Buku DC-FKMN-JR Launching 27112023

DIAGNOSIS CEDERA,
FORMULARIUM, DAN
KOMPENDIUM
MEDIS NASIONAL
JASA RAHARJA
(DC-FKMN-JR) TAHUN 2023
www.jasaraharja.co.id
DIAGNOSIS CEDERA,
FORMULARIUM,
DAN KOMPENDIUM
MEDIS NASIONAL
JASA RAHARJA
(DC-FKMN-JR) TAHUN 2023
II
KATA PENGANTAR
KATA PENGANTAR
KETUA MEDICAL ADVISORY
BOARD JASA RAHARJA
Assalamu’alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh Andil bermakna dari seluruh sejawat sebagai

Puji syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Narasumber maupun Kontributor profesional
Maha Esa, karena hanya dengan rahmat dan dalam penanganan kasus kecelakaan lalu lintas
karunia-Nya, buku Daftar Diagnosis Cedera beser- menjadikan buku ini utamanya sebagai pedoman
ta Formularium dan Kompendium Medis Nasional dalam upaya pelayanan bermutu secara medis
Jasa Raharja (DC-FKMN-JR) tahun 2023 dapat dalam mencegah timbulnya kecacatan atau kema-
disusun. Rasa hormat dan terima kasih kami hatur- tian setiap korban kecelakaan lalu lintas. Demikian
kan kepada Direktur Utama beserta Jajaran Direksi pula akan mendukung akuntabilitas medikolegal
Jasa Raharja yang telah memberikan arahan. setiap penerima pelayanan maupun santunan
Diikuti seluruh sejawat dokter Narasumber dan korban kecelakaan lalu lintas dari PT Jasa Raharja
Ketua atau Perwakilan masing-masing Perhim- secara lebih tepat.
punan Dokter Spesialis terkait bidang kecelakaan
lalu lintas serta semua pihak yang turut serta mem-
berikan masukan, saran dan koreksi dalam peny- Seiring dengan perkembangan ilmu pengetahuan
usunan buku ini. Berkat arahan kebijakan dan dan teknologi, nilai/norma sosial ekonomi
kerjasama profesional tersebut tidak mungkin masyarakat serta meningkatnya mobilitas manusia
buku ini tersusun dengan baik. melalui darat, laut, dan udara, buku ini juga akan
selalu kami lakukan pemuktahiran. Akhir kata
Buku ini disusun sebagai upaya akuntabilitas PT kami berharap buku Daftar DC-FKMN-JR ini
Jasa Raharja sesuai amanat Undang-Undang akan memberikan manfaat kepada masyarakat
Nomor 33 Tahun 1964 tentang Dana Pertanggun- Indonesia, kepada profesi kedokteran dan keru-
gan Wajib Kecelakaan Penumpang dan mahsakitan sebagai penolong korban kecelakaan
Undang-Undang Nomor 34 tahun 1964 tentang lalu lintas, sebagaimana visi dan misi PT. Jasa
Dana Pertanggungan Wajib Kecelakaan Lalu Raharja. Semoga segala upaya kita bersama ini
Lintas Jalan dalam santunan korban kecelakaan mendapat ridho dan berkah dari Tuhan Yang Maha
lalu lintas. Selain itu dalam upaya akuntabilitas Esa.
profesi kedokteran dan kerumahsakitan sebagai Wassalamualaikum Warahmatullahi Wabarakatuh
pendukung diagnosis, terapi, dan prognosis yang
mengacu pada ICD-10 dan ICD-9 serta Ketua Medical Advisory Board Jasa Raharja
pemakaian farmasi dan alat kesehatan berdasar-
kan Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
HK.01.07/MENKES/1970/2022 tentang Formu-
larium Nasional dan Keputusan Menteri Keseha- Prof. Dr. dr. Agus Purwadianto, Sp.FM,
tan Nomor HK.01.07/MENKES/ 1126/2022 Subsp.E.M.(K), DFM., S.H., M.Si.
tentang Kompendium Alat Kesehatan.
DIAGNOSIS CEDERA, FORMULARIUM, DAN KOMPENDIUM MEDIS NASIONAL JASA RAHARJA (DC-FKMN-JR) TAHUN 2023
III
SAMBUTAN DIREKTUR UTAMA JASA RAHARJA

SAMBUTAN
DIREKTUR UTAMA
JASA RAHARJA
Dengan mengucapkan puji syukur kami panjatkan penanganan pertolongan pertama bagi korban
kehadirat Tuhan Yang Maha Esa yang telah kecelakaan sehingga dapat meminimalisir angka
melimpahkan Rahmat dan Karunia-Nya, sehingga kematian dan kecacatan atau dampak yang tidak
Standarisasi Diagnosis Cedera, Formularium dan diinginkan pasca terjadinya kecelakaan tentunya
Kompendium Medis Nasional Jasa Raharja dapat memperbaiki dan mempercepat pelayanan
(DC-FKMN-JR) Tahun 2023 dapat diselesaikan kepada masyarakat, sehingga masyarakat akan
dengan baik dan lancar. terlayani dengan cepat, lebih cepat dari batas
waktu golden periode, sehingga masyarakat dapat
diselamatkan setelah menjadi korban kecelakaan.
Standarisasi Diagnosis Cedera, beserta Formulari-
um, dan Kompendium Medis Nasional Jasa
Raharja (DC-FKMN-JR) merupakan petunjuk DC-FKMN-JR ini diharapkan dapat dipergunakan
teknis terhadap implementasi biaya perawatan di dengan penuh tanggung jawab untuk peningkatan
Rumah Sakit atau fasilitas kesehatan untuk penan- mutu pelayanan PT Jasa Raharja dalam memberi-
ganan korban kecelakaan yang terjadi di darat, laut kan pelayanan terbaik kepada seluruh masyarakat
dan udara. DC-FKMN-JR yang telah disusun ini Indonesia sebagaimana amanat agung Jasa Raharja
juga merupakan perwujudan kesepakatan dalam yakni wujud hadirnya Negara ditengah masyarakat
pemilihan obat-obatan, alat kesehatan dan diagno- yang mengalami kecelakaan baik di darat, laut
sis cedera yang nantinya akan diimplementasikan maupun udara.
untuk memverifikasi biaya perawatan korban
kecelakaan selama mendapat perawatan medis di
Rumah Sakit atau fasilitas kesehatan. Kami sampaikan terima kasih kepada Medical
Advisory Board Jasa Raharja (MABJR), semua
pihak dan seluruh perhimpunan dokter tenaga
Dalam penyusunan DC-FKMN-JR ini terus medis yang telah membantu dalam penyusunan
dilakukan penyempurnaan, mengikuti perkemban- DC-FKMN-JR ini dari awal hingga akhir proses
gan dunia medis yang dinamis. DC-FKMN-JR ini tersusunnya Standarisasi Formularium dan
merupakan suatu bagian transformasi Jasa Kompendium Medis Nasional Jasa Raharja Tahun
Raharja dalam melakukan digitalisasi dari semua 2023.
lini, yaitu pendataan kendaraan hingga pelayanan
kepada masyarakat. Di sisilain ini adalah upaya PT Jasa Raharja
untuk memastikan tata kelola perusahaan dengan
Governance Risk and Compliance (GRC) dari
semua lini pelayanan terutama sistem pelayanan
dengan stakeholder, dengan harapan Rivan Achmad Purwantono
DC-FKMN-JR selain menjadi acuan dalam Direktur Utama
IV
DAFTAR ISI
DAFTAR ISI
II III IV
Kata Pengantar Sambutan Daftar Isi
V VI 1
Daftar Tabel Daftar Gambar Daftar Penyusun
dan Kontributor
5 6 12
Pendahuluan Latar Belakang Permasalahan
13 23 61
Tujuan Daftar Diagnosis Cedera Daftar Formularium
Obat
105 157
Daftar Kompendium Daftar Pustaka
Alat Kesehatan
V
DAFTAR TABEL
DAFTAR TABEL
18 24 62
Tabel 1. Tabel 2. Tabel 3.
Pedoman Umum Daftar Diagnosis Daftar Obat
Pelayanan Pasien Cedera
Trauma
106
Tabel 4.
Daftar Alat
Kesehatan
VI
DAFTAR GAMBAR
DAFTAR GAMBAR
14 19
Gambar 1. Gambar 2.
Alur Penanganan Alur Penanganan Kasus
dan Rujukan Kasus Kecelakaan Lalu Lintas
Kecelakaan Lalu Lintas di Fasilitas Kesehatan
20 20
Gambar 3. Gambar 4.
Alur Penanganan Kasus Alur Penanganan Kasus
Kecelakaan Lalu Lintas Kecelakaan Lalu Lintas
Triage Hijau Triage Kuning
21 21
Gambar 5. Gambar 6.
Alur Penanganan Kasus Alur Penanganan Kasus
Kecelakaan Lalu Lintas Kecelakaan Lalu Lintas
Triage Merah Triage Hitam / Meninggal
1
DAFTAR PENYUSUN DAN KONTRIBUTOR DIAGNOSIS CEDERA,
DAFTAR PENYUSUN DAN KONTRIBUTOR

FORMULARIUM, DAN KOMPENDIUM MEDIS NASIONAL JASA RAHARJA
Penyusun,
1. Prof. Dr. dr. Agus Purwadianto, Sp.FM, Subsp.E.M.(K), DFM., S.H., M.Si.
2. Dr. dr. Setyo Widi Sp.BS(K).
3. dr. Wahyu Widodo Sp.OT
4. dr. David Hutagaol, Sp.BTKV(K)
5. Dr. dr. Agi Satria Putranto, Sp.B, Subsp.BD(K)
6. dr. Rizky Amaliah, Sp.B, Subsp.Ped(K)
7. dr. Gentur Sudjatmiko Sp.BP. Subsp. KM(K)
8. dr. Agus Rizal Hamid, Sp.U(K), PhD
9. drg. Muhammad Syafrudin Hak Sp.BM(K), MPH., Ph.D
10. dr. Bambang Tutuko Sp.An KIC
11. dr. Yogi Prabowo Sp.EM, Sp.OT(K)
12. dr. Radi Muharris Mulyana, Sp.EM, Sp.OT(K),
13. dr. Bobi Prabowo, Sp.EM, KEC, M.Biomed
14. Dr. dr. Ika Prasetya, Sp.PD, KKV
15. dr. Mohammad Adya Firmansha Dilmy, B.MedSc, Sp.OG, Subsp.KFM
16. Prof. Dr. dr. Irawan Mangunatmadja, Sp.A(K)
17. dr. Prasenohadi, PhD, Sp.P(K), KIC
18. dr. Pukovisa Prawiroharjo Sp.N. PhD.
19. Prof. Dr. dr. Mirta H Reksodiputro, Sp.THT-KL(K)
20. Dr. dr. Virna Dwi Oktariana A, Sp.M(K)
21. Prof. dr. Armen Muchtar Sp.FK
22. Prof. Dr. dr. Tonny Loho, DMM, Sp.PK(K)
23. dr. Reyhan Eddy Yunus, Sp.Rad(K), M.Sc
24. dr. G. Yoga Tohjiwa, Sp.FM
2
Kontributor,
1. Prof. Dr. dr. Andi Asadul Islam, Sp.BS(K), Perhimpunan Dokter Spesialis Bedah
Indonesia
2. dr. Syaharudin, SpB, Pengurus Pusat Perhimpunan Ahli Bedah Indonesia
3. dr. Muhammad Firdaus Soenarya, Sp BS(K), Dr. dr. Joni Wahyuhadi, Sp.BS(K),
Perhimpunan Dokter Spesialis Bedah Saraf Indonesia
4. Prof. Dr. Dr. Med dr. Paul Tahalele, Sp.B, Sp.BTKV, SubSp.VE(K), dr. Prasetyo Edi,
Sp.BTKV, Sub.Sp-VE(K), FIHA, M.H, Perhimpunan Bedah Torak Kardiak dan
Vaskuler
5. Prof. Dr. dr. Ismail Hadisoebroto Dilogo, Sp.OT(K), dr. Heka Priyamurti, Sp.OT(K),
Perhimpunan Dokter Spesialis Orthopaedi dan Traumatologi Indonesia
6. Dr. dr. Warsinggih, Sp.B, Subp,BD(K), dr Eko Ristiyanto, Sp.B, Subsp.BD(K),
Perhimpunan Dokter Sub Spesialis Bedah Digestif Indonesia
7. Dr. Leecarlo Millano LG, Sp.BA, Subsp.D.A(K), dr. Yusirwan Yusuf, Sp.B, Sp.BA(K),
MARS, Perkumpulan Spesialis Bedah Anak Indonesia
8. dr. Caesar Khairul Wallad, Sp.U, dr. Dr. Besut Daryanto, Sp.B, Sp.U(K), Perkumpulan
Dokter Spesialis Urologi Indonesia
9. dr. Najatullah, Sp.BP-RE, Subsp.M.O(K), MARS, Dr. dr. Irena Sakura Rini, Sp.BP-
RE(K), MARS, Perhimpunan Dokter Spesialis Bedah Plastik, Rekonstruksi dan Estetik
Indonesia
10. drg. Andi Tajrin, M.Kes, Sp.BM(K), Ikatan Ahli Bedah Mulut dan Masilofasial.
11. Irjen. Pol. dr. Asep Hendradiana, Sp.An-TI, KIC, M.Kes, dr. Ahmad Irfan SpAn,
Perhimpunan Dokter Spesialis Anestesiologi dan Terapi Intensif Indonesia
12. Dr. dr. Tri Maharani Sp.EM, Msi, Perhimpunan Dokter Ahli Emergensi
13. Dr. dr. Eka Ginanjar, Sp.PD, KKV, FINASIM, FACP, FICA, MARS, dr. Sally Aman
Nasution, Sp.PD, KKV, FINASIM, FACP, Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit
Dalam Indonesia.
14. Prof. Dr. dr. Yudi Mulyana Hidayat, Sp.OG, Subsp.Onk, D.MAS, M.Kes, M. Adya
Firmansha Dilmy, SpOG, Subsp KFm, Perkumpulan Obstetri dan Ginekologi Indonesia
15. Prof Irawan Mangunatmadja, Sp.A(K), dr. Piprim Basarah Yanuarso, Sp.A(K), Ikatan
Dokter Anak Indonesia.
16. dr. Dian Zamroni, Sp.JP(K), Perhimpunan Dokter Spesialis Kardiovaskuler
3
17. Prof. Dr. dr. Agus Dwi Susanto, Sp.P(K), FISR, FAPSR, dr. Elang Samoedro, Sp.P(K),

FISR, Perhimpunan Dokter Paru Indonesia
18. dr. Winnugroho Wiratman, Sp.N, Ph.D, Dr. dr. Dodik Tugasworo P, Sp.S(K), Dr. dr.
Andi Basuki Sp.S(K), MARS, Perhimpunan Dokter Spesialis Neurologi Indonesia
19. dr. Yussy Afriani Dewi, M.Kes, Sp.THT,BKL, Subs.Onk(K), FICS, dr. Selfiyanti Said,
SpTHT,BKL, MKes, Perhimpunan Dokter Spesialis Telinga Hidung dan Tenggorok,
Bedah Kepala dan Leher
20. Prof. dr. Budu, PhD, Sp.M(K), M.MedEd, Dr. dr. Muhamad Rifqy Setyanto, Sp.M(K),
Perhimpunan Dokter Spesialis Mata Indonesia
21. Dr. dr. Anggi Gayatri, Sp.FK, dr. Instiaty, PhD, Sp.FK, Perhimpunan Dokter Spesialis
Farmakologi Klinik Indonesia.
22. Prof. Dr. dr. Aryati, MS, Sp.PK(K), dr. Tonny Wongso, Sp.PK(K), Perhimpunan
Dokter Spesialis Patologi klinik dan Kedokteran Laboratorium Indonesia
23. dr. Hartono Yudi Sarastika, Sp.Rad(K), dr. Reyhan Eddy Yunus, Sp.Rad, M.Sc,
Perhimpunan Dokter Spesialis Radiologi Indonesia
24. Prof. Dr. dr. Dedi Afandi, Sp.FM,Subsp.E.M(K), DFM, MM, MARS, dr. Yudy, Sp.FM,
Perhimpunan Dokter Forensik Indonesia
25. dr. Rizal Hakim, dr. Paruntungan Hutahaean, PT Administrasi Medika.
PENDAHULUAN
5
4
6
PENDAHULUAN
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Sejalan dengan pemulihan perekonomian pasca pandemi COVID-19, Jasa Raharja terus
melakukan perubahan dalam proses bisnisnya, untuk dapat memberikan pelayanan terbaik
kepada masyarakat. Guna mewujudkan tujuan tersebut, pada tahun 2022 Perusahaan
menyelaraskan dan menyusun strategi yang tepat untuk mewujudkan tujuan Perusahaan
dengan rencana jangka panjang Perusahaan (RJPP) dan roadmap holding BUMN Asuransi
dan Penjaminan (IFG). Jasa Raharja mempersiapkan pegawainya menjadi SDM yang
unggul dan kompeten dengan memperluas kapasitas IT serta layanan digital dan selalu
meningkatkan kualitas tata kelola perusahaan. Perusahaan meyakini bahwa ketiga hal
tersebut adalah kunci dalam pencapaiannya pengembangan proses bisnis yang harus
dipertahankan. Selain itu, Jasa Raharja terus membangun sinergitas dan berkolaborasi
dengan anggota holding dan institusi lainnya untuk mempercepat terwujudnya Visi dan
Misi Perusahaan dan memperkuat peran dan fungsi Perusahaan dalam penyelenggaraan
holding BUMN Asuransi dan Penjaminan.
Sejak berdirinya Jasa Raharja pada 1 Januari 1960 mengemban amanah Undang-
Undang No.33 dan Undang-Undang No.34 tahun 1964 sebagai perpanjangan tangan
Negara dalam memberikan perlindungan dasar kepada masyarakat yang mengalami
kecelakaan baik di darat laut dan udara. Tepat di tanggal 16 Maret 2020 Jasa Raharja
bergabung dengan holding BUMN Asuransi dan Penjaminan dengan induk Holding yaitu
PT Bahana Pembinaan Usaha Indonesia (Persero) atau yang dikenal dengan Indonesia
Financial Group (IFG). Meskipun Jasa Raharja tergabung dalam anggota holding, Jasa
Raharja tetap melaksanakan amanat pasangan Undang-Undang yakni Undang-Undang No.
33 Tahun 1964 tentang Dana Pertanggungan Wajib Kecelakaan Penumpang (DPWKP) dan
Undang Undang No. 34 Tahun 1964 tentang Sumbangan Wajib Dana Kecelakaan Lalu
Lintas Jalan (SWDKLLJ).
Pasca berakhirnya pandemi Covid-19 sejak Maret 2020, maka tingkat mobilitas
masyarakat kembali menggeliat. Sejalan dengan Pemerintah resmi mencabut kebijakan
Pemberlakuan Pembatasan Kegiatan Masyarakat (PPKM) pada akhir tahun 2022, yang
berdampak kepada mobilitas masyarakat yang tidak dapat dibendung lagi. Kondisi tersebut
berdampak pada tingginya santunan Jasa Raharja selama 2022 sebesar Rp. 2,95T. Dana
5
7
santunan tersebut merupakan santunan terbesar selama berdirinya Jasa Raharja, dimana
PENDAHULUAN
santunan untuk korban luka-luka sebesar Rp. 1,54 T yang disampaikan kepada 113 ribu
korban, serta santunan korban meninggal dunia sejumlah Rp. 1,41 T bagi 27 ribu korban.
Upaya Jasa Raharja dalam memberikan pertolongan kepada korban kecelakaan baik di
darat, laut dan udara dengan terus bersinergi sebanyak 2.582 rumah sakit yang tersebar di
seluruh Indonesia perlu ditingkatkan kembali, oleh karena itu Jasa Raharja membentuk
Medical Advisory Board Jasa Raharja (MAB-JR).
Berangkat dari tujuan mulia tersebut, melalui MAB-JR bersama para ketua
perhimpunan dokter dan dokter spesialis yang ada di Indonesia, menyusun standarisasi
diagnosa cedera, obat, dan alat kesehatan yang dialami korban kecelakaan baik di darat,
laut maupun udara sehingga korban kecelakaan mendapatkan pelayanan yang cepat, tepat
dan tetap mempertahankan mutu pelayanan yang seharusnya diberikan kepada korban.
Dengan standarisasi yang dibentuk diharapkan mengurangi fatalitas korban dari kematian,
atau hal lain yang berdampak buruk pasca kecelakaan. Dari kegiatan tersebut lahirlah
Daftar Diagnosis Cedera, Formularium, dan Kompendium Medis Nasional Jasa Raharja
(DC-FKMN-JR) yang disusun secara ilmiah yang akan digunakan dalam penanganan
cedera korban kecelakaan baik di darat, laut maupun udara yang dirawat di Fasilitas
Pelayanan Kesehatan. Adapun tujuan di susun dan terbitkannya DC-FKMN-JR adalah:
1. Optimalisasi biaya perawatan korban kecelakaan di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
sehingga masyarakat mendapatkan manfaat maksimal atas dana santunan;
2. Standarisasi mutu layanan bagi korban kecelakaan di Rumah Sakit yang berlaku
secara Nasional sehingga masyarakat mendapatkan kualitas pelayanan yang sama;
3. Menurunkan fatalitas serta meningkatkan harapan hidup bagi para korban kecelakaan
dengan kualitas penanganan yang efektif.
Penanganan kasus trauma masih menjadi masalah dalam pelayanan kesehatan masyarakat
di seluruh dunia. Menurut IATSIC (International Association of Trauma Surgery and
Intensive Care) dan WHO, setiap hari sekitar 16.000 orang meninggal karena trauma.
Selain itu masih terdapat puluhan ribu atau ratusan ribu korban lagi yang menderita trauma
dengan sequale atau berakibat cacat permanen. Untuk tingkat dunia, trauma mengambil
porsi 16% dari total kejadian penyakit di dunia.Hampir 90% dari beban trauma ini terjadi di
negara-negara miskin dan berkembang, termasuk Indonesia.
Di Amerika Serikat, trauma merupakan penyebab kematian keempat pada semua usia
yaitu sekitar 6% dari seluruh kematian dan sebagai penyebab kematian utama pada
6
8
golongan usia 1-44 tahun: anak-anak, remaja dan dewasa muda. Hal yang harus dipahami
PENDAHULUAN
adalah 50% kematian terjadi dalam hitungan menit setelah trauma di tempat kejadian
ataupun pada saat perjalanan ke rumah sakit. Kematian yang segera ini biasanya akibat
perdarahan masif atau cedera neurologis berat (otak dan batang otak). Hanya usaha-usaha
pencegahan terjadinya trauma atau usaha pencegahan bertambah beratnya trauma yang
dapat mengurangi jumlah kematian segera.
Angka keseluruhan trauma di Indonesia belum dapat dipastikan secara jelas dan
demikian pula tata laksana pasien trauma masih terdapat banyak variasi atau perbedaan.
Hal ini berkaitan dengan kondisi Indonesia dengan geografis yang luas, transportasi yang
tidak memadai, perekonomian rakyat yang rendah, rendahnya tingkat pendidikan, data
pasien trauma yang kurang memadai, manajemen tata laksana trauma belum seragam,
fasilitas dan sarana prasarana di rumah sakit yang tersedia bervariasi dan cenderung kurang
memadai, pelaksana pelayanan kesehatan atau tenaga dokter spesialis maupun dokter
spesialis konsultan masih kurang. Termasuk sistem tata laksana trauma yang terpadu belum
merata, walaupun sistem tata laksana telah diupayakan sejak tahun 1995 melalui program
organisasi profesi IKABI, khususnya Komisi Trauma dengan dimulainya kursus ATLS
(Advanced Trauma Life Support) sesuai pedoman internasional, dan Program GELS yang
dimulai sejak 1997.
Berdasarkan laporan dari 3 rumah sakit Pendidikan Kelas A atau B: UGD RSCM
Jakarta, UGD RSUD dr. Soetomo Surabaya, UGD RSU Hasan Sadikin Bandung
menunjukkan pasien trauma dengan probability of survival 80% ternyata dalam tata
laksananya berakhir dengan kematian. Hal ini disebabkan oleh adanya “pemetaan” profesi
bedah yang sempit dalam tata laksana trauma sehingga tidak menangani pasien trauma
secara holistik dan belum adanya sistem pelayanan pra rumah sakit serta tidak adanya tim
trauma. Saat ini dokter yang mempunyai kompetensi tata laksana kasus trauma secara
holistik di Indonesia adalah dokter spesialis bedah umum, dokter spesialis bedah konsultan
trauma dan dokter spesialis emergensi, dan bertindak sebagai team leader dalam tim
trauma serta bertanggung jawab penuh atas pengelolaan pasien trauma.
Laporan Korlantas Polisi Republik Indonesia periode 2022, terjadi sebanyak 139.25
kejadian kecelakaan yang tersebar di seluruh Indonesia dengan korban sebanyak 206.617
orang, dengan kriteria cedera ringan 15.103 orang, cedera berat sebanyak 13.374 orang,
dan korban meninggal sebanyak 28.140 orang. Berdasarkan data kecelakaan tersebut,
korban yang meninggal dunia didapati pada 5 (lima) wilayah, yaitu Jawa Timur 19,06%
7
9
atau 5.363 korban, Jawa Tengah 15,76% atau 4.435 korban, Jawa Barat 12,48% atau 3.511
PENDAHULUAN
korban, Sumatera Utara 6,46% atau 1.817 korban dan DKI Jakarta sebesar 4,34% atau
1.220 korban.
Standarisasi yang disusun dalam DC-FKMN-JR ini, mengantisipasi beberapa kondisi

