CEKLIST DOKUMEN UKP

PUSKESMAS LEUWIGAJAH CIMAHI

BAB 7

EP SUDAH BELUM
7.1 SOP
- SOP Pendaftaran
- SOP untuk menilai kepuasan pelanggan
- SOP penyampaian informasi
- SOP rapat antar unit kerja
- SOP transfer pasien
- SOP alur pelayanan pasien

DOKUMEN LAIN
- Bagan alur pendaftaran
- Form survey pasien
- Hasil survey dan tindak lanjut survey
- Media informasi di tempat pendaftaran
- Hasil evaluasi terhadap penyampaian informasi di
pendaftaran
- Ketersediaan informasi lain (tarif, jenis pelayanan,
rujukan)
- Ketersediaan informasi tentang fasilitas rujukan
- MOU dengan tempat rujukan
- Informasi tentang hak dan kewajiban pasien dan
keluarga
- Bukti penyampaian informasi tetang hak dan kewajiban
pasien kepada pasien
- Bukti penyampaian informasi tetang hak dan kewajiban
pasien kepada petugas
- Persyaratan kompetensi petugas, pola ketenagaan, dan
kesesuaian terhadap persyaratan kompetensi dan pola
ketenagaan, pelatihan yang diikuti
- Persyaratan kompetensi petugas pendaftaran
- Bukti sosialisasi hak dan kewajiban pasien baik kepada
pasien (misal brosur, leaflet, poster) maupun karyawan
(misal melalui rapat)``
- Brosur, papan pengumuman tentang jenis dan jadwal
pelayanan
- Perjanjian kerja sama dengan sarana kesehatan untuk
rujukan klinis, rujukan diganostik, dan rujukan
konsultatif,
- bukti pelaksanaan rujukan.
- Hasil identifikasi hambatan bahasa, budaya, bahasa,

dr. Adhita Dwi Aryanti.M.Kes

 kebiasaan dan penghalang lain.
- Bukti adanya upaya tindak lanjut untuk mengatasi
hambatan dalam pelayanan.

7.2 SOP
- SOP Pengkajian awal klinis
- SOP Pelayanan medis
- SOP asuhan keperawatan
- SOP kajian awal
- SOP triase
- SOP rujukan pasien emergensi

DOKUMEN LAIN
- Persyaratan kompetensi, pola ketenagaan, dan kondisi
ketenagaan yang memberikan pelayanan klinis
- Standar profesi pelayanan medis
- Standar asuhan keperawatan
- Formulir kajian awal
- Peraturan tentang rekam medis
- Kerangka acuan pelatihan petugas unit gawat darurat,
- bukti pelaksanaan pelatihan gawat darurat
- pelatihan:sertifikat, kerangka acuan pelatihan

7.3 SK
- SK tim interprofesi

SOP
- SOP pendelegasian wewenang
- SOP pemeliharaan peralatan,
- SOP sterilisasi peralatan yang perlu disterilisasi,
- SOP pemeliharaan sarana (gedung),

DOKUMEN LAIN
- Persyaratan kompetensi, pola ketenagaan, dan kondisi
ketenagaan yang memberikan pelayanan klinis.
- Persyaratan pelatihan yang harus diikuti dan
pemenuhannya untuk tenaga profesional yang belum
memenuhi persyaratan kompetensi,
- bukti mengikuti pelatihan:sertifikat, kerangka acuan
pelatihan
- Persyaratan peralatan klinis di Puskesmas,
- Daftar inventaris peralatan klinis di Puskesmas
- Standar peralatan klinis di Puskesmas
- Jadwal pemeliharaan alat
- Jadwal pelaksanaan pemeliharan sarana (gedung)

7.4 SK
- SK penyusunan rencana layanan medis.

dr. Adhita Dwi Aryanti.M.Kes

 - SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban pasien
yang di dalamnya memuat hak untuk memilih tenaga
kesehatan jika dimungkinkan (informed choice)

