/ bank darah / unit rawat
pasien dirumah sakit yang ditujukan ke PMI dalam rangka
pemenuhan kebutuhan tranfusi darah/ komponen darah.
Ketidaklengkapan dokumen adalah kekurangan dalam

pengisian formulir sehingga mengakibatkan permintaan
ditolak oleh PMI
Kriteria inklusi Formulir yang pengisiannya tidak lengkap
Kriteria ekslusi Formulir yang pengisiannya lengkap
Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan darah
Dimensi mutu Keselamatan, kesinambungan pelayanan, dan efisiensi
30
Dasar Masih adanya kejadian ketidaklengkapan dokumen
Pemikiran/Alasan permintaan darah
Pemilihan Indikator
Numerator Jumlah formulir permintaan darah yang pengisiiannya tidak
lengkap
Denominator Jumlah seluruh formulir permintaan darah baik yang

pengisiannya lengkap ataupun yang tidak lengkap
Standar 0%
Pengumpulan data
Cakupan Data Laboratorium
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
data
Data
Sumber data Register pelayanan tranfusi
Penanggung jawab PIC laboratorium
pengumpul data
c. Pertolongan persalinan melalui Sectio Caesaria
Judul HH Angka Sectio Caesaria
Definisi operasional Sectio Caesaria adalah tindakan persalinan melalui

pembedahan abdominal baik elektif atau emergensi
Kriteria inklusi Semua persalinan Sectio Caesaria
Kriteria ekslusi Persallinan diluar Sectio Caesaria
Tujuan Tergambarnya pertolongan dirumah sakit yang sesuai
dengan indikasi dan efisiensi
Dimensi mutu Efektifitas, keselamatan dan efisiensi
Dasar Pemikiran/Alasan Masih tingginya angka tindakan Sectio Caesaria di tahun
Pemilihan Indikator 2018 dengan biaya melebihi tarif BPJS
Numerator Jumlah persalinan dengan tindakan Sectio Caesaria
Denominator Jumlah seluruh persalinan

Standar ≤ 20 %
Pengumpulan data
31
Cakupan Data Kamar Bersalin
Frekuensi pengumpulan 1 bulan
data
Frekuensi analisis data 3 bulan
Metodologi Analisis Data Line chart
Sumber data Register Kamar bersalin
Penanggung jawab PIC kamar Bersalin
pengumpul data
d. Ketepatan klaim tindakan operasi pterigium
Judul Ketepatan klaim tindakan operasi pterigium

Definisi operasional Ketepatan klaim tindakan operasi pterigium adalah
ketepatan dalam mengklasifikasikan pasien pterigium
yang dilakukan tindakan operasi ,sehingga sesuai dengan
standar klaim pterigium
Kriteria inklusi Pasien op pterigium rawat inap dengan biaya sesuai
standar klaim
Kriteria ekslusi Jumlah pasien op pterigium dengan biaya tidak bisa
diklaim
Tujuan Tergambarnya kesesuain antara tindakan dan klaim
Dimensi mutu Efektifitas, keselamatan dan efisiensi
Dasar Pemikiran/Alasan Dengan dibuatnya indkator mutu Ketepatan klaim
Pemilihan Indikator tindakan operasi pterigium diharapkan dapat
meningkatkan mutu pelayanan pasien post op pterigium
dengan efektif dan efisien
Numerator Pasien op pterigium rawat inap yang bisa diklaim
Denominator Jumlah seluruh pasien post op pterigium
Standar 100 %
Metodologi Survei
Pengumpulan data
Cakupan Data Verifikator BPJS
data
Metodologi Analisis Data Line chart
Sumber data Verifikator
Penanggung jawab PIC Verifikator
pengumpul data
32
e. Keterlambatan waktu menangani kerusakan alat
Judul Keterlambatan Waktu Menangani Kerusakan Alat

Definisi operasional Keterlambatan waktu menangani kerusakan alat adalah
waktu yang dibutuhkan mulai laporan alat rusak diterima
(lisan maupun tertulis) sampai dengan petugas melakukan
pemeriksaan terhadap alat yang rusak untuk tindak lanjut
perbaikan lebih dari 15 menit.
Tujuan Tergambarnya kecepatan dan ketanggapan dalam
pemeliharaan alat
Dimensi mutu Efektifitas, efisiensi, kesinambungan pelayanan
Dasar Dengan adanya pembuatan Standar Pelayanan Minimal,
Pemikiran/Alasan dimaksudkan untuk memenuhi dan membantu rumah sakit
Pemilihan Indikator dalam ketersediaan dan respon cepat dalam memenuhi
kebutuhan pelayanan kerusakan alat
Numerator Jumlah laporan kerusakan alat yang ditanggapi kurang atau
sama dengan 15 menit dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh laporan kerusakan alat dalam 1 (satu) bulan
Formula Pengukuran (N/D)
Standar < 20 %
Metodologi
Concurent
Pengumpulan data
Cakupan Data Unit sarana dan prasarana
Frekuensi
1 bulan
pengumpulan data
Metodologi Analisis
Line chart
Data
Sumber data Laporan dari unit pemeliharaan sarana (catatan laporan
kerusakan)
Penanggung jawab
PIC Sarpras
pengumpul data
f. Angka Ketersediaan SABU ( serum anti bisa ular)
Judul Angka Ketersediaan SABU ( serum anti bisa ular)
Definisi operasional Tersedianya SABU ( serum anti bisa ular) dirumah sakit saat
dibutuhkan
Kriteria inklusi Serum anti bisa ular
Kriteria ekslusi
33
Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan farmasi
Dasar Dengan dibuatknya indikator mutu ketersediaan SABU
Pemikiran/Alasan ( serum anti bisa ular) di RS, diharapkan dapat
Pemilihan Indikator meningkatkan mutu pelayanan snake bite/ digigit ular
Numerator Jumlah pasien snake bit dengan mendapatkan resep SABU
(serum anti bisa ular) yang terlayani
Denominator Jumlah seluruh pasien snake bite yang mendapatkan resep

SABU (serum anti bisa ular) baik yang terlayani / yang tidak
terlayani
Standar 100%
Pengumpulan data
Cakupan Data Farmasi
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
data
Data
Sumber data Resep obat pasien
Penanggung jawab PIC farmasi
pengumpul data
g. Diklat dan pengembangan petugas/ karyawan
Judul Indikator Diklat dan pengembangan karyawan

Definisi Operasional Pengembangan karyawan adalah suatu usaha untuk
meningkatkan kemampuan teknis, teoritis, konseptual dan
moral karyawan sesuai dengan kebutuhan pekerjaan/jabatan
melalui pendidikan dan pelatihan.
Tujuan Meningkatkan produktifitas karyawan dan prestasi kerja
karyawan
Dimensi Mutu Pengembangan karyawan
Dasar Pemikiran / Meningkatkan mutu, pengetahuan dan ketrampilan kerja
Alasan Pemilihan karyawan
Numerator Jumlah karyawan dalam bulan ini
Denumerator Jumlah karyawan satu bulan yang lalu
Formula Pengukuran N/D x 100 %
Standar ≥ 20 jam/ karyawan/tahun
34
Metodologi Bulanan
Pengumpulan Data
Cakupan Data Total populasi karyawan
Frekuensi Bulanan
Pengumpulan Data
Frekuensi Analisa Bulanan
Data
Metodologi Analisa Statistik, Run-chact
Data
Sumber Data SDM
PIC Data SDM
Publikasi Internal
h. Ketepatan waktu pelaporan insiden
Judul Ketepatan waktu pelaporan insiden
Definisi operasional Jumlah pelaporan insiden yang dilaporkan ke Komite Mutu

dan Keselamatan Pasien (KMKP) yang tepat waktu, yaitu
1. ≤ 2 x 24 jam dalam Pengisian Form Laporan dan
dilaporkan ke KPRS
2. Maksimal 2 minggu dari waktu kejadian untuk grading
risiko hijau dan biru (investigasi sederhana
Maksimal 45 hari dari waktu kejadian untuk pita risiko

merah dan kuning (RCA)
Kriteria inklusi Seluruh kejadian insiden keselamatan pasien
Kriteria ekslusi
Tujuan Tergambarnya budaya pelaporan insiden
Dasar Ketepatan waktu dalam pelaporan insiden mencerminkan
Pemikiran/Alasan kepedulian tenaga kesehatan RS dalam mengevaluasi setiap
Pemilihan Indikator insiden yang ada.
Numerator Jumlah laporan Insinden yang dilaporkan tepat waktu ≤ 2 x
24 jam ke KPRS
Denominator Jumlah laporan insiden yang masuk dalam 1 bulan -
35
Standar 100 %
Pengumpulan data
Cakupan Data Seluruh unit pelayanan
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
data
Metodologi Analisis Statistik ; run chart
Data
Sumber data Laporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP)
Penanggung jawab KPRS
pengumpul data
Publikasi data Internal & eksternal
i. Pembuatan Failure Mode Effect Analisys (FMEA)
Judul Pembuatan Failure Mode Effect Analisys FMEA
Definisi operasional FMEA adalah metode manajemen risiko dimana

melakukan analisa terhadap faktor risiko yang akan terjadi,
dimana 1 tahun dilakukan minimal 1x sesuai jadwal
pembuatan
Kriteria inklusi
Kriteria ekslusi
Tujuan Tergambarnya manajemen risiko di rumah sakit
Dasar Dengan adanya pembuatan FMEA membantu rumah sakit
Pemikiran/Alasan dalam mengurangi terjadinya risiko yang tidak diinginkan,
Pemilihan Indikator baik KTD, KPC, KNC, serta mendukung program
Keselamatan pasien.
Numerator Jumlah FMEA dalam 1 tahun
Denominator
Formula Pengukuran Jumlah FMEA yang dibuat dalam 1 tahun
Standar ≤ 20 %
Metodologi Retrospektif
Pengumpulan data
Cakupan Data KMKP
Frekuensi pengumpulan 1 tahun sekali
data
Frekuensi analisis data 1 tahun
Metodologi Analisis Statistic
36
Data
Sumber data Laporan Komite Mutu dan Keselamatan Pasien ke Direktur
Penanggung jawab Komite mutu dan Keselamatan Pasien (KMKP)
pengumpul data
3. INDIKATOR AREA SASARAN KESELAMATAN PASIEN
a. Ketepatan Identifikasi pasien

1) Kepatuhan identifikasi pasien sebelum pemberian obat
JUDUL Kepatuhan identifikasi pasien sebelum pemberian obat
standar 100%
Definisi operasional Identifikasi pasien sebelum pemberian obat adalah proses
pengecekan identitas pasien menggunakan minimal 2
identitas dari 3 identitas yang tercantum pada gelang,
sebelum memberikan obat
Tujuan Tergambarnya proses identifikasi pasien
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Periode analisa 3 bulan
Numerator Jumlah pasien yang dilakukan identifikasi sebelum
pemberian obat
Denumerator Jumlah seluruh pasien yang diobservasi
Sumber data Ruang rawat inap
Standar 100 %
Penanggung jawab Person In Charge / PIC Unit Rawat inap
pengumpul data
Penganalisa Komite mutu dan keselamatan pasien dan pihak terkait
2) Kepatuhan identifikasi pasien sebelum pemberian nutrisi standar

100%
JUDUL Kepatuhan identifikasi pasien sebelum pemberian nutrisi
standar 100%
Definisi operasional Identifikasi pasien sebelum pemberian nutrisi adalah proses
pengecekan identitas pasien menggunakan minimal 2
identitas dari 3 identitas yang tercantum pada gelang,
sebelum memberikan nutrisi
37
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
pemberian nutrisi
Denumerator Jumlah seluruh pasien yang diobservasi
Sumber data Unit Gizi
Standar 100 %
Penanggung jawab Person In Charge/ PIC Unit Gizi
pengumpul data
3) Kepatuhan identifikasi pasien sebelum pemberian tranfusi darah

dan produk darahstandar 100%
JUDUL Kepatuhan identifikasi pasien sebelum pemberian tranfusi
darah dan produk darah standar 100%
Definisi operasional Identifikasi pasien sebelum pemberian darah dan produk
darah adalah proses pengecekan identitas pasien
menggunakan minimal 2 identitas dari 3 identitas yang
tercantum pada gelang, sebelum memberikan darah dan
produk darah
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
pemberian darah dan produk darah
Denumerator Jumlah seluruh pasien yang diberikan darah dan produk
darah
Sumber data Ruang rawat inap, HCU
Standar 100 %
Penanggung jawab PIC Rawat inap & HCU
pengumpul data
4) Kepatuhan identifikasi pasien sebelum pengambilan spesimen

pemeriksaan standar 100%
38
JUDUL Kepatuhan identifikasi pasien sebelum pengambilan
spesimen pemeriksaan standar 100%
Definisi operasional Identifikasi pasien sebelum pemberian darah dan produk
darah adalah proses pengecekan identitas pasien
menggunakan minimal 2 identitas dari 3 identitas yang
tercantum pada gelang, sebelum pengambilan spesimen
pemeriksaan
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
pengambilan spesimen pemeriksaan
Denumerator Jumlah seluruh pasien yang dilakukan pengembilan
spesimen
Sumber data Survei / Laporan Laboratorium
Standar 100 %
Penanggung jawab Person In Charge Laboratorium
pengumpul data
b. Peningkatan komunikasi efektif

1) Waktu lapor hasil tes kritis laboratorium
Judul Waktu lapor hasil tes kritis laboratorium

Definisi operasional Waktu lapor hasil tes kritis laboratorium adalah waktu yang
diperlukan untuk memberikan jawaban kepada dokter yang
mengirim setelah keluar hasil pemeriksaan dan mulai dibaca
oleh Dokter/ Analis Laboratorium sampai hasilnya diterima
oleh dokter yang mengirim (lisan atau tulisan)
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium
Dimensi mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi
Dasar Dengan adanya pembuatan Indikator Mutu, Waktu lapor
Pemikiran/Alasan hasil tes kritis laboratorium membantu rumah sakit dalam
Pemilihan Indikator mengurangi terjadinya keterlambatan pelaporan hasil tes
kritis
Numerator Jumlah pasien dengan waktu lapor hasil tes kritis tepat waktu
Denominator Jumlah pasien dengan hasil tes kritis dalam bulan tersebut
39
Standar 100% harus diterima oleh dokter yang mengirim dalam
waktu kurang dari 30 (tiga puluh) menit baik secara lisan
maupun tulisan
Pengumpulan data
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
data
Data
Sumber data Survei
pengumpul data
c. Peningkatan kewaspadaan obat-obat risiko tinggi

1) Insiden keamanan obat yang perlu diwaspadai
JUDUL Insiden keamanan obat yang perlu diwaspadai

Definisi operasional Obat yang perlu diwaspadai (High allert ) adalah obat yang
memiliki risiko lebih tinggi untuk menyebabkan /
menimbulkan adanya komplikasi atau membahayakan
pasien secara signifikan jika terdapat kesalahan penggunaan
dan penyimpanan.
Kriteria inklusi  Penyimpanan obat high allert tidak dilakukan secara
benar (prosedur penyimpanan yang benar : obat High

Allert disimpan terpisah; elektrolit konsentrat diberi
stiker orange; NORUM / LASA diberi stiker hijau ;
insulin dan nutrisi parenteral diberi stiker kuning;
obat sedasi, heparin, agen radiokntras IV diberi stiker
merah; agen kemoterapi diberi stiker ungu)
 Pemberian obat High Allert tidak menggunakan

prosedur 5 (lima) Benar
 Tidak ada daftar obat High allert di masing-masing

unit
40
 Prosedur ejaan tidak digunakan untuk obat yang
bersifat LASA / NORUM
Kriteria eksklusi Obat-obatan yang tidak tergolong high alert
Tujuan Terhindarnya kesalahan pemberian obat high alert
Dimensi mutu Keselamatan dan Keamanan
Frekuensi Tiap bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah insiden keamanan obat yang perlu diwaspadai/ high
alert
Denumerator
Sumber data Laporan insiden
Standar 0%
pengumpul data
d. Ketepatan lokasi, prosedur dan pasien operasi

1) Kesalahan lokasi operasi pterigium
Judul indikator Kesalahan lokasi operasi pterigium
Definisi Operasional Terjadinya insiden kesalahan lokasi pada saat pasien

dilakukan tindakan operasi pterigium
Kriteria inklusi Semua kesalahan lokasi operasi pada pasien dengan

operasi pterigium
Tujuan Tergambarnya ketelitian dalam pelaksanaan operasi
pterigium dan kesesuaiannya dengan tindakan operasi
rencana yang telah ditetapkan
Dimensi Mutu Keselamatan pasien
Dasar pemikiran /alasan High Risk
Pemilihan Indikator
Numerator Jumlah operasi pterigium yang salah lokasi
Denominator Jumlah pasien pterigium yang dioperasi
Formula Pengukuran ( N/D) X100%
Standar 0%
Pengumpulan data
Cakupan data Unit Kamar Operasi
Frekuensi Pengumpulan 1 bulan dan sentinel event
Data
Metodologi analisis Line chart
41
data
Sumber Data Laporan insiden
Penanggung jawab PIC Kamar Operasi, KPRS
Pengumpul data
e. Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan

1) Angka kepatuhan cuci tangan
JUDUL Angka kepatuhan cuci tangan

Definisi operasional Kepatuhan melakukan cuci tangan dengan 6 langkah pada 5
momen
Tujuan Mengurangi penyebaran infeksi dengan kebersihan tangan
Dimensi mutu Keamanan
Frekuensi Tiap bulan
pengumpulan data
Numerator Kepatuhan cuci tangan
Denumerator Momen cuci tangan
Sumber data Semua unit kerja
Standar >80%
Penanggung jawab IPCN
pengumpul data
2) Angka Pasien dengan IDO

Judul Kejadian infeksi pasca operasi (IDO)
Definisi Opreasional Infeksi Daerah Operasi adalah Infeksi yang terjadi pada
daerah insisi operasi atau organ/ruang yang terjadi dalam
waktu 30 sampai 90 hari tanpa implan dan satu tahun
dengan implan pasca tindakan operasi.
Kriteria :
A. Pus keluar dari luka operasi atau drain yang dipasang
diatas fascia,
B. Biakan positif dari cairan yang keluar dari luka atau
jaringan yang diambil secara aseptic,
C. Sengaja dibuka oleh dokter karena terdapat tanda
peradangan kecuali hasil biakan negatif (paling sedikit
terdapat satu dari tanda – tanda infeksi berikut ini :
nyeri, bengkak lokal, kemerahan dan hangat lokal) dan
D. Dokter yang menangani menyatakan terjadi infeksi
42
Kriteria Eksklusi prosedur sirkumsisi ; stitch abscess
Tujuan Menurunkan kejadian infeksi Daerah operasi (IDO)
Dimensi Mutu Efektivitas dan keselamatan pasien
Dasar Pemikiran / Dengan adanya pembuatan Standar Pelayanan Minimal
Alasan Pemilihan Kejadian infeksi pasca operasi (ILO) membantu Rumah
Indikator Sakit dalam mengurangi atau mencegah terjadinya infeksi
pasca operasi, serta meningkatkan mutu Rumah sakit.
Numerator Jumlah kasus Infeksi Daerah Operasi (IDO)
Denominator Jumlah kasus operasi
Formula Pengukuran (Jumlah kasus IDO dibagi Jumlah kasus operasi) x 100
Standar ≤2%
Pengumpulan Data
Cakupan Data Seluruh unit pelayanan medis
Frekuensi Bulanan
pengumpulan data
Frekuensi analisa data 3 Bulanan
Metodologi analisa data Line Chart
Sumber data Rekam Medik
pengumpul data
Publikasi data Interal
3) Kejadian infeksi Saluran Kemih (ISK)

Judul Kejadian infeksi Saluran Kencing (ISK)
Infeksi Saluran Kemih (ISK) adalah Infeksi yang terjadi
Definisi Operasional sebagai akibat dari pemasangan kateter > 48 jam.
Infeksi Saluran Kemih (ISK) merupakan jenis infeksi yang

terjadi pada saluran kemih murni (uretra dan permukaan
kandung kemih) atau melibatkan bagian yang lebih dalam
dari organ-organ pendukung saluran kemih (ginjal, ureter,
kandung kemih, uretra dan jaringan sekitar retroperitonial
atau rongga perinefrik), karena penggunaan urine > 48
jam.
Kriteria :
A. Gejala dan Tanda :
Umum : demam, urgensi, frekuensi, disuria, nyeri
suprapubik,Usia < 1 tahun : demam, hipotermi, apneu,
43
bradikardi, letargia,muntah-muntah
B. Nitrit dan/atau leukosit esterase positip dengan carik
celup (dipstick)
C. Pyuria > 10 leukosit/LPB sedimen urin atau >10
leukosit/mL atau > 3 leukosit/LPB dari urine tanpa
dilakukan sentrifus
D. Terdapat koloni mikroorganisme pada hasil
pemeriksaan urine kultur
E. Diagnosis dokter yang merawat menyatakan adanya
ISK
Kriteria Eksklusi Pasien yang terpasang kateter urin = 48 jam
Tujuan Menurunkan kejadian infeksi saluran Kemih (ISK)
Alasan Pemilihan Kejadian infeksi Saluran Kemih (ISK) membantu Rumah
Indikator Sakit dalam mengurangi atau mencegah terjadinya infeksi
Saluran Kemih, serta meningkatkan mutu Rumah sakit.
Numerator Jumlah kasus Infeksi Saluran Kemih (ISK)
Denominator Jumlah lama hari pemakaian kateter urin menetap
Formula Pengukuran (Jumlah kasus ISK dibagi Jumlah lama hari pemakaian
kateter urin menetap) x1000
Standar ≤ 4.7 ‰
Pengumpulan Data
Frekuensi Bulanan
pengumpulan data
Metodologi analisa data Line Chart
pengumpul data
4) Kejadian infeksi luka infus (ILI/ Plebitis)

Judul Kejadian infeksi luka infus (ILI/ Plebitis)
Definisi Operasional Plebitis adalah pada daerah lokal tusukan infus ditemukan
tanda-tanda merah, bengkak, sakit bila ditekan, ulkus
sampai eksudat purulen atau mengeluarkan cairan bila
ditekan.
44
Phlebitis merupakan inflamasi pada vena, yang ditandai
dengan adanya daerah yang merah, nyeri dan
pembengkakan di daerah penusukan atau sepanjang vena
(Brunner dan Sudarth, 2002)
Tujuan Menurunnya kejadian infeksi aliran darah
Alasan Pemilihan Kejadian infeksi aliran darah perifer (PLEBITIS)
Indikator membantu Rumah Sakit dalam mengurangi atau mencegah
terjadinya infeksi Plebitis, serta meningkatkan mutu Rumah
sakit.
Numerator Jumlah kasus Phlebitis
Denominator Seluruh pasien yang terpasang kateter intravena
Formula Pengukuran (Jumlah kasus phlebitis dibagi Seluruh pasien yang
terpasang kateter intravena) x 1000
Standar ≤5 ‰
Pengumpulan Data
Frekuensi Bulanan
pengumpulan data
Metodologi analisa Line Chart
data
Penanggung jawab PIC rawat inap, IPCN
pengumpul data
5) Kejadian Dekubitus
Judul Kejadian Dekubitus
Definisi Operasional Kejadian dekubitus adalah terjadinya pasien yang
mengalami dekubitus selama dalam perawatan di rawat
inap RS.
Dekubitus adalah luka pada jaringan kulit yang disebabkan
oleh tekanan yang berlangsung lama dan terus menerus
(Doh, 1993 dalam Martin, 1997)
Kriteria :
A. Pasien paling tidak mempunyai 2 gejala dan tanda
45
berikut, yang tidak diketahui penyebab lainnya : kemerahan
sakit atau pembengkakan ditepian luka dekubitus
B. Minimal ditemukan 1 dari bukti berikut :
a. Hasil kultur positif dari cairan atau jaringan yang
diambil secara benar
b. Hasil kultur darah positif
C. Dokter yang merawat menyatakan adanya dekubitus
dan diberi pengobatan antimikroba.
Kriteria Eksklusi Pasien yang masuk rawat inap RS sudah mengalami

dekubitus
Tujuan Terselenggaranya pelayanan keperawatan yang aman dan
efektif
Alasan Pemilihan Kejadian infeksi Dekubitus membantu Rumah Sakit dalam
Indikator mengurangi atau mencegah terjadinya infeksi Plebitis, serta
meningkatkan mutu Rumah sakit.
Numerator Jumlah kejadian dekubitus
Denominator Jumlah hari tirah baring
Formula Pengukuran Jumlah kejadian dekubitus dibagi Jumlah hari tirah baring)
x 1000
Standar ≤ 1,5‰
Pengumpulan Data
Frekuensi Bulanan
pengumpulan data
Metodologi analisa Line Chart
data
Penanggung jawab PIC Rawat Inap, IPCN
pengumpul data
f. Pengurangan risiko pasien jatuh

1) Kejadian pasien jatuh
46
Judul Kejadian pasien jatuh
Definisi operasional Pasien jatuh di lingkungan rumah sakit oleh sebab apapun
Kriteria inklusi Semua insiden pasien jatuh di lingkungan rumah sakit

Tujuan Tergambarnya proses pengurangan risiko pasien jatuh
Dasar Pemikiran / Masih adanya kejadian pasien jatuh di tahun 2018
Alasan Pemilihan
Indikator
Numerator Jumlah pasien yang jatuh
Denumerator
Formula Pengukuran Jumlah kejadian pasien jatuh
Standar 0
Pengumpulan Data
Cakupan data Seluruh unit
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Frekuensi analisa data 3 bulan
Metode analisa data Run chart
Sumber data Laporan insiden
pengumpul data
D. PROFIL INDIKATOR MUTU UNIT
1. PROFIL INDIKATOR MUTU

RUMAH SAKIT UMUM AN NI’MAH WANGON
UNIT : IGD
a. Emergency respon time (EMT)

Judul indikator Emergency Respon Time (Waktu Tanggap Pelayanan
Gawatdarurat ≤ 5 menit).
47
Definisi Operasional Emergency Response Time (Waktu tanggap) adalah waktu
yang dibutuhkan mulai pasien dilakukan Triage di IGD
sampai mendapat pelayanan dokter.
Triage adalah usaha pemilahan pasien sebelum ditangani
berdasarkan tingkat kegawatdaruratan/trauma/penyakit
dengan mempertimbangkan prioritas penanganan dan
sumber daya yang ada
Kriteria ekslusi Situasi bencana atau musibah masal
Tujuan Terselenggaranya pelayanan yang cepat, responsif dan
mampu menyelamatkan pasien gawat darurat
Dimensi Mutu Keselamatan dan efektifitas
Dasar pemikiran /alasan Dengan adanya pembuatan Standar Pelayanan Minimal
Pemilihan Indikator waktu tanggap pelayanan gawat darurat, membantu Rumah
Sakit dalam memonitoring dan mengevaluasi waktu pasien
sampai mendapat pelayanan oleh dokter, serta
meningkatkan mutu Rumah Sakit
Numerator Jumlah pasien yang di sampling secara acak sampai
dilayani dokter ≤ 5 menit
Denominator Jumlah seluruh pasien yang di sampling (minimal n = 50)
Standar ≤100 %
Pengumpulan data
Cakupan data Unit IGD
Data
data
Sumber Data Sensus harian
Penanggung jawab PIC IGD
Pengumpul data
b. Ketidakpatuhan pendokumentasian asesmen nyeri secara kontinyu di status

pasien
Judul indikator Ketidakpatuhan pendokumentasian asesmen nyeri secara
Definisi Operasional Terjadinya ketidakpatuhan perawat dalam
pendokumentasian asesmen nyeri secara kontinyu di status
48
pasien baik asesmen awal maupun ulang
Tujuan Teratasinya rasa nyeri pada pasien
Dasar pemikiran /alasan Untuk kelengkapan pengkajian asesment nyeri
Pemilihan Indikator
Numerator jumlah status pasien yang tidak ada dokumentasi asesmen
nyeri awal maupun ulang sesuai panduan manajemen
nyeri per bulan
Denominator jumlah seluruh pasien dengan keluhan nyeri dalam bulan
tersebut
Standar 0%
Pengumpulan data
Data
data
Pengumpul data
c. Kematian pasien di IGD

Judul indikator Kematian pasien di IGD
Definisi Operasional Kematian pasien di IGD adalah kematian pasien yang
terjadi dalam
periode ≤ 8 jam sejak pasien datang ke IGD
Kriteria eksklusi Pasien DOA (death on arrival)
Tujuan Terselenggaranya pelayanan yang efektif dan mampu
menyelamatkan pasien gawat darurat
Pemilihan Indikator kematian pasien di IGD, membantu Rumah Sakit dalam
memonitoring dan mengevaluasi kematian pasien di IGD
dan membantu Rumah Sakit dalam meningkatkan mutu
Rumah Sakit.
Numerator Jumlah pasien yang meninggal dalam periode ≤ 8 jam
sejak pasien datang
Denominator Jumlah seluruh yang ditangani di Gawat Darurat
49
Standar ≤ 2 perseribu
Pengumpulan data
Data
data
Sumber Data Rekam Medik
Pengumpul data

UNIT : KAMAR OPERASI/ OK
a. Penundaan operasi Elektif

Judul indikator Penundaan operasi Elektif
Definisi Operasional Penundaan operasi elektif adalah perubahan jadwal operasi
yang direncanakan.
Operasi Elektif adalah operasi atau tindakan yang
dijadwalkan.
Tindakan operasi elektif termasuk mata, paru
Tujuan Tergambarnya kecepatan penanganan antrian pelayanan
bedah
Dimensi Mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi
Dasar pemikiran /alasan Ketepatan waktu dalam pelaporan insiden mencerminkan
Pemilihan Indikator kepedulian tenaga kesehatan RS dalam mengevaluasi
setiap insiden yang ada
Numerator Jumlah kumulatif waktu penundaan operasi yang terencana
dari seluruh pasien yang dioperasi dalam satu bulan
Denominator Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan
Formula Pengukuran (N/D) X100%
Standar ≤ 2 hari
Pengumpulan data
Cakupan data Unit Kamar Opersai
Data
50
data
Sumber Data Rekam medis, laporan keselamatan pasien
Penanggung jawab PIC Kamar Operasi
Pengumpul data
b. Tidak dilakukannya penandaan lokasi operasi

Judul indikator Tidak dilakukannya penandaan lokasi operasi
Definisi Operasional Tidak dilakukannya penandaan lokasi operasi oleh operator
pada semua kasus operasi beda sisi / perbedaan kanan kiri
(laterality), multiple struktur (jari tangan, jari kaki, lesi)
atau multiple level (tulang belakang)
Kriteria Eklusi Operasi yang tidak memerlukan penandaan lokasi operasi
antara lain
1. Terdapat luka atau lesi yang jelas dimana luka atau
lesi tersebut menjadi bagian yang akan ditindak.
2. Kasus organ tunggal (contoh operasi caesar,
jantung, TUR, sirkumsisi)
3. Kasus yang melibatkan gigi, mulut. (untuk

penandaan gigi akan dilakukan di rontgen gigi)
4. Prosedur yang melibatkan bayi prematur di mana

penandaan akan menyebabkan tato permanen.
Secara klinis atau anatomi tidak memungkinkan untuk

diberi tanda : permukaan mukosa, perineum, amandel,
hemoroid)
Tujuan Tergambarnya ketelitian dalam pelaksanaan operasi dan
kesesuaiannya dengan tindakan operasi rencana yang telah
ditetapkan
Pemilihan Indikator
Numerator Jumlah pasien yang tidak dilakukannya penandaan lokasi
operasi
51
Standar 0%
Pengumpulan data
Cakupan data Unit ok
Data
data
Pengumpul data
c. Kesalahan Prosedur Operasi

Judul indikator Kesalahan Prosedur Operasi
Definisi Operasional Terjadi insiden kesalahan prosedur operasi pada saat pasien
dilakukan tindakan operasi
Tujuan Tergambarnya ketelitian dalam pelaksanaan operasi dan
kesesuaiannya dengan tindakan operasi rencana yang telah
ditetapkan
Pemilihan Indikator
Numerator Jumlah pasien yang mengalami salah tindakan operasi
dalam waktu satu bulan
Standar 0%
Pengumpulan data
Data
data
Pengumpul data
52
d. Insiden tertinggalnya instrumen/kasa/benda lain saat operasi
Judul indikator Insiden tertinggalnya instrumen/kasa/benda lain saat
operasi
Definisi Operasional Tertinggalnya instrumen/kasa/benda lain saat operasi
adalah tertinggalnya benda-benda tersebut pada saat
operasi yang diketahui beberapa waktu setelah operasi
dilakukan.
Tujuan Kejadian tertinggalnya benda asing adalah kejadian
dimana benda asing seperti kapas, gunting, peralatan
operasi dalam tubuh pasien akibat tundakan suatu
pembedahan
Pemilihan Indikator
Numerator Jumlah pasien yang mengalami tertinggalnya benda asing
dalam tubuh akibat operasi dalam satu bulan
Denominator Jumlah pasien yang dioperasi dalam satu bulan
Standar 0%
Pengumpulan data
Data
data
Pengumpul data
e. Operasi ulang dengan diagnosa sama dan atau komplikasinya

Judul indikator Operasi ulang dengan diagnosa sama dan atau
komplikasinya
Definisi Operasional Dilakukannya operasi ulang (operasi dengan prosedur yang
sama) dengan kasus / diagnosa yang sama dengan operasi
sebelumnya dan / atau karena komplikasinya, dalam waktu
7 hari atau kurang.
53
Tujuan Tergambarnya ketelitian dalam pelaksanaan operasi ulang
dengan diagnosa sama dan atau komplikasinya kesesuaian
dengan tindakan operasi rencana yang telah ditetapkan
Pemilihan Indikator
Numerator Jumlah pasien yang mengalami operasi ulang dengan
diagnosa sama dan atau komplikasinya dalam waktu satu
bulan
Standar 0%
Pengumpulan data
Data
data
Pengumpul data
f. Keterlambatan waktu mulai operasi > 30 menit

