Modul 3:

INISIASI
TDF-3TC-DTG
(TLD)

Pencegahan dan Pengendalian HIV AIDS dan PIMS 9 November 2020

 • Menjelaskan tentang inisiasi TLD pada
orang dewasa dan remaja.

• Menjelaskan penggunaan TLD untuk

populasi tertentu.

Tujuan
Pelatihan:
Inisiasi TLD
2
TLD vs Rejimen Lainnya?
• Efek samping dan interaksi obat lebih
sedikit sehingga ditoleransi baik.

• Diminum sekali sehari dalam bentuk KDT

dengan tablet yang lebih kecil.

• Ambang resistensi yang tinggi sehingga

risiko kegagalan terapi lebih rendah.

3
 Provinsi DKI Jakarta

Pasien dewasa dan remaja

Inisiasi TLD Pasien baru (lini 1)

Tahap Awal
4
Pilihan Rejimen ARV Lini Dua Untuk Dewasa &
Remaja
Jika ARV Lini 1 Menggunakan HBV Pilihan ARV lini 2

Positif atau TDF+3TC+DTG*

AZT+3TC/FTC+EFV/NVP negatif TDF+3TC/FTC+LPV/r**
AZT+3TC+DTG*
Negatif
AZT+3TC+LPV/r**
TDF+3TC/FTC+EFV/NVP
TDF+AZT+3TC+DTG*
Positif
TDF+AZT+3TC+LPV/r**
Negatif AZT+3TC+LPV/r**
TDF+3TC+DTG
Positif TDF+AZT+3TC+LPV/r**
* penambahan 1 tablet DTG 50 mg dengan jarak 12 jam jika digunakan bersama rifampisin
**dosis ganda LPV/r jika digunakan bersama rifampisin

Rekomendasi
RekomendasiPanli
PanliHIV
HIV2020
2020
 Secara singkat
1. Ada kecurigaan infeksi oportunistik, spt TB?
2. Sudah dalam pengobatan TB?
3. Ibu hamil trimester 1 atau merencanakan KDT TLE
kehamilan?

Jika tidak ada kondisi di atas

dan
Ibu hamil trimester 2 dan 3
KDT TLD
Catatan:
• Pasien lama, termasuk pasien TB HIV, yang menggunakan
TLE dan stabil (toleransi obat baik dan virus tersupresi)
tidak perlu diganti dengan TLD

7
Pasien dalam terapi lini 1 minimal 6 bulan dengan klinis
baik, dilakukan pemeriksaan viral load

Hasil viral load Rekomendasi

Lebih dari 1000 kopi/mL Switch (ganti regimen) ke lini 2

200-1000 kopi/mL Teruskan regimen sebelumnya dan ulang viral load dalam 3 bulan

Tak terdeksi sd kurang Teruskan regimen sebelumnya

dari 200 kopi/mL

Rekomendasi Panli HIV 2020

Penggunaan TLD Pada Beberapa Populasi

• Ibu hamil atau berpotensi hamil

• Pasien TB HIV
• Pasien HCV HIV
• Populasi khusus lain
Pertimbangan Khusus Bagi Ibu Hamil

Tahun 2018, ditemukan bukti tentang potensi peningkatan risiko

cacat bawaan pada bayi yang dilahirkan dari ibu yang memulai DTG
pada awal masa kehamilan.

Laporan pada 2019 menunjukkan bahwa risiko cacat pada bayi yang
dilahirkan oleh ibu yang memulai DTG ternyata lebih rendah dari
perkiraan namun lebih tinggi jika dibandingkan dengan ibu yang
mengkonsumsi ARV jenis lain. Demikian pula dengan laporan pada
2020.

10
 Penggunaan TLD Pada Ibu Hamil
• Panli HIV/AIDS & PIMS Kemenkes RI
merekomendasikan TLD untuk semua populasi
kecuali ibu hamil trimester 1 dan ibu yang
berpotensi hamil.
• Masih diperlukan bukti lebih kuat tentang
keamanan TLD pada kehamilan trimester 1
dan bagi ibu yang berpotensi hamil.
• Tidak perlu penyesuaian dosis.
• Penurunan viral load secara cepat berdampak
baik untuk mencegah transmisi ibu ke bayi.

