INSTRUMEN AUDIT INTERNAL

UKP
Nama Unit yang diaudit :
Auditor :
Waktu pelaksanaan :
Unit kerja/ Dokumen/rekam
No Sasaran audit
Standar/kriteria yang digunakan sebagai acuan kegiatan
Fakta di lapangan Temuan Audit Rekomendasi Audit
1 2 3 4 5 6 7
1 Poli Umum - SOP kajian awal klinis SOP
- SK persyaratan kompetensi tenaga kesehatan SK
- SOP pelayanan medis, SOP asuhan keperawatan SOP
- SOP kajian awal yang memuat informasi apa saja yang harus SOP
diperoleh selama proses pengkajian
- Kebijakan, panduan, SOP koordinasi dan komunikasi tentang SOP
informasi kajian kepada petugas/unit terkait
- Pedoman/SOP Triase SOP
- Bukti pelaksanaan pelatihan dan bukti sertifikat kompetensi Sertifikat
petugas yang melayani di gawat darurat
- SOP rujukan pasien emergensi SOP
- Bukti kelengkapan STR, SIP, SIK petugas pemberi asuhan Berkas
pelayanan klinis
- SOP pendelegasian wewenang klinis SOP
- Daftar inventaris peralatan klinis di Dokumen eksternal Buku inventaris alat
- SOP pemeliharaan peralatan, SOP sterilisasi peralatan yang SOP
perlu disterilisasi
- Bukti SOAP pada rekam medis SOP
- SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban pasien SK
- Kebijakan, panduan dan SOP informed consent SOP
- Daftar tindakan yang memerlukan informed consent, Dfr di meja petugas
dan formulir informed consent
- Kebijakan, panduan, dan SOP rujukan SOP
- Bukti rujukan pasien (cocokan dengan K rujukan) Buku Register rujukan
- SOP periapan pasien/keluarga untuk rujukan SOP
- Panduan Praktik Klinis dan SOP-SOP klinis SOP
- Kebijakan, panduan, dan SOP pemberian obat/cairan intravena SOP
- Kebijakan, panduan, SOP penolakan/tidak melanjutkan SOP
pengobatan
- Kebijakan dan SOP pemberian anestesi lokal di Puskesmas SOP
- Kebijakan/panduan/SOP rujukan memuat kewajiban dilaksanakan SOP
identifikasi kebutuhah/pilihan pasien selama proses rujukan

Batu Tangga,
Auditor PKM Batu Tangga
 INSTRUMEN AUDIT INTERNAL
UKP
Nama Unit yang diaudit :
Auditor :
Waktu pelaksanaan :

Unit kerja/ Dokumen/rekam

No Standar/kriteria yang digunakan sebagai acuan Fakta di lapangan Temuan Audit Rekomendasi Audit
Sasaran audit kegiatan
1 2 3 4 5 6 7

1 Pendaftaran - SK Kepala Puskesmas tentang Kebijakan Pelayanan Klinis SK

- Bagan alur pendaftaran
- SOP pendaftaran, SOP identifikasi pasien SOP
- Media informasi di tempat pendaftaran (Leaflet, dll) Leaflet, majalah kes,dll
- SOP penyampaian informasi pada pasien/masyarakat SOP
- Ketersediaan media informasi tentang hak dan kewajiban pasien Spanduk hak &
kewajiban pasien
- Kebijakan, panduan, SOP koordinasi dalam pelayanan klinis SOP
- SOP alur pelayanan pasien SOP
- Perjanjian kerja sama dengan sarana kesehatan untuk rujukan klinis,
Surat edaran ketentuan
rujukan diganostik, dan rujukan konsultatif rujukan, no Telp. Tujuan
rujuk, dll

Batu Tangga,
Auditor PKM Batu Tangga
 INSTRUMEN AU

Nama Unit yang diaudit :

Auditor :
Waktu pelaksanaan :

Unit kerja/
No Standar/kriteria yang digunakan sebagai acuan
Sasaran audit
1 2 3

1 Poli Gigi - SOP Pelayanan kesehatan Gigi

- Kelengkapan inventaris barang poli gigi
- Kelengkapan penulisan oleh petugas di resep poli gigi
- Kelengkapan penulisan dalam register pelayanan
- Kelengkapan rujukan bagi pasien yang dirujuk dan ada di register
- Kesesuaian tindakan petugas dengan SOP pelayanan poli gigi
 INSTRUMEN AUDIT INTERNAL
UKP

Dokumen/rekam
agai acuan Fakta di lapangan Temuan Audit
kegiatan
4 5 6

SOP
Daftar inventaris alat
li gigi Resep px gigi
n Buku register poli gigi
an ada di register Buku register rujukan
yanan poli gigi Wawancara

Batu Tangga,
Auditor PKM Batu Tangga
Rekomendasi Audit
7
 INSTRUMEN AU

Nama Unit yang diaudit :

Auditor :
Waktu pelaksanaan :