Judul indikator Keterlambatan waktu mulai operasi > 30 menit
Definisi Operasional Insiden Kejadian Tertundanya Operasi Lebih Dari 30 menit
Kriteria eklusi Semua pasien yang saat mulainya operasi tertunda lebih
dari 30 menit yang disebabkan oleh faktor pasien dan atau
keluarganya
Tujuan Tergambarnya ketelitian dalam pelaksanaan tidak terjadi
keterlambatan waktu operasi dengan tindakan operasi
rencana yang telah ditetapkan
Dasar pemikiran /alasan Untuk memonitoring dan mengevaluasi waktu pelaksanaan
Pemilihan Indikator operasi
Numerator Jumlah pasien yang mengalami keterlambatan waktu mulai
operasi >30 menit dalam waktu satu bulan
54
Standar 0%
Pengumpulan data
Data
data
Sumber Data Status rekam medis
Pengumpul data

UNIT : POLI/ RAWAT JALAN
a. Waktu tunggu rawat jalan

Judul Waktu tunggu di Rawat Jalan
Definisi operasional Waktu tunggu adalah waktu yang diperlukan mulai pasien
kontak dengan petugas pendaftaran sampai dilayani oleh
dokter/dokterspesialis.
Catatan:
Yang dimaksud kontak dengan petugas pendaftaran adalah
waktu petugas mencatat identitas pasien.
Yang dimaksud dilayani oleh dokter/ dokter spesialis
adalah waktu pasien kontak awal dengan dokter/ dokter
spesialis
Kriteria Eksklusi Pasien medical check up/ pasien tidak datang saat
dipanggil
Tujuan Tersedianya pelayanan rawat jalan spesialistik pada hari
kerja di setiap rumah sakit yang mudah dan cepat diakses
oleh pasien
Dimensi mutu Akses
Dasar Dengan adanya pembuatan Standar Pelayanan Minimal
Pemikiran/Alasan waktu tunggu di rawat jalan, membantu Rumah Sakit
Pemilihan Indikator dalam memontoring dan mengevaluasi waktu tunggu
pasien sampai mendapat pelayanan oleh dokter, serta
55
Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu pasien rawat jalan yang
disurvey
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang disurvey
Standar ≤ 60 menit
Pengumpulan Data
Cakupan Data Instalasi rawat jalan
data
Frekuensi analisis Data Tiap tiga bulan
Metodologi Analisis Line Chart
Data
Sumber data Survei pengambilan data rawat jalan
Penanggung jawab PIC Rawat jalan
Publikasi Data Internal

UNIT : RAWAT INAP
a. Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis
Judul indikator Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis
Definisi Operasional Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis sebagai DPJP
adalah kunjungan dokter spesialis untuk melihat
perkembangan pasien yang menjadi tanggung jawabnya
setiap hari sebelum jam 14.00 termasuk hari libur.
Catatan:
1. Pasien baru masuk
2. Batasan pukul 14.00
3. Hari libur
4. RS Swasta
Tujuan Tergambarnya kepedulian tenaga medis terhadap ketepatan
waktu pemberian pelayanan
Dimensi Mutu Akses, kesinambungan pelayanan
Pemilihan Indikator kepatuhan jam visite dokter spesialis, membantu Rumah
Sakit dalam memonitoring dan mengevaluasi kepatuhan
dokter spesialis untuk visit di rawat inap, serta
Numerator Jumlah visite dokter spesialis antara jam 08.00 sampai
dengan 14.00 yang disurvey
56
Denominator Jumlah pelaksanaan visite dokter spesialis yang disurvey
Standar 100 %
Metodologi concurent
Pengumpulan data
Cakupan data Unit ranip
Data
data
Sumber Data Laporan Visite Rawat Inap dalam rekam medik
Penanggung jawab PIC Rawat Inap
Pengumpul data
b. Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat Pasien Jatuh

pada pasien Rawat Inap
Judul indikator Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat
Pasien Jatuh pada pasien Rawat Inap
Definisi Operasional Asesmen Awal risiko jatuh :
1. Assesmen Ulang risiko jatuh
2. Edukasi pencegahan pasien jatuh
Disebut patuh apabila melaksanakan seluruh upaya
pencegahan jatuh pada pasien yang berisiko sesuai dengan
standar yang ditetapkan oleh rs.
Catatan :
1. Assessmen awal hanya dilakukan pada pasien
rawat inap
2. Untuk pasien rawat jalan dan IGD hanya dilakukan
screening
Kriteria eklusi Gangguan jiwa yang sudah melewati fase akut, dan pasien
menolak edukasi.
Tujuan Tergambarnya pelayanan keperawatan yang aman bagi
pasien
Pemilihan Indikator kepatuhan upaya pencegahan risiko cidera akibat pasien
jatuh, dapat membantu Rumah Sakit dalam memonitoring
57
dan mengevaluasi pasien ranip dengan resiko jatuh dan
membantu Rumah Sakit dalam meningkatkan mutu Rumah
Sakit.
Numerator Jumlah pasien dirawat dalam bulan tersebut dikurangi
jumlah pasien yang jatuh dan berakibat kecacatan atau
kematian
Denominator Jumlah pasien dirawat dalam bulan tersebut
Standar 100 %
Metodologi concurent
Pengumpulan data
Data
data
Sumber Data Laporan Visite Rawat Inap dalam rekam medik
Pengumpul data
c. Kejadian pulang atas permintaan sendiri

Judul indikator Kejadian pulang atas permintaan sendiri
Definisi Operasional Pulang atas permintaan sendiri adalah pulang atas
permintaan pasien atau keluarga pasien sebelum
diputuskan pulang oleh dokter
Tujuan Tergambarnya pelayanan keperawatan yang aman bagi

pasien
Dimensi Mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan
Dasar pemikiran /alasan Memonitoring dan mengevaluasi alasan pasien pulang atas
Pemilihan Indikator permintaan sendiri untuk perbaikan Rumah Sakit
Numerator Jumlah pasien pulang paksa dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien yang dirawat dalam satu bulan
Standar ≤5%
Pengumpulan data
Data
58
data
Sumber Data Status rekam medis pasien
Pengumpul data
d. Bayi baru lahir yang tidak mendapatkan ASI Eksklusif selama rawat
inap
Judul indikator Bayi baru lahir yang tidak mendapatkan ASI Eksklusif
selama rawat inap
Definisi Operasional Pemberian Air Susu Ibu saja kepada bayi umur 0 – 6 bulan
tanpa diberikan makanan atau minuman tambahan selain
obat untuk terapi (pengobatan penyakit) selama masa rawat
inap
Kriteria ekslusi Bayi yang menderita galaktosemia, maple syrup urine, dan
fenilketonuria
Tujuan Agar bayi yang baru lahir mendapatkan ASI eksklusif

Dimensi Mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan
Dasar pemikiran /alasan Memonitoring dan mengevaluasi bayi baru lahir yang tidak
Pemilihan Indikator mendapatkan ASI Eksklusif selama rawat inap
Numerator Jumlah status pasien bayi baru lahir yang tidak
mendapatkan ASI eksklusif selama rawat inap
selama 1 bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien bayi selama 1 bulan rawat inap

Formula Pengukuran (N/D) X100%
Standar ≤5%
Pengumpulan data
Data
data
Pengumpul data
59
e. Angka perawatan ulang
Judul indikator Angka perawatan ulang
Definisi Operasional Jumlah pasien rawat inap ulang dengan penyakit yang
sama dalam kurun waktu kurang dari tujuh hari setelah
pasien pulang dari rumah sakit
Kriteria Ekslusi Pasien pulang atas permintaan sendiri, rawat ulang yang
direncanakan, kehamilan aterm, penyakit kronik
Tujuan Agar pasien yang sudah dinyatakan pulang tidak kembali

lagi
Dasar pemikiran /alasan Mengontrol dan mengevaluasi pasien yang sudah pulang
Pemilihan Indikator dengan perawatan ulang
Numerator Jumlah pasien yang angka perawatan ulang dalam waktu
satu bulan
Denominator Jumlah pasien dalam waktu satu bulan
Standar ≤5%
Pengumpulan data
Data
data
Penanggung jawab PIC Rawat inap
Pengumpul data
f. Ketidakpatuhan pendokumentasian asesmen nyeri secara kontinyu di

status pasien
Judul indikator Ketidakpatuhan pendokumentasian asesmen nyeri secara
Definisi Operasional Terjadinya ketidakpatuhan perawat dalam
pendokumentasian asesmen nyeri secara kontinyu di status
pasien baik asesmen awal maupun ulang
Tujuan Teratasinya rasa nyeri pada pasien
60
Dasar pemikiran /alasan Untuk kelengkapan pengkajian asesment nyeri
Pemilihan Indikator
Numerator jumlah status pasien yang tidak ada dokumentasi asesmen
nyeri awal maupun ulang sesuai panduan manajemen
nyeri per bulan
Denominator jumlah seluruh pasien dengan keluhan nyeri dalam bulan
tersebut
Standar 0%
Pengumpulan data
Cakupan data Unit rawat inap
Data
data
Penanggung jawab PIC rawat inap
Pengumpul data
g. Kejadian infus blong

Judul indikator Kejadian infus blong
Definisi Operasional Kejadian infus blong adalah suatu kondisi dimana cairan di
botol infus yang terpasang pada pasien sudah habis/ botol
infus kosong.
Tujuan Tergambarnya ketepatan dalam penghitungan pemakaian
cairan infus
Dimensi Mutu Keselamatan dan kesinambungan pelayanan
Dasar pemikiran /alasan Dengan dibuatnya indikator mutu kejadian infus blong
Pemilihan Indikator diharapkan bisa meningkatkan mutu dan keselamatan
pasien
Numerator Jumlah kejadian infus blong dalam bulan itu
Denominator Jumlah seluruh pemakaian cairan infus dalam bulan itu
Standar 0%
Pengumpulan data
Cakupan data Unit rawat inap
61
Frekuensi Pengumpulan 1 bulan
Data
data
Penanggung jawab PIC rawat inap
Pengumpul data

UNIT : KAMAR BERSALIN
a. Kematian ibu melahirkan karena eklampsi

Judul Kematian ibu melahirkan karena eklampsi
Definisi operasional Insiden yang menunjukkan banyaknya ibu yang meninggal
karena eklampsia
Eklampsia adalah suatu kelainan akut yang terjadi pada
wanita hamil, bersalin, atau nifas yang ditandai dengan
pre-eklampsia serta timbulnya kejang-kejang atau
komplikasi lainnya, yang bukan disebabkan karena
kelainan neurologi
Kriteria Eksklusi Hipertensi menahun (kronik)
Tujuan Mengetahui mutu pelayanan rumah sakit terhadap
pelayanan persalinan.
Pemikiran/Alasan Angka Kematian Ibu membantu Rumah Sakit dalam
Pemilihan Indikator mengurangi atau mencegah terjadinya kejadian kematian
ibu pasca persalinan, serta meningkatkan mutu Rumah
Sakit
Numerator Jumlah kematian pasien persalinan karena pre-
eklampsia/eklampsia
Denominator Jumlah pasien persalinan dengan pre-eklampsia/eklampsia
Standar Pre-eklampsia < 30%
62
Pengumpulan Data
Cakupan Data Kamar Bersalin
data
Data
Sumber data Rekam medis rumah sakit
Pengumpul data
b. Kematian ibu melahirkan karena perdarahan

Judul Kematian ibu melahirkan karena perdarahan
Definisi operasional Insiden yang menunjukkan banyaknya ibu yang meninggal
karena perdarahan yang dapat terjadi pada semua kala
dalam persalinan
Kriteria Eksklusi Perdarahan karena trauma pada perut atau karena
tindakan fisik yang lain yang tidak berhubungan dengan
proses persalinan
Tujuan Mengetahui mutu pelayanan rumah sakit terhadap
pelayanan persalinan.
Pemikiran/Alasan Angka Kematian Ibu membantu Rumah Sakit dalam
Pemilihan Indikator mengurangi atau mencegah terjadinya kejadian kematian
ibu pasca persalinan, serta meningkatkan mutu Rumah
Sakit
Numerator Jumlah kematian pasien persalinan karena perdarahan
Denominator Jumlah pasien persalinan dengan perdarahan
Standar perdarahan ≤ 1 %
Pengumpulan Data
Cakupan Data VK
data
Data
63
Pengumpul data
c. Ketidakmampuan menangani BBLR 1500 gr-2500 gr

Judul Ketidakmampuan menangani BBLR 1500 gr-2500 gr
Definisi operasional BBLR adalah bayi yang lahir dengan berat badan 1500 gr-
2500 gr
Kriteria Eksklusi Berat badan bayi < 1500 gram, usia kehamilan < 32
minggu
Tujuan Tergambarnya ketidakmampuan rumah sakit dalam
menangani BBLR
Pemikiran/Alasan Ketidakmampuan menangani BBLR 1500 gr-2500 gr ,
Pemilihan Indikator membantu Rumah Sakit dalam mencegah terjadinya
ketidakmampuan menangani BBLR serta meningkatkan
mutu Rumah Sakit
Numerator Jumlah BBLR 1500 gr-2500 gr yang tidak berhasil
ditangani
Denominator Jumlah seluruh BBLR 1500 gr-2500 gr yang ditangani
Standar 0%
Pengumpulan Data
Cakupan Data VK
data
Data
Pengumpul data
d. Kejadian tidak dilakukan Inisiasi Menyusu Dini (IMD) pada bayi baru lahir
Judul Kejadian tidak dilakukan Inisiasi Menyusu Dini (IMD)
pada bayi baru lahir
Definisi operasional Inisiasi Menyusu Dini adalah bayi baru lahir diberi
kesempatan untuk memulai atau inisiasi menyusu sendiri
64
segera setelah lahir dengan membiarkan kontak kulit bayi
dan ibu setidaknya satu jam atau sampai menyusu pertama
selesai.
Kriteria Eksklusi Bayi baru lahir dengan permasalahan kesehatan seperti
BBLR, Asfiksia, Hydrocephalus, Meningokel, Labio palato
skisis, Omvalokel / tidak ada dinding perut.
Tujuan Tergambarnya ketidakmampuan rumah sakit dalam
memberikan informasi mengenai IMD
Dimensi mutu Efektifitas
Dasar Meningkatkan fungsi rumah sakit sebagai model dan
Pemikiran/Alasan pembina teknis dalam pelaksanaan IMD
Pemilihan Indikator
Numerator Jumlah pasien pasca persalinan dengan tidak dilakukannya
Inisiasi Menyusu Dini (IMD)
Denominator Jumlah pasien pasca persalinan
Standar 0%
Pengumpulan Data
Cakupan Data VK
data
Data
Pengumpul data

UNIT : FARMASI
a. Kepatuhan penggunaan formularium nasional bagi RS Provider

BPJS
Judul Kepatuhan penggunaan formularium nasional bagi RS
Provider BPJS
Definisi operasional Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional adalah
kepatuhan para dokter meresepkan obat kepada pasien
sesuai dengan daftar obat-obatan Formularium Nasional.
65
Disebut patuh bila seluruh obat dalam resep mengikuti
formularium nasional.
Kriteria Ekslusi 1. Bila dalam resep terdapat obat diluar FORNAS tetapi
dibutuhkan oleh pasien dan telah mendapatkan
rekomendasi dari Komite Medik dan mendapatkan
persetujuan dari Direktur.
2. Bila dalam resep terdapat obat diluar FORNAS karena
stok obat nasional berdasarkan e-katalog habis/kosong.
Tujuan Tergambarnya efisiensi pelayanan obat kepada pasien
Dimensi mutu Efisiensi dan efektivitas
Pemikiran/Alasan Kepatuhan penggunaan formularium nasional bagi RS
Pemilihan Indikator Provider BPJS membantu rumah sakit dalam mengurangi
terjadinya peresepan obat diluar formularium nasional
Numerator Jumlah resep yang diambil sebagai sample yang sesuai
formularium nasional dalam satu bulan.
Denominator Jumlah seluruh resep yang diambil sebagai sampel dalam
satu bulan (minimal 50)
Standar 80 %
Pengumpulan data
Cakupan Data Unit Farmasi
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Data
Sumber data Lembar resep di Instalasi Farmasi
Penanggung jawab PIC Farmasi
pengumpul data
b. Kepatuhan penggunaan formularium RS non provider BPJS (wajib)

Judul Kepatuhan penggunaan formularium RS non provider
BPJS
Definisi operasional Kepatuhan Penggunaan Formularium RS adalah kepatuhan
para dokter meresepkan obat kepada pasien sesuai dengan
daftar obat-obatan Formularium RS. Disebut patuh bila
seluruh obat dalam resep mengikuti formularium RS.
66
Tujuan Tergambarnya efisiensi pelayanan obat kepada pasien
Pemikiran/Alasan Kepatuhan penggunaan formularium RS non provider
Pemilihan Indikator BPJS membantu rumah sakit dalam mengurangi terjadinya
peresepan obat diluar formularium RS
Numerator Jumlah resep yang diambil sebagai sample yang sesuai
formularium RS dalam satu bulan.
Denominator Jumlah seluruh resep yang diambil sebagai sampel dalam
satu bulan (minimal 50)
Standar 80 %
Pengumpulan data
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Data
Sumber data Lembar resep di Instalasi Farmasi
pengumpul data
c. Ketidaktepatan pemberian obat kepada pasien (indicator klinis)