SOP
- SOP penyusunan rencana layanan medis
- SOEP penyusunan rencana layanan terpadu
- SOP Inform consent
- SOP evaluasi inform consent

DOKUMEN LAIN
- Bukti evaluasi kesesuaian layanan klinis dengan rencana
terapi/rencana asuha
- Hasil evaluasi.
- Bukti tindak lanjut terhadap hasil evaluasi
- Bukti evaluasi terhadap pelaksanaan tindak lanjut
- Bukti Kajian (SOAP) oleh masing-masing anggota tim
terhadap kondisi pasien
- Bukti pelaksanaan rencana layanan yang
didokumentasikan dalam rekam medis
- Bukti dalam SOAP jika ada asesmen risiko klinis yang
mungkin terjadi selama pelayanan
- Bukti pendokumentasian rencana layanan dalam rekam
medi
- Bukti dilakukan pendidikan/penyuluhan pasien dan
dituliskan dalam rekam medis
- Bukti pelaksanaan informed consent
- Form inform consent
- Dokumen bukti pelaksanaan informed consent pada
rekam medis
- Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan
inform consent
-
7.5 SK
-
SOP
- SOP rujukan
- SOP persiapan pasien rujukan

DOKUMEN LAIN
- Bukti pelaksanaan rujukan (rujukan gawat darurat dan
non gawat darurat)
- Resume medis rujuakn (kelengkapan resume)
- Bukti penyampaian informasi tentang rujukan pada
pasien/keluarga
- Dalam catatan pada rekam medis mencakup informasi
tentang alasan rujukan, tujuan rujukan, dan kapan
rujukan harus dilakukan

dr. Adhita Dwi Aryanti.M.Kes

 - MOU dgn faskes rujukan
- Bukti adanya Resume klinis pasien yang dirujuk
- Bukti monitoring kondisi pasien selama rujukan
- Persyaratan kompetensi petugas yang melakukan
monitoring dan bukti pelaksanaannya

7.6 SK
- SK penanganan pasien gawat darurat
- SK penanganan pasien beresiko tinggi
- SK penggunaan dan pemberian obat dan/atau cairan
intravena
- SK identifikasi dan penanganan keluhan
- SK yang mewajibkan penulisan lengkap dalam rekam
medis:
- SK layanan klinis yang menjamin kesinambungan layanan
- SK tentang hak dan kewajiban pasien yang didalamnya
memuat hak untuk menolak atau tidak melanjutkan
pengobatan.

SOP
- SOP pelayanan klinis
- SOP Penanganan pasien gawat darurat
- SOP penanganan pasien beresiko tinggi
- SOP kewaspadaan universal
- SOP penggunaan dan pemberian obat dan/atau cairan
intravena
- SOP identifikasi dan penanganan keluhan
- SOP tindak lanjut/ penanganan keluhan
- SOP layanan klinis yang menjamin kesinambungan
layanan
- SOP tentang penolakan pasien untuk menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan

DOKUMEN LAIN
- Pedoman pelayanan klinis dari organisasi profesi
- Bukti pelaksanaan inform consent
- Daftar kasus-kasus gawat darurat yang biasa ditangani
- Daftar kasus berisiko tinggi yang biasa ditangani
- MOU kerjasama
- Panduan kewaspadaan universal
- Rekam medis pasien: pencatatan pemberian obat/cairan
intravena
- Daftar indikator klinis yang digunakan untuk pemantauan
dan evaluasi layanan klinis
- Data hasil monitoring dan evaluasipemantauan indicator
klinis
- Data analisis hasil monitoring dan evaluasi indicator klinis
- Data tindak lanjut thd pemantauan indicator klinis

dr. Adhita Dwi Aryanti.M.Kes

 - Hasil identifikasi keluhan, analisis dan tindak lanjut
penanganan keluhan
- Dokumentasi hasil identifikasi, analisis, dan tindak lanjut
keluhan

