DESKRIPSI JABATAN DIREKTUR RS

KodeJabatan : DIREKTUR

IDENTIFIKASI JABATAN

NamaJabatan DIREKTUR
SatuanKerja DIREKTUR
AtasanLangsung PT
NamaKaryawan Ratna Widarastuti

UraianTugas

TanggungJawabUtam Standar
Uraian Tugas dan Pekerjaan Indikator Keberhasilan
a Akreditasi
Penetapan Komite atau Tim
Regulasi tentang
pencegahan pengendalian  EP PPI 1
Komite/Tim PPI dilengkapi
infeksi, dilengkapi dengan
dengan uraian tugasnya
tanggung jawab dan tugas
Rumah sakit menetapkan
perawat PPI/IPCN (Infection Regulasi tentang penetapan
Prevention and Control Nurse) IPCN dengan uraian EP PPI 2
dengan jumlah dan kualifikasi tugasnya
sesuai dengan regulasi.
Rumah sakit menetapkan
perawat penghubung PPI/IPCLN
(Infection Prevention and Regulasi tentang penetapan
Control in Nurse) dengan IPCLN dengan EP PPI 3
jumlah dan kualifikasi sesuai uraian tugasnya
dengan peraturan perundang-
undangan
Rumah sakit menetapkan
regulasi tentang pelaksanaan
Regulasi tentang
surveilans meliputi butir a) EP PPI 6
pelaksanaan surveilans
sampai dengan f), pada maksud
dan tujuan.
Regulasi tentang penetapan
Ada regulasi tentang penetapan batas kadaluarsa
batas kadaluarsa bahan medis bahan medis habis pakai,
habis pakai dan yang akan termasuk penetapan
EP PPI 7.2.1
digunakan kembali (reuse perbekalan
meliputi butir a) sampai dengan farmasi/peralatan sin le use
g) pada maksud dan tujuan. (R) yang
dilakukan reuse
Rumah sakit menetapkan risiko Regulasi tentang penetapan EP PPI 7.1
infeksi pada proses kegiatan risiko infeksi pada
penunjang pelayanan (medik proses kegiatan penunjang
dan pelayanan, beserta
nonmedik) yang berisiko terjadi
infeksi serta strategi
pencegahannya meliputi butir a) strategi pencegahannya
sampai dengan e) pada maksud
dan tujuan. (R)
Rumah sakit menetapkan
Regulasi tentang pelayanan
regulasi tentang pelayanan
sterilisasi, termasuk EP PPI 7.2
sterilisasi sesuai dengan
desinfeksi di RS
peraturan perundangundangan
Ada unit kerja atau
Regulasi tentang unit kerja
penanggungjawab pengelola
linen/londri atau
linen/londri yang
penanggung jawab bila EP PPI 7.3
menyelenggarakan
dilakukan dengan
penatalaksanaan sesuai dengan
kontrak (outsourcin)
peraturan perundang-undangan.
Ada regulasi pengelolaan
Regulasi tentang
linen/londri sesuai dengan EP PPI 7.3.1
pengelolaan linen/londri
peraturan perundang-undangan.
Ada regulasi tentang
pengelolaan limbah rumah sakit
untuk meminimalkan risiko Regulasi tentang
EP PPI 7.4
infeksi yang meliputi butir a) pengelolaan limbah RS
sampai dengan e) pada maksud
dan tujuan. (R)
Rumah sakit menetapkan
regulasi tentang pengelolaan
benda tajam dan jarum untuk Regulasi tentang
menurunkan cedera serta pengelolaan benda tajam EP PPI 7.5
mengurangi risiko infeksi yang dan jarum
meliputi butir a) dan b) yang ada
pada maksud dan tujuan. (R)
Regulasi tentang pengelolaan Regulasi penetapan tentang
EP PPI 7.6
benda tajam dan jarum pelayanan makanan di RS
Rumah sakit menetapkan
regulasi pengendalian mekanis
dan teknis (ec anical dan en Regulasi tentang
ineerin control) minimal untuk pengendalian/pemeriksaan EP PPI 7.7
fasilitas yang tercantum pada mekanis dan teknis
butir a) sampai dengan e) yang
ada pada maksud dan tujuan. (R)
Rumah sakit menetapkan
regulasi tentang penilaian risiko Regulasi tentang penilaian
pengendalian infeksi (infection risiko pengendalian
control ris assess ent/ICRA) bila infeksi (infection control
EP PPI 7.7.1
ada renovasi, kontruksi dan ris asses ent/ICRA)
demolisi yang minimal meliputi bila ada renovasi, kontruksi
butir 1) sampai dengan 6) yang dan demolisi
ada pada maksud dan tujuan. (R)
Rumah sakit menetapkan Regulasi tentang EP PPI 8
 regulasi penempatan pasien penempatan pasien dengan
dengan penyakit menular dan penyakit menular dan
pasien yang mengalami imunitas pasien yang mengalami
rendah (I unoco ro ised). (R) immunitas rendah
Regulasi tentang
Rumah sakit menetapkan penempatan pasien infeksi
regulasi penempatan pasien “air orne” dalam waktu
infeksi “air orne” dalam waktu singkat jika rumah sakit
singkat jika rumah sakit tidak tidak mempunyai kamar EP PPI 8.2
mempunyai kamar dengan dengan tekanan negatif
tekanan negatif (ventilasi (ventilasi alamiah dan
alamiah dan mekanik). mekanik). (Lihat PPI 8 EP1
dan PPI 8.1 EP 1)
Regulasi tentang penetapan
Rumah sakit menetapkan
bila terjadi
regulasibila terjadi ledakan
ledakan pasien (out rea) EP PPI 8.3
pasien(out rea) penyakit infeksi
penyakit infeksi air
air orne. (R)
orne
Rumah sakit menetapkan
regulasi and iene yang
mencakup kapan, di mana, dan
bagaimana melakukan cuci
tangan mempergunakan sabun Regulasi tentang and iene EP PPI 9
(and as) dan atau dengan
disinfektan (and rus) serta
ketersediaan fasilitas and iene.
(R)
Rumah sakit menetapkan
regulasi penggunaan alat
pelindung diri, tempat yang Regulasi tentang
EP PPI 9.1
harus menyediakan alat penggunaan APD
pelindung diri, dan pelatihan
cara memakainya. (R)
Regulasi tentang
Ada regulasi sistem manajemen manajemen data terintegrasi
data terintegrasi antara data antara data surveilens dan
EP PPI 10
surveilans dan data indikator data indikator mutu,
mutu (lihat PMKP 2.1 EP 1). (R) termasuk PMKP 2.1,
PMKP 7 dan MIRM 1.1
Rumah sakit menetapkan
regulasi program pelatihan dan
edukasi tentang PPI yang Program pelatihan dan
EP PPI 11
meliputi butir a) sampai dengan edukasi tentang PPI
e) yang ada pada maksud dan
tujuan. (R)
Rumah Sakit Regulasi tentang pelayanan SK penetapan dan pedoman standar PAB 1
menetapkan regulasi anestesi, sedasi
tentang pelayanan moderat dan dalam
anestesi, sedasi
moderat dan dalam
yang memenuhi
standar profesi,
peraturan perundang-
undangan (R)

Ada regulasi RS yang

mengatur pelayanan Regulasi tentang:
anestesi, sedasi 1) Pelayanan anestesi, sedasi
moderat dan dalam moderat dan dalamyang seragam
seragam di seluruh RS dan terintegrasi diseluruh tempat
(lihat PAP 1 EP 1) dan pelayanan di rumah sakit
berada di bawah 2) Penetapan penanggung jawab SK penetapan dan pedoman standar PAB 2
tanggung jawab pelayanan anestesi, sedasi
seorang dokter moderat dan dalam disertai
anestesi sesuai uraian tugas, tanggung jawab
peraturan perundang- dan wewenang serta rencana
undangan (lihat TKRS kegiatan
5). (R)