Judul Ketidaktepatan pemberian obat kepada pasien
Definisi operasional Ketidaktepatan pemberian obat kepada pasien yang dinilai
berdasarkan 5 benar, yaitu
1. Benar pasien
2. Benar obat
3. Benar dosis
4. Benar waktu pemberian
5. Benar cara pemberian

Tujuan Tergambarnya kejadian kesalahan dalam pemberian obat
Dimensi mutu Keselamatan dan kenyamanan
Pemikiran/Alasan Ketidaktepatan pemberian obat kepada pasien membantu
67
Pemilihan Indikator rumah sakit dalam mengurangi terjadinya kesalahan dalam
pemberian obat kepada pasien
Numerator Jumlah pasien yang mengalami kesalahan pemberian obat
Denominator Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi yang disurvey
Standar 0%
Pengumpulan data
data
Data
Sumber data Survei
pengumpul data
d. Keterlambatan waktu penerimaan obat racikan (indicator klinis)

Judul Keterlambatan waktu penerimaan obat racikan
Definisi operasional Keterlambatan waktu penerimaan obat racikan pada pasien
rawat jalan > 60 menit setelah diterimanya resep oleh
petugas instalasi farmasi rawat jalan.
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan farmasi

Dimensi mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi dan
kenyamanan
Dasar Agar tidak terjadi keterlambatan dalam penerimaan obat
Pemikiran/Alasan racikan dari unit farmasi kepada pasien
Pemilihan Indikator
Numerator Jumlah pasien rawat jalan yang menerima obat racikan >
60 menit
Standar 20%
Pengumpulan data
data
68
Data
Sumber data Survey
pengumpul data
e. Keterlambatan waktu penerimaan obat non racikan (indicator klinis)

Judul Keterlambatan waktu penerimaan obat non racikan
Definisi operasional Keterlambatan waktu penerimaan obat non racikan pada
pasien rawat jalan > 20 menit setelah diterimanya resep
oleh petugas instalasi farmasi

Dimensi mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi dan
kenyamanan
Dasar Agar tidak terjadi keterlambatan dalam penerimaan obat
Pemikiran/Alasan non racikan dari unit farmasi kepada pasien
Pemilihan Indikator
Numerator Jumlah pasien rawat jalan yang menerima obat non
racikan > 20 menit
Standar 20%
Pengumpulan data
data
Data
Sumber data Survei
pengumpul data
f. Kesalahan penyerahan perbekalan farmasi

Judul Kesalahan penyerahan perbekalan farmasi
Definisi operasional Kesalahan penyerahan perbekalan farmasi (obat, alat
kesehatan, dan sebagainya) dari Instalasi Farmasi ke ruang
perawatan
69
Dimensi mutu Keselamatan pasien
Dasar Berdasarkan adanya laporan insiden penyerahan perbekalan
Pemikiran/Alasan farmasi yang terjadi dari unit farmasi ke unit pelayanan
Pemilihan Indikator
Numerator Jumlah insiden kesalahan penyerahan perbekalan farmasi
Denominator Jumlah seluruh perbekalan farmasi yang di serahkan dari
Instalasi Farmasi ke ruang perawatan yang disurvey dalam 1
bulan
Standar 0%
Pengumpulan data
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
data
Data
Sumber data Survei
pengumpul data

UNIT : LABORATORIUM
a. Waktu lapor hasil test kritis laboratorium

Judul Waktu lapor hasil tes kritis laboratorium
Definisi operasional Waktu lapor hasil tes kritis laboratorium adalah waktu yang
diperlukan untuk memberikan jawaban kepada dokter yang
mengirim setelah keluar hasil pemeriksaan dan mulai dibaca
oleh Dokter/ Analis Laboratorium sampai hasilnya diterima
oleh dokter yang mengirim (lisan atau tulisan)
Dasar Dengan adanya pembuatan Indikator Mutu, Waktu lapor
Pemikiran/Alasan hasil tes kritis laboratorium membantu rumah sakit dalam
Pemilihan Indikator mengurangi terjadinya keterlambatan pelaporan hasil tes
70
kritis
Numerator Jumlah pasien dengan waktu lapor hasil tes kritis tepat waktu
Denominator Jumlah pasien dengan hasil tes kritis dalam bulan tersebut
Standar 100% harus diterima oleh dokter yang mengirim dalam
waktu kurang dari 30 (tiga puluh) menit baik secara lisan
maupun tulisan
Pengumpulan data
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
data
Data
Sumber data Survei
pengumpul data
b. Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium

Judul Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium
Definisi operasional Pemeriksaan laboratorium yang dimaksud adalah pelayanan
pemeriksaan laboratorium rutin dan kimia darah. Waktu
tunggu hasil pelayanan laboratorium untuk pemeriksaan
laboratorium adalah tenggang waktu mulai pasien diambil
sample sampai dengan menerima hasil yang sudah
diekspertisi.
Dasar Agar respon time pelayanan laboratorium sesuai standard
Pemikiran/Alasan dan tidak ada complain dari pelanggan/pasien
Pemilihan Indikator
Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium
pasien yang disurvey dalam satu bulan
Denominator Jumlah pasien yang diperiksa di laboratorium yang disurvey
dalam bulan tersebut.
Standar < 140 menit (manual)
71
Pengumpulan data
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
data
Data
Sumber data Survei
Penanggung jawab PIC :Laboratorium
pengumpul data
c. Tidak adanya kesalahan penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium

Judul Tidak adanya kesalahan penyerahan hasil pemeriksaan
laboratorium
Definisi operasional Kesalahan penyerahan hasil laboratorium adalah penyerahan
hasil laboratorium pada salah orang
Tujuan Tergambarnya ketelitian pelayanan laboratorium
Dasar Dengan adanya pembuatan Indikator Mutu, Tidak adanya
Pemikiran/Alasan kesalahan penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium
Pemilihan Indikator membantu rumah sakit dalam mengurangi terjadinya
kesalahan dalam penyerahan hasil laboratorium
Numerator Jumlah seluruh pasien yang diperiksa laboratorium dalam
satu bulan dikurangi jumlah penyerahan hasil laboratorium
salah orang dalam satu bulan
Denominator Jumlah pasien yang diperiksa di laboratorium dalam bulan
tersebut
Standar 100%
Pengumpulan data
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
data
Data
72
pengumpul data
d. Keterlambatan Penyediaan Darah

Judul Keterlambatan Penyediaan Darah
Definisi operasional Keterlambatan waktu menyediakan labu darah sesuai
pesanan > 60 menit terhitung mulai form permintaan darah
diterima oleh petugas Bank darah rumah sakit sampai dengan
labu darah diterima oleh perawat ruangan.
Tujuan Tergambarnya kemampuan bank darah rumah sakit dalam
menyediakan kebutuhan darah.
Dasar Agar tidak terjadi keterlambatan dalam penyediaan darah
Pemikiran/Alasan
Pemilihan Indikator
Numerator Jumlah permintaan kebutuhan darah yang dapat dipenuhi
dalam 1 bulan
Denominator Jumlah seluruh permintaan darah dalam 1 bulan
Standar 0%
Pengumpulan data
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
data
Data
Sumber data Survei
pengumpul data
e. Kejadian reaksi transfuse

Judul Kejadian reaksi transfusi
Definisi operasional Reaksi transfusi adalah kejadian tidak diharapkan (KTD)
yang terjadi akibat transfusi darah, dalam bentuk reaksi
alergi, infeksi akibat transfusi, hemolisi akibat golongan
73
darah tidak sesuai, atau gangguan sistem imun sebagai akibat
pemberian transfusi darah.
Tujuan Tergambarnya manajemen risiko pada UTD
Dasar Karena ada beberapa laporan kejadian terkait reaksi transfuse
Pemikiran/Alasan
Pemilihan Indikator
Numerator Jumlah kejadian reaksi transfusi dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien yang mendapat transfusi dalam satu
bulan
Standar <0,01%
Pengumpulan data
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
data
Data
pengumpul data

UNIT : RADIOLOGI
a. Keterlambatan hasil foto rawat jalan

Judul Keterlambatan hasil foto rawat jalan
Definisi operasional Angka yang menunjukkan keterlambatan penerimaan hasil
foto oleh pasien rawat jalan lebih dari tiga jam
Kriteria Eksklusi Hasil pemeriksaan USG
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan radiologi
Dasar Agar respon time hasil foto rawat jalan sesuai standard dan
Pemikiran/Alasan mengurangi complain dari pelanggan/pasien
Pemilihan Indikator
Numerator Jumlah kumulatif waktu hasil pelayanan foto pasien rawat
74
jalan dalam satu bulan
Denominator Jumlah pasien yang di foto pasien rawat jalan dalam bulan
tersebut
Standar < 3 jam
Pengumpulan data
Cakupan Data Unit Radiologi
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
data
Data
Penanggung jawab PIC Radiologi
pengumpul data
b. Pemeriksaan Ulang Radiologi

Judul Pemeriksaan Ulang Radiologi
Definisi operasional Pemeriksaan ulang radiologi adalah terjadinya kesalahan
pelaksanaan pemeriksaan radiologi
Tujuan Tergambarnya efektifitas dan efisiensi pelayanan rontgen
Dimensi mutu Efektifitas dan efisiensi
Dasar Agar lebih efisien dalam melakukan pemeriksaan radiologi
Pemikiran/Alasan
Pemilihan Indikator
Numerator Jumlah pemeriksaan ulang foto dalam 1 bulan
Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan foto dalam 1 bulan
Standar <2%
Pengumpulan data
data
Data
Sumber data Register radiology
75
pengumpul data
c. Pengembalian Hasil Basahan rontgen yang belum terbaca

Judul Pengembalian Hasil Basahan rontgen yang belum terbaca
Definisi operasional Hasil basahan rontgen yang belum terbaca adalah hasil jadi
foto rontgen yang belum terbaca/belum di ekspertisi oleh
dokter spesialis radiologi
Tujuan Agar hasil rontgen pasien lengkap dengan adanya hasil
ekpestise atau pembacaan hasil oleh dokter
Dimensi mutu Kesinambungan Pelayanan
Dasar Untuk mengevaluasi pengembalian hasil basahan yang
Pemikiran/Alasan selama ini belum terbaca namun terbawa pasien
Pemilihan Indikator
Numerator Jumlah basahan rontgen yang kembali ke radiologi dalam 1
bulan
Denominator Jumlah seluruh basahan rontgen yang dipinjam unit
pelayanan pasien dalam 1 bulan
Standar 100 %
Pengumpulan data
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
data
Data
Sumber data Register radiology
pengumpul data
d. Hasil Rontgen Yang Dibawakan Pulang Pasien

Judul Hasil Rontgen Yang dibawakan Pulang Pasien (yang
diserahkan/ dibawakan pulang pasien)
Definisi operasional Hasil rontgen yang dibawakan pulang pasien adalah hasil
foto rontgen yang dibawakan kepada pasien setelah selesai
76
pelayanan
Tujuan Agar pasien mendapatkan hak nya untuk memperoleh hasil
rontgen
Dimensi mutu Efektivitas, Efisiensi dan Kesinambungan Pelayanan
Dasar Untuk mengevaluasi berapa banyak hasil rontgen yang
Pemikiran/Alasan dibawakan pulang pasien
Pemilihan Indikator
Numerator Jumlah foto rontgen yang dibawakan kepada pasien dalam 1
bulan
Denominator Jumlah seluruh foto rontgen pasien yang pulang dalam 1
bulan
Standar 100 %
Pengumpulan data
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
data
Data
Sumber data Register radiology dan Survey
pengumpul data

UNIT : REKAM MEDIK
a. Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam setelah selesai pelayanan

Judul Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam setelah selesai
pelayanan
Definisi operasional Rekam medik yang lengkap adalah, rekam medik yang telah
diisi lengkap oleh dokter dalam waktu < 24 jam setelah
selesai pelayanan rawat jalan atau setelah pasien rawat inap
diputuskan untuk pulang, yang meliputi identitas pasien,
anamnesis, rencana asuhan, pelaksanaan asuhan, tindak
77
lanjut dan resume
Tujuan Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam kelengkapan
informasi rekam medik.
Dimensi mutu Kesinambungan pelayanan dan keselamatan
Dasar Sebagai bahan evaluasi kelengkapan rekam medis setelah
Pemikiran/Alasan selesai pelayanan
Pemilihan Indikator
Numerator Jumlah rekam medik yang disurvey dalam 1 bulan yang diisi
lengkap
Denominator Jumlah rekam medik yang disurvey dalam 1 bulan.
Standar 100%
Pengumpulan data
Cakupan Data Unit Rekam medis, unit pelayanan rawat inap
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
data
Data
Sumber data Survei
Penanggung jawab PIC Rekam medik
pengumpul data
b. Ketidaklengkapan informed concent

Judul Ketidaklengkapan informed concent setelah mendapatkan
informasi yang jelas
Definisi operasional Informed concent adalah persetujuan yang diberikan
pasien/keluarga pasien atas dasar penjelasan mengenai
tindakan medik yang akan dilakukan terhadap pasien
tersebut.
Tujuan Tergambarnya tanggung jawab dokter untuk memberikan
kepada pasien dan mendapat persetujuan dari pasien akan
tindakan medik yang dilakukan.
Dasar Sebagai bahan evaluasi pengisian informed consent yang
Pemilihan Indikator
Numerator Jumlah pasien yang mendapatkan tindakan medik dengan
78
inform consen lengkap yang disurvey
Denominator Jumlah pasien yang mendapat tindakan medik yang disurvey
dalam 1 bulan
Standar 0%
Pengumpulan data
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
data
Data
Sumber data Survei
Penanggung jawab PIC Rekam Medik
pengumpul data
c. Ketidaklengkapan catatan medis pasien (KLPCM)

Judul Ketidaklengkapan catatan medis pasien (KLPCM)
Definisi operasional Ketidaklengkapan pengisian catatan medis yang berisi
seluruh informasi tentang pasien sesuai dengan formulir yang
disediakan, khususnya resume medis dan resume
keperawatan termasuk seluruh hasil pemeriksaan penunjang,
dalam waktu 14 hari setelah pasien keluar dari Rumah Sakit.
Kriteria Inklusi Catatan medis termasuk identitas pasien, data perjalanan
penyakit (anamnesa, pemeriksaan fisik, pemeriksaan
penunjang, diagnosis, terapi, tindakan yang dilengkapi
dengan informed consent, laporan), tanda tangan dokter
Tujuan Tergambarnya tanggungjawab staf profesional pemberi
asuhan kepada pasien dalam kelengkapan pengisian
informasi dalam catatan medis
Dimensi mutu Kesinambungan pelayanan dan keselamatan
Dasar Sebagai bahan evaluasi pengisian catatan medis pasien yang
Pemilihan Indikator
Numerator Jumlah rekam medik yang disurvey dalam 1 bulan yang tidak
diisi lengkap
79
Standar ≤ 5%
Pengumpulan data
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
data
Data
Sumber data Survei
pengumpul data
d. Penomeran rekam medis ganda/dobel

Judul Penomeran rekam medis ganda/dobel
Definisi operasional Rekam medis adalah berisi catatan identitas pasien,
anamneses,pengobatan, tindakan medis serta pelayanan
lainnya yang diberikan selama di rumah sakit di rumah sakit.
Yang disebut nomor rekam medis ganda adalah pemberian
nomor rekam medis lebih dari satu yang diberikan kepada
satu pasien,sehingga satu pasien mempunyai berkas rekam
medis lebih dari satu.
Tujuan Tergambarnya tanggung jawab petugas rekam medis dalam
memberi penomoran rekam medis pasien
Dimensi mutu Kompetensi teknis, efektivitas dan kelangsungan pelayanan
Dasar Agar tidak terjadi penomoran ganda pada rekam medis
Pemikiran/Alasan pasien
Pemilihan Indikator
Numerator Jumlah rekam medik yang disurvey dengan penomeran
rekam medis ganda dalam 1 bulan
Standar 0%
Pengumpulan data
Cakupan Data Unit Rekam medik
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
80
data
Data
Sumber data Survei
pengumpul data
e. Ketidaklengkapan pengisian resume medis rawat jalan

