FORMULIR PENILAIAN KREDENSIAL

WAKTU WAWANCARA :

NAMA PEWAWANCARA : TANDA TANGAN:

No Umum Jawaban
1 Kelengkapan administrasi (Lengkap/ Tidak
Lengkap)
2 Motivasi memilih RS.
3 Pengalaman klinik di bidang medis
4 Penghasilan pribadi (keluarga)
5 Domisili + akses ke RS.
6 Pengalaman organisasi
7 Status kesehatan pribadi (keluarga)
8 Kesediaan untuk mematuhi aturan RS.
dalam hal:
- Kehadiran
- Memakai Snell Jas + Penampilan rapi
- Menulis resep sesuai formularium
- Mengoptimalkan fasilitas RS.
- Kendali mutu dan biaya pelayanan
- Tarif jasa pelayanan RS.
- Melayani pasien "pegawai +
keluarganya" RS.
- Melayani pasien "pihak ketiga"
(perusahaan pelanggan)
WAKTU WAWANCARA :

NAMA PEWAWANCARA : TANDA TANGAN:

Penilaian atas
No Khusus; Kompetensi dalam: jawaban Rekomendasi
K C B BS
1 Anamnesa/ mewawancarai pasien
2 Memeriksa fisik dan mental
pasien
3 Menentukan pemeriksaan
penunjang
- Menjelaskan pemeriksaan
penunjang dan risikonya
- Menulis pemeriksaan
penunjang diagnostik
4 Menegakkan diagnosa (WD)
- Menjelaskan diagnosa (WD
& DD)
- Menulis diagnosa akhir (ICD
10 & ICOPIM)
5 Menentukan penatalaksanaan
pasien
6 Menentukan pengobatan/ therapi
pasien
7 Melakukan tindakan medik
- Menjelaskan tindakan medis
dan risikonya
- Menjelaskan alternatif
tindakan lain dan risikonya
- Menjelaskan risiko tindakan
dan komplikasi yang
mungkin terjadi
8 Menulis resep obat dan atau alat
kesehatan
- Menjelaskan kegunaan dan
cara pemakaian obat
9 Menentukan prognosis terhadap
tindakan yang dilakukan
10 Menerbitkan surat keterangan
sakit
11 Mengisi resume medik
Keterangan penilaian:
K = Kurang
C = Cukup
B = Baik
BS = Baik Sekali

Ketua Komite Medik

dr.Susiyadi, Sp.An