INSTRUMEN AUDIT INTERNAL POLI UMUM

Fakta
Standar/ Ada/ Tidak ada/
No Kriteria Uraian Kegiatan Dilakukan Tidak
audit dilakukan
1 Input:
a. Dasar Hukum/SK, SOP, Pedoman Internal dan External :
SK Pelayanan Poli Umum :
7.3.1.1 Penanggung jawab UPU dan uraian tugas
7.3.1.3 Pendelegasian wewenang
7.4.1.1 Pelayanan UPU
Kebijakan penyusunan rencana layanan medis
Ketetapan untuk melibatkan pasien dalam menyusun rencan
layanan
Hak pasien untuk memilih tenaga kesehatan
Tim interprofesi
Indikator dan standart kinerja klinis
Indentifikasi dan penanganan keluhan pasien
Kelengkapan Rekam Medis
Layanan klinis yang menjamin kesinambungan layanan
Hak pasien untuk menolak atau tidak melanjutkan pengobatan
Pendidikan dan penyuluhan pada pasien

SOP Pelayanan UPU:

pembentukan tim interprofesi bila dibutuhkan (termasuk
7.3.1.2 pelaksanaan perawatan kesehatan masyarakat/home
care
7.3.1.3 pendelegasian wewenang
Prosedur pelayanan klini
Pengkajian awal
PROSEDUR PPI
Penggunaan dan pemantauan terhadap penggunaan APD
Permenkes No 5 Tahun 2014 tentang layanan klinis

b. SDM
Jumlah dan Jenis petugas poli umum
Ijazah dan Sertifikat pendidikan
Bukti pelatihan petugas
Telaah kualifikasi tenaga ( jenis tenaga, kebutuhan
berdasarkan analiss beban kerja, persyaratan, kesesuaian
terhadap kebutuhan dan kesesuaian terhadap persyaratan

Orientasi petugas untuk prosedur dan praktek

keselamatan/keamanan kerja

(atap/langit; pintu/pintu emergenci; kunci; ventilasi; penerangan; lantai; rambu-2/label; jalur evakuasi
c.
peralatan, perkabelan,dll)
Luas bangunan
Kondisi bangunan
 Fakta
Standar/ Ada/ Tidak ada/
No Kriteria Uraian Kegiatan Dilakukan Tidak
audit dilakukan
Luas Ruangan
Kebersihan/kerapian ruangan

d. Daftar Peralatan :
APD
Tempat sampah Medis
dan non Medis
Hand Sanitaser

2 PROSES/PDCA
a. Perencanaan/Plan
Menyusun program pelayanan klinis berorientasi kepada
keselamatan/ keamanaan yang mengatur resiko keselamatan
yang potensial dan area lain yang mendpatkan
pelayanan( bagian dari program keselamatan di puskesmas)

Menyusun dan menyepakati indikator mutu Unit Pengobatan

Umum

b. Do /Pengorganisasian dan Pelaksanaan Kegiatan:

Pengorganisasian/Organize:
Workshop peningkatan kapasitas pengetahuan tenaga medis

Rapat mengenai monitoring pelaksanaan pelayanan UPU

Kegiatan/Activity
Pelaksanaan prosedur pemeriksaan klinis di UPU sesuai SOP
;
Pengkajian awal sesuai SOP
pelaksanaan PPI sesuai SOP
pelaksanaan rujukan sesuai SOP
Penanganan pasien gawat darurat
dan resiko tinggi sesuai SOP
Penggunaan dan pemantauan terhadap penggunaan APD
sesuai SOP
Identifikasi, analisa dan tindak lanjut risiko keselamatan
sesuai SOP
Orientasi petugas untuk prosedur dan praktek
keselamatan/keamanan kerja

Pencatatan Pelaporan/ Rekam Implementasi:

Pengisian rekam medis yang sesuai SOP
Pengisian rujukan
Pengisian register

c. Check /Pemantauan/Evaluasi dan analisa

 Fakta
Standar/ Ada/ Tidak ada/
No Kriteria Uraian Kegiatan Dilakukan Tidak
audit dilakukan
Pemantauan pemeriksaan klinis di poli umum sesuai SOP

Pemantauan Pengkajian awal sesuai SOP

Pemantauan PPI sesuai SOP
Pemantauan pengisian rujukan
sesuai SOP
Pemantauan Penggunaan dan pemantauan terhadap
penggunaan APD sesuai SOP
Pemantauan Identifikasi, analisa dan tindak lanjut risiko
keselamatan sesuai SOP
Pemantauan Orientasi petugas untuk prosedur dan praktek
keselamatan/keamanan kerja
Pemantauan Pemenuhan persyaratan kompetensi petugas
sesuai SOP

d.
Hasil Pemantauan pemeriksaan klinis di UPU sesuai SOP
Hasil Pemantauan Pengkajian awal sesuai SOP
Hasil Pemantauan PPI sesuai SOP
Hasil Pemantauan pengisian
rujukan sesuai SOP
Hasil Pemantauan Penanganan
pasien gawat darurat dan resiko tinggi sesuai SOP
Hasil Pemantauan Penggunaan dan Hasil Pemantauan
terhadap penggunaan APD sesuai SOP
Hasil Pemantauan Identifikasi, analisa dan tindak lanjut risiko
keselamatan sesuai SOP
Hasil Pemantauan Orientasi petugas untuk prosedur dan
praktek keselamatan/keamanan kerja
Hasil Pemantauan Pemenuhan persyaratan kompetensi
petugas sesuai SOP

3 Output:
Capaian indikator mutu unit pengobatan umum
Grafik
Compilance Rate (CR) = Ada/Total X 100%

Tanggal Pelaksanaan :

Auditor

(.................)
DIT INTERNAL POLI UMUM

Temuan Audit Rekomendasi

nerangan; lantai; rambu-2/label; jalur evakuasi, tangga; manajemen

Temuan Audit Rekomendasi
Temuan Audit Rekomendasi

Auditee

(.................)