korban saat datang ke fasilitas pelayanan kesehatan, diantaranya saat korban datang ke
tempat layanan kesehatan dapat dalam kondisi hidup atau sudah meninggal dunia ditempat
kejadian. Korban yang datang dalam kondisi hidup akan dilakukan pemeriksaan awal oleh
dokter umum, perawat, atau tenaga medis lain yang selanjutnya dibagi sesuai dengan
kriteria triage, yaitu:
1. Triage hijau merupakan korban yang mengalami trauma minimal atau kondisi vital
stabil. Korban ini akan dilakukan pemeriksaan lanjut dan pengobatan oleh dokter
umum serta dilakukan pemeriksaan forensik untuk kepentingan medikolegal;
2. Triage Kuning merupakan korban dengan kondisi vital stabil mengalami trauma
minimal sampai sedang yang penanganannya dapat ditunda beberapa waktu serta
tidak mengancam nyawa. Korban dengan kriteria triage kuning akan dilakukan
penanganan oleh dokter umum, dokter spesialis di bidang yang terkait trauma yang
dialami, dan pemeriksaan forensik untuk kepentingan medikolegal;
3. Triage merah merupakan prioritas utama penanganan yang memerlukan tindakan
segera karena korban dalam kondisi kritis dan mengalami trauma yang mengancam
nyawa. Terhadap korban ini akan dilakukan tindakan penyelamatan nyawa, resusitasi,
atau penyelamatan bagian tubuh agar korban tidak sampai meninggal. Dalam kasus
dengan kriteria triage merah akan dilakukan aktifasi kode trauma atau kode merah
serta penanganan korban yang dilakukan secara bersama-sama oleh beberapa dokter,
perawat, atau tenaga medis lainnya serta diikuti dengan pemeriksaan forensik dengan
tidak mengganggu proses penanganan oleh bidang lain.
Karena selain untuk penanganan medis sesuai kebutuhan pasien oleh tenaga medis di
fasyankes terkait dengan luka akibat kecelakaan lalu lintas, pasien perlu dijabarkan hak
dan kewajibannya sebagai bukti medikolegal. Pembukti ini dalam upaya memperoleh
santunan Jasa Raharja sesuai dengan ketentuan perundang-undangan, mengingat perlu
dipastikan luka yang ada pada tubuh korban benar akibat kecelakaan atau akibat lainnya
yang tidak wajar. Surat keterangan medis yang dikeluarkan oleh fasyankes memiliki aspek
medikolegal selain sebagai riwayat penanganan medis. Tata laksana pasien trauma juga
berkaitan erat dengan keadaan klinis kegawat daruratan yang bisa dialami oleh siapapun
8
10
dan dimanapun serta memerlukan pertolongan segera karena ancaman kematian.
PENDAHULUAN
Pertolongan segera yang dimaksud adalah suatu pekerjaan dan pengabdian dari para
penolong baik medis maupun non-medis yang terlatih dan terdidik dalam suatu unit/tim
kerja, bersama, dan ditunjang oleh suatu sistem yang baku serta sarana-fasilitas kesehatan
yang memadai.
Penanganan kegawatan akibat trauma salah satunya kecelakaan lalu lintas, dalam
fase pra-rumah sakit yang dikerjakan oleh orang awam, petugas (Polisi, Pemadam
Kebakaran, Satpam, Hansip, anggota PMI, anggota Tim SAR, dll.), perawat biasa maupun
perawat emergensi dan dokter yang dapat mengerjakan Basic Life Support (BLS), Basic
Trauma-Cardiac Life Support (BT-CLS) maupun Advanced Trauma Life Support
(ATLS). Penanggulangan kegawatan akibat trauma perlu dikerjakan segera di dalam
rumah sakit berkaitan dengan gangguan jalan napas dan fungsi napas, gangguan fungsi
sirkulasi, dan gangguan fungsi otak.
Perspektif alur Medikolegal DC-FKMN-JR terkait penanganan korban kecelakaan lalu

lintas sebagai berikut:
a. Penanganan korban kecelakaan lalu lintas yang mengalami luka ringan/yang dapat
dimaknai sebagai luka yang tidak memerlukan rawat inap, merupakan bagian dari
kriteria triage hijau. Pemilihan obat dan/atau alat kesehatan disesuaikan dengan
indikasi medis untuk luka ringan dari lampiran DC-FKMN-JR dengan kategori hijau.
Dengan demikian diagnosis cedera yang dikategorikan triage hijau ini walaupun
dibawa ke unit/instalasi gawat darurat rumah sakit, pada umumnya korban akan
dipulangkan setelah selesai diperiksa dan diberi pengobatan, dengan catatan saat itu
tidak dijumpai tanda kegawatan dan penyulit apapun. Luka ringan dapat dilakukan
pengobatan pra-rumah sakit (prahospital) yakni di fasilitas pelayanan kesehatan
tingkat pertama (FKTP) yang lokasinya paling dekat dengan tempat kejadian
kecelakaan. Jaminan pembiayaan terhadap kriteria luka ringan tersebut secara
langsung (real time) harus segera masuk ke dalam sistem JRCare yang dapat
dipertanggungjawabkan secara medikolegal, setelah dipenuhinya syarat administratif
sesuai ketentuan yang berlaku.
b. Selanjutnya penanganan korban kecelakaan lalu lintas yang mengalami luka
berat/yang langsung memerlukan perawatan dan rawat inap di ruang intensif
dikategorikan sebagai kriteria triage merah atau luka berat. Pemilihan obat dan/atau
alat kesehatan disesuaikan dengan indikasi medis untuk luka berat. Penetapan triage
9
11
merah sesuai dengan indikasi medis yang pada tahap awal dilakukan pertolongan
PENDAHULUAN
gawat darurat oleh dokter/dokter spesialis emergensi/dokter spesialis bedah/dokter
spesialis lain dan segera dikonsultasikan ke dokter spesialis yang berkompeten dan
berwenang sesuai dengan panduan praktik klinis di rumah sakit. Jaminan
pembiayaan terhadap kriteria luka berat tersebut secara langsung (real time) masuk
kedalam sistem JRCare yang dapat dipertanggungjawabkan secara medikolegal,
setelah dipenuhinya syarat administratif dengan mengingat batasan jaminan
pembiayaan sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
c. Penanganan korban kecelakaan lalu lintas yang tidak termasuk kedalam kriteria luka
ringan atau berat di atas, masuk ke dalam kategori luka sedang atau triage kuning.
Apabila dibutuhkan observasi dan/atau pemeriksaan untuk penentuan diagnosis dan
penanganan medis disesuaikan dengan kondisi klinis korban. Bentuk cara dan lama
observasi dalam penanganan triage kuning atau kriteria diagnosis kuning merupakan
kebijakan dari fasilitas pelayanan kesehatan berdasarkan kedokteran berbasis bukti
yang efektifitas dan efisiensifitasnya sesuai dengan usulan organisasi profesi yang
terkait atau berdasarkan hasil uji klinis yang dilakukan oleh fasilitas pelayanan
kesehatan tersebut.
Kondisi terkahir jika korban datang dalam keadaan death on arrival dimana pada saat di
tempat kejadian perkara korban masih hidup dan dibawa ke tempat layanan kesehatan,
namun diperjalanan atau saat di tempat layanan kesehatan tersebut korban dinyatakan telah
meninggal (Death on Arrival) maka korban akan dilakukan sesuai alur tatalaksana jenazah
korban kecelakaan. Alur tatalaksana jenazah korban kecelakaan yang meninggal di tempat
kejadian perkara ataupun dengan status Death on Arrival (DOA), akan dilakukan
pemeriksaan forensik di kamar jenazah. Pemeriksaan forensik terhadap jenazah korban
kecelaan akan dilakukan sesuai dengan surat permintaan visum et repertum pemeriksaan
jenazah oleh pihak Kepolisian. Selanjutnya setelah jenazah selesai dilakukan pemeriksaan,
akan dikeluarkan surat keterangan kematian, dan jenazah akan diserahkan kepada keluarga
jika surat penyerahan jenazah kepadakeluarga dari pihak Kepolisian telah diterima.
Selanjutnya untuk pengajuan santunan Jasa Raharja, sesuai dengan ketentuan bahwa,
korban/atau keluarga/atau kerabat yang mengalami kecelakaan lalu lintas wajib melapor
ke kantor Polisi yang terdekat dari tempat kejadian (kecelakaan) untuk membuat laporan
Kepolisian (LP). Selanjutnya Polisi akan mememproses laporan kejadian kecelakaan
tersebut ke Integrated Road Safety Management System (IRSMS) yang terintergrasi ke Jasa
10
12
Raharja. Integrated Road Safety Management System (IRSMS) adalah sistem manajemen
PENDAHULUAN
keselamatan jalan terintegrasi yang dirancang untuk menyediakan data kecelakaan, handal,
akurat dan dapat diverifikasi serta terintegrasi. Ketika korban kecelakaan mendapatkan
pelayanan di rumah sakit atau fasilitas pelayanan kesehatan, maka pihak rumah sakit atau
fasilitas pelayanan kesehatan akan mendapatkan Gurantee Letter (GL) dari Jasa Raharja,
sehingga korban mendapatkan pertolongan dan pelayanan medis sesuai dengan diagnosis
cedera yang dialami korban. Daftar diagnosis cedera dan kriteria diagnosis dalam (tabel 2)
diharapkan sesegera mungkin dipastikan dan atau ditegakkan, sehingga dapat dimasukkan
kedalam sistem Jara Raharja sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Pengajuan santunan Jasa Raharja dilakukan dengan jemput bola petugas Mobile
Service Jasa Raharja kepada ahli waris korban atau dapat diajukan secara langsung ke
kantor cabang PT Jasa Raharja terdekat, kantor Perwakilan terdekat atau melalui aplikasi
Jasa Raharja Mobile (JRku) yang dapat diunduh melalui Playstore. Pada saat klaim
diajukan, Jasa Raharja akan melakukan verifikasi dokumen seperti Laporan Kepolisian,
surat keterangan dokter, rekam medis selama korban mendapat perawatan di rumah sakit
atau fasilitas pelayanan kesehatan, identitas diri korban atau ahli warisnya, surat nikah
(jika korban sudah menikah), kartu keluarga, akte kelahiran (jika korban belum menikah
dan dibawah umur) dan surat kuasa (jika diperlukan). Setelah dokumen terverifikasi, maka
Jasa Raharja akan memproses secara administrasi penyerahan dan nominal santunan yang
akan diberikan. Santunan Jasa Raharja dilakukan secara cashless atau tranfer ke rekening
ahliwaris korban meninggal dunia, yaitu suami/istri yang sah, anak yang sah, anak yang
dapat dipersamakan kedudukannya sebagai anak yang sah, dan orang tua yang sah. Jika
korban mendapat pelayanan kesehatan dari rumah sakit atau fasilitas pelayanan kesehatan
maka santuan biaya rapat tersebut dibayarkan kepada pihak rumah sakit atau fasilitas
kseshatan yang merawat korban selama mengalami pemulihan pasca kecelakaan, atau
korban/keluarga korban dapat mengajukan reimbursement biaya rawat ke kantor Jasa
Raharja terdekat dengan membawa kuitansi asli selama perawatn korban di rumah sakit
dan fasilitas pelayanan kesehatan.
B. Permasalahan
Permasalahan Tata Laksana trauma di Indonesia sangat bervariasi dan dihadapkan pada
banyak kendala, antara lain:
1. Belum ada Daftar Diagnosis, Formularium obat, dan Kompendium Alat kesehatan korban
kecelakaan yang dapat dipakai oleh dokter atau fasilitas pelayanan kesehatan.
11
13
2. Konsep Unit Gawat Darurat (UGD) Rumah Sakit di Indonesia dalam hal organisasi
PENDAHULUAN
dan tata kelola pasien gawat darurat belum “terpadu dalam satu unit”.
3. Selama ini, tata laksana trauma di Indonesia, khususnya di RS Pendidikan sudah
mengikuti Pedoman (Guideline) yang berlaku Internasional antara lain ATLS,
Damage Control Resuscitation (DCR), Damage Control Surgery (DCS), Non
operative Management pada cedera organ padat intra abdomen, tetapi berlangsung
secara sendiri-sendiri. Demikian pula untuk Rumah Sakit di daerah masih mengikuti
“keinginan” masing-masing sub bagian dalam lingkungan bedah, karena belum
adanya koordinasi yang terpadu berdasarkan pedoman baku secara Nasional yang
berorientasi pada patient safety.
4. Masih tingginya angka morbiditas dan angka mortalitas pasien trauma yang
seharusnya dapat dicegah dengan adanya tim trauma yang dikoordinasi oleh seorang
team leader yang kompeten dengan menghapuskan pengkaplingan dalam tata laksana
trauma (pandangan profesi yang sempit).
C. Tujuan
Tujuan Umum
Dapat meningkatkan pedoman pelayanan santunan Jasa Raharja terhadap korban trauma
akibat kecelakaan baik di darat, laut maupun udara secara Nasional dengan mengutamakan
kepentingan korban.
Tujuan Khusus
a. Memberikan jaminan kepada korban dan Rumah Sakit untuk memperoleh pelayanan
Jasa Raharja berdasarkan pada nilai ilmiah sesuai dengan kebutuhan medis yang
dialami oleh korban;
b. Melengkapi dan meningkatkan pedoman pelayanan santunan Jasa Raharja terhadap
korban kecelakaan baik di darat, laut maupun udara secara nasional;
c. Memaksimalkan efisiensi mutu dan pembiayaan pelayanan santunan korban
kecelakaan baik di darat, laut maupun udara.
d. Menyebarluaskan dan menggalakkan pedoman pelayanan santunan Jasa Raharja
terhadap korban kecelakaan lalu lintas.
12
14
Skema Alur pengelolaan dan rujukan pasien trauma adalah sebagai berikut:
1. Korban trauma bisa ditransport ke Puskesmas atau RS kelas D,
PENDAHULUAN
2. Korban trauma bisa langsung di transport ke RS kelas C,

3. Korban trauma bisa langsung ditransport ke RS kelas B atau A,
4. Korban trauma bisa dirujuk dari Puskesamas atau RS kelas D ke RS kelas C atau,
5. Korban langsung ke RS Pendidikan maupun Non Pendidikan kelas B atau A,
6. Korban trauma bisa dirujuk dari RS kelas C ke RS Pendidikan/Non Pendidikan kelas
B atau A.
Gambar 1. Alur Penanganan dan Rujukan Kasus Kecelakaan Lalu Lintas
Penilaian awal atau penilaian segera saat pra rumah sakit menilai ringan atau beratnya luka
atau kondisi korban sesuai dengan kategori triage. Jika kondisi korban sesuai dengan triage
merah atau mengalami luka berat, akan dilakukan resusitasi untuk stabilisasi dan
dikirimkan ke fasilitas pelayanan kesehatan terdekat atau fasilitas pelayanan kesehatan
yang memiliki kemampuan untuk penanganan korban sesuai dengan alur penanganan dan
rujukan. Fasilitas pelayanan kesehatan baik puskesmas atau rumah sakit masing-masing
memiliki model triage atau pengelompokan kondisi pasien. Pada umumnya triage dibagi
menjadi 3 kategori, namun ada yang membagi menjadi 5 kategori, tergantung jenis
13
15
penilaiannya (Emergency Severity Index/ESI, Singapore Patient Acuity Category
PENDAHULUAN
Scale/PACS, Australian Triage System/ATS, Canadian Emergency Department Triage and
Acuity Scale/CTAS). Selanjutnya di fasilitas pelayanan kesehatan korban akan dilakukan
penilaian awal atau segera ulang dan tatalaksana sesuai dengan standar pelayanan minimal
yang dapat dilakukan di fasilitas pelayanan kesehatan tersebut. Jika terdapat keterbatasan
penanganan terhadap korban, korban akan dirujuk sesuai dengan alur rujukan.
Terdapat 37 RS Vertikal Kementerian Kesehatan, yang terdiri dari 19 RS Umum

(RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo, RS Umum Pusat Dr. Hasan Sadikin, RS Umum Pusat
Dr. Kariadi, RS Umum Pusat Dr. Mohammad Hoesin Palembang, RS Umum Pusat Dr.
Rivai Abdullah, RS Umum Pusat Dr. Soeradji Tirtonegoro, RS Umum Pusat H. Adam
Malik, RS Umum Pusat Surakarta, RSUP Dr. M. Djamil, RSUP Dr. Sardjito, RSUP Dr.
Sitanala Tangerang, RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo, RSUP Fatmawati, RSUP
Persahabatan, RSUP Prof. Dr. I.G.N.G. Ngoerah, RSUP Prof. Dr. R. D. Kandou, RSUP J
Leimena Ambon, RSUP Ratatotok Buyat, RSUP Ben Mboi Kupang) dan 18 RS Khusus
(RS Anak dan Bunda Harapan Kita, RS Dr. Tadjuddin Chalid, MPH, RS Jantung dan
Pembuluh Darah Harapan Kita, RS Jiwa dr. H. Marzoeki Mahdi, RS Jiwa Dr. Radjiman
Wediodiningrat Lawang, RS Jiwa Dr. Soeharto Heerdjan Jakarta, RS Jiwa Prof Dr Soerojo
Magelang, RS Kanker Dharmais, RS Ketergantungan Obat, RS Khusus Mata Cicendo, RS
Mata Makassar, RS Orthopedi Prof. Dr. R. Soeharso, RS Otak DR. Drs. M. Hatta
Bukittinggi RS Paru Dr. Ario Wirawan, RS Paru Dr. H. A. Rotinsulu, RS Paru Dr. M.
Goenawan Partowidigdo, RS Penyakit Infeksi Prof. Dr. Sulianti Saroso, RS Pusat Otak
Nasional Prof DR. dr. Mahar Mardjono). Rumah sakit kelas D pratama/Puskesmas/Klinik
Pratama merupakan ujung tombak pelayanan kesehatan. Rumah sakit kelas D
pratama/Puskesmas/Klinik Pratama seharusnya menyediakan sarana fasilitas untuk
tindakan evaluasi pertama dan perawatan pertama pada pasien trauma. Rumah Sakit kelas
D pratama/Puskesmas/Klinik Pratama ini tidak memiliki kemampuan terapi definitif, tetapi
mampu merujuk pasien trauma secara aman ke fasilitas pelayanan kesehatan/rumah sakit
dengan kelas yang lebih tinggi. Sebagai team leader/pemimpin dokter dengan kualifikasi
lulus kursus dan pelatihan PPGD/GELS-Dokter, ATLS, ACLS, ANLS, APLS, Disaster
management, dengan minimal PPGD/GELS-Dokter, ATLS karena pasien yang dikelola
adalah trauma bedah atau dokter umum atau perawat emergensi, dengan kualifikasi lulus
kursus dan pelatihan PPGD/GELS-Perawat, BTLS, BCLS, BNLS, BPLS, Disaster
management, ATCN, dan didukung oleh perawat. Fasilitas minimal yang ada adalah Unit
14
16
Gawat Darurat (UGD) 24 jam, radiologi, diharapkan ada portable X-Ray dan USG,
PENDAHULUAN
laboratorium dasar, ruang perawatan intermediet (HCU- High Care Unit); ruang
perawatan; dan alat-alat bedah minor.
Rumah sakit kelas C adalah rumah sakit yang mampu memberikan pelayanan
kedokteran spesialis terbatas atau empat macam dokter spesialis dasar, yaitu Bedah Umum,
Obstetri Ginekologi, Pediatri dan Penyakit Dalam, serta didukung oleh tiga spesialis
penunjang yaitu Anestesi, Patologi Klinik, dan Radiologi. Sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan, rumah sakit kelas C juga memberikan pelayanan
perawatan intensif. Rumah sakit kelas C berperan untuk menilai, resusitasi dan bila perlu
melakukan terapi definitif. Untuk pasien trauma mayor, peran utama rumah sakit kelas C
berupa menstabilisasi pasien dan mentransfer pasien secara aman ke pusat trauma yang
lebih tinggi bila kemampuan untuk terapi definitif di rumah sakit tipe C tidak bisa dilakukan.
Sebagai team leader (pemimpin) dan penanggung jawab adalah Dokter Spesialis Bedah
Umum, atau lebih baik seorang Dokter Spesialis Bedah Umum Konsultan Trauma, dengan
kualifikasi lulus kursus dan pelatihan ATLS, peri operatif care, TNT, DSTC (didapat
selama masa program pendidikan dokter spesialis Ilmu Bedah Umum) dan lulus kursus-
pelatihan ACS manajemen trauma, manajemen disaster (sebagai syarat tambahan untuk
memperoleh Konsultan Trauma), dokter spesialis emergensi, atau dokter dengan
kualifikasi lulus kursus dan pelatihan ATLS, ACLS, ANLS, APLS, Disaster management,
dengan minimal PPGD/GELS- Dokter, ATLS karena pasien yang dikelola adalah trauma
bedah, selama dokter spesialis Bedah Umum belum datang. Didukung oleh tim trauma (4
spesialis dasar: Anak, Penyakit Dalam, Obstetri dan Ginekologi, Bedah Umum), ditambah
spesialis Anestesiologi, perawat emergensi, perawat (minimal 3 orang). Fasilitas minimal
yang ada adalah Unit Gawat Darurat (UGD) 24 jam, radiologi lengkap, laboratorium
lengkap, kamar operasi dan alat operasi, ruang perawatan intensif (ICU), ruang perawatan
intermediet (HCU-High Care Unit), serta ruang perawatan.
Rumah sakit kelas B adalah rumah sakit yang mampu memberikan pelayanan
kedokteran spesialis luas dan subspesialis yang terbatas, biasanya merupakan rumah sakit
propinsi. Rumah sakit kelas B juga memberikan pelayanan definitif terhadap pasien trauma
dan bisa merupakan rumah sakit utama dalam masyarakat. Ahli bedah umum, juga tersedia
dan ikut berperan sejak dini pasien trauma. Edukasi dan penelitian pada rumah sakit kelas
B tidak diharuskan.
Rumah sakit kelas A adalah rumah sakit yang mampu memberikan pelayanan
15
17
kedokteran spesialis dan subspesialis yang luas, merupakan rumah sakit pusat rujukan.
PENDAHULUAN
Rumah sakit kelas A adalah rumah sakit tersier yang mempunyai peranan kepemimpinan
dalam perkembangan sistem trauma, memberikan pelayanan trauma yang optimal, edukasi
dan penelitian. Rumah sakit kelas A melayani trauma yang paling berat dan rumit, mulai
dari resusitasi sampai rehabilitasi, tersedia 24 jam ahli bedah trauma, team leader adalah
ahli bedah umum.
Sebagai team leader dan penanggung jawab pada rumah sakit kelas A/kelas B adalah
dokter Spesialis Bedah Umum, atau lebih baik seorang Dokter Spesialis Bedah Umum
Konsultan Trauma, dengan kualifikasilulus kursus dan pelatihan ATLS, peri operatif care,
TNT, DSTC (didapat selama masaprogram pendidikan dokter spesialis Ilmu Bedah Umum)
dan lulus kursus pelatihan ACS, manajemen trauma, manajemen disaster (sebagai syarat
tambahan untuk memperoleh Konsultan Trauma) atau dokter spesialis bedah yang lain
dengan latar belakang Spesialis Bedah Umum atau Dokter Spesialis Emergensi. Namun
pembagian diatas bagi rumah sakit pendidikan dapat melibatkan dokter peserta PPDS,
dokter umum, maupun tenaga kesehatan lain yang dipastikan dalam peraturan internal
rumah sakit masing-masing.
Didukung oleh dokter spesialis anestesi, dokter spesialis orthopaedi, dokter spesialis
bedah saraf, dokter spesialis urologi, dokter spesialis bedah digestif, dokter spesialis bedah
anak, dokter spesialis bedah kepala leher, dokter spesialis bedah onkologi, dokter spesialis
toraks kardiovaskular, dokter spesialis bedah plastik,dokter spesialis bedah vaskular, dokter
spesialis bedah onkologi, dokter spesialis radiologi, dokter spesialis patologi klinik,
perawat emergensi, perawat regular, dengan fasilitas yang ada adalah Unit Gawat Darurat
(UGD) 24 jam, radiologi lengkap 24 jam, laboratorium lengkap 24 jam, ruang perawatan
intensif (ICU), ruang perawatan intermediet (HCU-High Care Unit), ruang perawatan,
kamar operasi dan alat operasi. Penanganan medis sesuai dengan korban kecelakaan dan
dilakukan tata kelola klinis dari fasyankes yang hasilnya dapat dilihat sebagaimana daftar
diagnosis pada tabel 2. Secara etikolegal terdapat kesejalanan antara proses kendali mutu
penanganan pasien dengan kebijakan Jasa Raharja dalam memberikan jaminan korban
kecelakaan lalu lintas yang dirawat di fasyankes/rumah sakit agar tercapainya efektifitas
dan efisiensi dalam upaya penyelamatan nyawa dan/atau anggota gerak, maupun
penurunan fungsi tubuh, sebagai upaya bersama dalam pertolongan kemanusiaan.
16
18
Tabel 1. Pedoman Umum Pelayanan Pasien Trauma.
Fasilitas Pelayanan
PENDAHULUAN
Team Leader Anggota Fasilitas

Kesehatan
RS tipe D Pratama/ Dokter Umum Perawat UGD 24 Jam
Puskermas/Klinik Perawat Emergensi Radiologi
Pratama Laboratorium dasar
Ruang Rawat HCU
Ruang Rawat
Biasa
RS tipe C Dokter Spesialis Tim Trauma terdiri UGD 24 Jam
Bedah Konsultas dari Anestesi, Radiologi lengkap
Trauma Penyakit Dalam, Laboratorium
Dokter Spesialis Anak, Bedah, dan lengkap
Bedah Umum Obsgyn. Kamar operasi dan
Dokter Spesialis Perawat alat operasi
Emergensi Emergensi Ruang Rawat ICU
Dokter Umum Perawat Ruang Rawat HCU
Ruang Rawat
Biasa
RS tipe B/A Dokter Spesialis Tim Trauma terdiri UGD 24 Jam
Pendidikan/Non Bedah Konsultas dari Anestesi, Radiologi lengkap
Pendidikan Trauma; Penyakit Dalam, Laboratorium
Dokter Spesialis Anak, Bedah, dan lengkap
Bedah Umum; Obsgyn Kamar operasi dan
Dokter Spesialis Dokter spesialis alat operasi
Emergensi;
Bedah lain Ruang Rawat ICU
Chief PPDS Bedah;
Dokter Umum. Dokter spesialis Ruang Rawat HCU
radiologi Ruang Rawat
Dokter spesialis Biasa.
patologi klinik
Perawat Emergensi
Perawat
17
19
Gambar 2. Alur Penanganan Kasus Kecelakaan Lalu Lintas di Fasilitas Pelayanan Kesehatan PENDAHULUAN
18
20
PENDAHULUAN
Gambar 3. Alur Penanganan Kasus Kecelakaan Lalu Lintas Triage Hijau
Gambar 4. Alur Penanganan Kasus Kecelakaan Lalu Lintas Triage Kuning
19
21
PENDAHULUAN
Gambar 5. Alur Penanganan Kasus Kecelakaan Lalu Lintas Triage Merah
Gambar 6. Alur Penanganan Kasus Kecelakaan Lalu Lintas Triage Hitam/Meninggal
DAFTAR
diagnosis cedera
23
20
24
LAMPIRAN
DIAGNOSIS CEDERA
DAFTAR DIAGNOSIS CEDERA
Tabel 2. Daftar Diagnosis Cedera

KATEGORI CEDERA
Sedang/
Ringan/ Berat/Merah/
Coding Kuning/
No Diagnosis Cedera Hijau/ Rujuk/Rawat
ICD X Rujuk/
Rawat Intensif/
Rawat
Jalan Interkolaboratif
Inap
1 Avulsion of scalp S08.0
2 Burn and corrosion T30
Burn and corrosion of
3 T20
head and neck
4 Concussion anak S06.0
5 Concussion S06.0
Post concussion
6 F07.81
syndrome
Contusio of abdominal
7 S30.1
wall
8 Contusion of breast S20.0
9 Contusion of elbow S50.0
Contusion of eyeball and
10 S05. 1
orbital tissues
Contusion of eyelid and
11 S00.1
periocular area
Contusion of lower back
12 S30. 0
and pelvis
Contusion of other parts
13 S60.2
of wrist and hand
Contusion of shoulder
14 S40. 0
and upper arm
15 Contusion of thorax S20.2
Crush injury of other and
unspecified parts of
16 S38. 1
abdomen, lower back
and pelvis
17 Crushed chest S28.0
18 Crushing injury of face S07. 0
Crushing injury of hip
19 S77
and thigh
Crushing injury of other
20 S97
parts of ankle and foot
21 Crushing injury of toe(s) S97. 1
Crushing injury of wrist
22 S67
and hand
23 Diffuse brain injury S06.2
24 Dislocation S33
21
25
KATEGORI CEDERA
Sedang/