Indonesia merekomendasikan penggunaan TLD hanya bagi ibu hamil trimester 2 dan 113
Penggunaan TLD Bagi Pasien TB
• Rejimen pilihan TB HIV adalah OAT dengan TLE
dan rejimen alternatif TLD

• Rifampisin bisa menurunkan kadar DTG namun

tidak mempengaruhi kadar TDF atau 3TC.

• Untuk itu perlu diberikan dosis tambahan DTG

50mg, namun TDF dan 3TC dosisnya tetap sama.

• Pasien diberikan satu tablet TLD dan

ditambahkan DTG 50 mg dengan interval 12 jam
setelah TLD. 12
Penggunaan TLD Bagi Pasien
Gangguan Ginjal Dan Hati
Insufisiensi Fungsi Ginjal
• Tidak ada penyesuaian dosis
DTG bagi pasien dengan
insufisiensi ginjal.
• Namun, TDF bisa kontraindikasi
bagi pasien dengan penyakit
ginjal atau memiliki risiko tinggi
untuk penyakit ginjal.
Insufisiensi Fungsi Hati
• Pasien dengan penyakit hati
ringan atau sedang tidak perlu
penyesuaian dosis TLD.
• Untuk pasien dengan penyakit
hati berat, perlu dirujuk ke RS
rujukan untuk mendapatkan
paduan ART yang tepat.
13
Penasun
• Tidak perlu peningkatan dosis metadon
pada pasien Program Terapi Rumatan
Metadon (PTRM).
• Pertimbangan penurunan dosis
metadon bagi yang berubah dari ART
yang berbasis EFV atau LPV/r ke ART
yang berbasis DTG.

14
 Toksisitas DTG dan Obat Substitusi yang
Dianjurkan
ARV Tipe toksisitas Faktor risiko Pilihan substitusi

Gangguan Usia tua, penggunaan bersama Umumnya ringan dan membaik

neuropsikiatri ABC, perempuan kemudian
Gastrointestinal Terapi simtomatik

Hepatotoksisitas Ko-infeksi VHC dan VHB

DTG

Hipersensitivitas Belum diketahui Substitusi dengan EFV (lini 1) atau

obat LPV/r (lini 2)
Penambahan   Tidak disubstitusi, tatalaksana gizi dan
berat badan latihan jasmani

Rekomendasi Panli HIV 2020

 • Penting untuk mengetahui obat
yang dikonsumsi pasien dan
interaksi obat yang mungkin
terjadi.

• TLD memiliki interaksi dengan

beberapa obat dan ada
beberapa yang penting untuk
Interaksi Obat diketahui.

16
 Interaksi Obat Dengan TLD
Tidak ada interaksi/
atau penyesuaian dosis
• Kontrasepsi hormonal
• Anti-malaria kec Amodiaquine
• Metadon
• Anti-aritmia kec Dofetilid
• Beta-blocker
• Anti-depresan
• DAA seperti Sofosbuvir dan
Daclatasvir
Interaksi memerlukan
penyesuaian dosis
• Rifampicin (DTG 50mg BD)
• Antacid, suplemen calcium dan
Fe (minum 2 jam sebelum atau
6 jam setelah TLD)
• Metformin (dosis metformin
lebih rendah; monitor kadar
gula darah)
• Carbamazepin (DTG 50mg
2x/hari atau ganti obat)
Kontraindikasi/jangan
diberikan
• Fenitoin
• Fenobarbital
• Dofetilid (anti-aritmia)
• Amodiaquine (anti-malaria)
https://www.hiv-druginteractions.org/checker
17
TLD dan Mineral
• TLD sebaiknya tidak diberikan bersamaan dengan suplemen yang
mengandung Magnesium (Mg) atau Zinc (Zn).

• TLD bisa diberikan dengan Calcium (Ca) dan/atau tablet besi (Fe) jika
dikonsumsi dengan makanan. Bila tidak dengan makanan, maka TLD
jangan diberikan di saat bersamaan dengan suplemen tersebut.