Judul Ketidaklengkapan pengisian resume medis rawat jalan
Definisi operasional Resume rawat jalan adalah ringkasan pengobatan pasien
rawat jalan yang terdiri dari diagnosa medis, riwayat alergi,
pengobatan terakhir, prosedur bedah, dan riwayat perawatan
Kriteria Insklusi Pasien rawat jalan dengan kasus yang memerlukan pengisian
resume rawat jalan
1. Kunjungan pertama pasien di IRJ, IGD, RM
2. Kunjungan pasien dengan diagnosa yang sama
selama 3 kali dalam sebulan
3. Pasien dengan diagnosa kronis yang dirangkum setiap
3 bulan sekali
4. Terdapat diagnosa baru dan mendapat pengobatan b
baru
5. Ditemukan diagnosa yang memerlukan rujukan ke
bagian lain
Kriteria Eksklusi Pasien yang tidak memenuhi kriteria pengisisan resume
rawat jalan.
Tujuan Tergambarnya tanggungjawab staf profesional pemberi
asuhan kepada pasien dalam kelengkapan pengisian
informasi dalam catatan medis
Dimensi mutu Kesinambungan pelayanan
Dasar Terlaksananya kelengkapan pengisian resume medis rawat
Pemikiran/Alasan jalan dalam rekam medis
Pemilihan Indikator
Numerator Jumlah pengisian resume medis rawat jalan yang tidak
lengkap
Standar 0%
81
Pengumpulan Data
Cakupan Data Instalasi rawat jalan dan instalasi rekam medik
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Data
Sumber data Survei
pengumpul data

UNIT : GIZI
a. Sisa makanan siang yang tidak termakan oleh pasien non diit
Judul Sisa makanan siang yang tidak termakan oleh pasien non diit
Definisi operasional Porsi makan siang yang tidak habis dimakan oleh pasien non
diit ≥ ½ porsi makan yang disediakan
Kriteria Eksklusi Pasien dengan diit
Tujuan Tergambarnya efektifitas dan efisiensi pelayanan instalasi
gizi
Dimensi mutu Efektifitas dan efisien
Dasar Berdasarkan hasil kepuasan makanan yang masih dibawah
Pemikiran/Alasan rata-rata dilihat dari sisa makanan yang tidak termakan oleh
Pemilihan Indikator pasien non diit
Numerator Jumlah kumulatif porsi sisa makanan siang yang tidak
termakan oleh pasien non diit
Denominator Jumlah pasien yang disurvey dalam satu bulan
Standar <20%
Pengumpulan data
Cakupan Data Unit Gizi
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
data
82
Data
Sumber data Survei
Penanggung jawab PIC Gizi
pengumpul data
b. Kesalahan dalam pemberian diet

Judul Kesalahan dalam pemberian diet
Definisi operasional Kesesuaian jenis diit antara yang diminta oleh dokter dengan
yang disajikan pada saat makan. Kesesuaian diit meliputi
jumlah kalori, jenis makanan, volume diit cair
Kriteria Eksklusi Diet bebas
Tujuan Tergambarnya kesalahan dan efisiensi pelayanan instalasi
gizi
Dimensi mutu Keamanan, efisien
Dasar Agar tidak terjadi kesalahan dalam pemberian diit pasien
Pemikiran/Alasan
Pemilihan Indikator
Numerator Jumlah pemberian makanan yang salah diet
Denominator Jumlah pasien yang disurvey dalam satu bulan
Standar 0%
Pengumpulan data
Cakupan Data Unit Gizi
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
data
Data
Sumber data Survei
Penanggung jawab PIC Gizi
pengumpul data

UNIT : KESEHATAN LINGKUNGAN
a. Baku Mutu Limbah Cair
83
Judul Baku Mutu Limbah Cair
Definisi operasional Baku mutu adlah standar minimal pada limbah cair yang
dianggap aman bagi kesehatan, yang merupakan ambang
batas yang ditolerir dan diukur dengan indikator :
BOD (Biological Oxygen Demand) : 30 mg/liter
COD (Chemical Oxygen Demand) : 80 mg/liter
TSS (Total Suspended Solid) : 30 mg/liter
PH : 6-9
Tujuan Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap keamanan
limbah cair rumah sakit
Dasar
Berdasarkan hasil limbah cair rumah sakit yang masih ada
Pemikiran/Alasan
yang memenuhi syarat
Pemilihan Indikator
Numerator Hasil laboratorium pemeriksaan limbah cair rumah sakit
yang sesuai dengan baku mutu
Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan limbah cair
Standar 100%
Metodologi
Concurent
Pengumpulan data
Cakupan Data Unit Kesling
Frekuensi
3 bulan
pengumpulan data
Frekuensi analisis
3 bulan
data
Metodologi Analisis
Line chart
Data
Sumber data Hasil pemeriksaan
Penanggung jawab
PIC Kesling
pengumpul data
b. Pengolahan limbah padat berbahaya sesuai dengan aturan

Judul Pengolahan limbah padat berbahaya sesuai dengan aturan
Definisi operasional Limbah padat berbahaya adalah sampah pada akibat proses
pelayanan yang mengandung bahan-bahan yang tercemar
jasad renik yang dapat menularkan penyakit dan/atau dapat
mencederai, antara lain :
1. Sisa jarum suntik
84
2. Sisa ampul
3. Kasa bekas
4. Sisa jaringan
Pengolahan limbah padat berbahaya harus dikelola sesuai
dengan aturan dan pedoman yang berlaku
Tujuan Tergambarnya mutu penanganan limbah padat infeksius di
rumah sakit
Dasar
Agar penanganan limbah padat infeksius di rumah sakit
Pemikiran/Alasan
dapat tertangani sesuai dengan aturan yang berlaku
Pemilihan Indikator
Numerator Jumlah limbah padat yang dikelola sesuai dengan standar
prosedur operasional yang diamati
Denominator Jumlah total proses pengolahan limbah padat yang diamati
Standar 100%
Metodologi
Concurent
Pengumpulan data
Frekuensi
1 bulan
pengumpulan data
Frekuensi analisis
3 bulan
data
Metodologi Analisis
Line chart
Data
Sumber data Data jumlah sampah medis
Penanggung jawab
PIC Kesling
pengumpul data
c. Kebersihan (Kamar mandi, ruangan, dll)

Judul Kebersihan (Kamar mandi, ruangan, dll)
Definisi operasional Kebersihan adalah keadaan bebas dari kotoran, termasuk di
antaranya, debu, sampah, dan bau
Tujuan Agar ruangan menjadi bersih dan nyaman
Dimensi mutu Kenyamanan, dan kebersihan
Dasar
Untuk mengetahui dan mengurangi kompalinan terkait
Pemikiran/Alasan
dengan kebersihan (kamar mandi, ruangan, dll)
Pemilihan Indikator
Numerator Jumlah total semua ruangan yang dibersihkan
85
Denominator Jumlah total semua ruangan
Standar 100%
Metodologi
Concurent
Pengumpulan data
Frekuensi
1 bulan
pengumpulan data
Frekuensi analisis
3 bulan
data
Metodologi Analisis
Line chart
Data
Sumber data Cheklist harian
Penanggung jawab
PIC Kesling
pengumpul data
d. Penyehatan/ penyediaan Air Bersih

Judul Penyediaan Air Bersih
Definisi operasional Air bersih adalah air yang dapat dipergunakan untuk
keperluan sehari-hari dan kualitasnya memenuhi persyaratan
kesehatan air bersih dan dapat diminum apabila dimasak.
Tujuan Untuk memenuhi kebutuhan air bersih di rumah sakit
Dimensi mutu Penyehatan dan pemeliharaan air bersih
Dasar
Untuk mengetahui dan mengurangi kompalinan terkait
Pemikiran/Alasan
dengan penyehatan/ penyediaan air besih
Pemilihan Indikator
Numerator Jumlah hasil pemeriksaan yang tidak memenuhi persyaratan
baku mutu
Denominator Jumlah seluruh hasil pemeriksaan air bersih
Standar 100%
Metodologi
Concurent
Pengumpulan data
Frekuensi
3 bulan
pengumpulan data
Frekuensi analisis
3 bulan
data
Metodologi Analisis
Line chart
Data
Sumber data Hasil pemeriksaan air
86
Penanggung jawab
PIC Kesling
pengumpul data
e. Penyehatan Makanan dan Minuman

Judul Penyehatan Makanan dan Minuman
Definisi operasional Semua makanan dan minuman yang disajikan dari dapur
rumah sakit untuk pasien dan karyawan
Tujuan Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap penyehatan
makanan dan minuman
Dimensi mutu Penyehatan hygiene sanitasi makanan dan minuman
Dasar
Untuk mengetahui hasil pemeriksaan makanan minuman di
Pemikiran/Alasan
rumah sakit
Pemilihan Indikator
Numerator Jumlah hasil pemeriksaan yang tidak memenuhi persyaratan
baku mutu
Denominator Jumlah seluruh hasil pemeriksaan makanan dan minuman
Standar 100%
Metodologi
Concurent
Pengumpulan data
Frekuensi
3 bulan
pengumpulan data
Frekuensi analisis
3 bulan
data
Metodologi Analisis
Line chart
Data
Sumber data Hasil pemeriksaan
Penanggung jawab
PIC Kesling
pengumpul data
.
UNIT : SARANA PRASARANA
a. Keterlambatan Waktu Menangani Kerusakan Alat

Judul Keterlambatan Waktu Menangani Kerusakan Alat
87
Definisi operasional Keterlambatan waktu menangani kerusakan alat adalah
waktu yang dibutuhkan mulai laporan alat rusak diterima
(lisan maupun tertulis) sampai dengan petugas melakukan
pemeriksaan terhadap alat yang rusak untuk tindak lanjut
perbaikan lebih dari 15 menit.
pemeliharaan alat
Dimensi mutu Efektifitas, efisiensi, kesinambungan pelayanan
kebutuhan pelayanan kerusakan alat
Numerator Jumlah laporan kerusakan alat yang ditanggapi kurang atau
sama dengan 15 menit dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh laporan kerusakan alat dalam 1 (satu) bulan
Standar < 20 %
Metodologi
Concurent
Pengumpulan data
Frekuensi
1 bulan
pengumpulan data
Metodologi Analisis
Line chart
Data
Sumber data Laporan dari unit pemeliharaan sarana (catatan laporan
kerusakan)
Penanggung jawab
PIC Sarpras
pengumpul data
b. Ketepatan Waktu Pemeliharaan Alat

Judul Ketepatan Waktu Pemeliharaan Alat
Definisi operasional Waktu pemeliharaan alat adalah waktu yang menunjukan
periode pemeliharaan/ service untuk tiap-tiap sesuai
ketentuan yang berlaku.
pemeliharaan alat
Dimensi mutu Efektivitas, efisiensi, kesinambungan pelayanan
88
Pemilihan Indikator dalam pemeliharaan alat sarana dan prasarana
Numerator Jumlash alat yang dilakukan pemeliharaan (service) tepat
waktu dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh alat yang seharusnya dilakukan
pemeliharaan dalam satu bulan
Standar 100 %
Metodologi
Concurent
Pengumpulan data
Frekuensi
1 bulan
pengumpulan data
Metodologi Analisis
Line chart
Data
Sumber data Registrasi pemeliharaan alat
Penanggung jawab
PIC Sarpras
pengumpul data
c. Peralatan dan alat ukur yang terkalibrasi tepat waktu sesuai dengan
ketentuan kalibrasi
Judul Peralatan dan alat ukur yang terkalibrasi tepat waktu sesuai
dengan ketentuan kalibrasi
Definisi operasional Kalibrasi adalah pengujian kembali terhadap kelayakan
peralatan oleh Balai Pengamanan Fasilitas Kesehatan
(BKFK)
Tujuan Tergambarnya akurasi pelayanan
Dimensi mutu Efektivitas, efisiensi, kesinambungan pelayanan
Pemilihan Indikator dalam pemeliharaan alat sarana dan prasarana
Numerator Jumlah seluruh alat yang terkalibrasi tepat waktu dalam 1
(satu) tahun
Denominator Jumlah alat yang perlu dikalibrasi dalam 1 (satu) tahun
Standar 100 %
Metodologi
Concurent
Pengumpulan data
89
Frekuensi
1 tahun
pengumpulan data
Metodologi Analisis
Line chart
Data
Sumber data Buku Registrasi
Penanggung jawab
PIC Sarpras
pengumpul data

UNIT : LAUNDRY
a. Tidak Adanya Kejadian Linen Yang Hilang

Judul Tidak Adanya Kejadian Linen Yang Hilang
Definisi operasional Kejadian linen yang hilang di masing-masing unit
Tujuan Tergambarnya pengendalian dan mutu pelayanan laundry
Dimensi mutu Efisiensi dan efektifitas
Dasar
Untuk memenuhin kebutuhan dan mengurangi komplainan
Pemikiran/Alasan
pasien di rumah sakit
Pemilihan Indikator
Numerator Jumlah linen yang dihitung dalam 4 hari sampling dalam
satu bulan
Denominator Jumlah linen yang seharusnya ada pada hari sampling
tersebut
Standar 0%
Metodologi
Concurent
Pengumpulan data
Cakupan Data Unit Laundry
Frekuensi
1 bulan
pengumpulan data
Frekuensi analisis
1 bulan
data
Metodologi Analisis
Line chart
Data
Sumber data Survei
Penanggung jawab
PIC Unit Laundry
pengumpul data
90
b. Ketepatan Waktu Penyediaan Linen Untuk Ruangan Rawat Inap
Judul Ketepatan Waktu Penyediaan Linen Untuk Ruangan Rawat
Inap
Definisi operasional Ketepatan waktu penyediaan linen adalah ketepatan
penyediaan linen sesuai dengan ketentuan waktu yang
ditetapkan 1 x 24 jam
Tujuan Tergambarnya pengendalian dan mutu pelayanan laundry
Dimensi mutu Efisiensi dan efektifitas
Dasar
Untuk memenuhin kebutuhan dan mengurangi komplainan
Pemikiran/Alasan
pasien di rumah sakit
Pemilihan Indikator
Numerator Jumlah hari dalam 1 (satu) bulan dengan penyediaan linen
tepat waktu
Denominator Jumlah hari dalam 1 (satu) bulan
Standar 100%
Metodologi
Concurent
Pengumpulan data
Frekuensi
1 bulan
pengumpulan data
Frekuensi analisis
1 bulan
data
Metodologi Analisis
Line chart
Data
Sumber data Survey
Penanggung jawab
PIC Unit Laundry
pengumpul data

UNIT : ADMINISTRASI & MANAJEMEN
a. Tindak Lanjut Penyelesaian Hasil Pertemuan Tingkat Direksi

Judul Tindak Lanjut Penyelesaian Hasil Pertemuan Tingkat Direksi
Definisi operasional Tindak lanjut penyelesaian hasil pertemuan tingkat direksi
adalah pelaksanaan tindak lanjut yang harus dilakukan oleh
peserta pertemuan terhadap kesepakatan atau keputusan yang
telah diambil dalam pertemuan tersebut sesuai dengan
91
permasalahan pada bidang masing-masing
Tujuan Tergambarnya kepedulian direksi terhadap upaya perbaikan
pelayanan di rumah sakit
Dimensi mutu Efektivitas
Dasar
Pemikiran/Alasan
Pemilihan Indikator
Numerator Hasil keputusan pertemuan direksi yang ditindaklanjuti
dalam satu bulan
Denominator Total hasil keputusan yang harus ditindaklanjuti dalam satu
bulan
Standar 100%
Metodologi
Concurent
Pengumpulan data
Cakupan Data Unit Administrasi dan Manajemen
Frekuensi
1 bulan
pengumpulan data
Frekuensi analisis
3 bulan
data
Metodologi Analisis
Line chart
Data
Sumber data Notulen Rapat
Penanggung jawab
PIC Unit terkait
pengumpul data
b. Kelengkapan Laporan Akuntabilitas Kinerja

Judul Kelengkapan Laporan Akuntabilitas Kinerja
Definisi operasional Akuntabilitas kinerja adalah perwujudan kewajiban rumah
sakit untuk mempertanggungjawabkan
keberhasilan/kegagalan pelaksanaan misi organisasi dalam
mencapai tujuan dan sasaran yang teah ditetapkan melalui
pertanggungjawaban secara periodik. Laporan akuntabilitas
kinerja yang lengkap adalah laporan kinerja yang membuat
pencapaian indikator-indikator yang ada pada SPM(Sandar
Pelayanan Minimal, indikator-indikator kinerja pada rencana
strategik bisnis rumah sakit dan indikator – indikator kinerja
yang lain yang dipersyaratkan oleh pemerintah daerah.
92
Laporan Akuntabilitas kerja minimal 3 bulan sekali.
Tujuan Tergambarnya kepedulian administrasi rumah sakit dalam
menunjukan akuntabilitas kinerja pelayanan.
Dimensi mutu Efektivitas, efisisensi
Dasar
Pemikiran/Alasan
Pemilihan Indikator
Numerator Laporan akuntabilitas kerja yang lengkap dan dilakukan
minimal 3 bulan dalam satu tahun
Denominator Jumlah laporan akuntabilitas yang seharusnya disusun dalam
satu tahun
Standar 100%
Metodologi
Concurent
Pengumpulan data
Frekuensi
1 tahun
pengumpulan data
Frekuensi analisis
3 tahun
data
Metodologi Analisis
Line chart
Data
Sumber data Bagian Tata Usaha
Penanggung jawab
PIC Unit terkait
pengumpul data
c. Ketepatan Waktu Pengurusan Gaji Berkala