Coding Kuning/
ICD X Rujuk/
Rawat Intensif/
Rawat
Inap
Dislocation ,sprain and
25 strain of joints and S53
ligaments of elbow
Dislocation ,sprain and
26 strain of joints and S53
ligaments of elbow anak
Dislocation of
27 S43.1
acromioclavicular joint
28 Dislocation of ankle joint S93.0
Dislocation of cervical
29 S13.1
vertebra
30 Dislocation of elbow S53.1
31 Dislocation of fingers S63.1
32 Dislocation of hip S73.0
33 Dislocation of jaw S03. 0
34 Hemarthrosis TMJ
35 Dislocation of knee S83.1
Dislocation of lumbar
36 S33.1
vertebra
37 Dislocation of patella S83.0
Dislocation of shoulder
38 S43.0
joint
39 Dislocation of toe(s) S93.1
40 Dislocation of wrist S63.0
Dislocation, sprain and
strain of joint and
41 S93
ligaments at ankle and
foot level
42 Epidural haemorrhage S06.4
Essential (primary)
43 S06.4
hypertension
44 Flail chest S22.5
45 Focal brain injury S06. 3
Foreign body in upper
46 T17. 9
respiratory tract
Foreign body in lower
47 T17. 9
respiratory tract
Foreign body in
48 T17. 9
respiratory tract
Foreign body in vulva
49 T19. 2
and vagina
50 Foreign body in ear canal T16
22
26
KATEGORI CEDERA
Sedang/
Coding Kuning/
ICD X Rujuk/
Rawat Intensif/
Rawat
Inap
Foreign body in nasal
51 T17.1
cavity
Foreign body on external
52 T15
eye
Fracture at wrist and
53 S62
hand level
54 Fracture of acetabulum S32.4
Fracture of based of skull
55 S02.1
bs
Fracture of bone
56 following insertion of M96.6
orthopaedic implant
57 Fracture of calcaneus S92.0
58 Fracture of clavicle S42.0
59 Fracture of coccyx S32.2
60 Fracture of femur S72
Fracture of femur, part
61 S72.9
unspecified
62 Fracture of fibula alone S82.4
Fracture of first
63 S62.2
metacarpal bone
64 Fracture of foot S92
Fracture of foot,
65 S92.9
unspecified
66 Fracture of forearm S52
Fracture of forearm, part
67 S52
unspecified
68 Fracture of great toe S92.4
69 Fracture of ilium S32.3
Fracture of lateral
70 S82.6
malleolus
Fracture of lower end of
71 S52.6
both ulna and radius
72 S72.4
femur
73 S42.4
humerus
74 S52.5
radius
75 S82.3
tibia
76 Fracture of lower leg S82
23
27
KATEGORI CEDERA
Sedang/

Coding Kuning/
ICD X Rujuk/
Rawat Intensif/
Rawat
Inap
Fracture of lower leg,
77 S82.9
part unspecified
Fracture of lumbar spine
78 S32
and pelvis
Fracture of lumbar
79 S32.0
vertebra
Fracture of malar and
80 S02.4
maxillary bones
Fracture of malar
(zygomatic fracture
rowe and killey
81 S02.4
classification 1968) type
i: no significant
displacement
Fracture of malar
(zygomatic fracture
rowe and killey
82 S02.4
ii: fracture of the
zygomatic arch
Fracture of malar
(zygomatic fracture
rowe and killey
83 S02.4
classification 1968)type
iii: rotation around the
vertical axis
Fracture of malar
(zygomatic fracture
rowe and killey
84 S02.4
iv: rotation around the
longitudinal axis
Fracture of malar
(zygomatic fracture
rowe and killey
85 S02.4
v: displacement of the
complex bloc
Fracture of malar
(zygomatic fracture
rowe and killey
86 S02.4
vi: displacement of the
orbitoantral partition
24
28
KATEGORI CEDERA
Sedang/
Coding Kuning/
ICD X Rujuk/
Rawat Intensif/
Rawat
Inap
Fracture of malar
(zygomatic fracture
rowe and killey
87 S02.4
vii: displacement of
orbital rim segments
Fracture of malar
(zygomatic fracture
rowe and killey
88 S02.4
viii: complex
comminuted fracture
89 Fracture maxillary bones S02.401
90 Le fort i S02.411
91 Le fort ii S02.412
92 Le fort iii S02.413
93 Palate fracture S02.8
Fracture of mandible
94 (dingman and natvig S02.60
anatomic classification)
95 midline: fracture S02.60
between central incisors
symphysis: fracture
96 S02.60
occurring within the area
of symphysis
parasymphysis: bounded
97 S02.60
by vertical lines distal of
canine teeth
body: from distal
symphysis to a line
coinciding with the
98 alveolar border of the S02.60
masseter muscle usually
including the third molar
(between canine region
and the angle)
25
29
KATEGORI CEDERA
Sedang/

Coding Kuning/
ICD X Rujuk/
Rawat Intensif/
Rawat
Inap
angle: triangular region
bounded by the anterior
border of the masseter
99 muscle to the S02.60
postersuperior
attachment of the
masseter muscle (usually
distal to the third molar)
ramus: bounded by the
superior aspect ot the
100 S02.60
angle to two lines
forming an apex at the
sigmoid notch
condylar process: area of
101 the condylar process S02.60
superior to the ramus
region
coronoid process:
included coronoid
102 S02.60
process of the mandible
superior to the ramus
region
dentoalveolar process:
103 S02.60
the region that would
normally contain teeth
Fracture of medial
104 S82.5
malleolus
Fracture of metatarsal
105 S92.3
bone
106 Fracture of nasal bones S02.2
107 Fracture of neck S12
108 Fracture of neck of femur S72.0
109 Fracture of orbital floor S02. 3
Fracture of other and
110 unspecified parts lumbar S32. 9
spine and pelvis
111 Fracture of other finger S62.6
Fracture of other
112 S62.3
metacarpal bone
26
30
KATEGORI CEDERA
Sedang/
Coding Kuning/
ICD X Rujuk/
Rawat Intensif/
Rawat
Inap
Fracture of other tarsal
113 S92.2
bone(s)
114 Fracture of other toe S92.5
Fracture of others parts
115 S72.81
of femur
116 Fracture of patella S82.0
117 Fracture of pubis S32.5
Fracture of rib(s)-
118 sternum and thoracic S22
spine
119 Fracture of sacrum S32.1
120 Fracture of scapula S42.1
Fracture of shaft of both
121 S52.4
ulna and radius
Fracture of shaft of
122 S72.3
femur
123 S42.3
humerus
124 S52.3
radius
125 Fracture of shaft of tibia S82.2
126 Fracture of shaft of ulna S52.2
Fracture of shoulder and
127 S42
upper arm
Fracture of skull and
128 S02
facial bones
Fracture of skull and
129 facial bones, parts S02. 9
unspecified
130 Fracture of sternum S22.2
131 Fracture of talus S92. 1
Fracture of thoracic
132 S22.00
vertebra
133 Fracture of thumb S62.5
134 Fracture of tooth S02.5
Fracture of upper end of
135 S42.2
humerus
136 S52.1
radius
137 S82.1
tibia
138 S52.0
ulna
27
31
KATEGORI CEDERA
Sedang/

Coding Kuning/
ICD X Rujuk/
Rawat Intensif/
Rawat
Inap
139 Fracture of vault of skull S02. 0
Fractures involving
140 T02
multiple body regions
Fractures of other parts
141 S72.8
of femur
142 S82.8
of lower leg
Fractures of other skull
143 S02
and facial bones
Haematoma of broad
144 N83.7
ligament
Injuries involving
145 T00
Injuries to the shoulder
146 S40
and upper arm
Injuries to the wrist and
147 S60
hand
148 Injuries to the abdomen S30
Injuries to the abdomen
149 dinding vulnus wound S30
dehiscence
150 S30
dinding vulnus abses
151 S30
dinding jejas/memar
152 S30
gaster perforasi
153 S30
gaster kontusio
154 usus halus (duodenum/ S30
jejunum/ileum) perforasi
155 usus halus (duodenum/ S30
jejunum/ileum) kuntusio
156 Usus besar kuntusio S30
157 Usus besar perforasi S30
Injuries to the ankle and
158 S90
foot
Injuries to the elbow and
159 S50
forearm
160 Injuries to the head S00
28
32
KATEGORI CEDERA
Sedang/
Coding Kuning/
ICD X Rujuk/
Rawat Intensif/
Rawat
Inap
Injuries to the hip and
161 S70
thigh (contusion)
Injuries to the knee and
162 S80
lower leg (contusion)
Injuries to the neck (open
163 S10
wound)
Injuries to the thorax
164 S20
(contusion)
Injury of unspecified
165 T14
body region
166 Injury of achilles tendon S86.0
Injury of blood vessels at
167 S85
lower leg level
168 Injury of brachial artery S45.1
169 Injury of brachial plexus S14.3
Injury of conjunctiva and
170 corneal abrasion without S05.0
mention of foreign body
171 Injury of cranial nerves S04
Injury of cranial nerves
172 S04
anak
Injury of digital nerve of
173 S64.4
other finger
174 S64. 3
thumb
Injury of extensor
muscle and tendon of
175 S56.5
other finger(s) at forearm
level
176 Injury of eye and orbit S05
Injury of eye and orbit,
177 S05. 9
part unspecified
178 Injury of facial nerve S04.5
Injury of flexor muscle
179 and tendon other S56.5
finger(s) at forearm level
Injuries of intra abdomen
180 S36
organ
181 S36
organ limpa kontusio
182 S36
organ limpa laserasi
29
33
KATEGORI CEDERA
Sedang/

Coding Kuning/
ICD X Rujuk/
Rawat Intensif/
Rawat
Inap
183 S36
organ hati kontusio
184 Hati laserasi S36
185 organ kantong empedu S36
kontusio
186 organ kantong empedu S36
laserasi
Injury of intrinsic muscle
and tendons of other
187 S66. 5
finger at wrist and hand
level
Injury of lumbar,sacral
188 and pelvic sympathetic S34. 5
nerves
Injury of muscle and
189 tendon at ankle and foot S96
level
190 tendon at shoulder and S46
upper arm level
191 tendon at wrist and hand S66
level
192 tendon of abdomen, S39.0
lower back and pelvis
193 tendon of other parts S46.2
biceps
194 S46.3
tendon of triceps
Injury of muscule and
195 S86
tendon at lower leg level
Injury of nerve root of
196 S14.2
cervical spine
Injury of nerves and
lumbar spinal cord at
197 S34
abdomen, lower back
and pelvis level
198 S14
spinal cord at neck level
30
34
KATEGORI CEDERA
Sedang/
Coding Kuning/
ICD X Rujuk/
Rawat Intensif/
Rawat
Inap
199 spinal cord at thorax S24
level
Injury of optic nerve and
200 S04.0
pathways
201 Injury of pelvic organs S37
Injury of plantar artery of
202 S95.1
foot
203 Injury of popliteal artery S85.0
204 Injury of rectum kontusio S36.6
205 Injury of rectum laserasi S36.6
Injury of renal blood
206 S35.4
vessels
207 intra-abdominal organ S36. 9
pankreas kontusio
208 intra-abdominal organ S36. 9
pankreas laserasi
Intracerebral
209 I61
haemorrhage
210 Intracranial injury S06
Intracranial injury,
211 S06. 9
unspecified
212 Localized oedema anak R60.0
Multiple fractures of
213 S12.7
cervical spine
214 S42.7
clavicle
215 S72.0
femur
216 S62.7
fingers
217 Multiple fractures of foot S92. 7
218 S52.7
forearm
219 S82. 7
lower leg
220 S62. 4
metacarpal bones
221 Multiple fractures of ribs S22.4
222 Multiple injuries of head S09.7
31
35
KATEGORI CEDERA
Sedang/

Coding Kuning/
ICD X Rujuk/
Rawat Intensif/
Rawat
Inap
223 Multiple open wound T01.9
Multiple open wound of
224 S01.7
head
Multiple open wounds of
225 S61. 7
wrist and hand
Multiple superficial
226 S60.7
injuries of wrist and hand
227 Open wound of scalp bs S01. 0
Open wound involving
228 T01
Open wound of
229 abdomen- lower back S31
and pelvis ot
230 Open wound of ankle S91.0
Open wound of ankle
231 S91
and foot
Open wound of cheek

232 and temporomandibular S01. 4
area
233 Open wound of ear S01.3
234 Open wound of elbow S51
Open wound of finger(s)
235 S61.0
without damage to nail
236 Open wound of forearm S51
Open wound of front
237 S21.1
wall of thorax
238 Open wound of head S01
Open wound of hip and
239 S71
thigh
Open wound of lip and
240 S01.5
oral cavity
241 Open wound of lower leg S81
Open wound of other and
242 unspecified parts of S71. 8
pelvic girdle
Open wound of other
243 S91. 3
parts of foot
Open wound of other
244 S01.8
parts of head
Open wound of other
245 S61. 8
parts of wrist and hand
32
36
KATEGORI CEDERA
Sedang/
Coding Kuning/
ICD X Rujuk/
Rawat Intensif/
Rawat
Inap
Open wound of scrotum
246 S31.3
and testes
Open wound of shoulder
247 S41
and upper arm
248 Open wound of thigh S71.1
249 Open wound of thorax S21
Open wound of vagina
250 S31.4
and vulva
Open wound of wrist and
251 S61
hand
Open wound of wrist and
252 S61. 9
hand part
Other and unspec injuries
253 of abdomen, lower back S39
and pelvis
254 S99
of ankle and foot
255 S69
of wrist and hand
Other and unspecified
256 injuries of cervical spinal S14.1
cord
257 S09
injuries of head
258 injuries of thoracic spinal
cord
259 S20.3
injuries of thorax
Other injuries of eye and
260 S05. 9
orbit
Other specified injuries
261 S09.8
of head
Other superficial injuries
262 S20.3
of front wall of thorax
263 S40.2
of shoulder
264 S60
of wrist and hand
Other superficial injury
265 of eyelid and periocular S00.2
area
33
37
KATEGORI CEDERA
Sedang/

Coding Kuning/
ICD X Rujuk/
Rawat Intensif/
Rawat
Inap
Spontaneous ruprute of
266 M66
synovium and tendon
Sprain and strain
involving (anterior)
267 S83.5
(posterior) cruciate
ligament of knee
Sprain and strain
involving (fibular)
268 S83.4
(tibial) collateral
ligament of knee
269 Sprain and strain of ankle S93.4
Sprain and strain of other
270 and unspecified parts of S83.6
knee
271 Superficial injury of ear S00.4
Superficial injury of
272 S00.9
head, part unspecified
Superficial injury of lip
273 S00.5
and oral cavity
Laceration of skin,
274 S01.51
gingiva or oral mucosa
Contusion of skin,
275 S00.52
gingiva or mucosa
Abrasion of skin, gingiva
276 S00.51
or oral mucosa
Vulnus of skin, ginggiva
277 S01.51
or oral mucosa
278 Superficial injury of nose S00.3
279 Superficial injury of nose S00.3
280 S00.0
scalp
281 T14.0
unspecified body region
Tear of articular cartilage
282 S83.3
of knee, current
283 Tear of meniscus, current S83.2
Traumatic amputation of
284 S98
ankle and foot
285 S08. 1
ear
286 S88. 9
lower leg
34
38
KATEGORI CEDERA
Sedang/
Coding Kuning/
ICD X Rujuk/
Rawat Intensif/
Rawat
Inap
287 other single finger S68. 1
(complete) (partial)
288 S08
part of head bp
289 shoulder and upper arm S48.9
level unspecified
290 S08
unspecified part of head
291 S68. 9
wrist and hand
Traumatic cerebral
292 S06.1
oedema bs
Traumatic
293 S27.2
haemopneumothorax
Traumatic rupture
ligament of finger at
294 metacarpophalangeal S63.4
and interphalangeal
joint(s)
Traumatic rupture of ear
295 S09.2
drum
Traumatic rupture of
296 S33. 4
symphysis pubis
297 thoracic intervertebral S23. 0
disc
Traumatic subarrachnoid
298 S06.6
haemorrhage
Traumatic subdural
299 S06.5
haemorrhage
Unspecified injury of
300 S39.9
abdomen
301 S09.9
head
302 S29.9
thorax
Unspecified multiple
303 T07
injuries
Unspecified soft tissue
304 M70.9
disorder related to use
305 Fracture of zygoma S02. 4
35
39
KATEGORI CEDERA
Sedang/

Coding Kuning/
ICD X Rujuk/
Rawat Intensif/
Rawat
Inap
306 Fracture of frontal S02.9
307 Fracture of dentoalveolar S02.4
308 Fracture of palatal S02.8
309 Hematoma auricula H61.12
S17.
310 Laryngeal injury/trauma
0XXA
Superficial injury if the
311 S00.8XA
face
Upper airway
312 J98.8
obstruction
313 T07
injuries
Dislocation of hip after
314 S73.0
total hip replacement
315 Peri-implant fracture M97
316 Peri-prosthetic fracture M97
Pathological fracture in
317 M84. 5
bone tumor
Tumor bleeding from
318 D21.3
musculoskeletal tumor
319 Focal brain injury S06.3
320 Penetrating brain injury S09.90XA
321 Laceration cerebrum S06.3
Traumatic cerebral
322
edema
323 Fracture of based of skull S02.1
Intracerebral
324
hemorrhage
Intracranial injury,
325 S06.9
unspecified
Nyeri kepala pasca
326 R51
trauma
327 Vertigo pasca trauma F07. 8
328 S14.2
cervical spine
329 lumbal spinal chord at S14. 1
cervical level

thoracal level
36
40
KATEGORI CEDERA
Sedang/
Coding Kuning/
ICD X Rujuk/
Rawat Intensif/
Rawat
Inap
lumbal spinal chord at
331 S34
abdomen, lower back
and pelvis level
Injury of lumbal, sacral,
332 S34. 5
pelvic symphatetic nerve
333 Transverse cord lesion G37. 3
Hemicord lesion (brown-
334 G83.81
sequard syndrome)
Central cord syndrome,
335 S14.12
lesi kecil
336 S14.12
lesi besar
337 Posterior cord syndrome G83.83
338 Anterior cord syndrome G83.82
339 Injury of olfactory nerve S04.819A
340 Injury of optic nerve S04.019
Injury of oculomotor,
341 S04.10XA
throclear, abducent nerve
Injury of trigeminal
342 S04.31XA
nerve
343 Injury of facial nerve S04.50XA
Injury of
344 S04.6
vestibulocochlear nerve
Injury of
345 G52.1
glossopharyngeal nerve
346 Injury of vagal nerve S04
347 Injury of accesory nerve S04. 7
Injury of hypoglossal
348 G52.3
nerve
349 Median nerve injury S54.1
350 Radial nerve injury 54,2
351 Ulnar nerve injury S54.0
352 S64.498D
other finger
353 S64.31XA
thumb
354 Other arm nerve injury S64.8X9
355 Isciadic nerve injury S74.0
356 Femoral nerve injury S74. 1
357 Peroneal nerve injury S84.1
358 Other leg nerve injury S84.8
359 Plexus brachial injury S14.3
37
41
KATEGORI CEDERA
Sedang/

Coding Kuning/
ICD X Rujuk/
Rawat Intensif/
Rawat
Inap
Plexus lumbosacral
360 G54.1
injury
Komplikasi neurologis
361 T79.4
setelah trauma listrik
Komplikasi neurologis
362 T21
karena luka bakar
Hypoxic ischemic
363 encephalopathy dari P91.63
hypoxia post drowning
Sinus cavernosus
364 I67.6
syndrome post trauma
Sindroma inappropriate
anti diuretic hormone
365 E22.2
dan cerebral salt wasting
syndrome post trauma
Penetrating iofb mata kiri
366 S05
mata
367 Traumatic globe luxation S05
368 Destroyed eye S05
Traumatic globe luxation
369 S05
(prolaps bulbus okuli)
Avulsi bulbus okuli
370 S05
dengan ruptur sklera
Closed globe injury
371 (betts type a grade b zone S05
iii)
372 Closed globe injury S05
Ruptur limbal-sklera full
thickness (penetrating
373 S05
injury) dengan iofb
(metal)
Ruptur limbal full
374 thickness dengan S05
vitreous prolapse
375 Ruptur sklera S05
376 Ruptur kornea S05
Ruptur sklera dengan
377 S05
uveal prolapse
Ruptur kornea-limbal-
378 S05
sklera
379 Ruptur sklera S05
38
42
KATEGORI CEDERA
Sedang/
Coding Kuning/
ICD X Rujuk/
Rawat Intensif/
Rawat
Inap
Laserasi kornea-limbal-
sklera dengan iris
380 S05
entrapment + vitreous
prolapse
Laserasi kornea partial-
381 S05
thickness mata kiri mata
382 Laserasi konjungtiva os S05
Laserasi lamellar
383 S05
conjunctiva
Laserasi kornealimbal
384 S05
full thickness mata kiri
Luksasi lensa ec trauma
385 S05
mata kanan
Vulnus ekskoriasi
386 S05
palpebra superior
387 Vulnus laceratum brow S05
Vulnus laceratum
388 S05
infrabrow
Ruptur palpebra superior
et inferior tanpa
389 S05
keterlibatan margo dan
kanalikuli
Ruptur palpebra superior
partial et full thickness
390 S05
dengan keterlibatan
kanalikuli dan margo
Ruptur palpebra inferior
391 partial thickness tanpa S05
keterlibatan kanalikuli
Laserasi palpebra
superior mata kiri tanpa
392 S05
keterlibatan kantus,
margin dan kanalikuli
393 Orbital roof fracture S05
394 Blow out fracture S05
Fraktur rima orbita
395 S05
inferior
Fraktur rima orbita
396 superior, rima orbita S05
medial, dan dasar orbita
Fraktur dasar orbita
397 bilateral dengan blow out S05
fracture mata kiri
39
43
KATEGORI CEDERA
Sedang/

Coding Kuning/
ICD X Rujuk/
Rawat Intensif/
Rawat
Inap
Fraktur tetrapod zygoma
398 S05
kiri mata
Fraktur dinding medial
399 S05
orbita bilateral
Fraktur atap orbita
400 S05
bilateral
Fraktur
401 nasoorbitoethmoid S05
complex bilateral
Orbital blow out fracture
402 mata kanan dengan S05
orbital entrapment
Fraktur pada lamina
cribiform kiri dan blow
403 S05
out fracture dinding
medial
Multipel orbital wall
404 S05
fracture bilateral mata
Injury of kidney without
405 S37.00
open wound into cavity
Injury of kidney with
406 S37.01
Injury of ureter without
407 S37.10
Injury of ureter with
408 S37.11
Injury of bladder without
409 S37.20
Injury of bladder with
410 S37.21
Injury of urethra without
411 S37.30
Injury of urethra with
412 S37.31
Contusion of external
413 S30.2
genital organs
414 Open wound of penis S31.2
415 unspecified external S31.5
genital organs
Crushing injury of
416 S38.0
external genital organs
40
44
KATEGORI CEDERA
Sedang/
Coding Kuning/
ICD X Rujuk/
Rawat Intensif/
Rawat
Inap
417 S38.2
418 Fracture of penis S39.840A
419 Lost of consciousness S06.9X9A
Meningitis bakterialis
420 G01
pasca trauma kepala
421 S00.0
scalp bped
Contusion of eyelid and
422 S00. 1
periocular area
423 Superficial injury of nose S00. 3
424 Superficial injury of ear S00. 4
Superficial injury of lip
425 S00.5
and oral cavity
426 S00. 8
other parts of head
427 S00. 9
428 Open wound of scalp S01. 0
Open wound of eyelid
429 S01. 1
and periocular area
430 Open wound of nose S01. 2
431 Open wound of ear S01.3
Open wound of cheek

432 and temporomandibular S01.4
area
Open wound of lip and
433 S01. 5
oral cavity
Open wound of other
434 S01.80
parts of head
Open wound of
435 S01.80
436 Avulsion of scalp S08.0
437 S09. 1
tendon of head
438 Superficial injury of neck S10. 9
Injury of muscle, fascia
439 S16. 1 for
and tendon at neck level
440 S20. 9
thorax
441 Open wound of breast S21. 0
41
45
KATEGORI CEDERA
Sedang/

Coding Kuning/
ICD X Rujuk/
Rawat Intensif/
Rawat
Inap
Open wound of front
wall of thorax without
442 S21.10
penetration into thoracic
cavity
Open wound of back
wall of thorax without
443 S21.2
cavity
444 S28.21
breast
445 S29. 01
tendon at thorax level
Strain of muscle and
446 S29.019
tendon of thorax
Laceration of muscle and
447 S29.01
tendon of thorax
Other injury of muscle
448 S29.019
and tendon of thorax
abdomen, lower back,
449 S30
pelvis and external
genitals
Unspecified open wound
of lower back and pelvis
450 S31
without penetration into
retroperitoneum
Laceration without
foreign body of lower
451 back and pelvis without S31.01
penetration into
retroperitoneum
Laceration with foreign
body of lower back and
452 pelvis without S31.02
penetration into
retroperitoneum
Puncture wound without

453 back and pelvis without S31. 03
penetration into
retroperitoneum
42
46
KATEGORI CEDERA
Sedang/
Coding Kuning/
ICD X Rujuk/
Rawat Intensif/
Rawat
Inap
Puncture wound with
penetration into
retroperitoneum
455 and tendon of abdomen, S39. 0
456 S40. 9
shoulder and upper arm
457 S41
and upper arm
Laceration without
458 foreign body of shoulder S41.1
and upper arm
459 body of shoulder and S41.1
upper arm
460 foreign body of shoulder S41. 13
and upper arm
Puncture wound with
461 foreign body of shoulder S41. 14
and upper arm
462 and tendon at shoulder S46. 91
and upper arm level
463 S50
elbow and forearm
Open wound of elbow
464 S51
and forearm
Laceration without
465 foreign body of elbow S51.81
and forearm
466 body of elbow and S51. 82
forearm
467 foreign body of elbow S51. 83
and forearm
Puncture wound with
468 foreign body of elbow S51. 041
and forearm
43
47
KATEGORI CEDERA
Sedang/

Coding Kuning/
ICD X Rujuk/
Rawat Intensif/
Rawat
Inap
469 and tendon at elbow and S56
forearm level
470 S60
wrist, hand and fingers
Open wound of finger
471 S61.2
Open wound of finger
472 S61. 1
with damage to nail
473 Open wound of hand S61
474 Open wound of wrist S61
475 and tendon at wrist and S66
hand level
Superficial injury of hip
476 S70
and thigh
477 S71. 0
thigh
Laceration without
478 foreign body of hip and S71. 1
thigh
479 S71. 12
body of hip and thigh
thigh
Puncture wound with
thigh
482 and tendon at hip and S76. 0
thigh level
Superficial injury of knee
483 S80
and lower leg
Open wound of knee and
484 S81. 0
lower leg
Laceration without
485 foreign body of knee and S81. 8
lower leg