7.7 SK
- SK tentang jenis-jenis sedasi/anaestesi lokal yang dapat
dilakukan di Puskesmas.
- SK tentang tenaga kesehatan yang mempunyai
kewenangan melakukan sedasi/anestesi lokal
SOP
- SOP pemberian anestesi lokal dan sedasi di Puskesmas
- SOP informed consent
- SOP tindakan pembedahan

DOKUMEN LAIN
- Bukti pelaksanaan monitoring status fisiologi pasien
selama pemberian anestesi lokal dan sedasi
- Pencatatan pemberian anestesi lokal dan sedasi dan
teknik pemberian anestesi lokal dan sedasi dalam rekam
medis
- Catatan pada rekam medis yang membuktikan
pelaksanaan kajian sebelum dilakukan pembedahan
(asesmen pra bedah)
- Bukti SOAP pembedahan minor dan rencana asuhan
pembedahaan
- Bukti penyampaian informasi/edukasi pada
pasien/keluarga sebelum pembedahan
- Bukti pencatatan laporan operasi dalam rekam medis
- Bukti pelaksanaan monitoring status fisiologi pasien
selama pembedahan dan setelah pembedahan

7.8 DOKUMEN LAIN

- Bukti pelaksanaan pendidikan/penyuluhan pada pasien
(dalam gedung dan luar gedung)
- Panduan penyuluhan pada pasien
- Media penyuluhan
- Hasil evaluasi terhadap efektivitas penyampaian
informasi/edukasi pada pasien

7.9 TERAPI NUTRISI

7.10 SK
- SK tentang penetapan penanggung jawab dalam
pemulangan pasien

dr. Adhita Dwi Aryanti.M.Kes

 SOP
- SOP pemulangan pasien dan tindak lanjut pasien
- SOP tindak lanjut terhadap umpan balik dari sarana
kesehatan rujukan yang merujuk balik
- SOP alternatif penanganan pasien yang memerlukan
rujukan tetapi tidak mungkin dilakukan
- SOP transportasi rujukan
- SOP rujukan
-
DOKUMEN LAIN
- Kriteria pemulangan pasien dan tindak lanjut
- Bukti umpan balik dari sarana kesehatan lain
- Bukti pemberian informasi tentang tindak lanjut layanan
ketika pemulangan pasien atau ketika pasien dirujuk ke
faskes yang lain
- Dalam catatan rekam medis tertulis bukti pemahaman
pasien/keluarga tentang edukasi yang diberikan
- Bukti evaluasi dan tindak lanjut terhadap penyampaian
informasi pada pasien/keluarga pasien (misalnya evaluasi
ini dilakukan melalui audit rekam medis)
- Bukti penyampain infromasi tentang pilihan tempat
rujukan (informed choice)
- Kriteria pasien- pasien yang perlu dirujuk

BAB 8

EP JENIS SUDAH BELUM

8.1 SK
- SK tentang jenis-jenis pemeriksaan laboratorium yang
tersedia,
- SK permintaan pemeriksaan, penerimaan spesimen,
pengambilan dan penyimpanan specimen
- SK pelayanan di luar jam kerja
- SK pemeriksaan laboratorium yang berisiko tinggi
- SK tentang waktu penyampaian laporan hasil
pemeriksaan laboratorium,
- SK tentang waktu penyampaian laporan hasil
pemeriksaan laboratorium untuk pasien urgen (cito)
- SK tentang jenis reagensia esensial dan bahan lain yang
harus tersedia
- SK tentang menyatakan kapan reagensia tidak tersedia
(batas buffer stock untuk melakukan order
- SK rentang nilai yang menjadi rujukan hasil
pemeriksaan laboratorium

dr. Adhita Dwi Aryanti.M.Kes

 - SK pengendalian mutu laboratorium
- SOP tentang penanganan dan pembuangan bahan
berbahaya
-