Masing-masing kebutuhan
unit terpenuhi sesuai
dengan kualifikasi
Pendidikan
1. Renstra RS dievaluasi
setiap satu tahun sekali
Pimpinan RS menetapkan KKS1
2. Ada bukti pelaporan
perencanaan kebutuhan RS EP 1
evaluasi renstra
Membuat Renstra 3. Bukti rencana SDM
tahunan yg mencakup dengan RBA/RKA
UU, perencanaan 4. Masing-masing
kebutuhan SDM, pola coordinator mengetahui
ketenagaan kebutuhan unit
5. UMAN
1. Ada panduan pola
ketenagaan di setiap unit,
spo, dan kebijakan
direktur
Direktur membuat kebijakan KKS 2
2. Ada panduan
pola ketenagaan, jumlah staf RS EP 1
penempatan kembali staf
3. Ada bukti evaluasi staf
4. UMAN

 UMAN
Rapat revisi perencanaan staf 1. Direktur
KKS 1
bila di butuhkan minimal 1 2. Kepala SDM
EP 3
( satu tahun ) 3. Kepala Unit
Mengikuti pelatihan
usulan–usulan pelatihan di
didalam atau di luar
disposisi oleh direktur
RS
Direktur menetapkan
Direktur menetapkan
kewenangan klinis setelah
kebijakan
mendapat rekomendasi dari
pengumpulan
Komite Medis termasuk
dokumen kredensial,
kewenangan tambahan.
Re kredensial, SPK
Membuat kontrak klinik MOU
dan RKK staf klinis
dokter dengan RS
Ada surat keputusan penetapan
rumah sakit pendidikan yang
masih berlaku (R)
Ada kerjasama antara rumah
sakit dengan institusi pendidikan
yang sudah terakreditasi.
Jumlah penerimaan peserta didik
sesuai dengan kapasitas rumah
sakit harus dicantumkan dalam
perjanjian kerjasama.
Ada penetapan staf klinis yang
memberikan pendidikan klinis
dan penetapan penugasan klinis
serta rincian kewenangan klinis
dari rumah sakit.
SERTIFIKAT
KKS 8
PELATIHAN
SK pengangkatan KKS 9
SPK dan RKK KKS 10
KKS 9
MOU seluruh dokter
EP 2
1. Bukti SK penetapan
RS Pendidikan dari
Kemenkes RI. Standar EP
2. Bukti tentang IPKP 1.1
keputusan/persetujuan
dari pemilik rumah sakit.
1. Terjalinnya MOU dengan
Institusi Pendidikan dan
ada bukti daftar institusi
pendidikan yang
bekerjasama dengan RS.
2. Memiliki bukti kerjasama Standar EP
antara RS dengan IPKP 1.2
Institusi Pendidikan
terkait.
3. Memiliki bukti sertifikat
Akreditasi Institusi
pendidikan terkait.
1. Rumah sakit Memiliki
bukti analisis
kemampuan dalam
menerima jumlah peserta
didik.
2. Rumah sakit memiliki
bukti pernyataan
Standar EP
perjanjian kerjasama
IPKP 1.3
yang mencantumkan
pengaturan jumlah, jenis
dan jenjang peserta didik
yang dapat diterima
3. Rumah sakit memiliki
bukti daftar peserta didik
per periode per bagian.
SK penetapan: Standar EP
1. Staf klinis yang IPKP 4.1
memberikan pendidikan
klinis dari RS.
2. Penugasan klinis dari
institusi pendidikan.
3. Rincian kewenangan

Ada pemantauan dan evaluasi
bahwa pelaksanaan pendidikan
klinis tidak menurunkan mutu
dan keselamatan pasien yang
dilaksanakan sekurang-
kurangnya sekali setahun yang
terintegrasi dengan program
mutu dan keselamatan pasien
(lihat TKRS 1.2 dan TKRS 5).
(D)
Rumah sakit Direktur rumah sakit yang
mematuhi peraturan bertanggung jawab terhadap
dan perundang- manajemen fasilitas di rumah
undangan tentang sakit, mempunyai dan
bangunan, memahami peraturan perundang
perlindungan - undangan dan persyaratan
kebakaran, dan lainnya yang berlaku untuk
persyaratan bangunan dan fasilitas rumah
pemeriksaan fasilitas. sakit.
Direktur rumah sakit
menerapkan persyaratan yang
berlaku dan peraturan
perundang-undangan.
Rumah sakit mempunyai izin-
izin yang sesuai fasilitas yang
ada di rumah
sakit dan sesuai peraturan
perundang-undangan.
klinis dari rumah sakit.
Bukti evaluasi 1 tahun
sekali untuk menyatakan
bahwa dengan adanya
pelaksanaan pendidikan
tidak menurunkan mutu dan
keselamatan pasien di rs
seperti:
1) angka kepatuhan Standar EP
penggunaan APD IPKP 6.4
2) angka kepatuhan cuci
tangan
3) angka kepatuhan
penerapan sasaran
keselamatan pasien
4) laporan insiden
keselamatan pasien
Bukti kumpulan dan daftar
dan peraturan
MFK 1 EP 1
Perundang-undangan yang
dimiliki rumah sakit
1) Bukti kumpulan izin
yang masih berlaku (Izin
IMB, izin OP, IPAL,
izin genset, izin
radiologi, sertifikat
sistem
pengamanan/pemadama
n kebakaran, sistem
MFK 1 EP 2
kelistrikan, TPS B3, izin
instalasi petir, izin
lingkungan)
2) Bukti kalibrasi
3) Bukti hasil pemeriksaan
dari luar RS (IKL dari
Dinkes dan pemeriksaan
dari Labkesmas)
Bukti daftar dan perizinan MFK 1 EP 3
yang berlaku (izin IMB,
izin OP, IPAL, izin genset,
izin radiologi, sertifikat
kebakaran
pengamanan/pemadaman
kebakaran, sistem
kelistrikan, TPS B3, izin
 intalasi petir, izin
lingkuingan)
1) Bukti rekapitulasi hasil
pemeriksaan dari
Direktur rumah sakit pemerintah atau badan
memastikan rumah sakit eksternal lainnya.
memenuhi kondisi seperti hasil 2) Bukti hasil pemeriksaan
pemeriksaan fasilitas atau tersebut telah MFK 1 EP 4
catatan pemeriksaan yang ditindaklanjuti (dapat
dilakukan oleh otoritas setempat berbentuk laporan, foto-
di luar rumah sakit. foto, pengeluaran
anggaran, dll)
3) RTL
Regulasi yang 1) SK
mengatur tentang Membuat Asesment risiko pra 2) Pedoman Assesmen
MFK 4.1 EP 1
asesmen risiko kontruksi (PCRA) risiko pra kontruksi
prakonstruksi (PCRA)
RS memiliki regulasi
tentang inventarisasi,
penanganan,
penyimpanan dan
penggunaan serta RS mempunyai regulasi yang
pengendalian mengatur B3 dan limbahnya 1) SK
MFK 5 EP 1
/pengawasan bahan sesuai kategori WHO dan 2) SPO
berbahaya dan peraturan perundangan
beracun (B3) dan
limbahnya sesuai
dengan peraturan
perundangundangan
Rumah Sakit
mempunyai sistem RS mempunyai regulasi untuk
penyimpanan dan penyimpanan dan pengolahan
pengolahan limbah limbah B3 secara benar dan
1) SK
bahan berbahaya dan aman sesuai ketentuan peraturan MFK 5.1 EP 1
2) SPO
beracun cair dan padat perundang – undangan (lihat
yang benar sesuai juga AP.6.2, EP 4, MFK. 1 EP
dengan peraturan 3)
perundang-undangan.
Pembaruan SK dan
panduan/pedoman
Adanya regulasi SK dan panduan manajemen
pelayanan IGD (Berkaitan MFK 6 EP 1
manajegen disaster disaster
dengan ruang
dekontaminasi)
Regulasi tentang Penetapan regulasi oleh
SK, Pedoman MFK 7.2 EP 1
larangan merokok pimpinan
Regulasi tentang
Penetapan regulasi oleh
pengelolaan peralatan SK, Pedoman MFK 8 EP 1
pimpinan
medis
Regulasi untuk Penetapan regulasi oleh SK, Pedoman MFK 8.1 EP 1
memantau bila ada pimpinan tentang pemantauan
pemberitahuan
peralatan medis yang
dan penarikan kembali (recall)
berbahaya, recall,
peralatan medis (PAB 7.4)
laporan insiden,
masalah kegagalan
Regulasi pengelolaan Penetapan regulasi oleh
SK, Pedoman MFK 9 EP 1
sistem utilitas pimpinan
Regulasi tentang
inventarisasi,
Penetapan regulasi oleh
pemeliharaan dan SK, Pedoman MFK 9.1 EP 1
pimpinan
perbaikan sistem
utilitas
Rumah sakit
mengumpulkan data
dari setiap program
manajemen risiko
fasilitas dan
lingkungan untuk Regulasi sistem pelaporan data
mendukung rencana insiden/kejadian/kecelakaan dr
SK, Pedoman MFK 10 EP 1
mengganti atau setiap program manajemen
meningkatkan fungsi risiko fasilitas
(upgrade) teknologi
medik, peralatan,
sistem dan
menurunkan risiko di
lingkungan.
Terdapat regulasi
tetang pedoman
komunikasi efektif
yang meliputi Standar 1 EP
   