486 body of knee and lower S81. 82
leg
44
48
KATEGORI CEDERA
Sedang/
Coding Kuning/
ICD X Rujuk/
Rawat Intensif/
Rawat
Inap
lower leg
Puncture wound with
lower leg
489 and tendon at knee and S86
lower leg
490 S90
ankle, foot and toes
491 Open wound of ankle S91. 0
Open wound of toe
492 S91. 10
Open wound of toe with
493 S91. 2
damage to nail
494 Open wound of foot S91. 3
level
Open wound of front
wall of thorax with
496 S21. 30
cavity
Open wound of back
wall of thorax with
497 S21.2
cavity
Traumatic
498 S27. 0
pneumothorax
499 Traumatic hemothorax S27. 1
Traumatic
500 S27. 2
hemopneumothorax
501 Laceration of diaphragm S27.80
502 S31.00
with penetration into
retroperitoneum
Laceration without
503 back and pelvis with S31. 01
penetration into
retroperitoneum
45
49
KATEGORI CEDERA
Sedang/

Coding Kuning/
ICD X Rujuk/
Rawat Intensif/
Rawat
Inap
504 S31.02
pelvis with penetration
into retroperitoneum
penetration into
retroperitoneum
Puncture wound with
penetration into
retroperitoneum
507 Injury of abdominal aorta S35. 0
Injury of inferior vena
508 S35.1
cava
Injury of celiac or
509 mesenteric artery and S35. 29
branches
Injury of portal or splenic
510 S35.3
vein and branches
Injury of renal blood
511 S35.4
vessels
Injury of iliac blood
512 S35.51
vessels
Injury of other blood
vessels at abdomen,
513 S35.9
level
514 Injury of spleen D73.5
515 Injury of liver S36.119
516 Injury of gallbladder S36.1
517 Injury of bile duct S36.13
518 Injury of pancreas S36. 20
519 Injury of stomach S39.9
520 Injury of small intestine S36. 4
521 Injury of colon S36.5
522 Injury of rectum S36.6
523 Injury of kidney S37. 0
524 Injury of ureter S37. 10
525 Injury of bladder S37.2
526 Injury of urethra S37.3
46
50
KATEGORI CEDERA
Sedang/
Coding Kuning/
ICD X Rujuk/
Rawat Intensif/
Rawat
Inap
527 Injury of ovary S37. 4
528 Injury of fallopian tube S37.5
529 Injury of uterus S37.6
Crushing injury of
530 S38.0
Crushing injury of
531 abdomen, lower back, S38.1
and pelvis
532 S38.2
Transection (partial) of
533 S38. 3
abdomen
534 T20. 1
head, face, and neck
535 T21
trunk
536 shoulder and upper limb, T22
except wrist and hand
537 T23
wrist and hand
538 lower limb, except ankle T24
and foot
539 T25
ankle and foot
540 Traumatic hemathorax S27.1
Traumatic
541 S27.0
pneumothorax
542 Hemathorax masif J94.2
543 Chylothorax J94.0
544 Injury of thoracic trachea S27.5
Traumatic subcutaneous
545 T79.7
emphysema
546 Cardiac tamponade I31.4
Dissection of thoracic
547 I71.01
aorta
548 Injury of heart S26.0
Crushing injury of other
549 S97
parts of ankle and foot
550 Crushing injury of toe(s) S97. 1
551 Dislocation of ankle joint S93.0
47
51
KATEGORI CEDERA
Sedang/

Coding Kuning/
ICD X Rujuk/
Rawat Intensif/
Rawat
Inap
Dislocation of jaw
552 S03. 0
(dislokasi rahang)
553 Dislocation of toe(s) S93.1
Dislocation, sprain and
strain of joint and
554 S93
ligaments at ankle and
foot level
555 Fracture of calcaneus S92.0
557 Fracture of foot S92
Fracture of foot,
558 S92.9
unspecified
559 Fracture of great toe S92.4
Fracture of lateral
560 S82.6
malleolus
561 S82.3
tibia
563 S82.9
part unspecified
Fracture of medial
564 S82.5
malleolus
Fracture of metatarsal
565 S92.3
bone
Fracture of other tarsal
566 S92.2
bone(s)
567 Fracture of other toe S92.5
568 Fracture of talus S92. 1
569 S82.8
of lower leg
570 Injury of achilles tendon S86.0
level
Injury of muscule and
572 S86
tendon at lower leg level
Injury of plantar artery of
573 S95.1
foot
574 Multiple fractures of foot S92. 7
575 S82. 7
lower leg
576 Open wound of ankle S91.0
48
52
KATEGORI CEDERA
Sedang/
Coding Kuning/
ICD X Rujuk/
Rawat Intensif/
Rawat
Inap
Open wound of ankle
577 S91
and foot
Open wound of cheek
578 and temporomandibular S01. 4
area
580 unspecified parts of S71. 8
pelvic girdle
581 S99
of ankle and foot
582 S88. 9
lower leg
583 S90
ankle, foot and toes
584 Open wound of ankle S91. 0
Open wound of toe
585 S91. 10
Open wound of toe with
586 S91. 2
damage to nail
587 Open wound of foot S91. 3
level
Contusion of shoulder
589 S40. 0
and upper arm
Multiple superficial
590 injuries of shoulder and S40.7
upper arm
591 S41
and upper arm
Multiple open wounds of
592 S41.7
Fracture of clavicle
593 (acromial end, shaft, S42.0
collar bone)
Fracture of scapula
(acromial process,
594 S42.1
scapula body, glenoid,
neck, coracoid)
49
53
KATEGORI CEDERA
Sedang/

Coding Kuning/
ICD X Rujuk/
Rawat Intensif/
Rawat
Inap
humerus (head humerus,
595 anatomical neck, greater S42.2
tuberosity, lesser
tuberosity, proximal end)
596 S42.3
humerus
humerus (articular
597 process, distal end, S42.4
condyle, intercondylar,
supracondylar)
598 clavicle, scapula and S42.7
humerus
Dislocation of shoulder
599 S43.0
joint
Dislocation of
600 S43.1
Sprain and strain of
601 S43.4
shoulder joint
602 S43.5
603 S43.6
sternoclavicular joint
Injury of nerves at
604 shoulder and upper arm S44
level
Injury of blood vessels at
605 shoulder and upper arm S45
level
Injury of muscle(s) and
606 tendon(s) of the rotator S46.0
cuff of shoulder
607 tendon of long head of S46.1
biceps
608 tendon of other parts of S46.2
biceps
609 S46.3
tendon of triceps
50
54
KATEGORI CEDERA
Sedang/
Coding Kuning/
ICD X Rujuk/
Rawat Intensif/
Rawat
Inap
Injury of multiple
muscles and tendons at
610 S46.7
level
Crushing injury of
611 S47
612 S48
613 Open wound of elbow S51.0
614 S52.0
ulna
615 S52.1
radius
Dislocation of radial
616 S53.0
head
Dislocation of elbow,
617 S53.1
unspecified
618 S53.2
radial collateral ligament
619 S53.3
ulnar collateral ligament
620 S53.4
elbow
621 Dislocation of hip S73.0
622 Dislocation of knee S83.1
623 Fracture of femur S72
Fracture of femur, part
624 S72.9
unspecified
626 Fracture of ilium S32.3
627 S72.4
femur
629 S82.9
part unspecified
630 S32
and pelvis
631 Fracture of neck of femur S72.0
Fracture of others parts
632 S72.81
of femur
633 Fracture of patella S82.0
634 Fracture of pubis S32.5
51
55
KATEGORI CEDERA
Sedang/

Coding Kuning/
ICD X Rujuk/
Rawat Intensif/
Rawat
Inap
636 S72.3
femur
637 Fracture of shaft of tibia S82.2
638 S72.8
of femur
639 S82.8
of lower leg
Injuries to the hip and
640 S70
thigh (contusion)
Injuries to the knee and
641 S80
lower leg (contusion)
642 S72.0
femur
643 S82. 7
lower leg
644 S71
thigh
646 Open wound of thigh S71.1
647 S88. 9
lower leg
648 S33. 4
symphysis pubis
Superficial injury of hip
649 S70
and thigh
650 S71. 0
thigh
Laceration without
thigh
652 S71. 12
body of hip and thigh
thigh
Puncture wound with
thigh
655 and tendon at hip and S76. 0
thigh level
Superficial injury of knee
656 S80
and lower leg
52
56
KATEGORI CEDERA
Sedang/
Coding Kuning/
ICD X Rujuk/
Rawat Intensif/
Rawat
Inap
Open wound of knee and
657 S81. 0
lower leg
Laceration without
lower leg
659 body of knee and lower S81. 82
leg
lower leg
Puncture wound with
lower leg
662 and tendon at knee and S86
lower leg
663 Fractures acetabulum S32.4
664 Fractures pelvis S32.9
Fractures subtrochanter
S72.1/
665 femur /pertrochanter
S72.2
femur
Fractures upper end tibia
666 (tibial plateau, avulsi pcl, S82.1
acl)
Contusion of lower back
667 S30. 0
and pelvis
Crush injury of other and
unspecified parts of
668 S38. 1
abdomen, lower back
and pelvis
Dislocation of cervical
669 S13.1
vertebra
Dislocation of lumbar
670 S33.1
vertebra
671 Fracture of coccyx S32.2
672 S32
and pelvis
Fracture of lumbar
673 S32.0
vertebra
674 Fracture of neck S12
53
57
KATEGORI CEDERA
Sedang/

Coding Kuning/
ICD X Rujuk/
Rawat Intensif/
Rawat
Inap
Fracture of rib(s)-
675 sternum and thoracic S22
spine
Fracture of thoracic
677 S22.00
vertebra
Fractures involving
678 T02
Injuries to the neck (open
679 S10
wound)
Injury of lumbar,sacral
680 and pelvic sympathetic S34. 5
nerves
681 S14.2
cervical spine
lumbar spinal cord at
682 S34
abdomen, lower back
and pelvis level
683 S14
spinal cord at neck level
684 spinal cord at thorax S24
level
685 S12.7
cervical spine
Open wound of
686 abdomen- lower back S31
and pelvis
687 of abdomen, lower back S39
and pelvis
688 injuries of cervical spinal S14.1
cord
689 thoracic intervertebral S23. 0
disc
690 T07
injuries
691 S14.2
cervical spine
54
58
KATEGORI CEDERA
Sedang/
Coding Kuning/
ICD X Rujuk/
Rawat Intensif/
Rawat
Inap
cervical level
thoracal level
lumbal spinal chord at
694 S34
abdomen, lower back
and pelvis level
Injury of lumbal, sacral,
695 S34. 5
pelvic symphatetic nerve
696 Transverse cord lesion G37. 3
Hemicord lesion (brown-
697 G83.81
sequard syndrome)
698 S14.12
lesi kecil
699 S14.12
lesi besar
700 Posterior cord syndrome G83.83
701 Anterior cord syndrome G83.82
Plexus lumbosacral
702 G54.1
injury
703 back and pelvis without S31. 03
penetration into
retroperitoneum
Puncture wound with
penetration into
retroperitoneum
705 S31.00
with penetration into
retroperitoneum
Laceration without
penetration into
retroperitoneum
55
59
KATEGORI CEDERA
Sedang/

Coding Kuning/
ICD X Rujuk/
Rawat Intensif/
Rawat
Inap
707 S31.02
pelvis with penetration
into retroperitoneum
Crushing injury of
708 abdomen, lower back, S38.1
and pelvis
Keterangan: Jika suatu fasilitas pelayanan kesehatan yang menggunakan sistem pembagian
pasien menjadi 5 kategori, maka pembagian kategori cedera menyesuaikan dengan sistem
pembagian tersebut, kondisi klinis korban, dan ketentuan di fasilitas pelayanan kesehatan
tersebut. Selanjutnya aapabila terdapat ketidakcocokan kategorisasi antara sistem pembagian
tersebut, maka fasilitas pelayanan kesehatan tersebut harus dapat menjelaskan persamaan dan
perbedaan dengan tabel, khususnya secara medikolegal.
DAFTAR
FORMULARIUM OBAT
61
56
62
LAMPIRAN
FORMULARIUM OBAT
DAFTAR FORMULARIUM OBAT
Tabel 3. Daftar Obat

Bentuk
Nama Obat/Jenis Kelas Terapi/Kategori
No Sediaan/ Keterangan
Obat Obat
Satuan Unit
1 Air untuk irigasi cairan Elektrolit dan nutrisi Botol 1000 ml
2 Air untuk serbuk cairan Elektrolit dan nutrisi Ampu 10 ml
injeksi
3 Air untuk serbuk cairan Elektrolit dan nutrisi Vial 20 ml
injeksi
4 Air untuk serbuk cairan Elektrolit dan nutrisi Ampul plastik 25ml
injeksi
5 Air untuk serbuk cairan Elektrolit dan nutrisi Botol plastic 500ml
injeksi
6 Air untuk serbuk cairan Elektrolit dan nutrisi Vial 50 ml
injeksi
7 Air untuk serbuk cairan Elektrolit dan nutrisi Ampul 2 ml
injeksi
injeksi
injeksi
10 Akarbose tablet/kapsul Anti Diabetes Oral Tablet/kapsul
11 Alendronat tablet/kapsul Antineoplastik, Tablet/kapsul
imunosupresan dan
terapi paliatif
12 Alendronat tablet/kapsul Antineoplastik, Tablet/kapsul
imunosupresan dan
terapi paliatif
13 Alfakalsidol tablet/kapsul Vitamin dan mineral Tablet/kapsul
14 Alfakalsidol tablet/kapsul Vitamin dan mineral Tablet/kapsul
15 Alkohol (Ethanol) cairan Antiseptik dan Botol 100 ml
desinfektan
16 Alkohol (Ethanol) cairan Antiseptik dan Botol 1000 ml
desinfektan
17 Alprazolam tablet/kapsul Psikofarmaka Tablet/kapsul
20 Aluminium sirup Obat saluran cerna Botol 100 ml
hiroksida +
Magnesium
hiroksida +
Simetikon
57
63
Bentuk

Obat Obat
Satuan Unit
21 Aluminium tablet/kapsul Obat saluran cerna Tablet/kapsul
hiroksida +
Magnesium
hiroksida +
Simetikon
22 Aluminium tablet/kapsul Obat saluran cerna Chewable Tablet
hiroksida +
Magnesium
hiroksida +
Simetikon
hiroksida +
Magnesium
hiroksida +
Simetikon
hiroksida +
Magnesium
karbonat +
Kalsium karbonat
25 Aluminium sirup Obat saluran cerna Botol 60 ml
hiroksida +
Magnesium
hiroksida
hiroksida +
Magnesium
hiroksida
27 Amikasin injeksi Antiinfeksi Vial 2 ml
28 Amikasin injeksi Antiinfeksi Vial 2 ml
29 Aminofilin injeksi Obat saluran napas Ampul 10 ml
30 Amiodaron injeksi Obat kardiovaskular Ampul 3 ml
31 Amiodaron tablet/kapsul Obat kardiovaskular Tablet/kapsul
32 Amitriptilin tablet/kapsul Psikofarmaka Tablet/kapsul
33 Amlodipin tablet/kapsul Obat kardiovaskular Tablet/kapsul
34 Amlodipin tablet/kapsul Obat kardiovaskular Tablet/kapsul
35 Amlodipin + tablet/kapsul Obat kardiovaskular Tablet/kapsul
Peridndopril
Arginin
36 Amlodipin + tablet/kapsul Obat kardiovaskular Tablet/kapsul
Peridndopril
Arginin
37 Amoksisilin serbuk Injeksi Antiinfeksi Vial 1000 mg
38 Amoksisilin drops Antiinfeksi Botol 15 ml
39 Amoksisilin sirup kering Antiinfeksi Botol 60 ml
40 Amoksisilin sirup kering Antiinfeksi Botol 60 ml
58
64
Bentuk
Obat Obat
Satuan Unit
41 Amoksisilin tablet/kapsul Antiinfeksi Tablet/kapsul
42 Amoksisilin tablet/kapsul Antiinfeksi Tablet/kapsul
43 Amoksisilin + serbuk injeksi Antiinfeksi Vial 1200 mg
Asam Klavulanat
44 Amoksisilin + sirup kering Antiinfeksi Botol 60 ml
Asam Klavulanat
45 Amoksisilin + sirup kering Antiinfeksi Botol 60 ml
Asam Klavulanat
46 Amoksisilin + tablet/kapsul Antiinfeksi Tablet/kapsul
Asam Klavulanat
47 Amoksisilin + tablet/kapsul Antiinfeksi Tablet/kapsul
Asam Klavulanat
48 Ampisilin serbuk injeksi Antiinfeksi Vial 250 mg
51 Ampisilin + serbuk injeksi Antiinfeksi Vial 750 mg
Sulbaktam
52 Ampisilin + serbuk injeksi Antiinfeksi Vial 1500 mg
Sulbaktam
53 Ampisilin + tablet/kapsul Antiinfeksi Tablet/kapsul
Sulbaktam
54 Analog Insulin serbuk injeksi Hormon, obat endokrin Prefilled pen 3 ml
lain, antidiabetes
parenteral dan
kontrasepsi
55 Asam 3-metil-2- infus Elektrolit dan nutrisi Botol 200 ml
oxovalerat+asam-
4-metil-2-
oksovalerat+asam
2-okso-3-
fenilpropionat+asa
m 3-metil-2-
oksobutirat+asam
2-hidroksi-4-
metiltiobutirat+L-
lysine
monoasetat+L-
treonin+L-
tryptophan+L-
histidine+L-
tyrosine+nitrogen+
Ca
56 Asam amino + infus Elektrolit dan nutrisi Botol 1250 ml
Glukosa
Monohidrat +
Lipid
59
65
Bentuk

Obat Obat
Satuan Unit
57 Asam amino + L- infus Elektrolit dan nutrisi Botol 500 ml
threonine + L-
serine + L-proline
+ L-cysteine HCl
monohydrate +
glisin + L-alanine
+ L-valine + L-
methionine + L-
isoleucine + L-
leucine + L-
phenylalanine + L-
tryptophan + L-
histidin HCl
monohidrat + lysin
HCl + L-arginin +
Na bisulphit + Na
+ Cl
58 Asam Amino + infus Elektrolit dan nutrisi Botol 250 ml
Vitamin B6 +
Natrium + Kalium
+ Klorida +
Kalsium +
Magnesium +
Asetat + L-
isoleusin + L-
leusin + L-lisin +
L-metionin + L-
fenilalanin + L-
treonin + L-
triptofan + L-valin
+ L-arginin + L-
asam aspartat + N-
asetilsistein + L-
asam glutamat +
Glisin + L-prolin +
N-asetil-L-tirosin
+ Vitamin B3 +
Pirdoksin +
Riboflavin
59 Asam asetilsalisilat tablet/kapsul Obat kardiovaskular Tablet/kapsul
60 Asam asetilsalisilat tablet/kapsul Obat kardiovaskular Tablet/kapsul
61 Asam folat tablet/kapsul Obat untuk darah dan Tablet/kapsul
jaringan pembentuk
darah
jaringan pembentuk
darah
60
66
Bentuk
Obat Obat
Satuan Unit
jaringan pembentuk
darah
64 Asam hialuronat plester Preparat topikal untuk Plester
kulit
65 Asam hialuronat obat kumur Antiseptik dan Botol 200 ml
desinfektan
66 Asam Hialuronat + tetes mata Preparat mata Botol Plastik 0,6 ml
Hipromelosa
67 Asam Hialuronat + tetes mata Preparat mata Botol plastik 5 ml
Hipromelosa
68 Asam Hialuronat + tetes mata Preparat mata Botol plastik 15 ml
Hipromelosa
69 Asam ibandronat serbuk injeksi Antineoplastik, Vial 3 ml
imunosupresan dan
terapi paliatif
70 Asam ibandronat serbuk injeksi Antineoplastik, Vial 6 ml
imunosupresan dan
terapi paliatif
71 Asam mefenamat sirup Analgesik non narkotik, Botol 60 ml
antipiretik,
antiinflamasi
nonsteroid dan antipirai
72 Asam mefenamat tablet/kapsul Analgesik non narkotik, Tablet/kapsul
antipiretik,
antiinflamasi
73 Asam mefenamat tablet/kapsul Analgesik non narkotik, Tablet/kapsul
antipiretik,
antiinflamasi
74 Asam pipemidat tablet/kapsul Diuretik dan obat Tablet/kapsul
saluran kemih
75 Asam salisilat serbuk Preparat topikal untuk Serbuk 60 gram
(Bedak Salisil) kulit
76 Asam traneksamat injeksi Obat untuk darah dan Ampul 5 ml
jaringan pembentuk
darah
77 Asam traneksamat injeksi Obat untuk darah dan Ampul 5 ml
jaringan pembentuk
darah
78 Asam traneksamat tablet/kapsul Obat untuk darah dan Tablet/kapsul
jaringan pembentuk
darah
79 Asam tablet/kapsul Diuretik dan obat Tablet/kapsul
Ursodeoksikolat saluran kemih
61
67
Bentuk

Obat Obat
Satuan Unit
80 Asam tablet/kapsul Diuretik dan obat Tablet/kapsul
Ursodeoksikolat saluran kemih
81 Asam valproat sirup Obat yang bekerja pada Botol 100 ml
saraf
82 Asam valproat sirup Obat yang bekerja pada Botol 120 ml
saraf
83 Asam zoledronat injeksi Antineoplastik, Botol 100 ml
imunosupresan dan
terapi paliatif
84 Asam zoledronat injeksi Antineoplastik, Botol 100 ml
imunosupresan dan
terapi paliatif
85 Asam zoledronat injeksi Antineoplastik, Vial 5 ml
imunosupresan dan
terapi paliatif
86 Asetazolamid tablet/kapsul Preparat mata Tablet/kapsul
87 Asetilsistein infus Obat saluran napas Botol 25 ml
88 Asetilsistein inhalasi Obat saluran napas Ampul 3 ml
89 Asetilsistein tablet/kapsul Obat saluran napas Tablet/kapsul
90 Asetilsistein tablet/kapsul Obat saluran napas Tablet/kapsul
91 Asetilsistein + infus Elektrolit dan nutrisi Botol 500 ml
Alanin + Arginin+
Asparagin hidrat +
Asam aspartat +
Asam glutamat +
Glisin + Histidin +
Isoleusin + Leusin
+ Metionin + N-
Asetiltirosin +
Ornitin +
Fenilalanin +
Prolin + Serin +
Treonin +
Triptofan + Tirosin
+ Valin
92 Asiklovir salep mata Preparat mata Tube 3,5 g
93 Asiklovir tablet/kapsul Antiinfeksi Tablet/kapsul
94 Asiklovir tablet/kapsul Antiinfeksi Tablet/kapsul
95 Atapulgit tablet/kapsul Obat saluran cerna Tablet/kapsul
96 Atapulgit + pektin tablet/kapsul Obat saluran cerna Tablet/kapsul
97 Atrakurium injeksi Relaksan otot perifer Ampul 2,5 ml
dan penghambat
kolinesterase
98 Atrakurium injeksi Relaksan otot perifer Ampul 5 ml
dan penghambat
kolinesterase
62
68
Bentuk
Obat Obat
Satuan Unit
99 Atropin serbuk injeksi Antidotum dan obat lain Ampul 1 ml
untuk keracunan
100 Atropin tablet/kapsul Antidotum dan obat lain Tablet/kapsul
untuk keracunan
101 Atropin tetes mata Preparat mata Botol Plastik 5 ml
102 Azitromisin serbuk injeksi Antiinfeksi Vial 500 mg
103 Azitromisin sirup kering Antiinfeksi Botol 15 ml
104 Azitromisin tablet/kapsul Antiinfeksi Tablet/kapsul
105 Azitromisin tablet/kapsul Antiinfeksi Tablet/kapsul
106 Baklofen tablet/kapsul Relaksan otot perifer Tablet/kapsul
dan penghambat
kolinesterase
107 Benzydamin + cairan Antiseptik dan Botol 60 ml
Alkohol desinfektan
108 Betahistin tablet/kapsul Antimigren dan vertigo Tablet/kapsul
112 Betametason krim Preparat topikal untuk Tube 5 gram
kulit
kulit
kulit
115 Betametason + sirup Hormon, obat endokrin Botol 60 ml
Deksklorpeniramin lain, antidiabetes
maleat parenteral dan
kontrasepsi
116 Betametason + krim Preparat topikal untuk Tube 5 gram
Gentamisin kulit
117 Betametason + tetes mata Preparat mata Botol 5 ml
Gentamisin
118 Bisakodil suppositoria Obat saluran cerna Suppositoria
119 Bisakodil suppositoria Obat saluran cerna Suppositoria
120 Bisakodil tablet/kapsul Obat saluran cerna Tablet/kapsul
121 Bisoprolol tablet/kapsul Obat kardiovaskular Tablet/kapsul
125 Bisoprolol + tablet/kapsul Obat kardiovaskular Tablet/kapsul
Amlodipin
126 Bisoprolol + tablet/kapsul Obat kardiovaskular Tablet/kapsul
Amlodipin
127 Bromheksin injeksi Obat saluran napas Ampul 2 ml
128 Bromheksin tablet/kapsul Obat saluran napas Tablet/kapsul
63
69
Bentuk

Obat Obat
Satuan Unit
129 Bromheksin + sirup Obat saluran napas Botol 60 ml
Guaifenesin
130 Bromokriptin tablet/kapsul Hormon, obat endokrin Tablet/kapsul
lain, antidiabetes
parenteral dan
kontrasepsi
131 Budesonid inhalasi Obat saluran napas Ampul 2 ml
132 Budesonid inhalasi Obat saluran napas Ampul 2 ml
133 Budesonid inhalasi Obat saluran napas Turbuhaler isi 30
dosis
dosis
dosis
136 Budesonid + inhalasi Obat saluran napas Box, 1 Turbuhaler
Formoterol @ 60 dosis
137 Budesonid + inhalasi Obat saluran napas Box, 1 Turbuhaler
Formoterol @ 60 dosis
138 Bupivakain injeksi Anestesi Ampul 4 ml
139 Bupivakain + injeksi Anestesi Ampul 4 ml
Dekstrosa
140 Cefditoren Pivoxil serbuk Antiinfeksi Sachet 0,3 gram
141 Deksametason injeksi Antialergi dan Ampul 1 ml
anafilaksis
142 Deksametason tablet/kapsul Hormon, obat endokrin Tablet/kapsul
lain, antidiabetes
parenteral dan
kontrasepsi
143 Deksametason + tablet/kapsul Hormon, obat endokrin Tablet/kapsul
Deksklorfeniramin lain, antidiabetes
maleat parenteral dan
kontrasepsi
144 Deksametason + salep mata Preparat mata Tube 3,5 g
Neomisin +
Polimiksin B
145 Deksametason + tetes mata Preparat mata Botol Plastik 0,6 ml
Neomisin +
Polimiksin B
146 Deksametason + tetes mata Preparat mata Botol 5 ml
Neomisin +
Polimiksin B
147 Deksametason + tetes mata Preparat mata Botol 5 ml
Neomisin +
Polimiksin B
64
70
Bentuk
Obat Obat
Satuan Unit
148 Deksketoprofen injeksi Analgesik non narkotik, Ampul 2 ml
antipiretik,
antiinflamasi
149 Deksketoprofen tablet/kapsul Analgesik non narkotik, Tablet/kapsul
antipiretik,
antiinflamasi
150 Deksmedetomidin injeksi Anestesi Botol 2 ml
151 Dekstrosa infus Elektrolit dan nutrisi Botol 100 ml
155 Dekstrosa + infus Elektrolit dan nutrisi Botol 500 ml
Natrium Klorida
156 Desonid krim Preparat topikal untuk Tube 5 gram
kulit
157 Desonid krim Preparat topikal untuk Tube 10 gram
kulit
158 Diazepam injeksi Psikofarmaka Ampul 2 ml
159 Diazepam enema Psikofarmaka Rectal tube 2,5 ml
160 Diazepam enema Psikofarmaka Rectal tube 2,5 ml
161 Diazepam tablet/kapsul Psikofarmaka Tablet/kapsul
162 Diazepam tablet/kapsul Psikofarmaka Tablet/kapsul
163 Diazepam + tablet/kapsul Analgesik non narkotik, Tablet/kapsul
Metamizol antipiretik,
antiinflamasi
164 Dibekacin injeksi Antiinfeksi Ampul 2 ml
165 Dibekacin tetes mata Preparat mata Botol 5 ml
166 Difenhidramin injeksi Antialergi dan Ampul 1 ml
anafilaksis
167 Difenhidramin injeksi Antialergi dan Vial 5 ml
anafilaksis
168 Difenhidramin injeksi Antialergi dan Vial 10 ml
anafilaksis
169 Difenhidramin injeksi Antialergi dan Ampul 15 ml
anafilaksis
170 Digoksin injeksi Obat kardiovaskular Ampul 2 ml
171 Diltiazem serbuk injeksi Obat kardiovaskular Vial 50 mg
172 Diltiazem tablet/kapsul Obat kardiovaskular Tablet/kapsul
175 Dimenhidrinat tablet/kapsul Obat saluran cerna Tablet/kapsul
176 Dinatrium Edetat tetes mata Preparat mata Botol Plastik 5 ml
65
71
Bentuk