Judul Ketepatan Waktu Pengurusan Gaji Berkala
Definisi operasional Usulan kenaikan berkala adalah kenaikan gaji secara
periodik sesuai peraturan kepegawaian yang belaku ( UU no.
8/1974, UU No. 43/1999)
Tujuan Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap
kesejahteraan pegawai.
Dimensi mutu Efektivitas dan kenyamanan
Dasar
Pemikiran/Alasan
Pemilihan Indikator
Numerator Jumlah pegawai yang diusulkan tepat waktu sesuai periode
kenikan pengkat dalm satu tahun
93
Denominator Jumlah seluruh pegawai yang seharusnya diusulkan kenikan
pangkat dalam satu tahun.
Standar 100%
Metodologi
Concurent
Pengumpulan data
Frekuensi
1 tahun
pengumpulan data
Frekuensi analisis
1 tahun
data
Metodologi Analisis
Line chart
Data
Sumber data Sub bagian kepegawaian
Penanggung jawab
PIC Unit Terkait
pengumpul data

UNIT : KEUANGAN
a. Cost Recovery
Judul Cost Recovery
Definisi operasional Cost Recovery adalah jumlah pendapatan funsional dalam
periode waktu tertentu dibagi dengan jumlah pembelanjaan
operasional dalam periode tertentu.
Tujuan Tergambarnya tingkat kesehatan keuangan di rumah sakit
Dasar
Untuk mengetahui bagaimana kesehatan keuangan dan cara
Pemikiran/Alasan
mengendalikan pengeluaran yang ada dirumah sakit
Pemilihan Indikator
Numerator Jumlah pendapatan fungsional dalam satu bulan
Denominator Jumlah pembelanjaan operasional dalam satu bulan
Standar ≥40%
Metodologi
Concurent
Pengumpulan data
Cakupan Data Unit Keuangan
Frekuensi
1 bulan
pengumpulan data
94
data
Metodologi Analisis
Line chart
Data
Sumber data Data keuangan
Penanggung jawab
PIC Unit Keuangan
pengumpul data
b. Ketepatan waktu penyusunan laporan keuangan

Judul Ketepatan waktu penyusunan laporan keuangan
Definisi operasional Laporan keuangan meliputi realisasi anggaran arus kas
laporan keuangan harus di selesaikan sebelum tanggal 10
setiap bulan berikutnya
Tujuan Tergambarnya disiplin pengelolaan keuangan rumah sakit
Dasar
Agar mengetahui hasil pengolahan data pendapatan dan
Pemikiran/Alasan
pengeluaran yang ada dirumah sakit.
Pemilihan Indikator
Numerator Jumlah laporan keuangan yang diselesaikan sebelum tanggal
setiap bulan berikutnya dalam 3 bulan
Denominator Jumlah laporan keuangan yang harus diselesaikan dalam tiga
bulan
Standar 100%
Metodologi
Concurent
Pengumpulan data
Cakupan Data Unit Keuangan
Frekuensi
3 bulan
pengumpulan data
Frekuensi analisis
3 bulan
data
Metodologi Analisis
Line chart
Data
Sumber data Bagian Kepegawaian
Penanggung jawab
PIC Unit Keuangan
pengumpul data
c. Ketepatatan waktu pemberian imbalan (insentif) sesuai kesepakatan

waktu
Judul Ketepatatan waktu pemberian imbalan (insentif) sesuai
95
kesepakatan waktu (sesuai pencairan klaim BPJS )
Definisi operasional Insentif adalah imbalan yang diberikan kepada karyawan
sesuai dengan kinerja yang dicapai dalam satu bulan
Tujuan Tergambarnya kinerja manajemen dalam memperhatikan
kesejahteraan karyawan
Dasar Agar tidak ada komplain mengenai keterlambatan dalam
Pemikiran/Alasan pemberian insentif karyawan.
Pemilihan Indikator
Numerator Jumlah bulan dengan kelambatan pemberian insentif
Denominator Jumlah seluruh bulan pemberian insentif
Standar 100 %
Metodologi
Concurent
Pengumpulan data
Cakupan Data Unit keuangan
Frekuensi
Tiap 6 bulan
pengumpulan data
Frekuensi analisis data Tiap 6 bulan
Metodologi Analisis
Line chart
Data
Sumber data Catatan dibagian keuangan
Penanggung jawab
PIC Unit keuangan
pengumpul data
d. Ketepatan waktu pembayaran gaji karyawan

Judul Ketepatan waktu pembayaran gaji karyawan
Definisi operasional Pembayaran gaji karyawanan tepat waktu tanggal 1 setiap
bulan nya
Tujuan Tergambarnya kinerja manajemen dalam memperhatikan
kesejahteraan karyawan
Dimensi mutu Tepat waktu
Dasar Agar tidak ada komplen dalam keterlambatan dalam
Pemikiran/Alasan pembayaran gaji karyawanan
Pemilihan Indikator
Numerator Gaji karyawan yang dibayarkan tepat waktu dalam satu
tahun
Denominator Gaji karyawan yang dibayarkan dalm satu tahun
Standar 90%
96
Pengumpulan data
Frekuensi
1 tahun
pengumpulan data
Metodologi Analisis
Line chart
Data
Buku Bank keluar,Rekening Koran Bank, dan surat
Sumber data
Pemberitahuan ke Bank
Penanggung jawab
PIC Unit keuangan
pengumpul data
e. Ketepatatan Waktu Penyelesaian Laporan Keuangan Bulanan

Rumah Sakit
Judul Ketepatatan Waktu Penyelesaian Laporan Keuangan
Bulanan Rumah Sakit
Definisi operasional Penyelesaian laporan keuangan (neraca, laba rugi, cash-
flow) maksimum tanggal 15 berikutnya
Tujuan Tergambarnya kinerja manajemen dalam melaporkan hasil
keuangan dalam satu bulan
Dimensi mutu Efisiensi
Dasar Untuk mengetahui bagaimana kesehatan keuangan di
Pemikiran/Alasan rumah sakit
Pemilihan Indikator
Numerator Jumlah laporan keuangan yang selesai setiap tanggal 15
setiap bulan
Denominator Jumlah laporan keuangan setiap bulan
Standar 90%
Metodologi
Concurent
Pengumpulan data
Frekuensi
Tanggal 15 bulan berikutnya
pengumpulan data
Frekuensi analisis data Bulanan
Metodologi Analisis
Line chart
Data
BKM (Bukti Kas Masuk), BKK (Bukti Kas Keluar),
Sumber data
BBK(Bukti Bank Keluar), BBM (Bukti Bank Masuk)
Penanggung jawab PIC Unit keuangan
97
pengumpul data
f. Ketepatatan Waktu Pembayaran Hutang Obat Rumah Sakit

Judul Ketepatatan Waktu Pembayaran Hutang Obat Rumah Sakit
Definisi operasional Pembayaran hutang obat yang tepat waktu sesuai dengan
tanggal jatuh tempo atau 45 hari dari tanggal faktur
Tujuan Hutang obat yang harus dibayarkan tepat waktu agar order
juga dapat dilakukan tepat waktu jatuh tempo pembayaran
atau 45 hari dari tanggal faktur dan kebutuhan obat rumah
sakit dapat terpenuhi tepat waktu
Dasar Untuk mengetahui hutang yang belum dibayar agar segera
Pemikiran/Alasan untuk dibayarkan secara tepat dan tidak terjadi
Pemilihan Indikator penumpukan hutang obat
Numerator Jumlah hutang obat yang dibayarkan tepat waktu dalam 1
bulan
Denominator Jumlah seluruh hutang obat dalam 1 bulan
Standar 100%
Metodologi
Concurent
Pengumpulan data
Frekuensi
Tanggal 10
pengumpulan data
Frekuensi analisis data Setiap bulan
Metodologi Analisis
Line chart
Data
Sumber data Faktur, Bukti Bank keluar dan Bukti Kas Keluar
Penanggung jawab
PIC Unit keuangan
pengumpul data
g. Ketepatan Administrasi Keuangan Laboratorium

Judul Ketepatan Administrasi Keuangan Laboratorium
Definisi operasional Angka yang menunjukan ketidaktepatan pelayanan
administrasi keuangan laboratorium: kesalahan billing
ketidaklengkapan billing
Tujuan Agar Kesalahan dalam menginput ketidaklengkapan billing
bisa berkurang
Dimensi mutu Keamanan dan efektifitas
98
Dasar Untuk keamanan dalam penginputan billing tidak terjadi
Pemikiran/Alasan kesalahan
Pemilihan Indikator
Numerator Jumlah billing laboratorium yang dibayarkan tepat waktu
dalam 1 bulan
Denominator Jumlah seluruh billing dalam 1 bulan
Standar 100%
Metodologi
Concurent
Pengumpulan data
Frekuensi
Setiap bulan
pengumpulan data
Metodologi Analisis
Line chart
Data
Sumber data Catatan Sensus Harian
Penanggung jawab
PIC Unit Keuangan
pengumpul data
h. Ketidaklengkapan Dokumen Pendukung Penagihan

Judul Ketidaklengkapan Dokumen Pendukung Penagihan
Definisi operasional Dokumen pendukung penagihan adalah dokumken yang
harus disertakan dalam proses penagihan pada pihak
asuransi/perusahaan sesuai dengan permintaan yang
tercantum didalam surat perjanjian kerjasama.
Tujuan Dokumen pendukung penagihan yang meliputi surat
jaminan, fto copy kartu peserta asuransi, resume
medis,hasil laboratorium, hasil radiologi.
Dasar Untuk mengetahui dokumen yang belum terlampir
Pemikiran/Alasan
Pemilihan Indikator
Numerator Dokumen penagihan yang tidak lengkap dalam bulan itu
Denominator Jumlah seluruh dokumen penagihan dalam bulan itu
Formula Pengukuran (N/D) x100
Standar 0%
Metodologi
Concurent
Pengumpulan data
99
Frekuensi
Setiap bulan
pengumpulan data
Metodologi Analisis
Line chart
Data
Sumber data Bagian keuangan
Penanggung jawab
PIC Unit keuangan
pengumpul data

UNIT : VERIFIKASI
a. Ketepatan Waktu Pengiriman Surat Tagihan Piutang Asuransi

Judul Ketepatan Waktu Pengiriman Surat Tagihan Piutang
Asuransi BPJS, Jasa Raharja , Jampersal
Definisi operasional Ketepatan pengiriman tagihan dengan 2 (dua) periode,
tagihan perusahaan asuransi tidak akan terbayar/ditolak
apabila klaim dikirim lebih dari satu bulan sejak tanggal
kwitansi (diangap kadaluarsa)
Tujuan Pengiriman surat tagihan piutang yang cepat akan
membantu mempercepat pembayaran yang dilakukan oleh
asuransi sehingga mengurangi saldo piutang dalam bulan
berjalan ( pembayaran tagihan agar tepat waktu sesuai
PKS)
Dasar Untuk penyerahan bukti klaim asuransi
Pemikiran/Alasan
Pemilihan Indikator
Numerator Jumlah kuitansi asuransi yang telah dikirim dalam satu
bulan
Denominator Jumlah seluruh kuitansi asuransi dalam 1 bulan
Formula Pengukuran (N/D)x100%
Standar 100%
Metodologi Efisiensi
100
Pengumpulan data
Cakupan Data Unit verifikasi
Frekuensi
Maksimal tanggal 20 bulan berikutnya
pengumpulan data
Frekuensi analisis data Bulanan
Data
Sumber data Surat tagihan
Penanggung jawab
PIC Unit terkait
pengumpul data
b. Kecepatan dan ketepatan penanganan (follow up) masuk rawat inap

pasien asuransi BPJS, Jasa Raharja , Jampersal
Judul Kecepatan dan ketepatan penanganan (follow up) masuk
rawat inap pasien asuransi BPJS, Jasa Raharja , Jampersal
Definisi operasional Pasien asuransi yang masuk rawat inap harus lapor ke
bagian asuransi maksimal 2x24 jam sejak masuk rawat inap
pasien asuransi BPJS Jasa Raharja dan jampersal
Tujuan Untuk menentukan apakah pasien asuransi bisa dijamin
asuransi atau tidak sehingga berpengaruh pada kepuasan
pasien
Dimensi mutu Cepat dan tepat
Dasar Untuk mengetahui berapa banyak pasien yang
Pemikiran/Alasan menggunakan asuransi
Pemilihan Indikator
Numerator Jumlah pasien asuransi yang masuk lapor ≤ 2x24 jam setiap
bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien asuransi yang masuk rawat inap
Standar 100 %
Metodologi
Restrofektif
Pengumpulan data
Frekuensi
1 bulan
pengumpulan data
Metodologi Analisis
Line chart
Data
Sumber data Buku daftar pasien asuransi masuk rawat inap, buku
laporan asuransi
101
Penanggung jawab
PIC Unit terkait
pengumpul data
c. Kecepatan Dan Ketepatan Penanganan Rawat Jalan Pasien Ausransi

BPJS, Jasa Raharja, dan Jampersal
Judul Kecepatan Dan Ketepatan Penanganan Rawat Jalan Pasien
Ausransi BPJS, Jasa Raharja, dan Jampersal
Definisi operasional Pasien asuransi yang rawat jalan harus ke loket asuransi
dulu untuk dilayani secara asuransi sebelum masuk ke
klinik dalam waktu 24 jam
Tujuan Menentukan penjaminan asuransi pada kecepatan
pelayanan pasien asuransi sehingga berpengaruh pada
kepuasan pasien
Dimensi mutu Cepat dan tepat
Dasar Agar proses penanganan asuransi dapat terkendali dengan
Pemikiran/Alasan baik
Pemilihan Indikator
Numerator Jumlah pasien asuransi rawat jalan yang tidak ke loket
asuransi tiap bulan nya
Denominator Jumlah seluruh pasien asuransi yang masuk ke rawat jalan
Standar 100 %
Metodologi
Restrofektif
Pengumpulan data
Frekuensi
1 bulan
pengumpulan data
Metodologi Analisis
Line chart
Data
Sumber data Jumlah pasien rawat jalan yang tidak ke loket asuransi
Penanggung jawab
PIC Unit terkait
pengumpul data

UNIT : HUMAS
a. Kenaikan jumlah pasien baru setiap bulannya 1 %
102
Judul Indikator Kenaikan jumlah pasien baru setiap bulan
Definisi Operasional Pasien baru adalah pasien yang belum terdaftar sebagai
pasien di Poliklinik, IGD atau rawat inap dan pertama kali
melakukan kunjungan ke RSU An Ni’mah
Tujuan Menggambarkan minat masyarakat terhadap RSU An
Ni’mah
Untuk menilai kinerja marketing.
Dimensi Mutu Aksessibilitas

Dasar Pemikiran / Mengetahui jumlah masyarakat yang berminat terhadap
Alasan Pemilihan RSU An Ni’mah
Numerator Jumlah pasien baru dalam bulan ini
Denumerator Jumlah pasien baru satu bulan yang lalu
Formula Pengukuran N-D = Hasil/D x 100 %
Standar 1%
Metodologi Sensus harian
Pengumpulan Data
Cakupan Data Total populasi
Frekuensi Pengumpulan Bulanan
Data
Frekuensi Analisa Data Triwulan
Data
Sumber Data HUMAS
Penanggung jawab PIC HUMAS
pengumpul data
Publikasi Internal
b. Indeks kepuasan pasien rawat inap

Judul Indikator Indeks kepuasan pasien rawat inap
Definisi Operasional Indeks kepuasan pasien rawat inap adalah derajat kepuasan
pasien terhadap pelayanan rumah sakit selama di rawat
inap
Tujuan Tergambarnya kepuasan pasien rawat inap terhadap
pelayanan rumah sakit
Dimensi Mutu Kepuasan pelanggan
Dasar Pemikiran / Meningkatkan pelayanan yang bermutu bagi pasien rawat
Alasan Pemilihan inap
Numerator Jumlah pasien rawat inap yang puas
Denumerator Jumlah pasien rawat inap dalam satu bulan
Standar 90%
103
Pengumpulan Data
Cakupan Data Total populasi rawat inap
Data
Data
Sumber Data Survei
pengumpul data
Publikasi Internal
c. Respon time terhadap komplain pasien secara langsung (˂ 24 jam)

Judul Indikator Respon time terhadap komplain pasien secara langsung
(˂24 jam)
Definisi Operasional Respon time terhadap komplain pasiensecara langsung
adalah waktu untuk menanggapi setiap komplain pasien
yang disampaikan secara langsung kepada petugas di unit
pelayanan
Tujuan Tergambarnya respoin time petugas terhadap komplain
pasien
Dimensi Mutu Kepuasan pasien
Dasar Pemikiran / Meningkatkan kepuasan pasien
Alasan Pemilihan
Numerator Jumlah komplain pasien secara langsung yang direspon
(˂24 jam)
Denumerator Jumlah pasien yang komplain secara langsung dalam satu
bulan
Standar 100%
Pengumpulan Data
Cakupan Data Total pasien yang komplain
Data
Data
104
Sumber Data Unit pelayanan pasien
pengumpul data
Publikasi Internal