kounikasi dengan 1.1
masyarakat,dengan
pasien dan keluarga,
serta antar staf klinis
Rumah Sakit
menyediakan
informasi tentang
alternatif asuhan dan
pelayanan ditempat Standar 2 EP
   
lain apabila rumah 2.3
sakit tidak dapat
menyediakan asuhan
dan pelayanan yang
dibutuhkan pasien
Ada bukti proses     Standar 4 EP
penyampaian 4.2
informasi yang akurat
dan tepat waktu di
seluruh rumah sakit
termasuk yang
“urgent”antara lain
code blue dan code
red
Rumah sakit
menetapkan regulasi
bagi pimpinan unit
pelayanan untuk
Regulasi tentang pelayanan yang
bekerja sama
seragam dengan memuat butir a)
memberikan proses  SK Direktur dan panduan  PAP 1 ep 1
sampai dengan e) di maksud dan
asuhan seragam dan
tujuan.
mengacu pada
peraturan perundang-
undangan yang
berlaku. 
Regulasi tentang pelayanan dan
asuhan terintegrasi, termasuk
tentang :
Ada regulasi yang
1) Pengintegrasian pelayanan
mengatur pelayanan
oleh MPP/ CaseManager
dan asuhan
2) Integrasi asuhan pasien sesuai SK Direktur dan panduan PAP 2 ep 1
terintegrasi di dan
butir-butir di maksud-tujuan
antar berbagai unit
3) Asesmen dengan metode IAR
pelayanan.
4) Komunikasi antar PPA dan
pendokumentasiannya sesuai EP
4
Ada regulasi asuhan
untuk setiap pasien
direncanakan oleh
dokter penanggung
Regulasi tentang rencana asuhan
jawab pelayanan SK Direktur dan panduan PAP 2.1 ep 1
oleh PPA dengan metode IAR,
(DPJP), perawat, dan
PPA lainnya sesudah
pasien masuk rawat
inap.
Rumah sakit
menetapkan regulasi Regulasi tentang tata cara
SK Direktur dan panduan PAP 2.2 ep 1
tata cara pemberian pemberian instruksi
instruksi.
Ada regulasi tentang
tindakan klinis dan Regulasi tentang tindakan klinis
diagnostik serta dan tindakan diagnostik serta SK Direktur dan panduan PAP 2.3 ep 1
pencatatannya di pencatatannya di rekam medis,
rekam medis
Ada regulasi proses Regulasi tentang proses SK Direktur dan panduan PAP 3 ep 1
identifikasi pasien identifikasi pasien risiko tinggi
risiko tinggi dan dan pelayanan risiko tinggi
pelayanan risiko tinggi sesuai dengan populasi
sesuai dengan pasiennya, disertai penetapan
populasi pasiennya risiko tambahan yang mungkin
serta penetapan risiko berpengaruh pada pasien risiko
tambahan yang
mungkin berpengaruh
pada pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko tingg
tinggi dan pelayanan
risiko tinggi.
Ada regulasi
pelaksanaan early Regulasi untuk pelaksanaan
SK Direktur dan panduan PAP 3.1 ep 1
warning system early warning system (EWS)
(EWS).
Ada regulasi
pelayanan resusitasi
yang tersedia dan
diberikan selama 24
jamsetiap hari di
seluruh area rumah
Regulasi tentang pelayanan
sakit, serta peralatan SK Direktur dan panduan PAP 3.2 ep 1
resusitasi
medis untuk resusitasi
dan obat untuk
bantuan hidup dasar
terstandar sesuai
dengan kebutuhan
populasi pasien
Pelayanan resusitasi
PAP 3.2 ep 2
mampu melaksanakan BHD tersedia di seluruh area
dan 3
rumah sakit
Ada regulasi
pelayanan darah dan Regulasi tentang pelayanan
PAP 3.3 ep 1
produk darah meliputi darah dan produk darah meliputi
SK Direktur dan panduan (lihat AP 5.11
butir a) sampai dengan butir a) sampai dengan f) pada
EP 2).
f) pada maksud dan maksud dan tujuan.
tujuan
Ada regulasi asuhan
Regulasi tentang asuhan pasien
pasien alat bantu
dengan alat bantu hidup dasar SK Direktur dan panduan PAP 3.4 ep 1
hidup dasar atau
atau pasien koma
pasien koma
Ada regulasi asuhan
Regulasi tentang asuhan pasien
pasien penyakit
penyakit menular dan immuno- SK Direktur dan panduan PAP 3.5 ep 1
menular dan
suppressed
immunosuppressed
Ada regulasi asuhan Regulasi tentang asuhan pasien
SK Direktur dan panduan PAP 3.6 ep 1
pasien dialisis. dialisis
Regulasi tentang pelayanan
Ada regulasi
penggunaan alat penghalang
pelayanan penggunaan SK Direktur dan panduan PAP 3.7 ep 1
(restraint), termasuk tentang
alat penghalang
informed consentnya
Ada regulasi Regulasi tentang pelayanan SK Direktur dan panduan PAP 3.8 ep 1
pelayanan khusus khusus terhadap pasien yang
terhadap pasien yang lemah, lanjut usia, anak, dan
lemah, lanjut usia, yang dengan ketergantungan
anak, dan yang dengan bantuan, serta populasi yang
ketergantungan
bantuan, serta
populasi yang berisiko
berisiko disiksa dan risiko tinggi
disiksa dan risiko
lainnya termasuk pasien dengan
tinggi lainnya
risiko bunuh diri.
termasuk pasien
dengan risiko bunuh
dir
Ada regulasi
Regulasi pelayanan khusus
pelayanan khusus
terhadap: 1) pasien yang
terhadap pasien yang
mendapat kemoterapi 2) SK Direktur dan panduan PAP 3.9 ep 1
mendapat kemoterapi
pelayanan lain yang berisiko
atau pelayanan lain
tinggi
yang berisiko tinggi.
Rumah sakit
menetapkan regulasi
Regulasi pelayanan gizi, SK Direktur dan panduan PAP 4 ep 1
yang berkaitan dengan
pelayanan gizi
Rumah sakit
menetapkan regulasi Regulasi tentang asuhan dan
SK Direktur dan panduan PAP 5 ep 1
untuk terapi gizi terapi gizi terintegras
terintegras
Rumah sakit
menetapkan regulasi Regulasi tentang pelayanan
SK Direktur dan panduan PAP 6 ep 1
pelayanan pasien pasien untuk mengatasi nyeri,
untuk mengatasi nyeri.
Ada regulasi asesmen
Regulasi tentang asesmen awal
awal dan ulang pasien
dan ulang pasien terminal
dalam tahap terminal SK Direktur dan panduan PAP 7 ep 1
meliputi butir a) sampai dengan
meliputi butir a)
i) pada maksud dan tujuan,
sampai dengan i)
Rumah sakit
menetapkan regulasi
pelayanan pasien
dalam tahap Regulasi tentang pelayanan
SK Direktur dan panduan PAP 7.1 ep 1
terminalmeliputi butir pasien dalam tahap terminal,
a) sampai dengan f)
pada maksud dan
tujuan
Regulasi untuk proses
skrining baik di dalam Regulasi tentang skrining baik
SK skrining triase, panduan  ARK 1 EP 1
maupun di luar rumah didalam maupun di luar RS
sakit
Regulasi tentang
penundaan dan Regulasi tentang apabila terjadi
kelambatan pelayanan penundaan dan/atau kelambatan
SK skrining dan regestrasi,
di rawat jalan maupun pelayanan di rawat jalan maupun ARK 1.3 EP 1
panduan
rawat inap yang harus rawat inap yang harus
disampaikan kepada disampaikan kepada pasien
pasien.
 Pendaftaran pasien rawat jalan,
pasien rawat inap, pasien gawat
Alur observasi dan darurat, proses penerimaan
ketidaksediaan pasien gawat darurat ke unit SK observasi dan panduan ARK 2 EP 1
tempat tidur rawat inap, menahan pasien
untuk observasi dan tidak
tersedia tempat tidur
Regulasi yang
mengatur tentang
Proses untuk mengatur alur SK alur pelayan IGD dan
proses untuk mengatur ARK 2.2 EP 1
pasien di rumah sakit panduan
alur pasien di rumah
sakit
Regulasi tentang
kriteria masuk dan Kriteria masuk dan keluar
