SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama

: dr.Laili Wahyuni Hassan

NIP

: 19820610 200903 2 007

Tempat Tanggal Lahir

: Banjarmasin, 10 Juni 1982

Pangkat / Golongan

: Penata Muda Tk.I / III B

Jabatan

: Dokter Umum

Unit Kerja

: Puskesmas Sungai Riam, Dinas Kesehatan Tanah Laut

Unit Belajar pada

: Fakultas Kedokteran Universitas Gajah Mada Yogyakarta

Program Studi/jurusan

: Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin

Tahun terdaftar

: 2012 / 2013

Dengan ini menyatakan dengan sesunggguhnya bahwa saya sanggup menyelesaikan pendidikan
dengan waktu yang telah ditentukan di Fakultas Kedokteran Universitas Gajah Mada Tahun
Akademik 2012 / 2013.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya dan
bilamana saya melanggar, maka Surat Tugas Belajar saya yang telah diterbitkan dapat dicabut /
dibatalkan.

Pelaihari, 7 November 2011

Yang Membuat Pernyataan

dr.LAILI WAHYUNI HASSAN

NIP. 19820610 200903 2 007

SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertandatangan di bawah ini :
Nama

: dr.Bambang Arinekso

NIP

: 19821111 200903 1 010

Tempat Tanggal Lahir

: Loktabat, 11 November 1982

Pangkat / Golongan

: Penata Muda Tk.I / III B

Jabatan

: Dokter Umum

Unit Kerja

: RSUD Hadji Boejasin Pelaihari Tanah Laut

Unit Belajar pada

: Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret

Program Studi/jurusan

: Obsteri dan Ginekologi

Tahun terdaftar

: 2012 / 2013

Dengan ini menyatakan dengan sesunggguhnya bahwa saya sanggup menyelesaikan pendidikan
dengan waktu yang telah ditentukan di Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret Tahun
Akademik 2012 / 2013.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya dan
bilamana saya melanggar, maka Surat Tugas Belajar saya yang telah diterbitkan dapat dicabut /
dibatalkan.

Pelaihari, 7 November 2011

Yang Membuat Pernyataan

dr.BAMBANG ARINEKSO
NIP. 19821111 200903 1 010

SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertandatangan di bawah ini :
Nama

: dr.Pande Putu Adhyka Sri Darma Sakti

NIP

: 19831019 201001 2 014

Tempat Tanggal Lahir

: Denpasar, 19 Oktober 1983

Pangkat / Golongan

: Penata Muda Tk.I / III B

Jabatan

: Dokter Umum

Unit Kerja

: RSUD Hadji Boejasin Pelaihari Tanah Laut

Unit Belajar pada

: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia

Program Studi/jurusan

: Jantung dan Pembuluh Darah

Tahun terdaftar

: 2012 / 2013

Dengan ini menyatakan dengan sesunggguhnya bahwa saya sanggup menyelesaikan pendidikan
dengan waktu yang telah ditentukan di Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia Tahun Akademik
2012 / 2013.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya dan
bilamana saya melanggar, maka Surat Tugas Belajar saya yang telah diterbitkan dapat dicabut /
dibatalkan.

Pelaihari, 7 November 2011

Yang Membuat Pernyataan

dr.PANDE PUTU ADHYKA SRI DHARMA SAKTI

NIP. 19831019 201001 2 014

SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertandatangan di bawah ini :
Nama

: dr.Mariatul Kiptiah

NIP

: 19800630 200903 2 009

Tempat Tanggal Lahir

: Barabai, 30 Juni 1980

Pangkat / Golongan

: Penata Muda Tk.I / III B

Jabatan

: Dokter Umum

Unit Kerja

: Puskesmas Pelaihari Tanah Laut

Unit Belajar pada

: Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga

Program Studi/jurusan

: Ilmu Penyakit Paru

Tahun terdaftar

: 2012 / 2013

Dengan ini menyatakan dengan sesunggguhnya bahwa saya sanggup menyelesaikan pendidikan
dengan waktu yang telah ditentukan di Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga Tahun Akademik
2012 / 2013.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya dan
bilamana saya melanggar, maka Surat Tugas Belajar saya yang telah diterbitkan dapat dicabut /
dibatalkan.

Pelaihari, 18 November 2011

Yang Membuat Pernyataan

dr.MARIATUL KIPTIAH
NIP.198006302009032009

SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertandatangan di bawah ini :
Nama

: dr.Gusti Novriana Adhayati

NIP

: 19771115 200904 2 001

Tempat Tanggal Lahir

: Rantau (Tapin), 15 November 1977

Pangkat / Golongan

: Penata Muda Tk.I / III B

Jabatan

: Dokter Umum

Unit Kerja

: Puskesmas Pelaihari Tanah Laut

Unit Belajar pada

: Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga

Program Studi/jurusan

: Telinga, Hidung dan Tenggorokan

Tahun terdaftar

: 2012 / 2013

Dengan ini menyatakan dengan sesunggguhnya bahwa saya sanggup menyelesaikan pendidikan
dengan waktu yang telah ditentukan di Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga Tahun Akademik
2012 / 2013.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya dan
bilamana saya melanggar, maka Surat Tugas Belajar saya yang telah diterbitkan dapat dicabut /
dibatalkan.

Pelaihari, 18 November 2011

Yang Membuat Pernyataan

dr.GUSTI NOVRIANA ADHAYATI

NIP. 197711152009042001

SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertandatangan di bawah ini :
Nama

: drg.Erlina Dyah Wulandari

NIP

: 19810228 2009032007

Tempat Tanggal Lahir

: Lumajang, 28 Februari 1981

Pangkat / Golongan

: Penata Muda Tk.I / III B

Jabatan

: Dokter Gigi

Unit Kerja

: Puskesmas Sungai Cuka Tanah Laut

Unit Belajar pada

: Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga

Program Studi/jurusan

: Ortodensia

Tahun terdaftar

: 2012 / 2013

Dengan ini menyatakan dengan sesunggguhnya bahwa saya sanggup menyelesaikan pendidikan
dengan waktu yang telah ditentukan di Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga Tahun Akademik
2012 / 2013.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya dan
bilamana saya melanggar, maka Surat Tugas Belajar saya yang telah diterbitkan dapat dicabut /
dibatalkan.

Pelaihari, 18 November 2011

Yang Membuat Pernyataan

drg.ERLINA DYAH WULANDARI

NIP.198006302009032009