SURAT – PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya

Nama : A. Arief Munandar Sinangka
NIP/NRPTT : -
Status Kepegawaian : Kontrak BLU
Unit Kerja Asal/Instansi Pengusul : RSD Madani, Kota Palu, Sulawesi Tengah
Peminatan : Program Studi Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran
Universitas Hasanuddin Makassar
Alamat : Perumnas BTP Blok F No 296 A, Tamalanrea,
Makassar
No Telp & HP : 08114504470
Alamat Keluarga : Jl. Teluk Raya 1 Blok E No. 3, Talise, Kota Palu

Dengan ini Saya menyatakan bahwa bersedia menyerahkan STR dokter spesialis setelah
menyelesaikan PPDS melalui Konsil Kedokteran Indonesia kepada Kementerian Kesehatan
Cq Badan PPSDM Kesehatan sesuai Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 14 Tahun 2018
tentang Program Bantuan Pendidikan Dokter Spesialis-Subspesialis dan Dokter Gigi Spesialis-
Subspesialis dan akan diserahkan kepada Saya setelah diterbitkan Surat Pernyataan
Melaksanakan Tugas (SPMT) pada satuan kerja /instansi pengusul.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa ada paksaan dan tekanan dari
pihak manapun untuk digunakan sebagaimana mestinya.
Palu,, 1 Oktober 2019
Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan Yang Membuat Pernyataan
Provinsi Sulawesi Tengah

dr. Reny A. Lamadjido, Sp.PK.,M.Kes A. Arief Munandar Sinangka

NIP. 19621217 199010 2 001