SK HCU dan panduan ARK 2.3 EP 1
keluar intensive unit intensive unit care (ICU)
care (ICU)
Menetapkan proses
Regulasi tentang perencanaan
penyusunan
pemulangan pasien SK pemulangan pasien dan
perencanaan ARK 3 EP 1
(P3) atau dischaarge planning panduan
pemulangan pasien
termasuk kriteria
(P3)
Regulasi tentang
proses dan
Proses dan pelaksanaan untuk
pelaksanaan untuk
mendukung kesinambungan dan SK MPP dan panduan ARK 3.1 EP 1
mendukung
koordinasi asuhan
kesinambungan dan
koordinasi asuhan
Regulasi tentang
Penetapan tentang DPJP sebagai
dokter penanggung
team leader yang melakukan SK DPJP dan panduan ARK 3.2 EP 1
jawab pelayanan
koordinasi asuhan inter PPA
(DPJP)
Regulasi tentang Transfer pasien antar unit
transfer pasien antar pelayanan di dalam rumah sakit, ARK 3.3 EP 1
SK transfer dan panduan
unit pelayanan di termasuk penetapan form
dalam rumah sakit transfer
Regulasi untuk
mengelola pasien
rawat jalan dan rawat Pengelolaan pasien rawat jalan
SK aps, penolakkan
inap yang menolak dan rawat inap aps dan ARK 4.4 EP 1
tindakan dan panduan
rencana asuhan medis penolakkan rencana tindakkan
termasuk keluar
rumah sakit
Regulasi yang
mengatur pasien rawat
Pasien rawat inap dan rawat
inap dan rawat jalan
jalan yang meninggalkan rumah SK melarikan diri dan ARK 4.4.1 EP
yang meninggalkan
sakit tanpa pemberitahuan panduan 1
rumah sakit tanpa
(melarikan diri)
pemberitahuan
(melarikan diri).
Regulasi tentang Kewajiban RS mencari fasilitas SK rujukkan dan panduan ARK 5 EP 1
rujukan sesuai dengan
pelayanan kesehatan yang sesuai
peraturan perundang-
kebutuhan pasien
undangan.
Regulasi untuk proses
transportasi pasien
sesuai dengan
kebutuhannya yang
Tranportasi dan peralatan, obat, SK transportasi dan
meliputi asesmen ARK 6 ep 1
yang harus ada di ambulan panduan
kebutuhan
transportasi, obat,
bahan medis habis
pakai
Ada bukti pelaksanaan
pemberian obat oleh
staf klinis yang
Menerbitkan Surat Penugasan
kompeten dan
Klinis dan Rincian Kewenangan SPK, RKK dokter,
berwenang sesuai PKPO 6 EP 2
Klinis sebagai staf medis Rumah apoteker, perawat
dengan surat izin
Sakit.
terkait profesinya dan
peraturan perundang-
undangan
Direktur rumah sakit
telah membentuk
komite/tim PMKP
atau bentuk organisasi
lainnya untuk
Regulasi tentang komite/tim
mengelola kegiatan
PMKP atau bentuk organisasi SK PMKP Standar PMKP
sesuai peraturan
lainnya lengkap dengan uraian 1 EP 1
perundang-undangan
tugas
termasuk uraian tugas
yang meliputi a)
sampai dengan j) yang
ada di maksud dan
tujuan
Direktur RS
menetapkan Regulasi tentang penetapan SK penetapan penanggung
Standar PMKP
penanggung jawab penanggung jawab data di jawab data di masing-
1 EP 2
data di masing-masing masing-masing unit kerja. masing unit kerja
unit kerja.
1) Bukti pelaksanaan pelatihan
Pimpinan di rumah PMKP oleh narasumber yang
sakit telah mengikuti kompeten Standar PMKP
Sertifikat pelatihan PMKP
pelatihan PMKP 2) Bukti sertifikat pelatihan 3 EP 2
(D,W) PMKP pimpinan RS, komite
medis dan komite keperawatan
Direktur rumah sakit Regulasi tentang pemilihan dan SK pemilihan dan Standar PMKP
berkoordinasi dengan penetapan prioritas pengukuran penetapan prioritas 5 EP 1
para kepala mutu pelayanan pengukuran mutu
bidang/divisi pelayanan
dalam memilih dan
menetapkan
prioritas pengukuran
mutu pelayanan klinis
yang akan dievaluasi.
(R)
Berdasarkan prioritas
tersebut ditetapkan
pengukuran mutu dng
Bukti daftar indikator sasaran Daftar indikator sasaran
menggunakan PMKP 5 EP 4
keselamatan pasien keselamatan pasien
indikator sasaran
keselamatan pasien.
(D,W)
1) direktur mengisi form
1) Bukti form supervisi
supervisi
Direktur rumah sakit 2) Bukti pelaksanaan tentang
2) Melaksanakan supervisi
dan komite/tim PMKP supervisi dalam bentuk ceklis
dalam bentuk ceklis dan
melakukan supervisi dan hasil terhadap progres
hasil terhadap progress PMKP 5 EP 6
terhadap proses pengumpulan data oleh
pengumpulan data oleh
pengumpulan data. Komite/tim PMKP
Komite/tim PMKP
(D,W) 3) Bukti rapat tentang hasil
3) mengadakan rapat hasil
supervisi
supervise
Rumah sakit
menetapkan evaluasi
pelayanan kedokteran Regulasi tentang evaluasi SK tentang evaluasi
dengan panduan panduan praktik klinis, panduan praktik klinis, PMKP 5.1 EP 1
praktik klinis, alur alur klinis atau protokol alur klinis atau protokol
klinis atau protokol.
(R)
Rumah sakit
mempunyai regulasi
tentang pengukuran
mutu dan cara
Regulasi tentang kriteria SK tentang kriteria
pemilihan indikator
pemilihan indikator mutu pemilihan indikator mutu PMKP 6 EP 1
mutu di unit kerja
unit Unit
yang antara lain
meliputi a) sampai
dengan c) yang ada di
maksud dan tujuan (R)
Rumah sakit
berkontribusi terhadap
database ekternal Bukti pelaksanaan tentang Melaksanakan benchmark
PMKP 7 EP 5
dengan menjamin benchmark (tolok ukur) data (tolok ukur) data
keamanan dan
kerahasiaan (D,W)
Analisa data telah Bukti pelaksanaan tentang Melakukan analisis data PMKP 7.1 EP 4
dilakukan dengan analisis data meliputi: meliputi:
melakukan 1) Trend analysis 1) Trend analysis
perbadingan dari 2) Perbandingan dengan data 2) Perbandingan dengan
waktu ke waktu di eksternal atau RS lain data eksternal atau RS lain
dalam RS, 3) Perbandingan dengan standar 3) Perbandingan dengan
dengan melakukan
perbandingan
database eksternal dari
RS sejenis atau data
nasional/internasional, standar
4) Perbandingan dengan praktik
dan melakukan 4) Perbandingan dengan
terbaik
perbandingan praktik terbaik
dengan standar dan
praktik terbaik
berdasarkan referensi
terkini
1) Bukti laporan hasil analisis
Hasil analisis data data disampaikan
telah disampaikan kepada Direktur, kepala bidang Menindaklanjuti/
kepada Direktur, para dan kepala unit merencanakan perbaikan
PMKP 7.1 EP 6
kepala bidang/divisi 2) Bukti laporan hasil analisis berdasarkan hasil analisis
dan kepala unit untuk data data
ditindaklanjuti. 3) Bukti tindak lanjut/rencana
perbaikan
Ada bukti Direktur
rumah sakit telah
menindaklanjuti hasil
Bukti tentang tindaklanjut Laporan tindak lanjut
analisis data yang PMKP 7.2 EP 2
perbaikan perbaikan hasil analisis data
meliputi a) sampai d)
yang ada dimaksud
dan tujuan (D,W)
Rumah sakit
menetapkan regulasi
sistem pelaporan
SK tentang sistem
insiden internal dan Regulasi tentang sistem
pelaporan insiden
eksternal sesuai pelaporan insiden keselamatan
keselamatan pasien internal
peraturan perundang- pasien internal dan eksternal PMKP 9 EP 1
dan eksternal (Komite
undangan yang (Komite Nasional Keselamatan
Nasional Keselamatan