Obat Obat
Satuan Unit
177 Dinatrium infus Produk terapeutik lain Ampul 5 ml
klodronat
178 Dinatrium tablet/kapsul Produk terapeutik lain Tablet/kapsul
klodronat
179 Dobutamin injeksi Obat untuk syok Ampul 5 ml
180 Domperidon drops Obat saluran cerna Botol 10 ml
181 Domperidon drops Obat saluran cerna Botol 15 ml
182 Domperidon sirup Obat saluran cerna Botol 60 ml
183 Domperidon tablet/kapsul Obat saluran cerna Tablet/kapsul
184 Donepezil tablet/kapsul Obat penyakit Tablet/kapsul
neurodegeneratif
185 Donepezil tablet Obat penyakit Tablet dispersible
dispersible neurodegeneratif
186 Donepezil tablet Obat penyakit Tablet dispersible
dispersible neurodegeneratif
187 Dopamin injeksi Obat untuk syok Ampul 5 ml
188 Dopamin injeksi Obat untuk syok Ampul 10 ml
189 Doripenem serbuk injeksi Antiinfeksi Vial 500 mg
190 Edoksaban tablet/kapsul Obat kardiovaskular Tablet/kapsul
191 Efedrin injeksi Obat saluran napas Ampul 1 ml
192 Efedrin tablet/kapsul Antialergi dan Tablet/kapsul
anafilaksis
193 Eltrombopag tablet/kapsul Obat untuk darah dan Tablet/kapsul
jaringan pembentuk
darah
194 Eltrombopag tablet/kapsul Obat untuk darah dan Tablet/kapsul
jaringan pembentuk
darah
195 Enoksaparin injeksi Obat untuk darah dan Syringe 0,2 ml
sodium jaringan pembentuk
darah
darah
darah
198 Eperison tablet/kapsul Relaksan otot perifer Tablet/kapsul
dan penghambat
kolinesterase
199 Erdostein sirup kering Obat saluran napas Botol 60 ml
200 Erdostein tablet/kapsul Obat saluran napas Tablet/kapsul
201 Ergotamin dan tablet/kapsul Antimigren dan vertigo Tablet/kapsul
Kafein
202 Eritromisin sirup kering Antiinfeksi Botol 60 ml
203 Eritromisin tablet/kapsul Antiinfeksi Tablet/kapsul
66
72
Bentuk
Obat Obat
Satuan Unit
204 Eritromisin tablet/kapsul Antiinfeksi Tablet/kapsul
205 Esomeprazol serbuk injeksi Obat saluran cerna Vial 40 mg
206 Esomeprazol tablet/kapsul Obat saluran cerna Tablet/kapsul
207 Esomeprazol tablet/kapsul Obat saluran cerna Tablet/kapsul
208 Estazolam tablet/kapsul Psikofarmaka Tablet/kapsul
209 Etakridina laktat cairan Antiseptik dan Botol 100 ml
desinfektan
210 Etorikoksib tablet/kapsul Analgesik non narkotik, Tablet/kapsul
antipiretik,
antiinflamasi
antipiretik,
antiinflamasi
antipiretik,
antiinflamasi
213 Fenazopiridin tablet/kapsul Diuretik dan obat Tablet/kapsul
saluran kemih
214 Fenilbutazon tablet/kapsul Analgesik non narkotik, Tablet/kapsul
antipiretik,
antiinflamasi
215 Fenitoin injeksi Obat yang bekerja pada Ampul 2 ml
saraf
216 Fenitoin tablet/kapsul Obat yang bekerja pada Tablet/kapsul
saraf
217 Fenitoin tablet/kapsul Obat yang bekerja pada Tablet/kapsul
saraf
218 Fenitoin kapsul lepas Obat yang bekerja pada Kapsul lepas
lambat saraf lambat
219 Fenobarbital injeksi Obat yang bekerja pada Ampul 1 ml
saraf
220 Fenobarbital tablet/kapsul Obat yang bekerja pada Tablet/kapsul
saraf
221 Fenoterol inhalasi Obat saluran napas Kanister 200 dosis
hidrobromida
222 Fentanil injeksi Analgesik narkotik Ampul 2 ml
223 Fentanil injeksi Analgesik narkotik Ampul 10 ml
224 Fentanil plester Analgesik narkotik Plester
67
73
Bentuk

Obat Obat
Satuan Unit
227 Ferro sukrosa injeksi Obat untuk darah dan Ampul 5 ml
jaringan pembentuk
darah
228 Fitomenadion injeksi Obat untuk darah dan Ampul 1 ml
jaringan pembentuk
darah
229 Fitomenadion injeksi Obat untuk darah dan Ampul 1 ml
jaringan pembentuk
darah
230 Fitomenadion tablet/kapsul Obat untuk darah dan Tablet/kapsul
jaringan pembentuk
darah
231 Fluoksetin tablet/kapsul Psikofarmaka Tablet/kapsul
232 Fluoksetin tablet/kapsul Psikofarmaka Tablet/kapsul
233 Fluoresein injeksi Diagnostik Ampul 5 ml
234 Fluorometolon tetes mata Preparat mata Botol Plastik 0,6 ml
235 Fluorometolon tetes mata Preparat mata Botol 5 ml
236 Fluorometolon + tetes mata Preparat mata Botol 5 ml
Neomisin
237 Fluosinolon krim Preparat topikal untuk Tube 10 gram
Asetonid kulit
238 Flutikason furoat tetes hidung Obat telinga, hidung Botol 120 semprot
dan tenggorokan
239 Flutikason inhalasi Obat saluran napas Nebules 1 dosis 2
propionat ml
240 Fondaparinuks injeksi Obat untuk darah dan Syringe 0,5 ml
jaringan pembentuk
darah
241 Fosfomisin serbuk injeksi Antiinfeksi Vial 1 gram
242 Fosfomisin serbuk injeksi Antiinfeksi Vial 2 gram
243 Fosfomisin serbuk Antiinfeksi Sachet 3 Gram
244 Fraksi protein infus Produk darah dan Botol 250 ml
plasma pengganti plasma
245 Framisetin sulfat kasa steril Preparat topikal untuk kasa steril
kulit
246 Framisetin+ tetes telinga Obat telinga, hidung Botol 5 ml
Gramisidin+ dan tenggorokan
Deksametason
247 Fruktosa + infus Elektrolit dan nutrisi Botol 500 ml
Glukosa + Xilitol
248 Fruktosa + infus Elektrolit dan nutrisi Botol 500 ml
Glukosa + Xilitol
249 Furosemid injeksi Diuretik dan obat Ampul 2 ml
saluran kemih
250 Furosemid tablet/kapsul Diuretik dan obat Tablet/kapsul
saluran kemih
68
74
Bentuk
Obat Obat
Satuan Unit
251 Fursultiamine HCl injeksi Vitamin dan mineral Ampul 10 ml
252 Gabapentin tablet/kapsul Obat yang bekerja pada Tablet/kapsul
saraf
253 Gabapentin tablet/kapsul Obat yang bekerja pada Tablet/kapsul
saraf
254 Gentamisin injeksi Antiinfeksi Ampul 2 ml
255 Gentamisin tetes telinga Obat telinga, hidung Botol Plastik 5 ml
dan tenggorokan
256 Gentamisin krim Preparat topikal untuk Tube 5 gram
kulit
257 Gentamisin krim Preparat topikal untuk Tube 10 gram
kulit
258 Gentamisin salep mata Preparat mata Tube 3,5 g
259 Gentamisin tetes mata Preparat mata Botol 5 ml
260 Gentamisin tetes mata Preparat mata Botol Plastik 0,6 ml
261 Gentamisin Sulfat krim Preparat topikal untuk Tube 5 gram
+ Fluosinolon kulit
Asetonid
262 Gentamisin Sulfat krim Preparat topikal untuk Tube 10 gram
+ Fluosinolon kulit
Asetonid
263 Gliklazid tablet/kapsul Anti Diabetes Oral Tablet/kapsul
264 Glukosa + Glisin + infus Elektrolit dan nutrisi Botol 1000 ml
Histidin +
Isoleusin + Leusin
+ Lisin +
Magnesium +
Metionin +
Fenilalanin +
Kalium + Prolin +
Serina + Natrium +
Treonina +
Triptopan +
Tirosin + Valin +
Asam Asetat +
Alanin + Arginin
+Kalsium
265 Glukosa + infus Elektrolit dan nutrisi Botol 1000 ml
Kalsium + Emulsi
lemak + Asam
amino + Elektrolit
266 Glukosa + Natrium infus Elektrolit dan nutrisi Botol 500 ml
klorida + Kalium
klorida + Kalsium
klorida
267 Granisetron injeksi Obat saluran cerna Ampul 1 ml
268 Granisetron injeksi Obat saluran cerna Ampul 3 ml
69
75
Bentuk

Obat Obat
Satuan Unit
269 Haloperidol injeksi Psikofarmaka Ampul 1 ml
270 Haloperidol drops Psikofarmaka Botol 15 ml
271 Haloperidol tablet/kapsul Psikofarmaka Tablet/kapsul
274 Haloperidol injeksi Psikofarmaka Ampul 1 ml
dekanoat
275 Heparin gel Obat untuk darah dan Tube 20 gram
jaringan pembentuk
darah
276 Heparin gel Obat untuk darah dan Tube 15 gram
jaringan pembentuk
darah
277 Hidrokortison serbuk injeksi Hormon, obat endokrin Vial 100 mg
lain, antidiabetes
parenteral dan
kontrasepsi
278 Hidrokortison krim Hormon, obat endokrin Tube 5 gram
lain, antidiabetes
parenteral dan
kontrasepsi
279 Hidrokortison krim Preparat topikal untuk Tube 10 gram
asetat + kulit
Kloramfenikol
280 Hidrokortison tetes mata Preparat mata Botol Plastik 0,6 ml
asetat +
Kloramfenikol
281 Hidrokortison tetes mata Preparat mata Botol 5 ml
asetat +
Kloramfenikol
282 Hidroksietil Starch infus Elektrolit dan nutrisi Botol 500 ml
+ Natrium klorida
283 Hidroksietil Starch infus Produk darah dan Botol 500 ml
+ Natrium Klorida pengganti plasma
+ Kalium Klorida
+ Kalsium Klorida
+ Magnesium
Klorida
284 Hidroksimetilselul tetes mata Preparat mata Botol Plastik 0,6 ml
osa
285 Hidroksipropil tetes mata Preparat mata Botol Plastik 0,6 ml
Metilselulosa +
Dekstran
286 Hidroksipropil tetes mata Preparat mata Botol Plastik 0,6 ml
Metilselulosa +
Dekstran
70
76
Bentuk
Obat Obat
Satuan Unit
287 Hiosin tablet/kapsul Obat saluran cerna Tablet/kapsul
bultilbromida
288 Human Albumin infus Imunoglobulin, serum Botol 250 ml
dan vaksin
289 Human Albumin infus Produk darah dan Botol 50 ml
pengganti plasma
pengganti plasma
pengganti plasma
pengganti plasma
293 Human Insulin prefilled pen Hormon, obat endokrin Pre-filled pen
lain, antidiabetes (Flexpen) 3 ml
parenteral dan
kontrasepsi
294 Human Tetanus injeksi Imunoglobulin, serum Prefilled Syringe 1
Imunoglobulin dan vaksin ml
295 Ibuprofen injeksi Analgesik non narkotik, Vial 4 ml
antipiretik,
antiinflamasi
296 Ibuprofen sirup Analgesik non narkotik, Botol 60 ml
antipiretik,
antiinflamasi
297 Ibuprofen sirup Analgesik non narkotik, Botol 60 ml
antipiretik,
antiinflamasi
298 Ibuprofen tablet/kapsul Analgesik non narkotik, Tablet/kapsul
antipiretik,
antiinflamasi
299 Ibuprofen tablet/kapsul Analgesik non narkotik, Tablet/kapsul
antipiretik,
antiinflamasi
300 Imidafenasin tablet/kapsul Diuretik dan obat Tablet/kapsul
saluran kemih
301 Imipenem + serbuk injeksi Antiinfeksi Vial 1000 mg
Silastatin
302 Insulin Aspart prefilled pen Anti Diabetes Subkutan Flexpen 3 mL
dan Intravena
303 Insulin Aspart injeksi Anti Diabetes Subkutan Flexpen 3 mL
304 Insulin Degludec + prefilled pen Anti Diabetes Subkutan Prefilled Pen 3 mL
Insulin Aspart
71
77
Bentuk

Obat Obat
Satuan Unit
305 Insulin Detemir prefilled pen Anti Diabetes Subkutan Flexpen 3 mL
306 Insulin Glargine cartridge Anti Diabetes Subkutan Cartridge@ 3 ml
307 Insulin Glargine prefilled pen Anti Diabetes Subkutan Pre-filled Pen 1,5
mL
308 Insulin Glargine injeksi Anti Diabetes Subkutan Solostar Pen 3 mL
309 Ioheksol injeksi Diagnostik Vial 50 ml
310 Iopamidol injeksi Diagnostik Botol 50 ml
311 Iopromid infus Diagnostik Botol 100 ml
312 Ipratropium inhalasi Obat saluran napas 200 dosis
bromida
313 Irbesartan tablet/kapsul Obat kardiovaskular Tablet/kapsul
314 Irbesartan tablet/kapsul Obat kardiovaskular Tablet/kapsul
315 Irbesartan + tablet/kapsul Obat kardiovaskular Tablet/kapsul
Hidroklortiazid
316 Isofluran inhalasi Anestesi Botol 250 ml
317 Isophane human cartridge Hormon, obat endokrin Cartridge 3 mL
insulin lain, antidiabetes
(Recombinant parenteral dan
DNA origin) kontrasepsi
318 Isosorbid dinitrat injeksi Obat kardiovaskular Ampul 10 ml
319 Isosorbid dinitrat tablet lepas Obat kardiovaskular Tablet
lambat
320 Isosorbid dinitrat tablet Obat kardiovaskular Tablet sublingual
sublingual
321 Isosorbid dinitrat tablet Obat kardiovaskular Tablet sublingual
sublingual
322 Isosukprin HCl tablet/kapsul Oksitosik dan relaksan Tablet/kapsul
uterus
323 Itrakonazol tablet/kapsul Antiinfeksi Tablet/kapsul
324 Ivabradin tablet/kapsul Obat kardiovaskular Tablet/kapsul
325 Kalium aspartat tablet/kapsul Elektrolit dan nutrisi Tablet/kapsul
326 Kalium Diklofenak serbuk Analgesik non narkotik, Sachet 900 mg
antipiretik,
antiinflamasi
327 Kalium Diklofenak tablet/kapsul Analgesik non narkotik, Tablet/kapsul
antipiretik,
antiinflamasi
antipiretik,
antiinflamasi
72
78
Bentuk
Obat Obat
Satuan Unit
+ Natrium antipiretik,
Diklofenak antiinflamasi
330 Kalium Klorida tablet lepas Elektrolit dan nutrisi Tablet lepas lambat
lambat
331 Kalium Klorida injeksi Elektrolit dan nutrisi Ampul 25 ml
332 Kalium Klorida + tetes mata Preparat mata Botol Plastik 0,6 ml
Natrium Klorida
333 Kalium Klorida + tetes mata Preparat mata Botol 15 ml
Natrium Klorida
334 Kalium klorida + infus Elektrolit dan nutrisi Botol 500 ml
Natrium klorida +
Natrium asetat +
Kalsium klorida
335 Kalsitriol tablet/kapsul Vitamin dan mineral Tablet/kapsul
336 Kalsitriol tablet/kapsul Vitamin dan mineral Tablet/kapsul
337 Kalsium sirup Vitamin dan mineral Botol 100 ml
338 Kalsium tablet/kapsul Vitamin dan mineral Tablet/kapsul
339 Kalsium tablet/kapsul Vitamin dan mineral Tablet/kapsul
340 Kalsium Fosfat + tablet/kapsul Vitamin dan mineral Tablet/kapsul
Vitamin D3
341 Kalsium glukonat injeksi Antidotum dan obat lain Ampul 10 ml
untuk keracunan
342 Kalsium karbonat tablet/kapsul Vitamin dan mineral Tablet/kapsul
343 Kalsium Karbonat tablet/kapsul Vitamin dan mineral Tablet/kapsul
344 Kalsium Karbonat tablet/kapsul Vitamin dan mineral Tablet/kapsul
+ Vitamin D3 +
Gamma-Linoleate
345 Kalsium karbonat+ tablet/kapsul Vitamin dan mineral Tablet/kapsul
Vitamin D3
346 Kalsium klorida infus Elektrolit dan nutrisi Botol 500 ml
dihidrat + Kalium
klorida + Natrium
klorida + Natrium
laktat
347 Kalsium Klorida infus Elektrolit dan nutrisi Botol 500 ml
Dihidrat+
Potasium klorida+
Natrium asetat
trihidrat+ Natrium
klorida
348 Kalsium laktat tablet/kapsul Vitamin dan mineral Tablet/kapsul
349 Kalsium polistiren serbuk Vitamin dan mineral Sachet 5 gram
sulfonat
350 Kandesartan tablet/kapsul Obat kardiovaskular Tablet/kapsul
73
79
Bentuk

Obat Obat
Satuan Unit
351 Kandesartan tablet/kapsul Obat kardiovaskular Tablet/kapsul
352 Kaptopril tablet/kapsul Obat kardiovaskular Tablet/kapsul
355 Karbamazepin tablet/kapsul Obat yang bekerja pada Tablet/kapsul
saraf
356 Karbazokrom injeksi Obat untuk darah dan Ampul 5 ml
jaringan pembentuk
darah
357 Karbazokrom tablet/kapsul Obat untuk darah dan Tablet/kapsul
jaringan pembentuk
darah
358 Karboksimetilselul tetes mata Preparat mata Botol Plastik 0,6 ml
osa
359 Karboksimetilselul tetes mata Preparat mata Botol Plastik 5 ml
osa
360 Karvedilol tablet/kapsul Obat kardiovaskular Tablet/kapsul
361 Ketamin injeksi Anestesi Vial 10 ml
362 Ketamin injeksi Anestesi Vial 10 ml
363 Ketoprofen suppositoria Analgesik non narkotik, Suppositoria
antipiretik,
antiinflamasi
364 Ketoprofen injeksi Analgesik non narkotik, Ampul 2 ml
antipiretik,
antiinflamasi
365 Ketoprofen gel Analgesik non narkotik, Tube 30 gram
antipiretik,
antiinflamasi
366 Ketoprofen tablet/kapsul Analgesik non narkotik, Tablet/kapsul
antipiretik,
antiinflamasi
antipiretik,
antiinflamasi
antipiretik,
antiinflamasi
369 Ketorolak injeksi Analgesik non narkotik, Ampul 1 ml
antipiretik,
antiinflamasi
74
80
Bentuk
Obat Obat
Satuan Unit
370 Ketorolak injeksi Analgesik non narkotik, Ampul 1 ml
antipiretik,
antiinflamasi
371 Ketorolak tablet/kapsul Analgesik non narkotik, Tablet/kapsul
antipiretik,
antiinflamasi
372 Ketorolak tetes mata Preparat mata Vial plastik 0,4 ml
373 Klindamisin gel Preparat topikal untuk Tube 10 gram
kulit
374 Klindamisin tablet/kapsul Antiinfeksi Tablet/kapsul
375 Klindamisin tablet/kapsul Antiinfeksi Tablet/kapsul
376 Klinidium bromida tablet/kapsul Obat saluran cerna Tablet/kapsul
+ Klordiazepoksid
377 Klobazam tablet/kapsul Psikofarmaka Tablet/kapsul
378 Klobetasol krim Preparat topikal untuk Tube 15 gram
Propionat kulit
Propionat kulit
Propionat kulit
381 Klomipramin tablet/kapsul Psikofarmaka Tablet/kapsul
382 Klonidin injeksi Obat kardiovaskular Ampul 1 ml
383 Klonidin tablet/kapsul Obat kardiovaskular Tablet/kapsul
384 Klonidin tablet/kapsul Obat kardiovaskular Tablet/kapsul
385 Klopidogrel tablet/kapsul Obat kardiovaskular Tablet/kapsul
386 Kloramfenikol tetes telinga Obat telinga, hidung Botol Plastik 10 ml
dan tenggorokan
387 Kloramfenikol salep mata Preparat mata Tube 3,5 gram
388 Kloramfenikol salep mata Preparat mata Tube 5 gram
389 Kloramfenikol salep mata Preparat mata Tube 15 gram
390 Kloramfenikol tetes mata Preparat mata Botol 5 ml
391 Kloramfenikol tetes mata Preparat mata Botol Plastik 0,6 ml
394 Kloramfenikol suspensi Antiinfeksi Botol 60 ml
395 Kloramfenikol tablet/kapsul Antiinfeksi Tablet/kapsul
396 Kloramfenikol tablet/kapsul Antiinfeksi Tablet/kapsul
397 Kloramfenikol + salep mata Preparat mata Tube 3,4 gram
Polimiksin B
398 Kloramfenikol + krim Preparat topikal untuk Tube 10 gram
Prednisolon kulit
399 Kloramfenikol + tetes mata Preparat mata Botol Plastik 5 ml
Sulfasetamid
75
81
Bentuk

Obat Obat
Satuan Unit
400 Klorfeniramin tablet/kapsul Antialergi dan Tablet/kapsul
Maleat anafilaksis
401 Klorheksidin plester Antiseptik dan Plester
desinfektan
402 Klorheksidin obat kumur Antiseptik dan Botol 150 ml
glukonat desinfektan
403 Klorpromazin injeksi Psikofarmaka Ampul 2 ml
404 Klorpromazin tablet/kapsul Psikofarmaka Tablet/kapsul
405 Kodein tablet/kapsul Obat saluran napas Tablet/kapsul
408 Koenzim B12 tablet/kapsul Obat untuk darah dan Tablet/kapsul
jaringan pembentuk
darah
409 Koenzim B12 tablet/kapsul Obat untuk darah dan Tablet/kapsul
jaringan pembentuk
darah
410 Konsentrat serbuk injeksi Obat untuk darah dan Vial 1ml
fibrinogen dengan jaringan pembentuk
human fibrinogen darah
dan koagulase
faktor XIII +
larutan aprotinin +
lyophilized human
thrombin +
Kalsium klorida
411 Laktulosa sirup Obat saluran cerna Botol 60 ml
412 Laktulosa sirup Obat saluran cerna Botol 120 ml
413 L-Alanin-L- infus Elektrolit dan nutrisi Botol 100 ml
Glutamin
414 Lansoprazol serbuk injeksi Obat saluran cerna Vial 30 ml
415 Lansoprazol tablet/kapsul Obat saluran cerna Tablet/kapsul
76
82
Bentuk
Obat Obat
Satuan Unit
416 Larutan infus Elektrolit dan nutrisi Botol 100 ml
mengandung asam
amino : Asam
asetat+ Glycine+
L-Alanine+ L-
Arginine+ L-
Histidin+ L-
Isoleusin+ L-
Leusin+ L-Lysine
Acetate+ L-
Metionin+ L-
Ornitin+ L-
Aspartat+ L-
Fenilalanin+ L-
Proline+ L-Serine+
L-Threonine+ L-
Tryptophan+ L-
Valine+ N-Acetyl-
L-Tyrosine+
Taurin
mengandung asam
amino : Asam
amino + Vitamin +
Elektrolit
mengandung asam
amino : Asam
amino +
Karbohidrat +
Elektrolit +
Vitamin
mengandung asam
amino : Asam
amino + Nitrogen
77
83
Bentuk

Obat Obat
Satuan Unit
mengandung asam
amino : Asam
amino + Sorbitol +
L-arginine + L-
histidine + L-
isoleucine + L-
leucine+ L-lysine
+ L-methionine 2+
L-henylalanine +
L-threonine+ L-
tryptophan + L-
valine + Glycine
421 Larutan infus Elektrolit dan nutrisi SoftBag 500 ml
mengandung asam
amino : Asam
amino bebas +
Nitrogen +
Natrium Asetat
mengandung asam
amino : Glukosa +
Asam amino bebas
+ Nitrogen + Asam
amino
esensial/non-
esensial + Asam
amino rantai
cabang
423 Levobupivakain injeksi Anestesi Ampul 10 ml
424 Levodopa + tablet/kapsul Antiparkinson Tablet/kapsul
Benserazide
425 Levofloksasin tetes mata Preparat mata Botol Plastik 0,6 ml
426 Levofloksasin tetes mata Preparat mata Botol 5 ml
427 Levofloksasin infus Antiinfeksi Botol 100 ml
428 Levofloksasin infus Antiinfeksi Botol 150 ml
429 Levofloksasin tablet/kapsul Antiinfeksi Tablet/kapsul
432 Lidokain injeksi Anestesi Ampul 2 ml
435 Lidokain gel Anestesi Syringe plastik @
10 gr
436 Lidokain topikal spray Anestesi Botol 10 ml
437 Lidokain + injeksi Anestesi Ampul 10 ml
Epinefrin
78
84
Bentuk
Obat Obat
Satuan Unit
438 Linkomisin tablet/kapsul Antiinfeksi Tablet/kapsul
439 Lisinopril tablet/kapsul Obat kardiovaskular Tablet/kapsul
440 Lisinopril tablet/kapsul Obat kardiovaskular Tablet/kapsul
441 L-Leucine + L- infus Elektrolit dan nutrisi Botol 200 ml
Tryptophan + L-
Phenylalanine + L-
Isoleucine + L-
Proline + L-Serine
+ L-Valine + L-
Leucine
442 Loperamid tablet/kapsul Obat saluran cerna Tablet/kapsul
443 Loratadin sirup Antialergi dan Botol 60 ml
anafilaksis
444 Loratadin tablet/kapsul Antialergi dan Tablet/kapsul
anafilaksis
445 Lorazepam tablet/kapsul Psikofarmaka Tablet/kapsul
446 Lorazepam tablet/kapsul Psikofarmaka Tablet/kapsul
447 Magnesium tablet/kapsul Vitamin dan mineral Tablet/kapsul
448 Magnesium + infus Elektrolit dan nutrisi Bag 500 ml
Asam malat +
Kalium + Natrium
+ Asam asetat +
Kalsium
449 Magnesium sirup Obat saluran cerna Botol 60 ml
trisilikat+
Alumunium
hidroksida+
Simetikon
450 Magnesium sirup Obat saluran cerna Botol 120 ml
trisilikat+
Alumunium
hidroksida+
Simetikon
451 Manitol infus Diuretik dan obat Botol 500 ml
saluran kemih
452 Maprotilin tablet/kapsul Psikofarmaka Tablet/kapsul
453 Mekobalamin injeksi Vitamin dan mineral Ampul 1 ml
454 Mekobalamin tablet/kapsul Obat untuk darah dan Tablet/kapsul
jaringan pembentuk
darah
455 Mekobalamin tablet/kapsul Vitamin dan mineral Tablet/kapsul
456 Meloksikam Suppositoria Analgesik non narkotik, Suppositoria
antipiretik,
antiinflamasi
79
85
Bentuk