UNIT : SDM
a. Kepuasan Karyawan
Judul Indikator Kepuasan Karyawan
Definisi Operasional Kepuasan Karyawan adalah derajat kepuasan karyawan
terhadap pelayanan manajemen rumah sakit
Tujuan Tergambarnya kepuasan karyawan terhadap pelayanan
manajemen rumah sakit
Dimensi Mutu Kepuasan karyawan
Dasar Pemikiran / Mengetahui jumlah karyawan terhadap pelayanan
Alasan Pemilihan manajemen rumah sakit
Numerator Jumlah karyawan yang puas
Denumerator Jumlah seluruh karyawan yang dibagi kuesioner
Metodologi Sensus triwulan
Pengumpulan Data
Frekuensi Pengumpulan Triwulan
Data
Data
Sumber Data Survei SDM
Penanggung jawab PIC SDM
pengumpul data
Publikasi Internal
b. Diklat dan pengembangan karyawan

Judul Indikator Diklat dan pengembangan karyawan
Definisi Operasional Pengembangan karyawan adalah suatu usaha untuk
meningkatkan kemampuan teknis, teoritis, konseptual dan
moral karyawan sesuai dengan kebutuhan
105
pekerjaan/jabatan melalui Pendidikan dan pelatihan.
Tujuan Meningkatkan produktifitas karyawan dan prestasi kerja
karyawan
Dimensi Mutu Pengembangan karyawan
Dasar Pemikiran / Meningkatkan mutu, pengetahuan dan ketrampilan kerja
Alasan Pemilihan karyawan
Numerator Jumlah karyawan yang mengikuti refreshing ilmu
Denumerator Jumlah seluruh karyawan dalam bulan ini
Metodologi Bulanan
Pengumpulan Data
Data
Frekuensi Analisa Data Bulanan
Data
Sumber Data SDM
pengumpul data
Publikasi Internal
c. Ketepatan waktu perpanjangan karyawan kontrak

Judul Indikator Ketepatan waktu perpanjangan karyawan kontrak
Definisi Operasional Ketepatan waktu perpanjangan kontrak karyawan yang
dinilai selama 30 hari sebelum masa kontrak berakhir
Tujuan Tercapainya target perpanjangan karyawan kontrak.
Dimensi Mutu Pengangkatan karyawan kontrak
Dasar Pemikiran / perpanjangan karyawan Kontrak terselesaikan sebelum
Alasan Pemilihan masa kontrak berakhir
Numerator Karyawan kontrak
Denumerator Jumlah karyawan kontrak
Metodologi Bulanan
Pengumpulan Data
Cakupan Data Total karyawan
Data
Frekuensi Analisa Data Bulanan
Data
Sumber Data Data dari SDM
106
pengumpul data
Publikasi Internal

UNIT : IT
a. Ketepatan Waktu Perbaikan Jaringan Internet

Judul Ketepatan Waktu Perbaikan Jaringan Internet
Definisi operasional Ketepatan waktu dalam memperbaiki jaringan internet
sejak jaringan internet dilaporkan eror sampai dengan
diperbaiki selama 60 menit. Eror nya jaringan internet
dapat diindikasikan saluran kabel atau jaringan.
Tujuan Tergambarnya pelayanan operasional dalam seluruh
jaringan internet yang ada di rumah sakit
Dasar Agar penanganan jaringan internet yang ada dirumah sakit
Pemikiran/Alasan dapat diperbaiki dengan cepat agar tidak menghambat unit
Pemilihan Indikator lain.
Numerator Jumlah jaringan internet yang diperbaiki ≤60 menit selama
1 bulan
Denominator Jumlah seluruh jaringan yang diperbaiki selama 1 bulan
Standar 100%
Metodologi
Concurent
Pengumpulan data
Cakupan Data Unit IT
Frekuensi pengumpulan
1 bulan
data
Metodologi Analisis
Line chart
Data
Sumber data Lembar perbaikan
Penanggung jawab
PIC Unit IT
pengumpul data
b. Ketepatan Waktu Perbaikan Komputer

Judul Ketepatan Waktu Perbaikan Komputer
Definisi operasional Ketepatan waktu dalam memperbaiki komputer sejak
107
komputer dilaporkan rusak sampai dengan diperbaiki selama
90 menit kerusakan komputer dapat diindkasikan karena
hardware, human eror,listrik,tikus.
Tujuan Tergambarnya pelayanan operasional yang efisien
Dasar
Apabila komputer rusak, operasional terganggu, dan pada
Pemikiran/Alasan
akhirnya dapat menganggu pelayanan pada pasien.
Pemilihan Indikator
Numerator Jumlah computer yang diperbaiki ≤ 90 menit dalam 1 bulan
Denominator Jumlah seluruh computer yang diperbaiki dalam satu bulan
Standar 100%
Metodologi
Concurent
Pengumpulan data
Cakupan Data Unit IT
Frekuensi
1 bulan
pengumpulan data
Frekuensi analisis
1 bulan
data
Metodologi Analisis
Line chart
Data
Sumber data Lembar perbaikan
Penanggung jawab
PIC Unit IT
pengumpul data

UNIT : KASIR
a. Kecepatan Waktu Pemberian Informasi Tentang Tagihan Pasien

Rawat Inap
Judul Kecepatan Waktu Pemberian Informasi Tentang Tagihan
Pasien Rawat Inap
Definisi operasional Informasi tagihan rawat inap meliputi semua tagihan
pelayanan yang telah diberikan .
Kecepatan waktu pemberian informasi tagihan pasien rawat
inap adalah waktu mulai pasien dinyatakan boleh pulang
oleh dokter sampai dengan informasi tagihan diterima oleh
pasien
108
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan informasi pembayaran
pasien rawat inap
Dimensi mutu Efektivitas dan kenyamanan
Dasar Agar penanganan proses pemberian informasi bisa
Pemikiran/Alasan dilakukan secara tepat untuk mengurangi komplen
Pemilihan Indikator mengenai keterlambatan informasi penagihan.
Numerator Jumlah kumulatif waktu pemberian informasi tagihan
pasien rawat inap yang diamati dalam satu bulan
Denominator Jumlah total pasien rawat inap yang diamati dalam satu
bulan
Standar ≤ 2 Jam
Metodologi
Concurent
Pengumpulan data
Cakupan Data Unit Kasir
Frekuensi
Tiap 3 bulan
pengumpulan data
Frekuensi analisis data Tiap 3 bulan
Metodologi Analisis
Line chart
Data
Sumber data Hasil Pengamatan
Penanggung jawab
PIC Unit Kasir
pengumpul data
b. Ketepatan Penyerahan Kwitansi Rawat Inap

Judul Ketepatan Penyerahan Kwitansi Rawat Inap
Definisi operasional Ketepatan pemberian kwitansi asli dan kwitansi tembusan
untuk arsip pada pasien rawat inap yang telah membayar
secara lunas
Tujuan Meningkatkan ketelitian kasir dan mutu pelayanan kasir ke
pasien
Dasar Untuk mengetahui seberapa banyak pasien yang sudah
Pemikiran/Alasan diberikan kwitansi dan melakukan pembayaran selama di
Pemilihan Indikator rawat di rumah sakit.
Numerator Jumlah kwitansi yang benar diserahkan ke pasien dalam 1
bulan
Denominator Jumlah total kwitansi yang diserahkan ke pasien dalam 1
bulan
109
Standar 100 %
Metodologi
Concurent
Pengumpulan data
Frekuensi
Harian
pengumpulan data
Metodologi Analisis
Line chart
Data
Kwitansi lunas dan tembusan rawat inap dan rekap
Sumber data
pendapatan tunai pasien inap
Penanggung jawab
PIC Unit Kasir
pengumpul data
c. Ketepatan Pembuatan Billing Pasien Piutang (Asuransi/Perusahaan)

Rawat Jalan
Judul Ketepatan Pembuatan Billing Pasien Piutang
(Asuransi/Perusahaan) Rawat Jalan
Definisi operasional Penginputan data yang tepat dan teliti di dalam proses
pembuatan billing dan pengecekan kelengkapan berkas
piutang untuk pasien rawat jalan
Tujuan Supaya tidak terjadi kesalahan dalam pembayaran antara iur
pasien dengan yang ditanggung asuransi/perusahaan
sehimgga pasien tidak dirugikan ataupun dipersulit dengan
pembayaran
Dasar Agar tidak ada komplen mengenai kesalahan dalam
Pemikiran/Alasan pembuatan biling pasien asuransi/perusahaan
Pemilihan Indikator
Numerator Jumlah kasus dalam kesalahan penarikan iur
Denominator -
Standar ≤ 2jam
Metodologi
Concurent
Pengumpulan data
Frekuensi
Harian
pengumpulan data
110
Data
Sumber data Koreksi Bon C
Penanggung jawab
PIC Unit Kasir
pengumpul data

UNIT : TATA USAHA
a. Kuantitas penanganan surat masuk dan surat keluar

Judul Kuantitas penanganan surat masuk dan surat keluar
Definisi operasional Meminimalkan kesalahan penanganan surat masuk dan
surat keluar
Tujuan Menangani surat masuk dan surat keluar dengan
baik,terarah, teratur agar surat dapat di distribusikan
dengan baik sesuai dengan arah tujuan.
Dimensi mutu Cermat teliti dan terampil
Dasar Untuk mengendalikan surat yang masuk dan keluar berapa
Pemikiran/Alasan banyak selama 1 bulan
Pemilihan Indikator
Numerator Jumlah surat yang masuk dan keluar yang tepat sasaran
Denominator Jumlah seluruh surat yang masuk dan keluar
Standar Lebih dari 70%
Metodologi
Restropektif
Pengumpulan data
Cakupan Data Unit TU
Frekuensi
1 bulan
pengumpulan data
Metodologi Analisis
Line chart
Data
Sumber data Surat dari Instansi luar
Penanggung jawab
PIC Unit Terkait
pengumpul data
b. Ketidaktepatan Penomoran Surat Masuk

Judul Ketidaktepatan Penomoran Surat Masuk
Definisi operasional Pemberian nomor secara tidak tepat pada surat yang
111
diterima sekretariat dapat mengganggu terdistribusi dan
terdokumentasi dengan baik
Tujuan Menangani surat masuk dan surat keluar dengan
baik,terarah,teratur,agar surat dapat di distribusikan dengan
baik dan sesuai dengan arah tujuan, terutama dalam hal
penomoran surat.
Dasar Untuk mengetahui apakah sudah tepat dalam pemberian
Pemikiran/Alasan nomor pada surat yang sudah di ditribusikan dengan baik
Pemilihan Indikator dan tepat.
Numerator Jumlah surat masuk yang tidak tepat dalam penomoran
dalam 1 bulan
Denominator Jumlah surat masuk dalam satu bulan
Standar 100 %
Metodologi
Restrofektif
Pengumpulan data
Cakupan Data Unit TU
Frekuensi
1 bulan
pengumpulan data
Metodologi Analisis
Line chart
Data
Sumber data Surat dari instansi luar
Penanggung jawab
PIC Unit Terkait
pengumpul data

UNIT : SECURITY
a. Tidak Adanya Kejadian Barang Yang Hilang

Judul Tidak Adanya Kejadian Barang Yang Hilang
Definisi operasional Kejadian barang yang hilang di masing-masing unit
Tujuan Tergambarnya pengendalian dan keamanan mutu pelayanan
keamanan di rumah sakit
Dimensi mutu Keamanan dan Kenyamanan
Dasar
Untuk pengendalian keamanan, kenyamanan dan
Pemikiran/Alasan
mengurangi komplainan pasien di rumah sakit
Pemilihan Indikator
112
Numerator Jumlah barang yang hilang dalam 1 (satu) bulan
Denominator -
Standar 0%
Metodologi
Concurent
Pengumpulan data
Cakupan Data Unit Laundry
Frekuensi
1 bulan
pengumpulan data
Frekuensi analisis
1 bulan
data
Metodologi Analisis
Line chart
Data
Sumber data Survei
Penanggung jawab
PIC Unit Security
pengumpul data

UNIT : SOPIR
a. Waktu pelayanan ambulance/kereta jenazah

Judul Waktu pelayanan ambulance/kereta jenazah
Definisi operasional Waktu pelayanan ambulance/kereta jenazah adalah
ketersediaan waktu penyediaan ambulance/kereta jenazah
untuk memenuhi kebutuhan pasien/keluarga pasien.
Tujuan Tersedianya pelayanan ambulance/kereta jenazah yang
dapat diakses setiap waktu oleh pasien/keluarga pasien
yang membutuhkan.
Dimensi mutu Akses
kebutuhan pelayanan ambulance yang membutuhkan.
Numerator Total waktu buka (dalam jam) pelayanan ambulance dalam
satu bulan
Denominator Jumlah hari dalam bulan tersebut
Standar 24 jam
Metodologi
Concurent
Pengumpulan data
113
Cakupan Data Unit Supir
Frekuensi
1 bulan
pengumpulan data
Metodologi Analisis
Line chart
Data
Sumber data Instalasi Gawat Darurat
Penanggung jawab
PIC Unit terkait
pengumpul data
b. Kecepatan memberikan pelayanan ambulance/kereta jenazah di

rumah sakit
Judul Kecepatan memberikan memberikan pelayanan
ambulance/kereta jenazah di rumah sakit
Definisi operasional Kecepatan memberikan pelayanan ambulance/kereta
jenazah adalah waktu yang dibutuhkan mulai permintaan
ambulance/kereta jenazah diajukan oleh pasien/keluarga
pasien di rumah sakit sampai tersedianya ambulance/kereta
jenazah. Maksimal 30 menit
Tujuan Tergambarnya ketanggapan rumah sakit dalam
menyediakan kebutuhan pasien akan ambulance/kereta
jenazah
Dimensi mutu Kenyamanan, keselamatan
Numerator Jumlah penyediaan ambulance/kereta jenazah yang tepat
waktu dalam 1 bulan
Denominator Jumlah seluruh permintaan ambulance/kereta jenasah
dalam satu bulan
Standar 100 %
Metodologi
Concurent
Pengumpulan data
Frekuensi
1 bulan
pengumpulan data
114
Metodologi Analisis
Line chart
Data
Sumber data Catatan pernggunaan ambulance/kereta jenazah
Penanggung jawab
PIC Unit terkait
pengumpul data
c. Keterlambatan Pelayanan Ambulans di Rumah Sakit

Judul Keterlambatan Pelayanan Ambulans di Rumah Sakit
Definisi operasional Keterlambatan pelayanan ambulans adalah keterlambatan
merespon permintaan ambulans lebih dari 15 menit.
Keterlambatan dihitung mulai telepon permintaan
ambulans diterima sampai dengan ambulans siap
berangkat.
Tujuan Tersedianya pelayanan ambulance/kereta jenazah yang

dapat diakses setiap waktu oleh pasien/keluarga pasien
yang membutuhkan.
Dimensi mutu Keselamatan dan kenyamanan
Numerator Jumlah pasien yang mengalami keterlambatan pelayanan
ambulance
Denominator Jumlah pasien yang meminta pelayanan ambulance
Standar 20%
Metodologi
Concurent
Pengumpulan data
1 bulan
data
Metodologi Analisis
Line chart
Data
Sumber data Laporan pelayanan ambulans
Penanggung jawab
PIC Unit terkait
pengumpul data
115
d. Respon Time Kerusakan/ kelengkapan Sarana dan Prasarana di
dalam Ambulance (O2, P2k, dll)
Judul Respon Time Kerusakan/ kelengkapan Sarana dan
Prasarana di dalam Ambulance (O2, P2k, dll)
Definisi operasional Keterlambatan waktu penanganan kerusakan/
kelengkapan sarana dan prasarana di dalam ambulance >
60 menit setelah adanya laporan dari penanggungjawab
ambulance
Tujuan Tergambarnya kecepatan dan penanganan keruskan/

kelengkapan di dalam ambulance
Dimensi mutu Akses dan keselamatan
Dasar
Agar tidak terjadi keterlambatan dalam penanganan
Pemikiran/Alasan
kerusakan sarana dan prasarana di dalam ambulance
Pemilihan Indikator
Numerator Jumlah kerusakan sarana dan prasarana yang tepat waktu
dalam 1 bulan
Denominator Jumlah seluruh kerusakan sarana dan prasarana dalam 1
bulan
Standar 20%
Metodologi
Concurent
Pengumpulan data
1 bulan
data
Metodologi Analisis
Line chart
Data
Sumber data Survey
Penanggung jawab
PIC Unit terkait
pengumpul data
e. Waktu Pelayanan Kendaraan Operasional Rumah Sakit