meliputi a) sampai Pasien Kemenkes RI)
Pasien Kemenkes RI)
dengan g) yang ada di
maksud dan tujuan.
(R)
1) Bukti tentang laporan dan
Ada bukti RS telah
tindak lanjut insiden
melaporkan insiden
keselamatan pasien setiap 6 1) Melaporkan kejadian
keselamatan pasien
bulan kepada representasi sentinel kepada representasi
setiap 6 bulan kepada
pemilik pemilik paling lambat 2x24
representasi pemilik
2) Bukti laporan kejadian jam PMKP 9 EP 4
dan bila ada kejadian
sentinel kepada representasi 2) Melaporkan kejadian
sentinel telah
pemilik paling lambat 2x24 jam sentinel kepada KARS
dilaporkan di setiap
3) Bukti laporan kejadian paling lambat 2x24 jam
kejadian. (D,W) (Lihat
sentinel kepada KARS paling
juga TKRS 4.1)
lambat 2x24 jam
Ada bukti RS telah Bukti laporan insiden Melaporkan insiden PMKP 9 EP 5
melaporkan insiden keselamatan pasien khususnya keselamatan pasien
IKP kpd Komite
khususnya sentinel kepada
Nasional Keselamatan sentinel kepada Komite
Komite Nasional
Pasien sesuai Nasional Keselamatan Pasien
Keselamatan Pasien paling
peraturan perundang- paling lambat 2x24 jam
lambat 2x24 jam
undangan. (D, W)
Pimpinan rumah sakit
menetapkan regulasi
tentang jenis kejadian
Regulasi tentang jenis kejadian SK jenis kejadian sentinel
sentinel sekurang -
sentinel dalam sistem pelaporan dalam sistem pelaporan
kurangnya, seperti PMKP 9.1 EP 1
insiden keselamatan pasien insiden keselamatan pasien
diuraikan pada a)
internal dan eksternal internal dan eksternal
sampai f) di Maksud
dan Tujuan (lihat juga
PMKP 9 EP1) (R)
Direktur rumah sakit
telah melaksanakan Bukti hasil pengukuran budaya Laporan hasil pengukuran
PMKP 10 EP 2
pengukuran budaya keselamatan RS budaya keselamatan RS
keselamatan. (D,W)
Rumah sakit telah
Menindaklanjuti hasil
melaksanakan tindak Bukti tindaklanjut dari hasil
analisis FMEA/AEMK
lanjut hasil analisa analisis FMEA/AEMK
RS, penerapan redisain PMKP 12 EP 5
modus dampak RS, penerapan redisain (desain
(desain baru) dan
kegagalan (FMEA). baru) dan monitoringnya
monitoringnya
(D,W)
Menyusun regulasi
rumah sakit tentang
pelaksanaan PONEK PROGNAS 1
Melaksanakan rapat penyusunan
24 jam di rumah sakit EP 1
kegiatan PONEK yang SK Direktur dan Pedoman
dan rencana kegiatan PROGNAS 1
melibatkan Pimpinan RS
PONEK dalam EP 2
perencanaan rumah
sakit
Menyusun regulasi
rumah sakit dan
Melaksanakan rapat tentang PROGNAS 2
dukungan penuh
penyusunan program pelayanan SK Direktur dan Pedoman EP 1
manajemen dalam
penanggulangan HIV/AIDS PROGNAS 2
pelayanan
yang melibatkan Pimpinan RS EP 2
penanggulangan
HIV/AIDS
Menetapkan
keseluruhan
proses/mekanisme Menyediakan anggaran program
PROGNAS 2
dalam pelayanan penanggulangan HIV/AIDS
EP 3
penanggulangan (pelatihan, fasilitas, APD)
HIV/AIDS termasuk
pelaporannya
Menyusun regulasi Melaksanakan rapat tentang SK Direktur dan Pedoman PROGNAS 3
rumah sakit tentang penyusunan program pelayanan EP 1
pelaksanaan tuberkulosis yang melibatkan
penanggulangan pimpinan RS
tuberkulosis di rumah
sakit dan ada rencana
Kegiatan
penanggulangan
tuberkulosis dengan
strategi DOTS dalam
perencanaan rumah
sakit
Menetapkan
keseluruhan proses/
Menyediakan anggaran program
mekanisme dalam PROGNAS 3
pelayanan tuberkulosis
program pelayanan EP 2
(pelatihan, fasilitas, APD)
tuberkulosis termasuk
pelaporannya.
Menyusun regulasi
dan program tentang
PROGNAS 4
pengendalian Melaksanakan rapat tentang
SK Direktur dan Pedoman EP 1
resistensi antimikroba penyusunan program melibatkan
PROGNAS 4
di rumah sakit sesuai melibatkan pimpinan RS
EP 2
peraturan perundang-
undangan
Laporan tentang PPRA RS
Melaporkan kegiatan
secara berkala minimal 1  PROGNAS 4
PPRA secara berkala
(satu) tahun sekali kepada EP 5
kepada KPRA.
KPRA Kemenkes
Monitoring dan
evaluasi terhadap
program pengendalian
resistensi antimikroba Hasil pencapaian indikator PROGNAS 4.1
yang mengacu pada mutu EP 4
indikator
pengendalian
resistensi antimikroba
Penyelenggaraan sistem
informasi manajemen rumah
SK panduan SIM-RS MIRM 1
sakit (SIM-RS) harus mengacu
peraturan perundang-undangan
Rumah sakit menyelenggarakan
pengelolaan rekam medis terkait
SK panduan rekam medis, MIRM 8
asuhan pasien sesuai dengan
peraturan perundang-undangan.
Menerima data dan informasi
Laporan data dan informasi MIRM 6 EP 1,
tepat waktu dalam format yang
setiap bulan 2, 3, 4
sesuai dengan yang dibutuhkan
RS memiliki misi, 1. Ada bukti persetujuan, Bukti Misi RS, persetujuan Standar TKRS
rencana strategis, review misi, review misi secara 1.2
rencana kerja, berkala dan publikasi/ berkala, publikasi/
program peningkatan
sosialisasi ke masyarakat sosialisasi misi RS
mutu dan keselamatan
tentang misi Rumah Sakit
 sesuai dengan regulasi. (D,W)
2. Ada persetujuan rencana
strategis, rencana kerja dan
anggaran Rumah Sakit sehari-
hari sesuai dengan regulasi.
(D,W)
pasien, pengawasan
mutu pendidikan serta
laporan akuntabilitas 3. Ada persetujuan atas
representasi pemilik strategi
dan program pendidikan dan
penelitian staf klinis dan
pengawasan mutu program
pendidikan tersebut. Elemen
penilaian ini hanya untuk
Rumah Sakit pendidikan.
(D,W )
1. Ada regulasi tentang
kualifikasi Direktur RS dan
uraian tugas, tanggung jawab
dan wewenang, sebagaimana
tercantum pada a) sampai
dengan g) di maksud dan
tujuan. (R)
2. Kualifikasi Direktur RS
sudah sesuai dengan
Direktur/Direksi persyaratan dan peraturan
Rumah Sakit
perundang-undangan. (D,W)
mempunyai uraian
tugas, tanggung jawab
dan wewenang
3. Direktur/Direksi RS patuh
terhadap peraturan
perundangundangan
(lihat MFK 1 EP 4)
(D,O,W)
1) Bukti tentang rencana
strategis yang disetujui
oleh pemilik atau
representasi pemilik Standar TKRS
2) Bukti rencana kerja dan 1.2
anggaran RS yang disetujui
oleh pemilik atau
representasi pemilik
Hanya untuk RS
Pendidikan :
Bukti tentang rencana
strategi dan program
StandarTKRS
pendidikan dan penelitian
1.2
staf klinis serta
pengawasan mutu program
pendidikan, yang sudah
disetujui
Regulasi tentang
kualifikasi, uraian tugas,
tanggung jawab dan
wewenang (UTW) Direktur STANDAR 2
yang diuraikan dalam
struktur organsisasi dan tata
kelola RS (SOTK RS)
Bukti kualifikasi Direktur
sesuai persyaratan jabatan,
dalam file kepegawaian,
meliputi :
1) Ijazah dokter atau dokter
gigi dan
2) S2 perumahsakitan dan
3) Sertifikat pelatihan-
pelatihan
1) Bukti kumpulan dan
daftar peraturan serta
perundangan yang
dipergunakan RS
2) Bukti kumpulan data
STANDAR 2
perizinan RS yang masih
berlaku Kesesuaian sarana,
prasarana dan fasilitas
terhadap standar bangunan
dan fasilitas RS