SOP
- SOP pemeriksaan laboratorium
- SOP permintaan pemeriksaan, penerimaan spesimen,
pengambilan dan penyimpanan specimen
- SOP pemeriksaan laboratorium
- SOP penilaian ketepatan waktu penyerahan hasil,
- SOP pelayanan di luar jam kerja
- SOP pemeriksaan laboratorium yang berisiko tinggi
- SOP kesehatan dan keselamatan kerja bagi petugas
- SOP penggunaan alat pelindung diri
- SOP pemantauan terhadap penggunaan alat pelindung
diri
- SOP pengelolaan bahan berbahaya dan beracun,
- SOP pengelolaan limbah hasil pemeriksaan
laboratorium
- SOP pengelolaan reagen
- SOP pengelolaan limbah
- SOP pemantauan waktu penyampaian hasil
pemeriksaan laboratorium untuk pasien urgen/gawat
darurat.
- SOP penyimpanan dan distribusi reagensia
- SOP pengendalian mutu laboratorium
- SOP kalibrasi
- SOP rujukan laboratorium
- SOP pelaporan program keselamatan dan pelaporan
insiden,
- SOP tentang penanganan dan pembuangan bahan
berbahaya
- SOP orientasi prosedur dan praktik
keselamatan/keamanan kerja,
-

DOKUMEN LAIN
- brosur pelayanan laboratorium
- Panduan pemeriksaan laboratorium
- Pola ketenagaan, persyaratan kompetensi,
- ketentuan jam buka pelayanan
- Persyaratan kompetensi analis/petugas laboratorium
- Persyaratan kompetensi petugas yang melakukan
interpretasi hasil pemeriksaan laboratorium
- hasil evaluasi dan tindak lanjut hasil evaluasi penilaian
ketepatan waktu penyerahan hasil

dr. Adhita Dwi Aryanti.M.Kes

 - Hasil pemantauan pelaporan hasil pemeriksaan
laboratorium
- Bukti proses kolaboratif dalam menyusun prosedur
pelaporan hasil krtis dan pemeriksaan diagnostic
- adanya penetapan nilai ambang kritis untuk tiap tes
pada prosedur pelaporan hasil pemeriksaan
- Panduan tertulis untuk evaluasi reagensia, bukti
evaluasi dan tindak lanjut
- Bukti dilakukan pelabelan yang lengkap pada reagensia
- Form laporan hasil pemeriksaan laboratorium memuat
rentang nilai normal
- Form laporan hasil pemeriksaan laboratorium luar
memuat rentang nilai normal
- Bukti pelaksanaan evaluasi terhadap rentang nilai, hasil
evaluasi dan tindak lanjut
- Bukti pelaksanaan kalibrasi dan validasi instrument
- Bukti pelaksanaan perbaikan, bukti pelaksanaan
perbaikan jika terdapat penyimpangan
- Bukti pelaksanaan PME, Hasil PME.
- Bukti pelaksanaan PMI, Hasil PMI
- Kerangka acuan program keselamatan/keamanan
laboratorium,
- bukti pelaksanaan program keselamatan/ keamanan
lab
- Panduan Program Keselamatan Pasien di Puskesmas
- Bukti laporan kejadian insiden
- Bukti pelaksanaan manajemen risiko: identifikasi risiko,
analisis, dan tindak lanjut risiko
- bukti pelaksanaan program orientasi praktik
keselamatan/ keamanan kerja
- Bukti pelaksanaan pelatihan dan pendidikan untuk
prosedur baru, bahan berbahaya, peralatan baru (jika
ada)