Obat Obat
Satuan Unit
457 Meloksikam tablet/kapsul Analgesik non narkotik, Tablet/kapsul
antipiretik,
antiinflamasi
458 Meloksikam tablet/kapsul Analgesik non narkotik, Tablet/kapsul
antipiretik,
antiinflamasi
459 Meropenem serbuk injeksi Antiinfeksi Vial 500 mg
460 Meropenem serbuk injeksi Antiinfeksi Vial 1000 mg
461 Mesalazine serbuk Obat saluran cerna Sachet 1,5 gram
462 Metamizol injeksi Analgesik non narkotik, Ampul 2 ml
antipiretik,
antiinflamasi
463 Metamizol injeksi Analgesik non narkotik, Ampul 2 ml
antipiretik,
antiinflamasi
464 Metamizol drops Analgesik non narkotik, Botol 20 ml
antipiretik,
antiinflamasi
465 Metamizol sirup Analgesik non narkotik, Botol 60 ml
antipiretik,
antiinflamasi
466 Metamizol tablet/kapsul Analgesik non narkotik, Tablet/kapsul
antipiretik,
antiinflamasi
467 Metamizol + tablet/kapsul Analgesik non narkotik, Tablet/kapsul
Vitamin B1 + antipiretik,
Vitamin B6 + antiinflamasi
Vitamin B12 nonsteroid dan antipirai
468 Metamizol + tablet/kapsul Analgesik non narkotik, Tablet/kapsul
Vitamin B12 + nonsteroid dan antipirai
Kafein
469 Metformin tablet/kapsul Anti Diabetes Oral Tablet/kapsul
470 Metformin tablet lepas Anti Diabetes Oral Tablet lepas lambat
lambat
471 Metformin + tablet/kapsul Anti Diabetes Oral Tablet/kapsul
Glimepirid
472 Metilergometrin injeksi Otak dan pembuluh Ampul 1 ml
darah perifer
80
86
Bentuk
Obat Obat
Satuan Unit
473 Metilergometrin tablet/kapsul Otak dan pembuluh Tablet/kapsul
darah perifer
474 Metilfenidat tablet/kapsul Psikofarmaka Tablet/kapsul
475 Metilfenidat tablet lepas Psikofarmaka Tablet lepas lambat
lambat
476 Metilfenidat tablet lepas Psikofarmaka Tablet lepas lambat
lambat
477 Metilprednisolon serbuk injeksi Hormon, obat endokrin Vial 125 mg + 2 ml
lain, antidiabetes Pelarut
parenteral dan
kontrasepsi
478 Metilprednisolon serbuk injeksi Hormon, obat endokrin Vial 500 mg
lain, antidiabetes
parenteral dan
kontrasepsi
479 Metilprednisolon tablet/kapsul Hormon, obat endokrin Tablet/kapsul
lain, antidiabetes
parenteral dan
kontrasepsi
lain, antidiabetes
parenteral dan
kontrasepsi
lain, antidiabetes
parenteral dan
kontrasepsi
482 Metoklopramid injeksi Obat saluran cerna Ampul 2 ml
483 Metoklopramid drops Obat saluran cerna Botol 10 ml
484 Metoklopramid drops Obat saluran cerna Botol 10 ml
485 Metoklopramid sirup Obat saluran cerna Botol 60 ml
486 Metoklopramid tablet/kapsul Obat saluran cerna Tablet/kapsul
487 Metoklopramid tablet/kapsul Obat saluran cerna Tablet/kapsul
488 Metoprolol injeksi Obat kardiovaskular Ampul 5 ml
489 Metronidazol infus Antiinfeksi Vial 100 ml
490 Metronidazol ovula Antiinfeksi Ovula
491 Metronidazol suspensi Antiinfeksi Botol 100 ml
492 Metronidazol tablet/kapsul Antiinfeksi Tablet/kapsul
493 Metronidazol tablet/kapsul Antiinfeksi Tablet/kapsul
494 Metronidazol + ovula Antiinfeksi Ovula
Nistatin
495 Midazolam injeksi Anestesi Ampul 5 ml
496 Midazolam injeksi Anestesi Ampul 3 ml
497 Mikonazol krim Preparat topikal untuk Tube 10 gram
kulit
498 Moksifloksasin infus Antiinfeksi Botol 250 ml
81
87
Bentuk

Obat Obat
Satuan Unit
499 Moksifloksasin tablet/kapsul Antiinfeksi Tablet/kapsul
500 Mometason krim Preparat topikal untuk Tube 10 gram
kulit
501 Mometason krim Preparat topikal untuk Tube 5 gram
kulit
502 Mometason semprot Obat telinga, hidung Botol 60 dosis
hidung dan tenggorokan
503 Morfin injeksi Analgesik narkotik Ampul 1 ml
504 Morfin tablet/kapsul Analgesik narkotik 10 mg tablet/kapsul
505 Mupirosin krim Preparat topikal untuk Tube 5 gram
kulit
506 Mupirosin krim Preparat topikal untuk Tube 10 gram
kulit
507 Nafazolin + tetes mata Preparat mata Botol 15 ml
Antazolin
508 Nalokson injeksi Antidotum dan obat lain Ampul 2 ml
untuk keracunan
509 Natrium tablet/kapsul Elektrolit dan nutrisi Tablet/kapsul
Bikarbonat
510 Natrium injeksi Elektrolit dan nutrisi Vial 25 ml
Bikarbonat
511 Natrium tetes mata Preparat mata Botol Plastik 0,6 ml
Diklofenak
512 Natrium tetes mata Preparat mata Botol Plastik 5 ml
Diklofenak
513 Natrium injeksi Analgesik non narkotik, Ampul 3 ml
Diklofenak antipiretik,
antiinflamasi
514 Natrium tablet/kapsul Analgesik non narkotik, Tablet/kapsul
antiinflamasi
antiinflamasi
antiinflamasi
antiinflamasi
82
88
Bentuk
Obat Obat
Satuan Unit
518 Natrium gel Preparat topikal untuk Tube 20 gram
Diklofenak kulit
Diklofenak + antipiretik,
Vitamin B6 + nonsteroid dan antipirai
Vitamin B12
520 Natrium Heparin + salep Obat untuk darah dan Tube 20 gram
Vitamin B3 jaringan pembentuk
darah
521 Natrium hialuronat tetes mata Preparat mata Botol Plastik 0,6 ml
522 Natrium hialuronat tetes mata Preparat mata Botol Plastik 5 ml
523 Natrium klorida infus Elektrolit dan nutrisi Botol 25 ml
528 Natrium klorida infus Elektrolit dan nutrisi Ampul/ vial 10 ml
529 Natrium Klorida + infus Elektrolit dan nutrisi SoftBag 500 ml
Glukosa
530 Natrium Klorida + tetes mata Preparat mata Botol Plastik 0,6 ml
Kalium Klorida
531 Natrium Klorida + tetes mata Preparat mata Botol 15 ml
Kalium Klorida
532 Natrium Klorida + infus Elektrolit dan nutrisi Botol 500 ml
Kalium Klorida +
Kalsium Klorida +
Natrium laktat +
Maltosa
533 Natrium Laktat + infus Elektrolit dan nutrisi Botol 250 ml
Kalium Klorida +
Kalsium Klorida
534 Natrium laktat + infus Elektrolit dan nutrisi Botol 1000 ml
Natrium klorida +
Kalium klorida +
Kalsium klorida
535 Natrium laktat + infus Elektrolit dan nutrisi Botol 500 ml
Natrium klorida +
Kalium klorida +
Kalsium klorida
536 Neomisin + salep Preparat topikal untuk Tube 5 gram
Basitrasin kulit
537 Neomisin + serbuk Preparat topikal untuk Sachet 5 gram
Basitrasin kulit
538 Neomisin + gel Preparat topikal untuk Tube 15 gram
Plasenta Ekstrak kulit
83
89
Bentuk

Obat Obat
Satuan Unit
539 Neomisin + salep mata Preparat mata Tube 3,5 gram
Polimiksin B +
Gramisidin
540 Neomisin + tetes mata Preparat mata Botol Plastik 0,6 ml
Polimiksin B +
Gramisidin
541 Neomisin + tetes mata Preparat mata Botol Plastik 5 ml
Polimiksin B +
Gramisidin
542 Neomisin + tetes mata Preparat mata Botol Plastik 0,6 ml
Polimiksn B +
Fenilefrin
543 Neomisin + tetes mata Preparat mata Botol Plastik 5 ml
Polimiksn B +
Fenilefrin
544 Neostigmin injeksi Antidotum dan obat lain Ampul 1 ml
untuk keracunan
545 Nifedipin tablet/kapsul Obat kardiovaskular Tablet/kapsul
548 Nikardipin injeksi Obat kardiovaskular Vial 10 ml
549 Nimodipin infus Obat kardiovaskular Vial 50 ml
550 Nimodipin tablet/kapsul Obat kardiovaskular Tablet/kapsul
551 Nistatin suspensi Antiinfeksi Botol 12 ml
552 Nitrogliserin tablet/kapsul Obat kardiovaskular Tablet/kapsul
553 Norepinefrin injeksi Obat untuk syok Ampul 4 ml
554 Ofloksasin tetes telinga Obat telinga, hidung Botol Plastik 5 ml
dan tenggorokan
555 Ofloksasin tetes mata Preparat mata Botol Plastik 5 ml
556 Ofloksasin tablet/kapsul Antiinfeksi Tablet/kapsul
557 Ofloksasin tablet/kapsul Antiinfeksi Tablet/kapsul
558 Oksigen inhalasi Anestesi Kaleng 500 cc
559 Oksikodon injeksi Analgesik narkotik Ampul 1 ml
560 Oksikodon tablet/kapsul Analgesik narkotik Tablet/kapsul
561 Oksimetazolin tetes mata Preparat mata Botol Plastik 0,6 ml
562 Oksimetazolin tetes mata Preparat mata Botol Plastik 5 ml
563 Oksitetrasiklin salep mata Preparat mata Tube 3,5 gram
564 Oksitetrasiklin injeksi Antiinfeksi Vial 10 ml
565 Oksitetrasiklin + salep Preparat topikal untuk Tube 10 gram
Hidrokortison kulit
566 Oksitosin injeksi Otak dan pembuluh Ampul 1 ml
darah perifer
567 Omeprazol serbuk injeksi Obat saluran cerna Vial 40 mg
568 Omeprazol tablet/kapsul Obat saluran cerna Tablet/kapsul
569 Ondansetron injeksi Obat saluran cerna Ampul 2 ml
570 Ondansetron injeksi Obat saluran cerna Ampul 4 ml
84
90
Bentuk
Obat Obat
Satuan Unit
571 Ondansetron sirup Obat saluran cerna Botol 60 ml
572 Ondansetron tablet/kapsul Obat saluran cerna Tablet/kapsul
573 Ondansetron tablet/kapsul Obat saluran cerna Tablet/kapsul
574 Palonosetron injeksi Obat saluran cerna Vial 5 ml
575 Pantoprazol serbuk injeksi Obat saluran cerna Vial 40 mg
576 Pantoprazol tablet/kapsul Obat saluran cerna Tablet/kapsul
577 Pantoprazol tablet/kapsul Obat saluran cerna Tablet/kapsul
578 Parasetamol infus Analgesik non narkotik, FlexyBag 50 ml
antipiretik,
antiinflamasi
579 Parasetamol infus Analgesik non narkotik, Botol 100 ml
antipiretik,
antiinflamasi
580 Parasetamol drops Analgesik non narkotik, Botol 15 ml
antipiretik,
antiinflamasi
581 Parasetamol enema Analgesik non narkotik, Rectal tube 2,5 ml
antipiretik,
antiinflamasi
582 Parasetamol sirup Analgesik non narkotik, Botol 60 ml
antipiretik,
antiinflamasi
antipiretik,
antiinflamasi
antipiretik,
antiinflamasi
585 Parasetamol suppositoria Analgesik non narkotik, Suppositoria
antipiretik,
antiinflamasi
586 Parasetamol tablet/kapsul Analgesik non narkotik, Tablet/kapsul
antipiretik,
antiinflamasi
antipiretik,
antiinflamasi
85
91
Bentuk

Obat Obat
Satuan Unit
antipiretik,
antiinflamasi
589 Parasetamol + tablet/kapsul Analgesik non narkotik, Tablet/kapsul
Asetilsistein antipiretik,
antiinflamasi
590 Parasetamol + sirup Analgesik non narkotik, Botol 60 ml
Guaifenesin + antipiretik,
Klorfenamin antiinflamasi
Ibuprofen antipiretik,
antiinflamasi
Ibuprofen + Kafein antipiretik,
antiinflamasi
Kafein antipiretik,
antiinflamasi
Metoklopramid antipiretik,
antiinflamasi
Tramadol antipiretik,
antiinflamasi
Vitamin B12 nonsteroid dan antipirai
597 Parekoksib serbuk injeksi Analgesik non narkotik, Vial 40 mg
antipiretik,
antiinflamasi
598 Pefloksasin tablet/kapsul Antiinfeksi Tablet/kapsul
599 Pemirolast tetes mata Preparat mata Botol Plastik 5 ml
600 Perindopril arginin tablet/kapsul Obat kardiovaskular Tablet/kapsul
601 Petidin injeksi Analgesik narkotik Ampul 2 ml
602 Piperasilin + serbuk injeksi Antiinfeksi Vial 4500 mg
Tazobaktam
86
92
Bentuk
Obat Obat
Satuan Unit
603 Pirasetam injeksi Obat yang bekerja pada Ampul 5 ml
saraf
604 Pirasetam injeksi Obat yang bekerja pada Ampul 15 ml
saraf
605 Pirasetam sirup Obat yang bekerja pada Botol 100 ml
saraf
606 Pirasetam tablet/kapsul Obat yang bekerja pada Tablet/kapsul
saraf
saraf
saraf
609 Piroksikam tablet/kapsul Analgesik non narkotik, Tablet/kapsul
antipiretik,
antiinflamasi
610 Piroksikam tablet/kapsul Analgesik non narkotik, Tablet/kapsul
antipiretik,
antiinflamasi
611 Piroksikam gel Preparat topikal untuk Tube 20 g
kulit
612 Polikresulen cairan Antiseptik dan Botol 10 ml
desinfektan
613 Polivinil Pirolidon tetes mata Preparat mata Botol Plastik 0,6 ml
614 Povidon Iodin cairan Antiseptik dan Botol 100 ml
desinfektan
desinfektan
desinfektan
617 Povidon Iodin obat kumur Antiseptik dan Botol 190 ml
desinfektan
618 Povidon Iodin salep Antiseptik dan Tube 5 gram
desinfektan
619 Prednisolon tetes mata Preparat mata Botol Plastik 0,6 ml
620 Prednisolon tablet/kapsul Hormon, obat endokrin Tablet/kapsul
lain, antidiabetes
parenteral dan
kontrasepsi
621 Pregabalin tablet/kapsul Obat yang bekerja pada Tablet/kapsul
saraf
saraf
saraf
87
93
Bentuk

Obat Obat
Satuan Unit
624 Prokaterol tablet/kapsul Obat saluran napas Tablet/kapsul
625 Propofol injeksi Anestesi Ampul 20 ml
626 Rabeprazol tablet/kapsul Obat saluran cerna Tablet/kapsul
627 Rabeprazol tablet/kapsul Obat saluran cerna Tablet/kapsul
628 Ramipril tablet/kapsul Obat kardiovaskular Tablet/kapsul
631 Ramosetron injeksi Obat saluran cerna Ampul 2 ml
632 Ranitidin injeksi Obat saluran cerna Ampul 2 ml
633 Ranitidin sirup Obat saluran cerna Botol 60 ml
634 Ranitidin tablet/kapsul Obat saluran cerna Tablet/kapsul
635 Ranitidin tablet/kapsul Obat saluran cerna Tablet/kapsul
636 Rebamipid tablet/kapsul Obat saluran cerna Tablet/kapsul
637 Remifentanil serbuk injeksi Analgesik narkotik Vial 1 mg
638 Risedronat tablet/kapsul Antineoplastik, Tablet/kapsul
imunosupresan dan
terapi paliatif
639 Risperidon serbuk injeksi Psikofarmaka Vial 37,5 mg
640 Risperidon sirup Psikofarmaka Botol 30 ml
641 Risperidon tablet/kapsul Psikofarmaka Tablet/kapsul
642 Risperidon tablet/kapsul Psikofarmaka Tablet/kapsul
643 Rivaroksaban tablet/kapsul Obat untuk darah dan Tablet/kapsul
jaringan pembentuk
darah
jaringan pembentuk
darah
jaringan pembentuk
darah
646 Rokuronium injeksi Anestesi Ampul 5 ml
647 Ropivakain injeksi Anestesi Ampul 20 ml
648 Salbutamol inhalasi Obat saluran napas Ampul 2,5 ml
649 Salbutamol inhalasi Obat saluran napas Canister @ 200
dosis
650 Salbutamol sirup Obat saluran napas Botol 60 ml
651 Salbutamol tablet/kapsul Obat saluran napas Tablet/kapsul
652 Salbutamol tablet/kapsul Obat saluran napas Tablet/kapsul
653 Salbutamol + inhalasi Obat saluran napas Ampul 2,5 ml
Ipratropium
bromida
654 Salbutamol + inhalasi Obat saluran napas Ampul 2,5 ml
Ipratropium
bromida
655 Salbutamol + tablet/kapsul Obat saluran napas Tablet/kapsul
Teofilin
88
94
Bentuk
Obat Obat
Satuan Unit
656 Salmeterol + inhalasi Obat saluran napas 60 dosis
Flutikason
Flutikason
Flutikason
Flutikason
660 Sefadroksil sirup kering Antiinfeksi Botol 60 ml
661 Sefadroksil sirup kering Antiinfeksi Botol 60 ml
662 Sefadroksil tablet/kapsul Antiinfeksi Tablet/kapsul
663 Sefadroksil tablet/kapsul Antiinfeksi Tablet/kapsul
664 Sefaklor tablet/kapsul Antiinfeksi Tablet/kapsul
665 Sefamandol serbuk injeksi Antiinfeksi Vial 1000 mg
666 Sefazolin serbuk injeksi Antiinfeksi Vial 500 mg
667 Sefazolin serbuk injeksi Antiinfeksi Vial 1000 mg
668 Sefepim serbuk injeksi Antiinfeksi Vial 1000 mg
669 Sefiksim sirup kering Antiinfeksi Botol 30 ml
670 Sefiksim tablet/kapsul Antiinfeksi Tablet/kapsul
673 Sefoperazon serbuk injeksi Antiinfeksi Vial 1000 mg
674 Sefoperazon + serbuk injeksi Antiinfeksi Vial 1000 mg
Sulbaktam
675 Sefotaksim serbuk injeksi Antiinfeksi Vial 500 mg
676 Sefotaksim serbuk injeksi Antiinfeksi Vial 1000 mg
677 Sefotiam serbuk injeksi Antiinfeksi Vial 1000 mg
678 Sefpirom serbuk injeksi Antiinfeksi Vial 1000 mg
679 Sefprozil tablet/kapsul Antiinfeksi Tablet/kapsul
680 Seftazidim serbuk injeksi Antiinfeksi Vial 1000 mg
681 Seftazidim serbuk injeksi Antiinfeksi Vial 500 mg
682 Seftizoksim serbuk injeksi Antiinfeksi Vial 1000 mg
683 Seftriakson serbuk injeksi Antiinfeksi Vial 1000 mg
684 Sefuroksim serbuk injeksi Antiinfeksi Vial 1000 mg
685 Sefuroksim serbuk injeksi Antiinfeksi Vial 750 mg
686 Sefuroksim tablet/kapsul Antiinfeksi Tablet/kapsul
687 Sefuroksim tablet/kapsul Antiinfeksi Tablet/kapsul
688 Selekoksib tablet/kapsul Analgesik non narkotik, Tablet/kapsul
antipiretik,
antiinflamasi
689 Selekoksib tablet/kapsul Analgesik non narkotik, Tablet/kapsul
antipiretik,
antiinflamasi
690 Sertralin tablet/kapsul Psikofarmaka Tablet/kapsul
89
95
Bentuk

Obat Obat
Satuan Unit
691 Serum Anti injeksi Imunoglobulin, serum Ampul 1,5 ml
Tetanus (A.T.S) dan vaksin
untuk pencegahan
692 Serum Anti injeksi Imunoglobulin, serum Vial 4 ml
untuk pencegahan
693 Serum Anti injeksi Imunoglobulin, serum Ampul 2 ml
untuk pengobatan
694 Serum Anti injeksi Imunoglobulin, serum Ampul 4 ml
untuk pengobatan
695 Setirizin drops Antialergi dan Botol 12 ml
anafilaksis
696 Setirizin sirup Antialergi dan Botol 60 ml
anafilaksis
697 Setirizin tablet/kapsul Antialergi dan Tablet/kapsul
anafilaksis
698 Sevofluran inhalasi Anestesi 250 ml
699 Silostazol tablet/kapsul Obat kardiovaskular Tablet/kapsul
700 Silostazol tablet/kapsul Obat kardiovaskular Tablet/kapsul
701 Silostazol kapsul lepas Obat kardiovaskular Kapsul lepas
lambat lambat
702 Simetikon tablet/kapsul Obat saluran cerna Tablet/kapsul
703 Sinarizin tablet/kapsul Otak dan pembuluh Tablet/kapsul
darah perifer
704 Siprofloksasin tetes mata Preparat mata Botol Plastik 0,6 ml
705 Siprofloksasin infus Antiinfeksi Botol 100 ml
706 Siprofloksasin tablet/kapsul Antiinfeksi Tablet/kapsul
707 Siprofloksasin tablet/kapsul Antiinfeksi Tablet/kapsul
708 Sitikolin injeksi Vasodilator periferal Ampul 2 ml
dan aktivator serebral
709 Sitikolin tablet/kapsul Vasodilator periferal Tablet/kapsul
710 Sitikolin tablet/kapsul Vasodilator periferal Tablet/kapsul
711 Sorbitol + Natrium infus Elektrolit dan nutrisi Flexy Bag @ 500
Klorida + Kalium ml
Klorida + Kalsium
Klorida +
Magnesium
Klorida + Natrium
Asetat
712 Spiramisin tablet/kapsul Antiinfeksi Tablet/kapsul
713 Spiramisin tablet/kapsul Antiinfeksi Tablet/kapsul
90
96
Bentuk
Obat Obat
Satuan Unit
714 Spironolakton tablet/kapsul Diuretik dan obat Tablet/kapsul
saluran kemih
715 Spironolakton tablet/kapsul Diuretik dan obat Tablet/kapsul
saluran kemih
716 Sufentanil injeksi Analgesik narkotik Ampul 10 ml
717 Sukralfat suspensi Obat saluran cerna Botol 100 ml
718 Sukralfat suspensi Obat saluran cerna Botol 200 ml
719 Sukralfat tablet/kapsul Obat saluran cerna Tablet/kapsul
720 Sulfadiazin krim Preparat topikal untuk Tube 35 gram
kulit
721 Sulfadiazin tablet/kapsul Antiinfeksi Tablet/kapsul
722 Sulfasalazin tablet/kapsul Obat saluran cerna Tablet/kapsul
723 Telmisartan tablet/kapsul Obat kardiovaskular Tablet/kapsul
724 Telmisartan tablet/kapsul Obat kardiovaskular Tablet/kapsul
725 Telmisartan + tablet/kapsul Obat kardiovaskular Tablet/kapsul
Hidroklorotiazid
726 Teofilin tablet/kapsul Obat saluran napas Tablet/kapsul
727 Terbutalin injeksi Obat saluran napas Ampul 1 ml
728 Tetanus Toxoid injeksi Imunoglobulin, serum Ampul 0,5 ml
dan vaksin
729 Tetrahidrozolin tetes mata Preparat mata Botol plastik 7 ml
730 Tetrakaina tetes mata Preparat mata Botol plastik 5 ml
731 Tiamfenikol tablet/kapsul Antiinfeksi Tablet/kapsul
732 Timolol tetes mata Preparat mata Botol plastik 5 ml
733 Timolol tetes mata Preparat mata Botol Plastik 0,6 ml
734 Timolol tetes mata Preparat mata Botol 5 ml
735 Tiopental serbuk injeksi Anestesi Vial 500 mg
736 Tizanidin tablet/kapsul Relaksan otot perifer Tablet/kapsul
dan penghambat
kolinesterase
737 Tobramisin tetes mata Preparat mata Botol Plastik 0,6 ml
738 Tobramisin tetes mata Preparat mata Botol plastik 5 ml
739 Tobramisin + tetes mata Preparat mata Botol Plastik 0,6 ml
Deksametason
740 Tobramisin + tetes mata Preparat mata Botol 5 ml
Deksametason
741 Toksoid tetanus + injeksi Imunoglobulin, serum Vial 0,5 ml
Toksoid difteri dan vaksin
742 Tramadol injeksi Analgesik non narkotik, Ampul 2 ml
antipiretik,
antiinflamasi
743 Tramadol suppositoria Analgesik non narkotik, Suppositoria
antipiretik,
antiinflamasi
91
97
Bentuk