4. Direktur Rumah Sakit telah
mengatur operasional rumah
sakit setiap hari, termasuk
semua tanggung jawab yang
dijelaskan dalam uraian tugas 2) Bukti kumpulan surat
(D,W)
5. Direktur/Direksi Rumah
Sakit telah menyusun dan
mengusulkan rencana
strategis dan anggaran biaya penyusunan Renstra dan
kepada pemilik atau
representasi pemilik sesuai
regulasi (lihat juga TKRS 1, Renstra dan anggaran (surat
TKRS 1.1 dan TKRS 1.2).
(D,W)
6. Direktur/Direksi Rumah
Sakit telah memastikan
kepatuhan staf Rumah Sakit
terhadap regulasi Rumah
Sakit yang sudah ditetapkan. cuci tangan, larangan
(D,W)
7. Direktur/Direksi Rumah
Sakit menindaklanjuti semua pemerintah atau badan
hasil laporan pemeriksaan
internal dari pemerintah atau
badan ekternal lainnya yang
mempunyai kewenangan
melakukan pemeriksaan
rumah sakit. (D,W)
Para Kepala
Bidang/divisi Rumah
Sakit ditetapkan dan
Rumah Sakit telah menetapkan
secara bersama,
persyaratan jabatan, uraian
bertanggung jawab
tugas, tanggung jawab dan
untuk menjalankan
wewenang dari Kepala
misi dan membuat
bidang/divisi Rumah Sakit
rencana serta regulasi
secara tertulis. (R)
yang dibutuhkan
untuk melaksanakan
misi tersebut.
1) Bukti kumpulan notulen
rapat di RS yang
pimpinan rapatnya oleh
Direktur RS
STANDAR 2
disposisi
3) Bukti-bukti kegiatan
Direktur RS lainnya
1) Bukti tentang Renstra
dan anggaran RS
2) Bukti notulen rapat
anggaran STANDAR 2
3) Bukti pengusulan
ke pemilik/representasi
pemilik)
1)Bukti pengawasan (dapat
berupa ceklis-ceklis)
2) Hasil pengawasan
pelaksanaan regulasi,
STANDAR 2
seperti penggunaan APD,
merokok, pelaksanaan SOP,
dll
1. Bukti rekapitulasi hasil
pemeriksaan dari
eksternal lainnya.
2) Bukti hasil pemeriksaan STANDAR 2
tersebut telah
ditindaklanjuti (dapat
berbentuk laporan, fotofoto,
pengeluaran anggaran, dll)
Regulasi tentang
persyaratan jabatan, uraian
tugas, tanggung jawab dan
STANDAR 3
wewenang (UTW), setiap
kepala bidang/divisi di
rumah sakit
Direktur Rumah Sakit
dan para kepala
bidang/divisi di
Rumah Sakit Ada penetapan jenis pelayanan
Regulasi tentang penetapan
mengidentifikasi dan yang diberikan di RS sesuai
jenis pelayanan RS sesuai
merencanakan dengan misi Rumah Sakit (Lihat
dengan misi RS STANDAR 3.1
jenis pelayanan klinis juga ARK 1 EP 1). (R)
yang dibutuhkan
untuk memenuhi
kebutuhan pasien yang
dilayani Rumah Sakit
tersebut.
Ada regulasi yang mengatur Regulasi tentang pertemuan
pertemuan di setiap dan antar di setiap dan antar tingkat
tingkat di rumah sakit. (R) RS STANDAR 3.2

