SURAT PERNYATAAN

KESEDIAAN MENGIKUTI PENDIDIKAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Kristin Susiati

NIP : 19770531 200501 2 012

Unit kerja : Puskesmas Baamang II

Prodi yang dituju : Diploma III Keperawatan Gigi

Menyatakan bersedia dan akan bersungguh-sungguh untuk mengikuti

Program Percepatan Pendidikan Tenaga Kesehatan melalui Rekognisi
Pembelajaran Lampau (P3TK via RPL) di Politeknik Kesehatan Kemenkes
Banjarmasin mulai Tahun Akademik 2019/2020.
Apabila saya melalaikan segala ketentuan administrasi dan akademik
selama proses pendidikan, maka saya bersedia menerima sanksi sesuai
ketentuan yang berlaku.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa ada
paksaan.
Sampit, 3 Mei 2019
Mengetahui, Hormat Saya,
Kepala Puskesmas Baamang II
Materai

dr. Desliana Eka Maulitita 6000 Kristin Susiati

NIP. 19851216 201101 2 015 NIP. 19770531 200501 2 012