Obat Obat
Satuan Unit
744 Tramadol tablet/kapsul Analgesik non narkotik, Tablet/kapsul
antipiretik,
antiinflamasi
745 Tramadol tablet/kapsul Analgesik non narkotik, Tablet/kapsul
antipiretik,
antiinflamasi
746 Triamsinolon injeksi Hormon, obat endokrin Vial 5 ml
lain, antidiabetes
parenteral dan
kontrasepsi
747 Triamsinolon injeksi Hormon, obat endokrin Vial 1 ml
lain, antidiabetes
parenteral dan
kontrasepsi
748 Triamsinolon salep Hormon, obat endokrin Tube 5 gram
lain, antidiabetes
parenteral dan
kontrasepsi
749 Triamsinolon tablet/kapsul Hormon, obat endokrin Tablet/kapsul
lain, antidiabetes
parenteral dan
kontrasepsi
750 Triamsinolon semprot Obat telinga, hidung Botol 120 dosis
hidung dan tenggorokan
751 Triheksifenidil tablet/kapsul Antiparkinson Tablet/kapsul
752 Trimetazidin tablet/kapsul Obat kardiovaskular Tablet/kapsul
753 Tropisetron injeksi Obat saluran cerna Ampul 5 ml
754 Vaksin Jerap Td injeksi Imunoglobulin, serum Ampul 5 ml
(Toksoid tetanus dan vaksin
murni + Toksoid
difteri murni)
755 Vaksin Toksoid injeksi Imunoglobulin, serum Ampul 0,5 ml
tetanus murni dan vaksin
756 Valproat tablet/kapsul Obat yang bekerja pada Tablet/kapsul
saraf
757 Valproat tablet lepas Obat yang bekerja pada Tablet lepas lambat
lambat saraf
758 Valproat tablet lepas Obat yang bekerja pada Tablet lepas lambat
lambat saraf
759 Valsartan tablet/kapsul Obat kardiovaskular Tablet/kapsul
762 Vankomisin serbuk injeksi Antiinfeksi Vial 500 mg
92
98
Bentuk
Obat Obat
Satuan Unit
763 Vasopresin injeksi Hormon, obat endokrin Ampul 1 ml
lain, antidiabetes
parenteral dan
kontrasepsi
764 Vekuronium serbuk injeksi Anestesi Vial 10 mg
Bromida
765 Vekuronium serbuk injeksi Anestesi Vial 4 mg
Bromida
766 Vitamin B1 tablet/kapsul Vitamin dan mineral Tablet/kapsul
769 Vitamin B1 + tablet/kapsul Vitamin dan mineral Tablet/kapsul
Vitamin B6 +
Mekobalamin
770 Vitamin B1 + injeksi Vitamin dan mineral Ampul 3 ml
Vitamin B6 +
Vitamin B12
Vitamin B6 +
Vitamin B12
Vitamin B6 +
Vitamin B12
Vitamin B6 +
Vitamin B12
Vitamin B6 +
Vitamin B12
Vitamin B6 +
Vitamin B12
Vitamin B6 +
Vitamin B12
777 Vitamin B12 injeksi Vitamin dan mineral Ampul 1 ml
778 Vitamin B12 injeksi Vitamin dan mineral Vial 10 ml
780 Vitamin B6 injeksi Vitamin dan mineral Ampul 1 ml
783 Vitamin C injeksi Vitamin dan mineral Ampul 2 ml
786 Vitamin C serbuk Vitamin dan mineral Sachet 2 gram
787 Vitamin C sirup Vitamin dan mineral Botol 120 ml
93
99
Bentuk

Obat Obat
Satuan Unit
788 Vitamin C tablet/kapsul Vitamin dan mineral Tablet/kapsul
793 Vitamin C + tablet/kapsul Vitamin dan mineral Tablet/kapsul
Bioflavonoid
794 Vitamin D3 tablet/kapsul Vitamin dan mineral Tablet/kapsul
798 Vitamin E tablet/kapsul Vitamin dan mineral Tablet/kapsul
799 Zink sirup Elektrolit dan nutrisi Botol 60 ml
802 Zink tablet Elektrolit dan nutrisi Tablet dispersible
dispersible
803 Magnesium Sulfat Obsgyn
804 Misoprostol Obsgyn
805 Kalsium Glukonas Obsgyn
806 Progesterone Obsgyn
(micronized)
807 LFX eye drop Mata
808 Timol ed Mata
809 Glopac ed Mata
810 Glaopen ed Mata
811 Tropin ed Mata
812 P-pred ed Mata
813 fenicol eo Mata
814 gentamycin eo Mata
815 Cenfresh ed Mata
816 Homatro ed Mata
817 Natrium diclofenac Mata
50 mg
818 Cravit ophthalmic Mata
solution
819 Parasetamol 500 Mata
tab
820 Cefixime Mata
821 Asam tranexamat Mata
822 Levofloxacin caps Mata
823 Clindamycin 200 Mata
mg caps
824 Ceftriaxone Mata
injection
94
100
Bentuk
Obat Obat
Satuan Unit
825 Levofloxacine Mata
injection
826 Methylrpednisolon Mata
e tablet
827 Methylrpednisolon Mata
e injection
828 Ketorolac injection Mata
829 Pehacaine Mata
injection
830 Adrenaline Mata
injection
831 Gentamycin Mata
injection
832 Vancomycin Mata
injection
833 Ceftadizidime Mata
injection
834 Tetagam Mata
835 Vitamin dan
Mineral
836 Natrium Klorida infus Cairan infus Untuk trauma
3% kepala: 1-2
ml/kgBB/jam
837 Levetiracetam infus, tablet, Antikonvulsan Untuk trauma
Extended- kepala, epilepsi:
release (XR) 20-60 mg/KgBB
tablet,
dispersible,
solution
838 Alfentanil infus Analgesic Untuk cedera
spinal, analgesik:
7µg/Kg bolus IV
dialnjutkan 6
µg/kg/min secara
infus
839 Baclofen Intratekal infus Muscle relaxant Untuk cedera
intrathecal spinal, spasme otot:
Dosis inisial 100-
150 µg per hari,
Dosis harian 65-
250 µg per hari
840 Prazozin capsule Alpha-blockers Autonomic
Dysreflexia (AD):
Prazosin 2-3x0,5-1
mg selama 2
minggu,
95
101
Bentuk

Obat Obat
Satuan Unit
841 Terazozin tablet Alpha-blockers Autonomic
Dysreflexia (AD):
terazosin 1 ± 10 mg
842 Zolpidem tablet Sedative-hypnotics 5-10 mg/hari
pelepasan
cepat
(immediate
release),
tablet
pelepasan
lambat
(extended
release)
843 Donepezil tablet Obat neurodegeneratif 5-10 mg / hari
dispersible/Ta sampai 23 mg / hari
blet/kapsu
844 Memantine tablet Obat neurodegeneratif 5-20 mg / hari
845 Tranexamat High infus Antifibrinolytics Loading 1000mg,
dose drip 500mg/8jam
846 As Valproate tablet, kapsul, Antikonvulsan Nyeri neuropatik:
syrup 2x600mg/hari;
pencegahan kejang:
loading
20mg/KgBB,
dilanjutkan
5mg/KgBB/hari
847 Lactulosa solution, Laksatif Mencegah
powder for peningkatan
solution, tekanan intrakranial
sachet ketika mengejan
saat defekasi. 10-
40 g / hari
848 Duloxetine kapsul Selective serotonin and Untuk nyeri: 30-60
norepinephrine mg/hari PO
reuptake inhibitors
(snris)
849 Propranolol tablet Beta blocker profilaksis
migraine: 80-160
mg/hari
850 Gliserol rectal Laksatif 2-3 g/hari
suppositoria
851 Carbamazepine tablet Antikonvulsan Kejang: dimulai
100-200 mg/hari,
Max: 1,200 mg/hari
96
102
Bentuk
Obat Obat
Satuan Unit
852 Oxcarbazepine tablet Antikonvulsan terapi awal
2x600mg,
maximum 2400
mg/hari
853 Diltiazem tablet/kapsul Obat kardiovaskular 90-120 mg 2x/hari

854 Nicardipine infus Obat kardiovaskular dosis inisial 3-5
mg/jam, titrasi 0.5-
2.5 mg/jam setiap
15 menit; setelah
tercapai target
tekanan darah
maintenance di: 2-4
mg/jam. Max: 15
mg/jam.
855 Nimodipine infus/tablet/ka Obat kardiovaskular 6 x 60mg
psul
856 Mannitol infus Obat deuretik dan 0.5 - 1 g/KgBB
saluran kemih
857 Phenytoin infus Antikonvulsan 15 - 20 mg/KgBB
858 Acetazolamide tablet Diuretik Mengurangi
peningkatan
tekanan intrakranial
kronis. Dewasa:
250-1,000 mg/hari.
Anak: 8-30
mg/kg/hari. Max:
750 mg/hari.
97
103
Bentuk

Obat Obat
Satuan Unit
859 Topiramate tablet, syrup Antikonvulsan 400 mg / hari
860 Pyracetam IV infus
DAFTAR KOMPENDIUM
alat kesehatan
105
98
106
LAMPIRAN
KOMPENDIUM ALAT KESEHATAN
DAFTAR KOMPENDIUM ALAT KESEHATAN
Tabel 4. Daftar Alat Kesehatan

Nama Alkes/Tipe Sub Kelas Terapi/Jenis
No Spesifikasi Alkes
Alkes Produk
Single/multiple component
1 1/3 Tubular Plate metallic bone fixation 12 x 5.7 x 109 (9 hole)
appliances and accessories.
IV Catheter Non
11 Injection Port Non Intravascular catheter 18G
Wing
IV Catheter Non
12 Injection Port Non Intravascular catheter 20 G
Wing
IV Catheter Non
Wing
IV Catheter Non
Wing
15 Alkohol swab Alcohol swab -
99
107
Alkes Produk

16 Ankle Supporter Truncal orthosis -
17 Arterial leader catheter Intravascular catheter -
Manual surgical instrument
18 Bandage / Verband Set 10 cm x 4,55 m
for general use
19 Bandage / Verband Set 15 cm x 4,55 m
for general use
20 Bandage / Verband Set 7,5 cm x 4,55 m
for general use
Resorbable calcium salt bone
21 Bone graft 1 Gr/ ProDB
void filler device
void filler device
void filler device
Broad Dynamic 12 x 3.6 x 110 (3.5 - 9
24 metallic bone fixation
Compression Plate holes)
Broad Dynamic 12 x 3.6 x 122 (3.5 - 10
Broad Dynamic 12 x 3.6 x 134 (3.5 - 11
Broad Dynamic 12 x 3.6 x 146 (3.5 - 12
Broad Dynamic 12 x 3.6 x 158 (3.5 - 13
Broad Dynamic 12 x 3.6 x 170 (3.5 - 14
Broad Dynamic 12 x 3.6 x 194 (3.5 - 16
Broad Dynamic 12 x 3.6 x 218 (3.5 - 18
Broad Dynamic 12 x 3.6 x 74 (3.5 - 6
Broad Dynamic 12 x 3.6 x 86 (3.5 - 7
Broad Dynamic 12 x 3.6 x 98 (3.5 - 8
100
108
Alkes Produk
Broad Dynamic 16 x 4.8 x 103 (4.5 - 6
Broad Dynamic 16 x 4.8 x 119 (4.5 - 7
Broad Dynamic 16 x 4.8 x 135 (4.5 - 8
Broad Dynamic 16 x 4.8 x 151 (4.5 - 9
Broad Dynamic 16 x 4.8 x 167 (4.5 - 10
Broad Dynamic 16 x 4.8 x 199 (4.5 - 12
Broad Dynamic 16 x 4.8 x 231 (4.5 - 14
Broad Dynamic 16 x 4.8 x 263 (4.5 - 16
Broad Dynamic 16 x 4.8 x 295 (4.5 - 18
Broad Dynamic 16 x 4.8 x 327 (4.5 - 20
Broad LC-Locking 13.5 x 4.0 x 107 (3.5 - 8
101
109
Alkes Produk

64 Cancellous Half Thread metallic bone fixation 4.0 - 20mm
65 Cancellous Full Thread metallic bone fixation 4.0 - 20mm
102
110
Alkes Produk
103
111
Alkes Produk

104
112
Alkes Produk
100 Catheter Intravena Intravascular catheter 14G
Catheter Set (with
107 Intravascular catheter 16 G
Injection Port)
Catheter Set (with
108 Intravascular catheter 18G
Injection Port)
Catheter Set (with
Injection Port)
Catheter Set (with
Injection Port)
Catheter Set (with
Injection Port)
Catheter Set (with
Injection Port)
Catheter Set (without
Injection Port)
114 Intravascular catheter 18G
Injection Port)
Injection Port)
Injection Port)
Injection Port)
Injection Port)
Catheter uretra - Foley Intermittent mandatory
119 2 way
Catheter Silicone ventilation attachment
Catheter uretra - Foley Intermittent mandatory
120 3 way
Catheter Silicone ventilation attachment
Clavicle Superior Single/multiple component 10 x 2.5 x 50 (3.5
121 Anterior Locking metallic bone fixation Without Lateral
Compression Plate Left appliances and accessories. Extention- 4 holes)
105
113
Alkes Produk

Clavicle Superior
Single/multiple component 10 x 2.5 x 107 (3.5
Anterior Locking
128 metallic bone fixation Without Lateral
Compression Plate
appliances and accessories. Extention- 9 holes)
Right
Clavicle Superior
Anterior Locking
Compression Plate
Right
Clavicle Superior
Anterior Locking
Compression Plate
Right
Clavicle Superior
Anterior Locking
Compression Plate
Right
Clavicle Superior
Anterior Locking
Compression Plate
Right
Clavicle Superior
Anterior Locking
Compression Plate
Right
Clavicle Superior
Anterior Locking
Compression Plate
Right
Condylar Femoral Single/multiple component
16.7 x 4.2 x 142 (4.5 - 6
135 Dynamic Compression metallic bone fixation
holes)
Plate Left. appliances and accessories.

16.7 x 4.2 x 142 (4.5 - 6
holes)
Plate Right appliances and accessories.
106
114
Alkes Produk

16.7 x 4.2 x 158 (4.5 - 7
holes)
Plate Left appliances and accessories.
16.7 x 4.2 x 158 (4.5 - 7
holes)
16.7 x 4.2 x 174 (4.5 - 8
holes)
16.7 x 4.2 x 174 (4.5 - 8
holes)
16.7 x 4.2 x 190 (4.5 - 9
holes)
16.7 x 4.2 x 190 (4.5 - 9
holes)
16.7 x 4.2 x 206 (4.5 - 10
holes)
16.7 x 4.2 x 206 (4.5 - 10
holes)
16.7 x 4.2 x 222 (4.5 - 11
holes)
16.7 x 4.2 x 222 (4.5 - 11
holes)
16.7 x 4.2 x 238 (4.5 - 12
holes)
16.7 x 4.2 x 238 (4.5 - 12
holes)
16.7 x 4.2 x 254 (4.5 - 13
holes)
16.7 x 4.2 x 254 (4.5 - 13
holes)
16.7 x 4.2 x 270 (4.5 - 14
holes)
16.7 x 4.2 x 270 (4.5 - 14
holes)
107
115
Alkes Produk

16.7 x 4.2 x 286 (4.5 - 15
holes)
16.7 x 4.2 x 286 (4.5 - 15
holes)
16.7 x 4.2 x 142 (4.5 - 6
155 Locking Compression metallic bone fixation
holes)
16.7 x 4.2 x 158 (4.5 - 7
holes)
16.7 x 4.2 x 174 (4.5 - 8
holes)
16.7 x 4.2 x 190 (4.5 - 9
holes)
16.7 x 4.2 x 206 (4.5 - 10
holes)
16.7 x 4.2 x 222 (4.5 - 11
holes)
16.7 x 4.2 x 238 (4.5 - 12
holes)
16.7 x 4.2 x 254 (4.5 - 13
holes)
16.7 x 4.2 x 270 (4.5 - 14
holes)
16.7 x 4.2 x 286 (4.5 - 15
holes)
16.7 x 4.2 x 142 (4.5 - 6
holes)
16.7 x 4.2 x 158 (4.5 - 7
holes)
16.7 x 4.2 x 174 (4.5 - 8
holes)
16.7 x 4.2 x 190 (4.5 - 9
holes)
108
116
Alkes Produk

16.7 x 4.2 x 206 (4.5 - 10
holes)
16.7 x 4.2 x 222 (4.5 - 11
holes)
16.7 x 4.2 x 238 (4.5 - 12
holes)
16.7 x 4.2 x 254 (4.5 - 13
holes)
16.7 x 4.2 x 270 (4.5 - 14
holes)
16.7 x 4.2 x 286 (4.5 - 15
holes)
175 Cortex Screw metallic bone fixation 3.5 - 14mm
109
117
Alkes Produk

110
118
Alkes Produk
Cortex Screw Self
212 metallic bone fixation 3.5 - 14mm
Tapping
Cortex Screw Self
Tapping
Cortex Screw Self
Tapping
Cortex Screw Self
Tapping
Cortex Screw Self
Tapping
111
119
Alkes Produk

Cortex Screw Self
Tapping
Cortex Screw Self
Tapping
Cortex Screw Self
Tapping
Cortex Screw Self
Tapping
Cortex Screw Self
Tapping
Cortex Screw Self
Tapping
Cortex Screw Self
Tapping
Cortex Screw Self
Tapping
Cortex Screw Self
Tapping
Cortex Screw Self
Tapping
Cortex Screw Self
Tapping
Cortex Screw Self
Tapping
Cortex Screw Self
Tapping
Cortex Screw Self
Tapping
Cortex Screw Self
Tapping
Cortex Screw Self
Tapping
112
120
Alkes Produk
Cortex Screw Self
Tapping
Cortex Screw Self
Tapping
Cortex Screw Self
Tapping
Cortex Screw Self
Tapping
Cortex Screw Self
Tapping
Cortex Screw Self
Tapping
Cortex Screw Self
Tapping
Cortex Screw Self
Tapping
Cortex Screw Self
Tapping
Cortex Screw Self
Tapping
Cortex Screw Self
Tapping
Cortex Screw Self
Tapping
Cortex Screw Self
Tapping
Cortex Screw Self
Tapping
Cortex Screw Self
Tapping
Cortex Screw Self
Tapping
113
121
Alkes Produk

Cortex Screw Self
Tapping
250 Disposable Syringe Piston syringe 0,05 ml
252 Disposable Syringe Piston syringe 10 ml
255 Disposable Syringe Piston syringe 3 ml - 23 G x 1 1/4''
256 Disposable Syringe Piston syringe 5 ml - 22G x 1 1/2''
Distal Femur Locking 31.76 x 4 x 155 (4.5 - 5
Plate Left Hole)
Plate Left Hole)
Plate Left Hole)
Plate Left Hole)
Plate Left Hole)
Plate Left Hole)
Plate Left Hole)
Plate Right Hole)
Plate Right Hole)
Plate Right Hole)
Plate Right Hole)
Plate Right Hole)
114
122
Alkes Produk
Plate Right Hole)
Plate Right Hole)
Distal Tibia Locking 61.5 x 2.9 x 118.5 (3
Plates Left hole)
Plates Left hole)
Plates Left hole)
Plates Left hole)
Plates Right hole)
Plates Right hole)
Plates Right hole)
Plates Right hole)
Empty container for the
Double Blood Bag
280 collection and processing of 350 ml
CPDA-1
blood and blood components
Drainage Bag (Urine Urine collector and
281 2000 ml
Bag) accessories
Dynamic Compression 10 x 3.3 x 109 (3.5 - 9
Plate holes)
Plate holes)
Plate holes)
Plate holes)
115
123
Alkes Produk

Plate holes)
Plate holes)
Plate holes)
Plate holes)
Plate holes)
Plate holes)
Plate holes)
Plate holes)
Plate holes)
Dynamic Compression 8 x 2.3 x 20 ( 2.7 - 2
Plate holes)
Dynamic Compression 8 x 2.3 x 28 ( 2.7 - 3
Plate holes)
Plate holes)
Plate holes)
Plate holes)
Plate holes)
116
124
Alkes Produk
Plate holes)
Plate holes)
Plate holes)
Plate holes)
Elastic Adhesive Prosthetic and orthotic
305 10cm x 1m (Roll)
Bandage accessory
Urological catheter and
306 Foley Catheter 2 Way 8
accessories
accessories
accessories
accessories
accessories
accessories
accessories
Hypoallergenic Prosthetic and orthotic 1,25cm x 9m (01 Box 24
313
Surgical Tape accessory Pcs)
Hypoallergenic Prosthetic and orthotic 2,5cm x 9m (02 Box 12
314
Surgical Tape accessory Pcs)
Intravascular administration
315 Infus Set Adult
set
Intravascular administration
316 Infus Set Micro
set
Dapat digunakan untuk bebat
pusar bayi, khitan, operasi
317 Kapas Berlemak 1.000 GRAM Roll
besar dan kecil dan menutup
dan melindungi luka

318 Kapas Berlemak 500 GRAM
dan melindungi luka
117
125
Alkes Produk

319 Kapas Bola 100 BIJI/PAK
dan melindungi luka
320 Kasa Hidrofil 16CM X 16CM
dan melindungi luka
321 Kasa Hidrofil 20Y X 80 CM
dan melindungi luka
dan melindungi luka
dan melindungi luka
dan melindungi luka
dan melindungi luka
dan melindungi luka
dan melindungi luka
dan melindungi luka
dan melindungi luka
330 Kasa Hidrofil 4Y X 7,5 CM
dan melindungi luka
118
126
Alkes Produk

331 Kasa Hidrofil Steril 10 X 10 CM
dan melindungi luka
332 Kasa Hidrofil Steril 12 LBR/PAK
dan melindungi luka
333 Kasa Hidrofil Steril 16 LBR/PAK
dan melindungi luka
334 Kasa Hidrofil Steril 16X16 CM
dan melindungi luka
335 Kasa Hidrofil Steril 30 CM X 25 CM
dan melindungi luka
dan melindungi luka
dan melindungi luka
dan melindungi luka
339 Kasa Pembalut Hidrofil 2 YD X 80 CM
dan melindungi luka
340 Kasa Pembalut Hidrofil 2 YD X 80 CM ROLL
dan melindungi luka
341 Kasa Pembalut Hidrofil 4 X 10 CM ROLL
dan melindungi luka
dan melindungi luka
119
127
Alkes Produk

dan melindungi luka
dan melindungi luka
dan melindungi luka
dan melindungi luka
dan melindungi luka
dan melindungi luka
dan melindungi luka
dan melindungi luka
dan melindungi luka
dan melindungi luka
353 Kasa Pembalut Hidrofil 40 YD X 80 CM ROLL
dan melindungi luka
Kasa Pembalut Hidrofil pusar bayi, khitan, operasi
354 40 X 40 CM ROLL
(Kompres Steril) besar dan kecil dan menutup
dan melindungi luka
120
128
Alkes Produk
Knee + Elbow
355 Truncal orthosis -
Supporter
Locking Compression 11 x 3.5 x 105 (3.5 - 8
Plate holes)
Plate holes)
Plate holes)
Plate holes)
Plate holes)
Plate holes)
Plate holes)
Locking Screw Self
Tapping
Locking Screw Self
Tapping
Locking Screw Self
Tapping
Locking Screw Self
Tapping
Locking Screw Self
Tapping
Locking Screw Self
Tapping
Locking Screw Self
Tapping
Locking Screw Self
Tapping
121
129
Alkes Produk

Locking Screw Self
Tapping
Locking Screw Self
Tapping
Locking Screw Self
Tapping
Locking Screw Self
Tapping
Locking Screw Self
Tapping
Locking Screw Self
Tapping
Locking Screw Self
Tapping
Locking Screw Self
Tapping
Locking Screw Self
Tapping
Locking Screw Self
Tapping
Locking Screw Self
Tapping
Locking Screw Self
Tapping
Locking Screw Self
Tapping
Locking Screw Self
Tapping
Locking Screw Self
Tapping
Locking Screw Self
Tapping
122
130
Alkes Produk
Locking Screw Self
Tapping
Locking Screw Self
Tapping
Locking Screw Self
Tapping
Locking Screw Self
Tapping
Locking Screw Self
Tapping
Locking Screw Self
Tapping
Locking Screw Self
Tapping
Locking Screw Self
Tapping
Locking Screw Self
Tapping
Locking Screw Self
Tapping
Locking Screw Self
Tapping
Locking Screw Self
Tapping
Locking Screw Self
Tapping
Locking Screw Self
Tapping
Locking Screw Self
Tapping
Narrow Dynamic 12 x 3.5 x 103 (4.5 - 6
123
131
Alkes Produk

Narrow LC-Locking 13.5 x 4.2 x 107 (4.5 - 6
124
132
Alkes Produk
428 Nasal Oxygen Cannula Breathing system heater Dewasa / Adult
429 Nasal Oxygen Cannula Breathing system heater Anak/ Pediatic
430 Nasal Oxygen Cannula Breathing system heater Bayi / Neonite
Nebulizer Set (Inhalasi
431 Nebulizer -
+ Suction)
432 Needle (jarum suntik) 18 G
for general use
for general use
for general use
for general use
for general use
437 Nitril Exam Gloves Patient examination glove Ukuran L
438 Nitril Exam Gloves Patient examination glove Ukuran M
439 Nitril Exam Gloves Patient examination glove Ukuran S
Parafin Gauze Dressing Prosthetic and orthotic 10cm x 10cm (Box = 10
440
to Stem Bledding accessory Pouch 2 Pcs)
125
133
Alkes Produk

Proximal Humerus
441 metallic bone fixation 18 x 2.94 x 109 (4 hole)
Locking Plate
Proximal Humerus
Locking Plate
Proximal Humerus
Locking Plate
Proximal Humerus
Locking Plate
Proximal Humerus
Locking Plate
Proximal Humerus
Locking Plate
Proximal Humerus
Locking Plate
Proximal Humerus
Locking Plate
Proximal Humerus
Locking Plate
Proximal Humerus
Locking Plate
Reagen Penggolongan Automated blood grouping
451 A
Darah and antibody test system
452 AB
453 B
454 O
455 Siku Kain Pembalut
dan melindungi luka
Single Blood Bag
CPDA-1
Single Blood Bag
CPDA-1
126
134
Alkes Produk
Small T-Oblique Single/multiple component

10.0 x 1.3 x 50 (3.5 - 3
holes)
10.0 x 1.3 x 67 (3.5 - 4
holes)
10.0 x 1.3 x 75 (3.5 - 5
holes)
10.0 x 1.3 x 50 (3.5 - 3
holes)
10.0 x 1.3 x 67 (3.5 - 4
holes)
10.0 x 1.3 x 75 (3.5 - 5
holes)
Small T-Plate Locking Single/multiple component
10.0 x 1.3 x 40 (3.5 - 2
464 Compression-Dynamic metallic bone fixation
holes)
Compression Plate appliances and accessories.
10.0 x 1.3 x 52 (3.5 - 3
holes)
10.0 x 1.3 x 64 (3.5 - 4
holes)
10.0 x 1.3 x 76 (3.5 - 5
holes)
10.0 x 1.3 x 88 (3.5 - 6
holes)
Sterile Latex Surgical
469 Patient examination glove Ukuran : 6 / XS
Gloves (Powder Free)
470 Surgeon's glove Ukuran : 6,5
471 Surgeon's glove Ukuran : 7
Gloves (Powder)
Gloves (Powder)
127
135
Alkes Produk

Gloves (Powder)
Gloves (Powder)
Gloves (Powder)
Suction Connecting
479 Powered suction pump -
Tube
Three Way Stop Cock Intravascular administration
480 10 cm
with Extention Tube set
481 Tongkat Kruk Crutch, Flat Tube -
Triple Blood Bag
CPDA-1
Vacuum Blood Blood specimen collection
483 Clot Activator
Collection Tube device
484 Gel & Clot Activator
485 K2 EDTA & K3 EDTA
486 Micro Tube K2 EDTA
Vacuum Blood Blood specimen collection Micro tube Sodium
487
Collection Tube device Heparin
488 Plain
489 Sodium Citrate
Vacuum Blood Blood specimen collection Sodium Heparin/Lithium
490
491 Clot Activator
492 Clot Activator
493 Clot Activator
494 Clot Activator
495 Clot Activator
496 Clot Activator
497 Clot Activator
128
136
Alkes Produk