8.2 SK
- SK Penanggung jawab pelayanan obat
- SK tentang penyediaan obat yang menjamin
ketersediaan obat
- SK tentang pelayanan obat 24 jam
- SK tentang persyaratan petugas yang berhak memberi
resep
- SK tentang persyaratan petugas yang berhak
menyediakan obat
- SK peresepan, pemesanan, dan pengelolaan obat
- SK penggunaan obat yang dibawa sendiri oleh
pasien/keluarga (rekonsiliasi obat
- SK penanganan obat kedaluwarsa/rusak
- SK Penanggung jawab tindak lanjut pelaporan

dr. Adhita Dwi Aryanti.M.Kes

 kesalahan pemberian obat dan KNC
- SK penyediaan obat-obat emergensi di unit kerja.
- SK penyimpanan obat emergensi di unit pelayanan
-
SOP
- SOP penilaian, pengendalian, penyediaan dan
penggunaan obat
- SOP penyediaan dan penggunaan obat
- SOP tentang penyediaan obat yang menjamin
ketersediaan obat
- SOP peresepan, pemesanan, dan pengelolaan obat
- SOP menjaga tidak terjadinya pemberian obat
kedaluwarsa,
- SOP penggunaan obat yang dibawa sendiri oleh
pasien/keluarga (rekonsiliasi obat
- SOP Penyimpanan obat
- SOP pemberian obat kepada pasien dan pelabelan
- SOP pemberian informasi pemberian obat
- SOP penanganan obat kedaluwarsa/rusak
- SOP pelaporan efek samping obat
- SOP pencatatan, pemantauan, pelaporan efek samping
obat, KTD,
- SOP identifikasi dan pelaporan kesalahan pemberian
obat dan KNC
- SOP penyediaan obat-obat emergensi di unit kerja.
- SOP penyimpanan obat emergensi di unit pelayanan
- SOP monitoring penyediaan obat emergensi di unit
kerja.

DOKUMEN LAIN
- Pedoman penilaian, pengendalian, penyediaan dan
penggunaan obat
- daftar formularium obat Puskesmas
- Bukti pelaksanaan evaluasi ketersediaan obat terhadap
formularium, hasil evaluasi dan tindak lanjut
- Bukti pelaksanaan evaluasi kesesuaian peresepan
dengan formularium, hasil evaluasi dan tindak lanjut
- Bukti pelaksanaan pelatihan bagi petugas yang diberi
kewenangan menyediakan obat jika belum sesuai
persyaratan
- Pelaksanan FIFO dan FEFO
- Kartu stok/ kendali
- Bukti pelaksanaan pengawasan terhadap penggunaan
dan pengelolaan obat oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
- Bukti pelaksanaan pengawasan dan pengendalian
penggunaan psikotropika dan narkotika, antara lain:
lemari narkotika terkunci dengan dua kunci,

dr. Adhita Dwi Aryanti.M.Kes

 pembatasan siapa yang boleh meresepkan, dan
memberikan)
- Bukti pemberian informasi tentang efek samping obat
atau efek yang tidak diharapkan
- Bukti penjelasan tentang petunjuk penyimpanan obat
di rumah
- Bukti pelaksanaan penanganan obat kedaluwarsa/rusak
- Efek samping obat didokumentasikan dalam rekam
medis
- Bukti pelaksanaan tindak lanjut efek samping obat dan
KTD
- Laporan dan perbaikan kesalahan pemberian obat dan
KNC
- Daftar obat emergensi di unit pelayanan
- Hasil monitoring dan tindak lanjut penyediaan obat
emergensi di unit kerja
-
8.4 SK
- SK tentang standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan
terminologi yang digunakan
- SK tentang akses terhadap rekam medis
- SK pelayanan rekam medis dan metode identifikasi
- SK tentang isi rekam medis
-
SOP
- SOP tentang akses terhadap rekam medis
- SOP penyimpanan rekam medis
- SOP kerahasiaan rekam medis
-
DOKUMEN LAIN
- Standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi
di Puskesmas
- Klasifikasi diagnosis
- Pembakuan singkatan yang digunakan
- Standar pelayanan rekam medis
- Bukti sosialisasi kebijakan dan prosedur akses terhadap
rekam medis
- Bukti pelaksanaan penilaian kelengkapan dan ketepatan
isi rekam medis, hasil dan tindak lanjutnya
-
8.5 SK
- SK pemantauan lingkungan
- SK pemantauan, pemeliharaan, perbaikan sarana dan
peralatan
- SK inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan
penggunaan bahan berbahaya
- SK pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya
- SK penanggung jawab pengelolaan keamanan

dr. Adhita Dwi Aryanti.M.Kes

 lingkungan fisik Puskesmas

SOP
- SOP pemantauan lingkungan
- SOP jika terjadi kebakaran,
- SOP pemantauan, pemeliharaan, perbaikan sarana dan
peralatan
- SOP inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan
penggunaan bahan berbahaya
- SOP pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya

DOKUMEN LAIN
- Bukti pelaksanaan pemantauan lingkungan fisik
Puskesmas: jadwal pelaksanaan dan bukti pelaksanaan
- Bukti pelaksanaan pemeliharaan dan pemantauan
instalasi listrik, air, ventilasi, gas dan sistem lain, dan
tindak lanjut
- Ketersediaan APAR
- Pelatihan penggunaan APAR dan pelatihan jika terjadi
kebakaran
- Bukti pelaksanaan pemantauan, pemeliharaan,
perbaikan alat
- Dokumentasi pelaksanaan pemantauan, pemeliharaan,
dan perbaikan
- Bukti pemantauan pelaksanaan kebijakan dan prosedur
penanganan bahan berbahaya, dan tindak lanjut
- Bukti pemantauan pelaksanaan kebijakan dan prosedur
penanganan limbah berbahaya, dan tindak lanjut
- Rencana program keamanan lingkungan fisik
Puskesmas
- Rencana program keamanan lingkungan fisik
Puskesmas memuat: perencanaan, pelaksanaan,
pendidikan dan pelatihan petugas, pemantauan, dan
evaluasi
- Bukti pelaksanaan program keamanan lingkungan fisik,
evaluasi, dan tindak lanjut
-
8.6 SK
- SK memisahkan alat yang bersih dan alat yang kotor,
alat yang memerlukan sterilisasi, alat yang
membutuhkan perawatan lebih lanjut (tidak siap pakai),
serta alat-alat yang membutuhkan persyaratan khusus
untuk peletakannya
- SK petugas pemantau/ pengelola instrument
- SK penanggung jawab pengelolaan peralatan dan
kalibrasi
-

dr. Adhita Dwi Aryanti.M.Kes

 SOP
- SOP memisahkan alat yang bersih dan alat yang kotor,
alat yang memerlukan sterilisasi, alat yang
membutuhkan perawatan lebih lanjut (tidak siap pakai),
serta alat-alat yang membutuhkan persyaratan khusus
untuk peletakannya
- SOP sterilisasi
- SOP tentang penanganan bantuan peralatan
- SOP kontrol peralatan, testing, dan perawatan secara
rutin untuk peralatan klinis yang digunakan
- SOP penggantian dan perbaikan alat yang rusak
-
DOKUMEN LAIN
- Pelaksanaan pemantauan berkala pelaksanaan
prosedur pemeliharaan dan sterilisasi instrumen,
- bukti pelaksanaan pemantauan, hasil pemantauan,
tindak lanjut pemantauan
- Daftar inventaris peralatan klinis di Puskesmas
- Dokumentasi hasil pemantauan kontrol peralatan,
testing, dan perawatan secara rutin untuk peralatan
klinis yang digunakan
-
8.7 SK
- SK tim kredensial
- SK tentang keterlibatan petugas pemberi pelayanan
klinis dalam peningkatan mutu klinis
- SK tentang pemberian kewenangan jika tidak tersedia
tenaga kesehatan yang memenuhai persyaratan,
-
SOP
- SOP penilaian kualifikasi tenaga dan penetapan
kewenangan
- SOP Kredensial
- SOP penilaian kinerja petugas pemberi pelayanan klinis,
- SOP evaluasi hasil mengikuti pendidikan dan pelatihan
-
DOKUMEN LAIN
- Pola ketenagaan dan persyaratan kompetensi tenaga
yang memberi pelayanan klinis
- Pemetaan kompetensi, rencana peningkatan
kompetensi, bukti pelaksanaan
- proses evaluasi, hasil evaluasi dan tindak lanjut
penilaian kinerja petugas pemberi layanan klinis
- bukti analisis dan tindak lanjut penilaian kinerja petugas
- Bukti penyediaan informasi tentang peluang pendidikan
dan pelatihan
- Bentuk-bentuk dukungan manajemen untuk pendidikan
dan pelatihan