Judul Waktu Pelayanan Kendaraan Operasional Rumah Sakit
Definisi operasional Waktu pelayanan kendaraan operasional rumah sakit
adalah ketersediaan waktu penyediaan kendaraan untuk
memenuhi kebutuhan operasional (jemputan dokter, dll)
Tujuan Tersedianya pelayanan kendaraan operasional yang dapat
116
diakses setiap waktu oleh dokter, karyawan/ karyawati
yang membutuhkan.
Dimensi mutu Akses
kebutuhan pelayanan kendaraan operasional yang
membutuhkan.
Numerator Total waktu buka (dalam jam) pelayanan kendaraan
operasional dalam satu bulan
Standar 24 jam
Metodologi
Pengumpulan data
1 bulan
data
Metodologi Analisis
Line chart
Data
Sumber data Poli rawat jalan
Penanggung jawab
PIC Unit terkait
pengumpul data
f. Penyiapan Perlengkapan Kendaraan Operasional Rumah Sakit (Oli,

BBM, Lampu Rotari, dll)
Judul Penyiapan Perlengkapan Kendaraan Operasional Rumah
Sakit
Definisi operasional Penyiapan perlengkapan kendaraan operasional rumah
sakit dimaksudkan untuk kesiapan kendaraan dalam
memenuhi pelayanan kendaraan yang siap pakai >60 menit
Tujuan Tersediannya kendaraan operasional yang siap pakai

Dimensi mutu Kenyamanan dan keselamatan
Dasar Agar tidak terjadi keterlambatan dalam penjemputan
Pemikiran/Alasan dokter, karyawan/ karyawati yang membutuhkan
Pemilihan Indikator kendaraan operasional yang siap pakai
Numerator Total waktu buka (dalam jam) penyiapkan kendaraan
operasional dalam satu bulan
117
Standar 24 jam
Metodologi
Concurent
Pengumpulan data
1 bulan
data
Frekuensi analisis data Keterlambatan waktu penanganan kerusakan/
kelengkapan sarana dan prasarana di dalam ambulance >
60 menit setelah adanya laporan dari penanggungjawab
ambulance

Data
Sumber data Cheklist harian
Penanggung jawab
PIC Unit terkait
pengumpul data
g. Respon Time Kelengkapan/ kerusakan Kendaraan Operasional

Rumah Sakit
Judul Respon Time Perlengkapan Kendaraan Operasional Rumah
Sakit
Definisi operasional Keterlambatan waktu penanganan kelengkapan/
kerusakan kendaraan operasional rumah sakit > 60 menit
setelah adanya laporan dari penanggungjawab ambulance
Tujuan Tergambarnya kecepatan dan penanganan kelengkapan/

kerusakan di dalam kendaraan operasional rumah sakit
Dimensi mutu Kenyamanan dan keselamatan
Dasar Agar tidak terjadi keterlambatan dalam penanganan
Pemikiran/Alasan kelengkapan/ kerusakan kendaraan operasional rumah
Pemilihan Indikator sakit
Numerator Jumlah kelengkapan/ kerusakan kendaraan operasional
rumah sakit dalam 1 bulan
Denominator Jumlah seluruh kelengkapan/ kerusakan kendaraan
operasional rumah sakit dalam 1 bulan
Standar 20%
118
Pengumpulan data
1 bulan
data
Metodologi Analisis
Line chart
Data
Sumber data Survei
Penanggung jawab
PIC Unit terkait
pengumpul data
E. Formulir Yang Disediakan Ada 5 Macam

1. Formulir sensus harian, disebut form A
2. Formulir laporan bulanan , disebut formr B
3. Formulir rekapitulasi dari unit kepada komite mutu, disebut form C
4. Formulir rekapitulasi di komite mutu, disebut form D
5. Formulir pemantauan indikator mutu, disebut form E
F. Petunjuk Pengisian
1. Pengisian indikator mutu di Sismadak dilakukan setiap hari oleh PIC unit
terkait.
Apabila sismadak tidak bisa diakses/ ada masalah catat hasil sensus harian
indikator rumah sakit secata manual dengan menggunakan formulir
(format sederhana unit terkait dibagikan pada semua institusi yang terkait
seperti : ruang rawat inap, IGD, Unit rekam medik atau unit lain.
2. Penanggungjawab pengisian format sensus harian adalah Person In Charge
(PIC)/koordinator/ Penanggung jawab unit terkait, dan diinput ke
Sismadak oleh PIC unit terkait. (Laporan dibuat setiap bulan selambat-
lambatnya tanggal 2 bulan berikutnya)
3. Formulir laporan bulanan (form B) rumah sakit diisi oleh PIC unit terkait
berdasarkan pada data-data yang ada pada form. A. Formulir ini harus
sudah diserahkan selambat-lambatnya tanggal 5 bulan berikutnya pada data
kolektror. Kasie terkait
4. Pengisian laporan formulir C dari tiap-tiap unit dilakukan rekapitulasi
indikator mutu oleh data kolektor/ kasie berdasarkan hasil data pengisian
dari formulir B/ sismadak, dilaporkan kepada komite mutu selambat-
lambatnya tanggal 7 bulan berikutnya
5. Formulir B dan Formulir C dari unit yang telah diisi lengkap
dilaporkan kepada komite mutu pada tanggal 10 bulan berikutnya, dan
akan direkapitulasi hasil indikator mutu utama / unit oleh komite mutu ke
dalam Formulir D yang sudah disediakan.
119
6. Hasil analisa rekapitulasi (selesai di komite mutu sampai tanggal 15)
dari indikator mutu pelayanan rumah sakit oleh komite mutu harus
dilaporkan pada direktur selambat-lambatnya tanggal 20 bulan berikutn
BAB VI
DOKUMENTASI
Dokumentasi dalam pelaksanaan indikator mutu adalah sebagai bukti adanya

pelaksanaan dan tindak lanjut sebagai upaya peningkatan mutu pelayanan pada
setiap unit rumah sakit.
1. Standar prosedur operasional (SPO) indikator mutu
2. Format usulan indikator mutu dari unit
3. Kebijakan direksi tentang indikator mutu
4. Profil indikator mutu
5. Alat bantu penyusunan, pelaksanaan indikator mutu utama (sensus harian,
formulasi indikator mutu, form checklist, dokumen lainnya)
6. Formulir laporan dari unit kpd komite mutu. Adanya form pelaporan indikator
mutu yang telah diisi lengkap sesuai dengan data yang ada dan telah dianalisa
120
sesuai formula serta diketahui oleh karu/ koordinator unit lengkap dengan tangan
dan nama terang
7. Formulir rekapitulasi data indikator mutu dari unit kepada komite mutu
Manajemen Risiko Dan Keselamatan Pasien (KMKP) lengkap dengan rerata target,
analisa masalah, analisa tri bulan, dan tindak lanjut.
8. Formulir rekapitulasi data indikator mutu di komit mutu lengkap dengan rerata
target, analisa masalah, analsa tri bulan, dan tindak lanjut.
9. Dokumen deskripsi data indikator mutu
10. Hasil kegiatan rapat pimpinan indikator mutu
11. Bukti sosialisasi indikator mutu ke unit
12. Dokumentasi pelaporan komite mutu
BAB VII
ANALISA MUTU PELAYANAN RUMAH SAKIT
Beberapa tahapan harus dilalui pada waktu menerima ata-data dari unit:
1. Pemeriksaan tentang kelengkapan dan kebenaran laporan yang diterima.
Hal ini penting untuk menjamin validitas dan akurasi data secara statistik
2. Adanya pemahaman bahwa yang diperhatikan adalah pelayanan yang jelek
saja sedang yang baik tidak perlu diperhatikan.
3. Untuk mendapatkan gambaran umum dari data yang terkumpul, perlu disusun tabel
umum, bar chart dan line graft untuk seluruh bulan. Pada visualisasi data tersebut
dapat dipilih kecenderungnan dari tingkat mutu pelayanan yang diukur
4. Untuk mengetahui apakah tingkat mutu pelayanan yang dicapai pada bulan terentu
perlu diketahui beberapa angka sedrhana yang ada pada statistik deskriptif, antara
lainangka rata-rata (mean), angka simpangan (SD,Standar Deviasi), dan
rentang (rang). Pengukuran cara sederhana ini disebut time series analysis
(Analisis Kecenderungan menurut waktu)
121
BAB VIII
SISTEM PENCATATAN DAN PELAPORAN INDIKATOR MUTU
DI RUMAH SAKIT UMUM AN NI’MAH
UNIT PIC DATA KMKP DIREKRTUR PEMILIK

KERJA KOLEKTOR
/ KASIE
122
BAB IX
PENUTUP
Dengan dibuatnya suatu indikator untuk mengukur mutu pelayanan di rumah sakit
mempunyai manfaat yang sangat banyak bagi pengelolaan rumah sakit, terutama untuk
mengukur kinerja rumah sakit itu sendiri (self assessment). Manfaat tersebut antara lain
sebagai alat untuk melaksanakan manajemen kontrol dan juga sebagai alat untuk
mendukung pengambilan keputusan di dalam rangka perencanaan kegiatan untuk masa
yang akan datang. Namun fungsinya hanya sebagai alat pemandu. Upaya peningkatan
mutu tetap herus merupakan kesepakatan/ komitmen diantara seluruh karyawan dan
pimpinan rumah sakit.
Dengan semakin berkembangnya jaman maka persaingan antar rumah sakit juga akan
semakin ketat, oleh karena itu mutu rumah sakit harus lebih ditingkatkan dan dengan
diterapkannya indikator mutu rumah sakit yang tidak hanya dibuat tapi juga harus
dilaksanakan di unit rumah sakit. Kalau ingin maju mestinya tiap unit
123
mengimplementasikan semua instrumen mutu sehingga menghasilkan rumah sakit yang
bermutu dan dapat meningkatkan keselamatan pasien.
Wangon, 21 Januari 2019

Rumah Sakit umum An Ni’mah
dr Ratna Widarastuti, MMR

Direktur
DAFTAR PUSTAKA
1. Peraturan Menteri Kesehatan nomor 11 tahun 2017 tentang keselamatan pasien
2. Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit edisi 1 2018
3. Kepmenkes RI nomor 129/SK/II/2008 tentang Standar pelayanan minimal Rumah
Sakit
4. dr Luwiharsih, MSc, Workshop Dokumen SNARS edisi 1, Bali April 2018
124
Lampiran 1
FORM A. SENSUS HARIAN INDIKATOR MUTU
FORM A. SENSUS HARIAN INDIKATOR MUTU
UNIT :
JUDUL INDIKATOR :
BULAN :
TAHUN :
AREA MONITORING :
SUMBER DATA :
SAMPLE SIZE :
Tgl Tabulasi Jumlah Indikator Numerator Tabulasi Jumlah Indikator Denomerator
(sesuai dengan formula) (sesuai dengan formula)
1
2
3
...
125
30
31
Jumlah
Wangon, ..................,............
Data kolektor/ kasie PIC
(nama & ttd ) (nama & ttd )
Lampiran 2
FORM B. LAPORAN BULANAN DARI UNIT/ DATA KOLEKTOR KE KMKP
FORM B. LAPORAN BULANAN INDIKATOR MUTU DARI UNIT/ DATA
KOLEKTOR KE KMKP
Nama Unit :
Indikator mutu :
Area :
Numerator :
Denumerator :
Formula : Numerator/ Denumerator x 100%
Target : %/ satuan lainnya
Hasil Indikator mutu Unit : TERCAPAI/ TIDAK TERCAPAI
Analisa Unit : (tercapai/ tidak tercapai , alasan dan evaluasi)
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
Rekomendasi :
126
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
Wangon,.....................,..............
Data Kolektor/ kasie KMKP
Lampiran 3.
FORM C REKAPITULASI INDIKATOR MUTU DARI UNIT KE KMKP
FORM C REKAPITULASI INDIKATOR MUTU DARI UNIT KE KMKP
NO U JL JIM F T CAPAIAN ∑HCT MSLH ATB TL

I II III
N D H N D H N D H
Keterangan :
U : Unit ∑HCT : Rerata hasil Capaian target
JL : Jenis Layanan MSLH : Masalah
JIM : judul Indikator Mutu ATB : Analisa Tri Bulan
F : Formula TL : Tindak Lanjut
T : Target D : Denumerator
N : Numerator H : Hasil
Wangon, .......................,............
127
Data Kolektor KMKP
(Ketua/ Sekretaris)
Lampiran 4.
FORM D. REKAPITULASI INDIKATOR MUTU
JENIS : INDIKATOR MUTU PRIORITAS
INDIKATOR MUTU UNIT
NO U JL JIM F T CAPAIAN BULAN KE ∑HCT MSLH ATB TL

I II III
N D H N D H N D H
Keterangan :
U : Unit ∑HCT : Rerata hasil Capaian target
JL : Jenis Layanan MSLH : Masalah
JIM : judul Indikator Mutu ATB : Analisa Tri Bulan
F : Formula TL : Tindak Lanjut
T : Target D : Denumerator
N : Numerator H : Hasil
Wangon, .......................,............
KMKP
128
(nama & ttd )
Lampiran 5
FORM E. REKAPITULASI PEMANTAUAN (MONITORING DAN EVALUASI)
DATA INDIKATOR MUTU
INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT

NAMA INDIKATOR PRIORITAS................
AREA :
NO Jenis indikator Nilai Pencapaian Gap Tindak Unit Verifikator

layanan sekarang analisi lanjut Penanggung KMKP
s jawab
1 2 3 4 5 unit nama ttd nama Ttd
129

Mutu Pelayanan Rumah Sakit

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Mutu Pelayanan Rumah Sakit

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB I

Pengukuran mutu pelayanan kesehatan di rumah sakit sudah diawali dengan

A. Prinsip dasar upaya peningkatan mutu pelayanan adalah pemilihan aspek

C. Tabel Judul Indikator Mutu

A. PENGUKURAN MUTU PRIORITAS RUMAH SAKIT

e. INDIKATOR MUTU KAMAR BERSALIN/ VK

i. INDIKATOR MUTU REKAM MEDIK

r. INDIKATOR MUTU SDM

D. Kamus Profil Indikator Mutu

G. Uji Coba / Trial Indikator Mutu

H. Revisi dan Menyepakati Bersama

A. Usulan Indikator Mutu Prioritas

PROFIL INDIKATOR MUTU PRIORITAS

B. Usulan Indikator Mutu Dari Unit

PROFIL INDIKATOR MUTU

C. PROFIL INDIKATOR MUTU PRIORITAS

1. INDIKATOR MUTU AREA KLINIS

Judul Pasien IMA (Infark Miokard Akut) yang tidak mendapatkan

Definisi operasional  Pemberian terapi aspirin kepada pasien Infark

 Preparat anti trombotik yang berisi: asetil salisilat,

Dimensi mutu Keselamatan

Dasar Dengan adanya pembuatan Indikator Mutu, Pasien IMA

b. Keterlambatan penyediaan darah

Judul Keterlambatan Penyediaan Darah

c. Angka reaksi tranfusi

Judul Kejadian reaksi transfusi

d. Keterlambatan operasi Sectio Caesaria > 30 menit

Judul Keterlambatan operasi Sectio Caesaria > 30 menit

Numerator Jumlah pasien Sectio Caesaria yang mengalami

e. Ketidaklengkapan informed consent pada operasi pterigium

Judul Ketidaklengkapan informed concent pada operasi pterigium

f. Ketidaklengkapan laporan operasi pterigium

Judul Ketidaklengkapan laporan operasi pterigium

Definisi operasional Ketidaklengkapan penulisan laporan operasi pterigium

Judul Pasien stroke ischemic yang tidak mendapatkan terapi anti

Definisi operasional  Pemberian obat anti trombotik kepada pasien stroke

 Preparat anti trombotik yang berisi: asam asetil

Diisi oleh unit yang memulangkan pasien

Denominator Jumlah seluruh pasien stroke ischemic yang keluar rumah

Snake bite / gigitan ular adalah gigitan ular berbisa yang

Denominator Jumlah seluruh pasien digigit ular berbisa

i. Kepatuhan terhadap Clinical Pathway

Judul Kepatuhan terhadap Clinical pathway

2. INDIKATOR AREA MANAJEMEN

a. Ketersediaan aspirin (anti trombotik) di RS

Judul Ketersediaan aspirin (anti trombotik) di RS

Definisi operasional Tersedianyan aspirin (anti trombotik), Preparat anti

Denominator Jumlah seluruh pasien Infark Miokard Akut (IMA) yang

b. Ketidaklengkapan formulir permintaan darah ke PMI

Judul Ketidaklengkapan formulir permintaan darah ke PMI

Definisi operasional Formulir permintaan darah adalah formulir yang disiapkan

Ketidaklengkapan dokumen adalah kekurangan dalam

Denominator Jumlah seluruh formulir permintaan darah baik yang

c. Pertolongan persalinan melalui Sectio Caesaria

Judul HH Angka Sectio Caesaria

Definisi operasional Sectio Caesaria adalah tindakan persalinan melalui

Denominator Jumlah seluruh persalinan

d. Ketepatan klaim tindakan operasi pterigium

Judul Ketepatan klaim tindakan operasi pterigium

Judul Keterlambatan Waktu Menangani Kerusakan Alat

f. Angka Ketersediaan SABU ( serum anti bisa ular)

Judul Angka Ketersediaan SABU ( serum anti bisa ular)