Balikpapan, 26 November 2019

Kepada Yth,
dr. Shanti Wardhani, Sp.M
Direktur RS Mata SMEC Balikpapan
Di Tempat

Assalamu’alaikum, Wr. Wb.

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : dr. Ayusetya Wicaksono
Tempat Tanggal Lahir : Cimahi, 22 Maret 1991
Alamat : Kompleks Balikpapan Baru
Cluster Beverly Hills CA.02
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : Profesi Kedokteran Umum
Agama : Islam
Telepon : 082195212165
E-mail : ayusetya_w@yahoo.com

Dengan ini bermaksud mengajukan permohonan agar kiranya diberikan izin

untuk melaksanakan magang di RS Mata SMEC Balikpapan sekama 3 bulan
terhitung dari tanggal 2 Desember 2019 s/d 2 Maret 2019. Adapun maksud dan
tujuan dari magang ini adalah mempersiapkan diri saya untuk mengikuti seleksi
PPDS Ilmu Kesehatan Mata di kemudian hari.

Dalam kesempatan ini saya menyampaikan bahwa pada bulan Desember s/d
Januari 2019 saya akan menjalani proses seleksi PPDS Ilmu Kesehatan Mata di
Universitas Padjadjaran Semester Genap 2019/2020 sehingga jadwal magang
saya akan di sesuaikan dengan proses seleksi tersebut.

Besar harapan saya agar ranya diberikan izin dan kesempatan bagi saya dalam
melaksanakan kegiatan magang di RS Mata SMEC Balikpapan.

Demikian surat permohonan ini saya ajukan, atas perhatian dan kesempatannya
saya ucapkan banyak terimakasih.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Hormat saya,

dr. Ayusetya Wicaksono