Rumah sakit
mempunyai regulasi Bukti rapat penyampaian
untuk memastikan Direktur/direksi dan para kepala
bidang/ divisi Rumah Sakit informasi tentang capaian
terselenggaranya
komunikasi efektif di sudah menyampaikan informasi program dan capaian
Rumah Sakit tentang capaian program sesuai RENSTRA, dapat juga
melalui buletin dan STANDAR 3.2
visi, misi dan rencana strategik
kepada staf Rumah Sakit. (lihat kegiatan diklat
MKE 4). (D,W)

Direktur RS melaporkan
Bukti laporan PMKP dari
Direktur RS pelaksanaan program PMKP
memberikan laporan Direktur ke representasi
kepada pemilik atau representasi
pelaksanaan program pemilik tepat waktu, (Hasil
pemilik sebagaimana diatur di 1)
PMKP kepada pemilik program mutu 3 bulan STANDAR 4.1
atau representasi sampai dengan 3) yang ada di
sekali, IKP 6 bulan sekali,
pemilik sesuai dengan maksud dan tujuan. (Lihat juga
Sentinel 1x24 jam, RCA
regulasi rumah sakit. TKRS 1.3 EP2, PMKP 5 EP 5).
nya dalam 45 hari)
(D,W)
Para kepala bidang/
divisi di RS Rumah Sakit mempunyai Regulasi tentang kontrak
bertanggung jawab regulasi tentang kontrak atau klinis dan kontrak
untuk mengkaji/ perjanjian lainnya yang antara manajemen. STANDAR 6
review, memilih, dan lain meliputi a) s/d g) yang ada
memantau kontrak dimaksud dan tujuan. (R)
klinis dan kontrak
manajerial
Kepala bidang/kepala Direktur Rumah Sakit Regulasi tentang penetapan STANDAR 6.2
divisi pelayanan klinis menentukan pelayanan yang pelayanan yang akan
memastikan bahwa akan diberikan oleh dokter diberikan oleh dokter
dokter praktik mandiri
praktik mandiri dari luar Rumah praktik mandiri dari luar RS
yang bukan
merupakan staf RS
memiliki ijin dan
kredensial yang tepat
sesuai dengan
pelayanan yang Sakit. (R)
diberikan kepada
pasien RS dan
peraturan
perundangan
1. Rumah sakit mempunyai
regulasi pemilihan teknologi
medik dan obat sesuai dengan 1) Regulasi tentang
Regulasi pemilihan a) dan b) yang ada di maksud pemilihan teknologi medik
teknologi medik dan dan tujuan serta regulasi dan obat
obat-obatan DAN penggunaan teknologi medik 2) Regulasi tentang
Regulasi uji coba pemilihan teknologi medik
dan obat baru yang masih STANDAR 7
(trial) penggunaan
dalam taraf uji coba (trial) dan obat yang masih dalam
teknologi medik dan
obat baru agar sesuai dengan 1) sampai uji coba (trial)
mempersyaratkan dengan 3) yang ada di maksud
dan tujuan serta memiliki tim
penapisan teknologi bidang
kesehatan. (R)
2. Tim penapisan teknologi 1) Bukti tentang penetapan
bidang kesehatan telah Tim Penapisan teknologi
menggunakan data dan bidang kesehatan
informasi dalam pemilihan 2) Bukti tentang pemilihan
teknologi medik serta obat teknologi medis dan
sesuai dengan regulasi rumah obat yang telah
sakit yang ada di EP 1. menggunakan data dan
(D,W) informasi point a) dan b)
3. Tim penapisan teknologi Bukti rekomendasi/
bidang kesehatan telah referensi dari staf klinis dan
menggunakan rekomendasi atau pemerintah atau
dari staf klinis dan atau organisasi nasional dan
pemerintah dan organisasi international telah
profesi nasional atau digunakan untuk pemilihan
internasional dalam pemilihan teknologi medis dan obat
teknologi medik dan obat di
rumah sakit. (D,W)
4. Direktur Rumah Sakit telah Bukti pelaksanaan uji coba
melaksanakan regulasi terkait (trial) sudah sesuai
dengan penggunaan teknologi regulasi STADAR 7
medik dan obat baru yang
masih dalam taraf uji coba
(trial). (D,W)
Direktur RS RS mempunyai regulasi tentang Regulasi tentang STANDAR 7.1
 pengelolaan pengadaan alat
kesehatan, bahan medis habis
pakai dan obat yang berisiko
termasuk vaksin dengan
memperhatikan alur rantai
distribusi sesuai peraturan
perundang-undangan (Lihat
juga PKPO 2). (R)
RS telah melakukan identifikasi dari pabrik ke distribusi dan
risiko penting dari rantai
menelusuri dan distribusi alat kesehatan, bahan pengguna di RS, untuk
menggunakan data medis habis pakai dan obat
dan informasi tentang
yang berisiko termasuk vaksin
rantai distribusi obat,
dan perbekalan dan melaksanakan tindak lanjut
farmasi yang aman untuk menghindari risiko. (D,W) menghindari risiko di
untuk melindungi
pasien dan staf dari
produk yang berasal
dari pasar gelap,
palsu, terkontaminasi
atau cacat.
RS telah melakukan evaluasi
tentang integritas setiap
pemasok di rantai distribusi.
(D,W)
Direktur RS menelusuri rantai
distribusi pengadaan alat
kesehatan, bahan medis habis
pakai dan obat yang berisiko
termasuk vaksin untuk
mencegah penggelapan dan
pemalsuan. (D,W)
manajemen rantai distribusi
supply hain management
untuk pembelian/pengadaan
alat kesehatan, bahan medis
habis pakai dan obat
yang berisiko termasuk
vaksin
1) Daftar identifikasi risiko
dari rantai distribusi
meliputi tahapan
penyediaan, penyimpanan,
pengiriman obat dan
perbekalan farmasi mulai
akhirnya sampai ke
mencegah obat palsu,
terkontaminasi dan rusak
STANDAR 7.1
2) Bukti tata kelola untuk
antaranya didalam kontrak
pembelian menyebutkan RS
berhak untuk melakukan
peninjauan sewaktu-waktu
ke seluruh area rantai
distribusi
3) Bukti vendor
melampirkan 1) s/d 8)
dalam maksud dan tujuan
1) Bukti pernyataan pakta
integritas dari pemasok
2) Bukti hasil evaluasi STANDAR 7.1
terhadap integritas setiap
pemasok di rantai distribusi
Bukti penelusuran/
investigasi rantai distribusi
pengadaan alat kesehatan ,
bahan medis habis pakai
STANDAR 7.1
dan obat yang berisiko
termasuk vaksin dari aspek
1) s/d 8) dalam maksud dan
tujuan
 Direktur Rumah Sakit
Direktur RS
menjelaskan bagaimana masalah
menciptakan dan
mendukung budaya terkait budaya keselamatan
keselamatan di seluruh dalam Rumah Sakit dapat
area di RS sesuai diidentifikasi dan dikendalikan.
peraturan perundang-
undangan.
Direktur RS
menciptakan dan Direktur rumah sakit
mendukung budaya menyediakan sumber daya
keselamatan di seluruh untuk mendukung dan
area di RS sesuai mendorong budaya keselamatan
peraturan perundang- di dalam Rumah Sakit.(D,O,W)
undangan.
Direktur Rumah Sakit Sistem yang rahasia, sederhana
melaksanakan, dan mudah diakses oleh fihak
melakukan monitor, yang mempunyai kewenangan
mengambil tindakan
untuk melaporkan masalah yang
untuk memperbaiki
program budaya terkait dengan budaya
keselamatan di seluruh keselamatan dalam RS telah
area di Rumah Sakit. disediakan
Organisasi serta 1. Pemilik menetapkan regulasi
wewenang pemilik yang mengatur a) s/d g) yang
dan representasi ada di dalam maksud dan
pemilik dijelaskan
tujuan, yang dapat berbentuk
didalam regulasi yang
ditetapkan oleh corporate by-laws, peraturan
pemilik RS.  internal atau dokumen lainnya
yang serupa. (R)
2. Ada penetapan struktur
organisasi pemilik termasuk
representasi pemilik sesuai
dengan bentuk badan hukum
kepemilikan RS dan sesuai
peraturan perundang
undangan. Nama jabatan di
dalam strukur organisasi
tersebut harus secara jelas
disebutkan (R)
STANDAR 13
RS menyediakan sumber
daya yang meliputi:
1) Bukti staf telah terlatih
dalam budaya keselamatan
2) Bukti tentang sumber TKRS 13,EP
daya yang mendukung dan
13.5
mendorong budaya
keselamatan
3) Bukti tersedia anggaran
dalam RKA/RBA untuk
mendukung budaya
keselamatan
Lihat pelaksanaan sistem
STANDAR
pelaporan yang rahasia
13.1
1. Ada Regulasi tentang
pengaturan  kewenangan
antara
pemilik, representasi
TKRS 1
pemilik yang tercantum
dalam corporate bylaws/
peraturan internal RS/
dokumen lain serupa
2. Ada Struktur organisasi TKRS 1
pemilik termasuk
representasi
pemilik
 3. Ada penetapan struktur
organisasi RS sesuai peraturan
perundang-undangan (R)
3. Struktur organisasi RS
yang ditetapkan oleh TKRS 1
pemilik atau representasi
pemilik