Unit kerja/
No Standar/kriteria yang digunakan sebagai acuan
Sasaran audit
1 2 3

1 KIA/KB - SOP Pelayanan kesehatan Gigi

- Kelengkapan inventaris barang poli gigi
- Kelengkapan penulisan oleh petugas di resep poli gigi
- Kelengkapan penulisan dalam register pelayanan
- Kelengkapan rujukan bagi pasien yang dirujuk dan ada di register
- Kesesuaian tindakan petugas dengan SOP pelayanan poli gigi
 INSTRUMEN AUDIT INTERNAL
UKP

Dokumen/rekam
agai acuan Fakta di lapangan Temuan Audit
kegiatan
4 5 6

li gigi
n
an ada di register
yanan poli gigi

Batu Tangga,
Auditor PKM Batu Tangga
Rekomendasi Audit
7
 INSTRUMEN AUDIT INTERNAL
UKP
Nama Unit yang diaudit :
Auditor :
Waktu pelaksanaan :

Unit kerja/ Dokumen/rekam

No Standar/kriteria yang digunakan sebagai acuan Fakta di lapangan Temuan Audit Rekomendasi Audit
Sasaran audit kegiatan
1 2 3 4 5 6 7

1 Laboratorium - SK tentang jenis-jenis pemeriksaan laboratorium yang tersedia, , SK

- SOP pemeriksaan laboratorium SOP
- Brosur pelayanan laboratorium Brosur
- Persyaratan kompetensi analis/petugas laboratorium Sertifikat
- Panduan pelayanan laboratorium & SOP permintaan pemeriksaan SOP
penerimaan spesimen, pengambilan dan penyimpanan specimen
- SOP pemeriksaan laboratorium yang berisiko tinggi SOP
- SOP kesehatan dan keselamatan kerja bagi petugas analis SOP
- SOP pengelolaan reagen SOP
- SOP pengelolaan limbah SOP
- SOP pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium yang kritis SOP
- kompetensi petugas analis laboratorium Sertifikat
- SOP penyimpanan dan distribusi reagensia SOP
- Panduan tertulis untuk evaluasi reagensi Panduan evaluasi
- Kelengkapan Pelabelan reagensia sesuai prosedur  Label pada reagensi
- Kebijakan tentang rentang nilai yang menjadi rujukan hasil Ketetapan organisasi
pemeriksaan laboratorium
- Laporan hasil pemeriksaan laboratorium Buku Pelayanan
- Bukti pelaksanaan kalibarasi dan catatan validasi instrumen Label kalibrasi di alat
- SOP rujukan laboratorium SOP
- Bukti pelaksanaan program keselamatan/keamanan laboratorium
- SOP pelaporan program keselamatan SOP
- SOP pelaporan insiden keselamatan pasien di laboratorium SOP
- SOP tentang penanganan dan pembuangan bahan berbahaya SOP
- SOP orientasi untuk prosedur & praktik keselamatan/keamanan kerja SOP

Batu Tangga,
Auditor PKM Batu Tangga
 INSTRUMEN AUDIT INTERNAL
UKP
Nama Unit yang diaudit :
Auditor :
Waktu pelaksanaan :

Unit kerja/ Dokumen/rekam

No Standar/kriteria yang digunakan sebagai acuan Fakta di lapangan Temuan Audit Rekomendasi Audit
Sasaran audit kegiatan
1 2 3 4 5 6 7

1 Apotek - SOP penilaian dan pengendalian penyediaan dan penggunaan obat SOP
- SOP penyediaan dan penggunaan obat SOP
- SK Penanggung jawab pelayanan obat SK
- SOP tentang penyediaan obat yang menjamin ketersediaan obat SOP
- Tersedia formularium obat
- SK tentang persyaratan petugas yang berhak memberi resep SK
- SK tentang persyaratan petugas yang berhak menyediakan obat SK
- SK dan SOP peresepan, pemesanan, dan pengelolaan obat SK dan SOP
- SOP menjaga tidak terjadinya pemberian obat kedaluwarsa SOP
pelaksanaan FIFO dan FEFO, kartu stok/kendali
- SOP peresepan psikotropika dan narkotika SOP
- SOP penggunaan obat yang dibawa sendiri oleh pasien/keluarga SOP
- SOP penyimpanan obat SOP
- SOP penanganan obat kadaluwarsa/rusak SOP
- SOP pemberian obat kepada pasien dan pelabelan  SOP
- SOP pemberian informasi penggunaan obat SOP
- SOP pelaporan efek samping obat SOP
- SOP identifikasi dan pelaporan kesalahan pemberian obat dan KNC SOP
- SK Penanggung jawab tindak lanjut terhadap pelaporan insiden SK
kesalahan pemberian obat
- SOP penyediaan, penyimpanan, monitoring, dan penggantian SOP
obat-obat emergensi di unit kerja.
- Daftar obat emergensi di unit pelayanan Daftar tertulis

Batu Tangga,
Auditor PKM Batu Tangga