• Sediaan bisa berupa multivitamin, laksatif atau antasid tertentu sehingga

kita perlu mengetahui obat apa saja yang dikonsumsi oleh pasien.

• Jika pasien mengonsumsi obat-obatan di atas, anjurkan mereka untuk

minum ARV paling tidak 2 jam sebelum atau 6 jam sesudahnya.

18
Referensi
• World Health Organization (WHO). Updated recommendations on
first-line and second-line antiretroviral regimens.
https://www.who.int/hiv/pub/guidelines/ARV2018update/en/
• Kementerian kesehatan RI, Subdit HIV dan PIMS. Roadmap TLD
Kemenkes RI. 2019.
• Panel Ahli HIV AIDS dan PIMS. Rekomendasi ART terbaru termasuk
penggunaan DTG. Juli 2020
• ICAP, Optimize project. Health care worker training package for
countries transitioning to dolutegravir. 2019.

19
 Demam dan batuk selama 2 minggu,
namun membaik dengan obat dokter
Sudah diperiksakan TCM hasil negatif
CD4 70 sel/mm3
1
Studi Kasus Apa pilihan ARV untuk inisiasi?
Tn Didi
20
 • Pasien anda ibu hamil 34 minggu
baru diketahui HIV
• Tidak ada gejala infeksi oportunistik,
perkembangan kehamilan selama
ini baik
2 • Apa pilihan terapi ARV dan kapan
Studi Kasus diberikan?
Ny Nani
21
 • Pasien Anda, Ny Siti, 25 tahun
sudah menikah belum memiliki
anak.
• Pasien meminta sendiri
menggunakan TLD berdasarkan
3 pengalaman temannya
Studi Kasus • Apa yang dilakukan?
Ny Siti
22
 • Pasien Anda, Laura siap untuk
inisiasi TLD. Saat penggalian riwayat
penyakit, Anda mengetahui bahwa
4 Ia menderita epilepsi.

Studi Kasus: • Ia melaporkan bahwa kejang

Interaksi Obat terkontrol dengan minum obat
Lain Dengan Fenitoin.
TLD – Ny Laura
23
 • Pasien Anda, Laura siap untuk
inisiasi TLD. Saat penggalian riwayat
penyakit, Anda mengetahui bahwa
5 Ia menderita epilepsi.

Studi Kasus: • Ia melaporkan bahwa kejang

Interaksi Obat terkontrol dengan minum obat
Lain Dengan Fenitoin.
TLD - Laura
24
 • Yanti baru terdiagnosis HIV positif dan
siap untuk inisiasi ART.

• Ia menggunakan KB suntik Depo

6 Provera setiap 3 bulan.

Studi Kasus: • Ia khawatir karena pernah mendengar

Interaksi Obat bahwa ART menyebabkan kontrasepsi
yang digunakan kurang efektif.
Lain Dengan
TLD - Yanti • Apa tanggapan Anda?
25
 • Pasien DM sudah 3 tahun terakhir,
selama ini menggunakan metformin 3
x 500 mg dan glimepiride 1 x 2 mg per
hari
7 • Akan inisiasi ART dengan TLD

Studi Kasus: • Bagaimana cara pemberian obat DM

interaksi obat dan ARV?
• Bagaimana pemantauan gula
lain dengan darahnya?
TLD -Agus
26
 • Sudah menggunakan Duviral Efavirenz.
Kadang mengalami kesulitan minum
obat karena ukurannya

• Bolehkah diganti TLD?

8
Studi Kasus:
An Winda, 14
tahun
27
 • Sudah minum TLE selama 4 tahun. CD4
awal 3 sel/mm3

• Sudah dilakukan pemeriksaan viral

load 2 kali, hasil tidak terdeteksi.
Namun CD4 paling tinggi 150 sel/mm3
9
Studi Kasus: • Apakah perlu diganti ke TLD?

Tn Wisnu
28
 • Psebelumnya minum ARV TLE selama 3
tahun, kemudian berhenti 1 tahun

• Saat ini tidak ada gejala infeksi

oportunistik

10 • Apakah ARV dapat mulai dengan TLD?

Studi Kasus:
Ny Wita
29
Terima Kasih