4. Ada penetapan Direktur RS 4. Regulasi tentang

sesuai peraturan perundang penetapan/pengangkatan
TKRS 1
undangan.(R) Direktur RS yang
ditetapkan oleh pemilik
atau representasi pemilik
1. Ada persetujuan dan 1) Bukti tersedianya
ketersediaan anggaran/budget anggaran/investasi dan
investasi/modal dan operasional dalam RKA/
operasional serta sumber daya RBA/DPA/DIPA dan
lain yang diperlukan untuk dokumen lain serupa TKRS 1.1
Tanggung jawab dan
akuntabilitas pemilik menjalankan Rumah Sakit 2) Bukti tentang
dan representasi sesuai dengan misi dan persetujuan RKA/RBA/
pemilik telah rencana strategis Rumah DIPA/DPA oleh pemilik
dilaksanakan sesuai Sakit. (D,W) atau representasi pemilik
regulasi yang 2. Ada dokumen hasil penilaian 1. Bukti tentang hasil
ditetapkan dan sesuai kinerja dari representasi penilaian kinerja TKRS 1.1
peraturan perundang-
pemilik, sekurang-kurangnya representasi pemilik
undangan
setahun sekali (D,W)
3. Ada dokumen hasil pinelian 1. Bukti tentang hasil
kinerja dari direktur Rumah penilaian kinerja TKRS 1.1
Sakit sekurang-kurangnya Direktur RS
setahun sekali. (D,W)
RS menetapkan film
x-ray dan bahan lain
Regulasi tentang film x-ray dan
yang diperlukan (lihat   AP 6.6
bahan lain yang diperlukan
juga MFK.5, EP 1).
(R)
Ada regulasi tentang
pengelolaan logistik
Film x-ray, reagens,
dan bahan lainnya, Regulasi tentang pengelolaan
termasuk kondisi logistik Film x-ray, reagens, dan
  AP 6.6
bila terjadi bahan lainnya termasuk bila
kekosongan sesuai terjadi kekosongan
peraturan perundang-
undangan. (R). (lihat
juga MFK 5 EP 2)
RS menetapkan Regulasi tentang kerangka   AP 6.4
kerangka waktu waktu penyelesaian pemeriksaan
penyelesaian RIR, termasuk waktu
pemeriksaan RIR. (R) penyelesaian pemeriksaan cito
 sesuai dengan EP 3 dan
pelaksanaan evaluasinya sesuai
dengan EP 2
Regulasi tentang :
RS menetapkan
1) Proses identifikasi dosis
regulasi sebelum
maksimun radiasi untuk setiap
dilakukan
RIR sesuai EP 2
pemeriksaan RIR
2) Penjelasan dari Radiolog
harus ada penjelasan
sebelum dilakukan RIR   AP 6.3 1
dari Radiolognya
3) Persetujuan dari pasien atau
dan harus ada
keluarga sebelum dilakukan
persetujuan dari
pemeriksaan RIR
pasien atau keluarga
4) Risiko radiasi diidentifikasi
(R)
sesuai EP 4
RS menetapkan
program manajemen
risiko menangani
potensi risiko Program tentang manajemen
keamanan radiasi di risiko di RIR sesuai
  AP 6.3
pelayanan RIR sesuai dengan MFK 2, MFK 4, MFK 5
butir a) s/d e) dalam dan PKPO 3.1
Maksud dan Tujuan.
(R,) (lihat juga MFK 4
EP 1)
Rumah sakit
menetapkan seorang
(atau lebih) tenaga
Regulasi tentang penetapan
profesional untuk
seorang (atau lebih) tenaga
memimpin pelayanan
profesional yang kompeten dan
RIR terintegrasi
berwenang untuk memimpin   AP 6.2
disertai uraian tugas,
pelayanan RIR disertai uraian
tanggung jawab dan
tugas, tanggung jawab dan
wewenang sesuai butir
wewenang
a) sampai dengan e)
dalam maksud dan
tujuan. (R)
1) Pedoman pengorganisasian
Radiodiagnostik,
Ada regulasi tentang Imajing dan Radiologi
pengorganisasian dan Intervensional (RIR )
pengaturan pelayanan sesuai dengan TKRS 9 EP 1
Radiodiagnostik, 2) Pedoman pelayanan   AP 6
Imajing dan Radiologi Radiodiagnostik, Imajing
Intervensional (RIR ) dan Radiologi Intervensional
secara terintegrasi (R) (RIR) secara terintegrasi,
termasuk EP 4 dan EP 5, sesuai
dengan TKRS 10 EP 1
Pemilihan RIR di luar 1) Bukti pemilihan RIR di luar   AP 6
RS (pihak ketiga) RS (pihak ketiga) untuk
untuk kerjasama kerjasama, berdasarkan sertifikat
berdasarkan pada
sertifikat mutu mutu
dan diikuti perjanjian 2) Perjanjian kerjasama sesuai
kerjasama sesuai dengan TKRS 6 Sesuai dengan
peraturan perundang AP 6.8 EP 1
undangan. (D,W)
Ada regulasi tentang
penetapan dan
evaluasi rentang nilai
Regulasi tentang penetapan dan
normal untuk   AP 5.8
evaluasi rentang nilai normal
interpretasi, pelaporan
hasil laboratorium
klinis. (R)
RS menetapkan
pengelolaan logistik
laboratorium,
reagensia esensial,
Regulasi tentang pengelolaan
bahan lain yang
logistik laboratorium, reagensia
diperlukan, termasuk   AP 5.6
essensial termasuk bila terjadi
kondisi bila terjadi
kekosongan
kekosongan sesuai
peraturan perundang-
undangan. (lihat juga
MFK.5, EP 1). (R)
Ada regulasi dan
program untuk
Program tentang pengelolaan
pengelolaan peralatan
peralatan laboratorium( lihat
laboratorium yang   AP 5.5
MFK 8 ), termasuk alat yang
meliputi butir a) s/d h)
tersedia melalui kontrak 10
dalam Maksud dan
Tujuan. (R)
Regulasi tentang kerangka
RS menetapkan waktu penyelesaian pemeriksaan
kerangka waktu laboratorium, termasuk waktu
penyelesaian penyelesaian pemeriksaan cito   AP 5.4
pemeriksaan sesuai dengan EP 3 dan
laboratorium. (R) pelaksanaan evaluasinya sesuai
dengan EP 2
RS menetapkan
seorang (atau lebih)
tenaga profesional
Regulasi tentang penetapan
untuk memimpin
seorang (atau lebih) tenaga
pelayanan
profesional yang kompeten dan
laboratorium
berwenang untuk memimpin   AP 5.1
terintegrasi disertai
pelayanan laboratorium
uraian tugas, tanggung
terintegrasi disertai uraian tugas,
jawab dan wewenang
tanggung jawab dan wewenang
sesuai butir a) s/d e)
dalam Maksud dan
Tujuan. (R)
 1. Pedoman pengorganisasian
unit laboratorium sesuai
Ada regulasi tentang
dengan TKRS 9 EP 1
pengorganisasian dan
2. Pedoman pelayanan unit
pengaturan pelayanan   AP 5
laboratorium secara
laboratorium secara
terintegrasi, termasuk EP 4
terintegrasi. (R)
dan EP 5, sesuai dengan
TKRS 10 EP 1
Ada bukti pemilihan
laboratorium di luar
RS (pihak ketiga) 1. Bukti pemilihan laboratorium
untuk kerjasama di luar RS (pihak ketiga)
berdasarkan pada untuk kerjasama, berdasarkan
  AP 5
sertifikat mutu dan sertifikat mutu
diikuti perjanjian 2. Perjanjian kerjasama sesuai
kerjasama sesuai dengan TKRS 6
peraturan perundang-
undangan. (D,W)
Peraturan perundang-undangan
Adanya SK, SPO, Panduan,
tentang hak dan kewajiban HPK 1
form, Banner mini, leaflet
pasien dan keluarga
Peraturan dan persyaratan Adanya SK, SPO, Panduan,
penelitian/kode etik profesi serta ketersediaan anggaran
kode etik penelitian dan untuk program penelitian,
HPK 6.1
menyediakan sumber daya yang adanya jaminan asuransi
layak agar program penelitian untuk pasien bila terjadi
dapat berjalan dengan efektif KTD

KOMPENTENSI atau SYARAT JABATAN

Pendidikan Formal
Pengalaman atau Keahlian