dr. Adhita Dwi Aryanti.M.Kes

 - bukti pelaksanaan evaluasi pendidikan dan pelatihan
- Dokumentasi pelaksanaan pendidikan dan pelatihan
- Uraian tugas petugas pemberi pelayanan klinis dan
kewenangan klinis
- bukti pemberian kewenangan khusus pada petugas
- Penilaian oleh tim kredensial ttg kompetensi petugas
yang diberi kewenangan khusus, bukti penilaian
- Bukti pelaksanaan evaluasi terhadap uraian tugas dan
pemberian kewenangan pada petugas pemberi
pelayanan klinis, dan tindak lanjut
-

BAB 9

EP JENIS SUDAH BELUM

9.1 SK
- SK tentang kewajiban tenaga klinis dalam peningkatan
mutu klinis dan keselamatan pasien.
- SK penanganan KTD, KTC, KPC, KNC.
-
SOP
- SK dan SOP penanganan KTD, KTC, KPC, KNC.
-
DOKUMEN LAIN
- Pedoman Keselamatan Pasien (Rumah Sakit
- Pemilihan dan penetapan prioritas indikator mutu klinis
di Puskesmas menurut kriteria Puskesmas berdasarkan
ketersediaan sumber daya yang tersedia dan standar
pencapaian
- Hasil pengumpulan data, bukti analisis, dan pelaporan
berkala indikator mutu klinis
- Bukti monitoring, bukti evaluasi, bukti analisis, bukti
tindak lanjut
- Bukti identifikasi, dokumentasi dan pelaporan kasus
KTD, KTC, KPC, KNC
- Bukti analisis, dan tindak lanjut KTD, KTC, KPC, KNC
- Panduan Manajemen risiko klinis,
- bukti identifikasi risiko, analisis, dan tindak lanjut risiko
pelayanan klinis (minimal dilakukan FMEA untuk satu
kasus
- Bukti analisis dan upaya meminimalkan risiko
- Kerangka acuan program keselamatan pasien
- Perencanaan Program keselamatan pasien,
- Bukti Pelaksanaan program keselamatan pasien,
- Bukti evaluasi program keselamatan pasien, dan tindak
lanjut
- Bukti pelaksanaan evaluasi perilaku petugas dalam

dr. Adhita Dwi Aryanti.M.Kes

 pelayanan klinis, bukti pelaksanaan evaluasi, dan tindak
lanjut
- Bukti peran aktif tenaga klinis dalam kegiatan
peningkatan mutu antara lain: dalam penyusunan
indikator mutu/kinerja klinis, indikator perilaku,
kegiatan perbaikan mutu melalui proses PDSA/PDCA,
menyampaikan ide-ide perbaikan dalam pertemuan-
pertemuan
- Rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien
dengan kejelasan alokasi dan kepastian ketersediaan
sumber daya
- Kerangka acuan, Perencanaan Program peningkatan
mutu klinis dan keselamatan pasien, Bukti Pelaksanaan,
Bukti evaluasi, dan tindak lanjut
- Rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien,
bukti pelaksanaan, bukti monitoing, bukti evaluasi dan
tindak lanjut
-