520
521
129
137
Alkes Produk

522
523
524
525
526
527 Plain
528 Plain
529 Plain
530 Plain
531 Plain
532 Plain
533 Plain
534 Sodium Citrate
535 Sodium Citrate
536 Sodium Citrate
537 Sodium Citrate
538 Sodium Citrate
539 Sodium Citrate
540 Sodium Citrate
541
542
543
544
130
138
Alkes Produk

545
546
547
548
549 Pembalut Luka Hydrophilic wound dressing 10 X 10 cm
550 Pembalut Luka Occlusive wound dressing 10 cm x 10 m
Hydrogel wound dressing
551 Gel Luka 15 g
and burn dressing
552 Pembalut Luka Silicone sheeting 3.5 cm x 15 cm
553 Pembalut Luka Hydrophilic wound dressing 10 X 10 cm
554 Pembalut Luka Hydrophilic wound dressing 10 X 10 X 0,5 cm
Benang bedah (Non Nonabsorbable 90 cm Tapercut (double
555 Absorbable Surgical poly(ethylene terephthalate) needle), 1/2 circle, 26
Suture) surgical suture mm
Benang bedah
Absorbable poly(glycolide/ l
556 (Absorbable Surgical T-Vio (2-0,0)
-lactide) surgical suture
Suture)
Benang bedah Chromic 2-0, 135 cm
557 (Absorbable Surgical Round Bodied+Reverse
Suture) Cutting (double needle)
558 (Absorbable Surgical Round Bodied+Reverse
Suture) Cutting (double needle)
559 (Absorbable Surgical Round Bodied, 1/2 circle,
Suture) 40 mm
Suture) 40 mm
Suture) 35 mm
Suture) 35 mm
563 (Absorbable Surgical Tapercut, 1/2 circle, 36
Suture) mm
Benang bedah Chromic 2/0, 150 cm

Suture) mm
131
139
Alkes Produk

Benang bedah
Absorbable poly(glycolide/ l USP 2/0 76 cm ½ circle
565 (Absorbable Surgical
-lactide) surgical suture 25 mm
Suture)
Suture) 25 mm
Benang bedah Nonabsorbable Polyvinylidene 2/0,76 cm
567 (Absorbable Surgical polypropylene surgical Reverse Cutting, 3/8
Suture) suture circle, 26 mm
Benang bedah Nonabsorbable Polyvinylidene 2-0, 76
568 (Absorbable Surgical polypropylene surgical cm Round Bodied, 1/2
Suture) suture circle, 30 mm
Benang bedah Polyglecaprone25 2-0, 90
569 (Absorbable Surgical cm Tapercut, 1/2 circle,
Suture) 36 mm
Benang bedah
Nonabsorbable polyamide USP 2/0 76 cm Reverse
surgical suture cuting 3/8 circle 26 mm
Suture)
Benang bedah 90 cm Round Bodied, 1/2
Absorbable surgical gut
571 (Absorbable Surgical circle, 37 mm USP 2/0 T-
suture
Suture) Plain
Benang bedah
Absorbable surgical gut 150 cm Round Bodied,
suture 1/2 circle, 37 mm
Suture)
Benang bedah
Absorbable surgical gut 76 cm Round Bodied, 1/2
suture circle, 48 mm
Suture)
Benang bedah
Absorbable surgical gut 150 cm Round Bodied,
suture 1/2 circle, 48 mm
Suture)
Benang bedah
Absorbable surgical gut 90 cm Tapercut, 1/2
Suture)
Benang bedah
Absorbable surgical gut 150 cm Tapercut, 1/2
Suture)
Benang bedah Catgut Plain 2-0, 76 cm
suture
Suture) 25 mm
Benang bedah Catgut Plain 2-0, 75 cm
suture
Suture) 25 mm
Benang bedah
Absorbable surgical gut Precut Chromic 2, 150
suture cm
Suture)
Benang bedah
580 (Absorbable Surgical Precut Plain 2-0, 150 cm
suture
Suture)
132
140
Alkes Produk
Benang bedah (Non

Natural nonabsorbable silk
581 Absorbable Surgical Precut Silk 2-0, 150 cm
surgical suture
Suture)
Benang bedah (Non
Natural nonabsorbable silk Precut Silk 2-0, 13x60
582 Absorbable Surgical
surgical suture cm
Suture)
Benang bedah (Non
Natural nonabsorbable silk USP 2/0 76 cm Reverse
surgical suture cuting 3/8 circle 26 mm
Suture)
Benang bedah (Non
Natural nonabsorbable silk USP 2/0 76 cm Round
surgical suture Bodied ½ circle 25 mm
Suture)
Benang bedah (Non
Natural nonabsorbable silk T-Silk 2-0, 76cm, RC,
surgical suture 3/8C, 35mm
Suture)
Benang bedah Polyglycolide 2/0, 90 cm
Suture) 25 mm
Polyglycolide 2-0, 90 cm
Benang bedah
Absorbable poly(glycolide/ l Reverse Cutting, 1/2
-lactide) surgical suture circle, 26 mm USP 2/0 T-
Suture)
Vio
Benang bedah Polyglycolide 2-0, 98 cm
588 (Absorbable Surgical Reverse Cutting, 1/2
Suture) circle, 26 mm
Suture) 27.4 mm
Suture) mm
Benang bedah
Absorbable poly(glycolide/ l USP 2/0 90 cm ½ circle
-lactide) surgical suture 35 mm
Suture)
Benang bedah Polyglycolide 0, 90 cm
592 (Absorbable Surgical Ski Needle, 3/8 circle, 31
Suture) mm
Benang bedah
Absorbable poly(glycolide/ l EPISIOTOMY 2-0, 110
-lactide) surgical suture CM, TC, 1/2C, 35 MM
Suture)
594 Masker Surgical apparel Earloop Blue & Green
595 Masker Surgical apparel Headloop
Non Sterile Latex
596 Patient examination glove Ukuran S
Gloves
Non Sterile Latex
597 Patient examination glove Ukuran M
Gloves
Non Sterile Latex
598 Patient examination glove Ukuran L
Gloves
133
141
Alkes Produk

599 Pedicle Screw Pedicle screw spinal system -
Prosthetic and orthotic
600 Gips Plaster -
accessory
601 Gips Verband -
accessory
602 Pembalut Gips -
accessory
Medical adhesive tape and 38mmx68mm dan (XL)
603 Plester
adhesive bandage, sterile 30mmx146mm
604 Antiseptika Antiseptika 30 ml
607 Antiseptika Antiseptika 500 ml+ trigger
608 Antiseptika Antiseptika 1 Liter
609 Set plate screw 1.2/1.3 THT
610 Set plate screw 1.5/1.6 THT
611 Set plate screw 2.0 THT
Set Reconstrutive plate
612 THT
2.4
Cannulated Screw
6,5/7,3
Implant Arthroplasty
Hip
Implant Arthroplasty
Knee
Pedicle screw
616 Pedicle screw spinal system 4.5 mm x 30 mm
monoaxial short
Pedicle screw
monoaxial short
Pedicle screw
monoaxial short
Pedicle screw
monoaxial short
Pedicle screw
monoaxial short
Pedicle screw
monoaxial short
Pedicle screw
monoaxial short
Pedicle screw
monoaxial short
Pedicle screw
monoaxial short
134
142
Alkes Produk
Pedicle screw polyaxial

short
short
short
short
short
short
short
short
short
short
short
short
short
short
short
short
short BM
Pedicle screw
monoaxial long
Pedicle screw
monoaxial long
Pedicle screw
monoaxial long
Pedicle screw
monoaxial long
Pedicle screw
monoaxial long
Pedicle screw
monoaxial long
135
143
Alkes Produk

Pedicle screw
monoaxial long
Pedicle screw
monoaxial long
Pedicle screw
monoaxial long
long
long
long
long
long
long
long
long
long
660 Fixing rod titanium Pedicle screw spinal system 6.0 mm x 60 mm
675 Transverse connector Pedicle screw spinal system 6.0 mm x 60 mm
Pedicle screw minimal
invasive polyaxial long
136
144
Alkes Produk

688 curved fixing rod Pedicle screw spinal system 5.5 mm x 45 mm
696 straight fixing rod Pedicle screw spinal system 5.5 mm x 130 mm
697 straight fixing rod Pedicle screw spinal system 5.5 55 x 150 mm
trochar cannula for
702 Pedicle screw spinal system 11G
MIS Screw
Cervical lateral mass
screw
screw
screw
screw
screw
screw
screw
screw
137
145
Alkes Produk

screw
screw
screw
screw
715 Cervical pedicle screw Pedicle screw spinal system 3.5 mm x 22 mm
734 Cervical fixing rod Pedicle screw spinal system 3.2 mm x 120 mm
cervical-thoracic
737 junctional rod (dual Pedicle screw spinal system 3.2 (6.0) x 400 mm
rod)
Cervical transverse
connector
Cervical transverse
connector
Cervical transverse
connector
Cervical transverse
741 Laminoplasty construct 3.2 mm x 60 mm
connector
Cervical laminoplasty
742 Laminoplasty construct 4 Hole x 10 mm
plate
plate
plate
138
146
Alkes Produk
plate
746 Laminoplasty screw Laminoplasty construct 2.5 mm x 6 mm
cervical intervertebral
750 Anterior cervical construct PEEK 5 mm
body cage
body cage
body cage
body cage
body cage
755 Anterior cervical construct Titanium 5 mm
body cage
body cage
body cage
body cage
body cage
760 Anterior cervical plate Anterior cervical construct 4 Hole x 25 mm
761 Anterior cervical plate Anterior cervical construct 4 Hole x 27,.5 mm
762 Anterior cervical plate Anterior cervical construct 4 Hole x 30 mm
763 Anterior cervical plate Anterior cervical construct 6 hole x 35 mm
764 Anterior cervical plate Anterior cervical construct 6 hole x 37.5 mm
771 Anterior cervical plate Anterior cervical construct 8 hole x 52,5 mm
Cervical interbody
stand alone cage
139
147
Alkes Produk

Cervical interbody
stand alone cage
Cervical interbody
stand alone cage
Cervical interbody
stand alone cage
Cervical interbody
stand alone cage
screw for cervical
783 interbody stand-alone Anterior cervical construct 3.5 mm x 10 mm
cage
screw for cervical
cage
screw for cervical
cage
screw for cervical
cage
screw for cervical
cage
screw for cervical
cage
screw for cervical
cage
screw for cervical
cage
screw for cervical
cage
screw for cervical
cage
screw for cervical
cage
794 Titanium Mesh cage Anterior cervical construct 10 mm x 90 mm
140
148
Alkes Produk

trochar, introducer,
804 Kyphoplasty set Anterior cervical construct
balloon
805 Bone cement Anterior cervical construct medium viscosity
806 domino connector
807 neck collar soft
808 neck collar rigid/philadelphia
thoracolumbar support
809
orthosis
lumbosacral support
810
orthosis
Pediatric cervical spine
811
devices
812 Oropharyngeal Airway
813 Nasopharingeal Airway
Laryngeal Mask
814
Airway
Pediatric trachesotomy
815
kit
Percutaneous
816
tracheostomy set
Pediatric endotracheal
817
tube
818 Suction catheter
Nasal oksigen cannula
819
pediatric
Masker oksigen
820
pediatric
Thoracic catheter with
821
trocar
Thoracic catheter
822
without trocar
Water seal draige
823
system
824 Pericardiocentesis kit
Bag valve mask (ambu
825
bag)
826 Central venous catheter
827 Arterial catheter
828 IV catheter
829 Venocath
830 Infus set
831 Blood set
832 Syringe
141
149
Alkes Produk

Nasogastric
833
tube/Feeding tube
834 Rectal tube
Folley catheter
835
pediatric
Suprapubic catheter set
836
pediatric
837 DJ stent
838 Urine bag
Percutaneous
839
nephrostomy set
Polypropilene
840 nonabsorbable surgical
suture
Polyglactin absorbable
841
surgical suture
842 Silk surgical suture
Poligecaprone
843 absorbable surgical
suture
Glyconat monofil
844 absorbable surgical
suture
Cat gut chromic
845
absorbable suture
Cat gut plain
846
absorbable suture
847 Kassa
848 Steril gloves
849 Nonsteril gloves
850 Plester luka
851 Tulle
852 Gypsona
853 Verban elastic
854 Elastomull
855 Transparent dressing
No 10 No. 11 No. 15
856 Bisturi
No. 20 No. 22
857 Steri strip
Skin closure system
858
(lem) Dermabond
Skin closure device
859
(zilclip)
860 iodiksanol Intravaskular 320
861 ioheksol Intravaskular 240-350
862 ioheksol Intratekal 180-300
863 iopamidol Intratekal 300
142
150
Alkes Produk
864 iopamidol Intravaskular 300-370

865 iopromid Intravaskular 300-370
866 gadobutrol 1
867 gadoksetat disodium 0.25
868 gadoteric acid 279.32
869 barium sulfat Gastrointestinal 95
870 barium sulfat Gastrointestinal 92
871 Set Kuetase tajam Obsgyn
872 set Kuretase Hisap Obsgyn
873 Set Seksio Sesaria Obsgyn
874 Set Laparotomi Obsgyn
875 Set Bedah Vagina Obsgyn
876 Skin marker
Aurovisc ophthalmic
877
viscosurgical device
Viscaid opthalmic
878
viscoelastic
879 Stab knife
880 Slit angled knife 2,75 mm
881 Optem
Soft cell pva foam plus
882
surgical spears
883 Valleylab bipolar Mata
884 Mersilk 4 - 0 w 582
885 Vicryl 6 - 0
886 Vicryl 8 - 0
887 Vicryl 5 - 0
888 Prolene 5 - 0
889 Prolene 6 - 0
890 Prolene 4 - 0
891 Nylon 10 - 0
Global eyeshield white
892
dop
893 Steri strip
894 Silicone tube DCR
895 Tegaderm
896 Eye drape
897 Universal set
898 Povidone iodine
899 Infusion set
900 Natrium chloride 0.9%
901 Water for injection
Ukuran 0.0, 0, 1, 2, 3, 4,
902 Guedel
5
903 Ambubag -
904 Face Mask XS, S, M, L, XL
905 Jackson Rees XS, S, M, L, XL
143
151
Alkes Produk

906 bag valve mask XS, S, M, L, XL
907 ETT Cuffed 3 sampai 10
908 Suction Catheter No. 8-10-12
Suction Connecting
909 -
Tube
910 Breathing Circuit -
Spuit blood gas
911 3 ml
analysis
3,5 - 35 cm, 5. - 40 cm, 5.
- 100 cm, 8. - 40 cm, 8. -
912 NGT
100 cm, 10, 12, 14, 16,
18
913 Stocking Kompresi XS, S, M, L, XL
2.5, 3, 3.5, 4, 4.5, 5, 5.5,
914 Kanul Trakeotomi
6, 6.5, 7, 7.5, 8, 8.5
915 Cervical Orthosis (CO) XS, S, M, L, XL
916 Soft Collars XS, S, M, L, XL
917 Miami J Collar XS, S, M, L, XL
918 VISTA Collar XS, S, M, L, XL
919 Aspen XS, S, M, L, XL
920 Headmaster XS, S, M, L, XL
921 Philadelphia XS, S, M, L, XL
Cervicothoracic
922 XS, S, M, L, XL
Orthosis (CTO)
923 Halo XS, S, M, L, XL
Sterno-occipital
924 mandibular orthosis XS, S, M, L, XL
(SOMI)
925 Minerva XS, S, M, L, XL
Cervico-
926 Thoracolumbarsacral XS, S, M, L, XL
Orthosis (CTLSO)
927 Milwaukee Brace XS, S, M, L, XL
Thoracolumbosacral
928 XS, S, M, L, XL
Orthosis (TLSO)
929 CASH XS, S, M, L, XL
930 Jewett XS, S, M, L, XL
931 Knight Taylor TLSO XS, S, M, L, XL
Custom-molded
932 XS, S, M, L, XL
Spinal/Body Jacket
933 Providence Night Brace XS, S, M, L, XL
Charleston Bending
934 XS, S, M, L, XL
Brace
Lumbo-Sacral Orthosis
935 XS, S, M, L, XL
(LSO)
936 Sacral Orthosis (SO) XS, S, M, L, XL
937 Long Spine Board -
144
152
Alkes Produk
938 Short Spine Boards -

939 Pediatric Spine Board -
Kendrick Extrication
940 -
Device (K.E.D.)
941 Vest-Type Backboards -
942 Folding Stretcher -
943 Ambulance Stretcher -
944 Scoop Stretcher -
945 Basket Stretcher -
946 Reeves Stretcher -
947 Stair chair stretchers -
948 brachial plexus splint XS, S, M, L, XL
949 volar wrist splint XS, S, M, L, XL
thumb spica/radial
950 XS, S, M, L, XL
gutter wrist splint
951 sugar tong wrist splint XS, S, M, L, XL
952 dorsal wrist splint XS, S, M, L, XL
953 ulnar gutter wrist splint XS, S, M, L, XL
Wrist Hand Finger
954 XS, S, M, L, XL
Orthosis (WHFO)
Wrist Hand Orthoses
955 XS, S, M, L, XL
(WHO)
Plastic AFO (Ankle
956 XS, S, M, L, XL
Foot orthosis)
solid ankle-foot
957 XS, S, M, L, XL
orthosis
posterior leaf spring
958 XS, S, M, L, XL
orthosis
hinged ankle-foot
959 XS, S, M, L, XL
orthosis
patellar tendon-bearing
960 XS, S, M, L, XL
ankle-foot orthosis
961 Walking boot (WB) XS, S, M, L, XL
962 UD-Flex XS, S, M, L, XL
carbon fiber ankle-foot
963 XS, S, M, L, XL
orthosis
964 AF Servo XS, S, M, L, XL
965 TurboMed XS, S, M, L, XL
966 3D printed AFO -
967 Kenaf Composites XS, S, M, L, XL
AFO - Ankle-Foot
968 XS, S, M, L, XL
Orthosis
969 Flexible AFO XS, S, M, L, XL
970 Rigid/Solid AFO XS, S, M, L, XL
971 Jointed AFO XS, S, M, L, XL
Off-the-Shelf Flexible
972 XS, S, M, L, XL
AFO
145
153
Alkes Produk

posterior leaf spring
973 XS, S, M, L, XL
(PLS)
GRAFO - Ground
974 Reaction Ankle-Foot XS, S, M, L, XL
Orthosis
DAFO - Dynamic
975 XS, S, M, L, XL
Ankle-Foot Orthosis
SMO - Supramalleolar
976 XS, S, M, L, XL
Orthosis
977 Custom made AFO -
978 Off-the-shelf -
979 NuPrep (skin prep gel) -
980 Ten20 (adhesive paste) -
981 Lidi kapas -
982 Elektroda EEG -
983 Jarum EMG -
984 Skin marker -
985 Preset Kognitif MMSE -
Preset Kognitif MoCA-
986 -
Ina
Preset Kognitif
987 -
CERAD
Preset Kognitif TMTA
988 -
dan TMTB
989 Chest Tube 16 fr
993 Chest Tube
Chest Drainage Collector
994 SINAPI 50 cc
(one way valve system)
995 SINAPI 1000 cc
(one way valve system)
996 PleuEvac (Water Sealed Drainage 1000 cc
system)
997 Atrium (Water Sealed Drainage 1000 cc
system)
998 Redax (Water Sealed Drainage 1000 cc
system)

999 Redax (Water Sealed Drainage 2000 cc
system)
146
154
Alkes Produk
Visiostar Ureteral Stent

1000 Single Loop with Double J Stent 4,7fr 26cm
Guidewire Open Tip
1001 Spnal Needle Lumbar Puncucture Needle 16 G
1010 Urethroplasty set
1011 Opern Nefrektomy set
1012 Harmonic Ace
1013 Silicon Catheter No 6 fr
1021 3-way FC No 20 fr
1024 Double J Stent 4,7 fr
1025 Double J Stent 5 fr
1026 Double J Stent 6 fr
Double J Stent long
1027
lasting (1 tahun)
1028 Zebra Hydrofilic Wire
1029 Stiff Guidewire
1030 Ureterorenoscopy set
1031 Cystoscpy set
1032 TUR set
1033 Ureteral Catheter No 4 fr
1036 Nephrostomy Set 8 fr
1037 Nephrostomy Set 9 fr
1038 Suprafix/Cystofix 8 fr
1039 Contrast IV Omnipaque
1040 Bioglue 3 cc
1041 PDS Suture 4-0
1042 PDS Suture 5-0
1043 PDS Suture 6-0
147
155
Alkes Produk

1044 Vicryl Suture 2-0
1045 Vicryl Suture 4-0
1046 Hemolok clip L
1047 Hemolok clip XL
Artificial Urinary
1048 ZSI-375
Sphinter
Inflantable Penile
1049 ZSI-475
Implants
Meleable Penile
1050 ZSI-100
Implants
daftar pustaka
157
144
158
DAFTAR PUSTAKA
DAFTAR PUSTAKA
1. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 1964, tentang Dana Pertanggungan Wajib Kecelakaan

Penumpang.
2. Undang-Undang Nomor 34 Tahun 1964, tentang Dana Kecelakaan Lalu Lintas Jalan.
3. Undang-Undang Nomor 11 tahun 2008, tentang Infomasi dan Transaksi Elektronik.
4. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2023, tentang Kesehatan.
5. Peraturan Pemerintah Nomor 17 Tahun 1965, tentang Ketentuan-Ketentuan Pelaksanaan

Dana Pertanggungan Wajib Kecelakaan Penumpang.
6. Peraturan Pemerintah Nomor 18 Tahun 1965, tentang Ketentuan-Ketentuan Pelaksanaan

Dana Kecelakaan Lalu Lintas Jalan,
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 31 Tahun 2018, tentang Aplikasi Sarana, Prasarana,
dan Alat Kesehatan.
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2016, tentang Standart Pelayanan Minimal
Bidang Kesehatan.
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1438/MENKES/PER/IX/2010, tentang Standar

Pelayanan Kedokteran.
10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 3 Tahun 2020, tentang Klasifikasi dan Perizinan
Rumah Sakit.
11. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 24 Tahun 2022, tentang Rekam Medis,
12. Peraturan Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia Nomor 15 tahun 2013, tentang Tata
Cara Penanganan Kecelakaan Lalu Lintas.
13. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor HK.01.07/MENKES/1970/2022, tentang

Formularium Nasional.
14. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor HK.01.07/MENKES/1126/2022, tentang

Kompendium Alat Kesehatan.
15. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor HK.01.07/MENKES/132/2017, tentang Pedoman

Nasional Pelayanan Kedokteran Tata Laksana Trauma.
145
159
DAFTAR PUSTAKA
Nasional Pelayanan Kedokteran Penatalaksanaan Fraktur.

Nasional Pelayanan Kedokteran Tata Laksana Fraktur Kraniomaksilofasial.
18. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor HK.01.07/MENKES/1541/2022 tentang Pedoman

Nasional Pelayanan Kedokteran Tata Laksana Anestesiologi dan Terapi Intensif.
19. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor HK.01.07/MENKES/1936/2022, tentang Panduan

Praktik Klinik bagi Dokter di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama.
20. Panduan Praktik Klinis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama, Pengurus Besar
Ikatan Dokter Indonesia, 2015.
PT. Jasa Raharja
Jalan H.R. Rasuna Said Kav. C-2
Jakarta 12920 Indonesia
T +6221 520 3454
F +6221 522 0284
E pusat@jasaraharja.co.id

Buku DC-FKMN-JR Launching 27112023

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Buku DC-FKMN-JR Launching 27112023

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

DIAGNOSIS CEDERA,

Assalamu’alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh Andil bermakna dari seluruh sejawat sebagai

SAMBUTAN DIREKTUR UTAMA JASA RAHARJA

DAFTAR PENYUSUN DAN KONTRIBUTOR

11. dr. Yogi Prabowo Sp.EM, Sp.OT(K)

12. dr. Radi Muharris Mulyana, Sp.EM, Sp.OT(K),

13. dr. Bobi Prabowo, Sp.EM, KEC, M.Biomed

14. Dr. dr. Ika Prasetya, Sp.PD, KKV

15. dr. Mohammad Adya Firmansha Dilmy, B.MedSc, Sp.OG, Subsp.KFM

16. Prof. Dr. dr. Irawan Mangunatmadja, Sp.A(K)

17. dr. Prasenohadi, PhD, Sp.P(K), KIC

18. dr. Pukovisa Prawiroharjo Sp.N. PhD.

19. Prof. Dr. dr. Mirta H Reksodiputro, Sp.THT-KL(K)

20. Dr. dr. Virna Dwi Oktariana A, Sp.M(K)

21. Prof. dr. Armen Muchtar Sp.FK

22. Prof. Dr. dr. Tonny Loho, DMM, Sp.PK(K)

23. dr. Reyhan Eddy Yunus, Sp.Rad(K), M.Sc

24. dr. G. Yoga Tohjiwa, Sp.FM

DAFTAR PENYUSUN DAN KONTRIBUTOR

Standarisasi yang disusun dalam DC-FKMN-JR ini, mengantisipasi beberapa kondisi

Perspektif alur Medikolegal DC-FKMN-JR terkait penanganan korban kecelakaan lalu

2. Korban trauma bisa langsung di transport ke RS kelas C,

Gambar 1. Alur Penanganan dan Rujukan Kasus Kecelakaan Lalu Lintas

Terdapat 37 RS Vertikal Kementerian Kesehatan, yang terdiri dari 19 RS Umum

Team Leader Anggota Fasilitas

Gambar 3. Alur Penanganan Kasus Kecelakaan Lalu Lintas Triage Hijau

Gambar 4. Alur Penanganan Kasus Kecelakaan Lalu Lintas Triage Kuning

Gambar 6. Alur Penanganan Kasus Kecelakaan Lalu Lintas Triage Hitam/Meninggal

Tabel 2. Daftar Diagnosis Cedera

DAFTAR DIAGNOSIS CEDERA

DAFTAR DIAGNOSIS CEDERA

DAFTAR DIAGNOSIS CEDERA

DAFTAR DIAGNOSIS CEDERA

DAFTAR DIAGNOSIS CEDERA

DAFTAR DIAGNOSIS CEDERA

Open wound of cheek

DAFTAR DIAGNOSIS CEDERA

DAFTAR DIAGNOSIS CEDERA

Injury of nerves and

DAFTAR DIAGNOSIS CEDERA

379 Ruptur sklera S05

DAFTAR DIAGNOSIS CEDERA

431 Open wound of ear S01.3

Open wound of cheek

DAFTAR DIAGNOSIS CEDERA

Puncture wound without

DAFTAR DIAGNOSIS CEDERA

Laceration with foreign

DAFTAR DIAGNOSIS CEDERA

DAFTAR DIAGNOSIS CEDERA

DAFTAR DIAGNOSIS CEDERA

DAFTAR DIAGNOSIS CEDERA

DAFTAR DIAGNOSIS CEDERA

DAFTAR DIAGNOSIS CEDERA

Tabel 3. Daftar Obat

DAFTAR FORMULARIUM OBAT

DAFTAR FORMULARIUM OBAT

DAFTAR FORMULARIUM OBAT

DAFTAR FORMULARIUM OBAT

DAFTAR FORMULARIUM OBAT

DAFTAR FORMULARIUM OBAT

DAFTAR FORMULARIUM OBAT

DAFTAR FORMULARIUM OBAT

DAFTAR FORMULARIUM OBAT