9.2 SK
- SK tentang penetapan dokumen eksternal yang menjadi
acuan dalam penyusunan standar pelayanan klinis
SOP
- SOP layanan klinis
- SOP tentang prosedur penyusunan layanan klinis
-
DOKUMEN LAIN
- Bukti penetapan pelayanan prioritas untuk diperbaiki
dengan kriteria pemilihan yang jelas.
- Dokumentasi penggalangan komitmen,
- Dokumentasi pelaksanaan sosialisasi tentang mutu
klinis dan keselamatan pasien yang dilaksanakan secara
periodic
- Bukti keterlibatan kepala Puskesmas dan tenaga klinis
dalam menetapkan prioritas pelayanan yang akan
diperbaiki
- Rencana perbaikan pelayanan klinis yang prioritas, bukti
keterlibatan dalam penyusun rencanan
- Rencana perbaikan pelayanan klinis yang prioritas, bukti
monitoring dalam pelaksanaan
- Bukti evaluasi dan tindak lanjut perbaikan
- Adanya Panduan Praktik Klinis
- Dokumentasi proses penyusunan Pedoman Praktik
Klini/SOP layanan klinis di Puskesmas
-
9.3 SK
- SK tentang indikator mutu layanan klinis
- SK tentang sasaran-sasaran keselamatan pasien

dr. Adhita Dwi Aryanti.M.Kes

 DOKUMEN LAIN
- Bukti pengukuran mutu layanan klinis
- Dokumen/Panduan sebagai acuan berupa:
(1) Pedoman pemeriksaan fisik diagnostic
(2) Pedoman pemeriksaan penunjang medik,
(3) Pedoman pengobatan dasar,
(4) Pedoman Pengobatan rasional,
(5) Pedoman PI/UP
- Bukti pengukuran sasaran keselamatan pasien, bukti
monitoring dan tindak lanjut pengukuran mutu layanan
klinis
- Penetapan target yang akan dicapai dari tiap indikator
mutu klinis dan keselamatan pasien
- Bukti keterlibatan tenaga-tenaga pemberi layanan klinis
dalam menetapkan tingkat pencapaian mutu klinis
untuk pelayanan yang prioritas akan diperbaiki
- Bukti pengumpulan data mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien secara periodic
- Bukti analisis, penyusunan rencana peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien

9.4 SK
- SK peningatan mutu puskesmas dan keselamatan
pasien
- SK pembentukan tim peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien. Uraian tugas, program kerja
tim.
- SK tentang petugas yang berkewajiban melakukan
pemantauan pelaksanaan kegiatan
- SK penyampaian informasi hasil peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien

SOP
- SOP penyampaian informasi hasil peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien
-
DOKUMEN LAIN
- Uraian tugas dan tanggung jawab masing-masing
anggota tim PMKP
- Rencana dan program tim peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien,
- bukti pelaksanaan program kerja, monitoring, dan
evaluasi
- Laporan hasil monitoring mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien yang disusun secara periodic
- Hasil analisis, kesimpulan, dan rekomendasi hasil
monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

dr. Adhita Dwi Aryanti.M.Kes

- Bukti analisis penyebab masalah
- Rencana program perbaikan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien berdasarkan analisis masalah
mutu/kinerja
- Ada kejelasan penanggung jawab tiap-tiap kegiatan
yang direncanakan dalam program perbaikan mutu
- Bukti pelaksanaan, bukti monitoring, bukti analisis dan
tindak lanjut terhadap monitoring pelaksanaan
perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
- Bukti pencatatan pelaksanaan kegiatan peningkatan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
- Bukti evaluasi penilaian dengan menggunakan
indikator mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
- Bukti tindak lanjut, bukti perubahan prosedur jika
diperlukan untuk perbaikan layanan klinis
- Dokumentasi keseluruhan upaya peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien
- Dokumen/laporan kegiatan peningkatan mutu klinis
dan keselamatan pasien, laporan pemantauan dan
evaluasi kegiatan, dan hasil-hasil kegiatan peningkatan
mutu klinis dan keselamatan pasien
- Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan
sosialisasi dan komunikasi proses dan hasil peningkatan
mutu dan keselamatan pasien
- Dokumen pelaporan kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien ke Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota

dr. Adhita Dwi Aryanti.M.Kes