PROPOSAL KEGIATAN

A. Latar Belakang
Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 812/Menkes/SK/VII/2007
tentang Kegiatan Perawatan Paliatif merupakan dasar pendekatan dari pelayanan
kerohanian.Esensi kebijakan ini bertujuan memperbaiki kualitas hidup pasien dan keluarga
yang menghadapi masalah yang berhubungan dengan penyakit yang dapat mengancam jiwa,
melalui pencegahan, peniadaan, identifikasi dini dan penilaian serta penyelesaian masalah-
masalah fisik, psikososial, dan spiritual.Sedangkan kualitas hidup pasien adalah keadaan
pasien yang dipersepsikan sesuai dengan konteks budaya dan sistem nilai yang dianutnya
termasuk tujuan hidup, harapan, dan niatnya.
Menurut Larsoniv berbagai penelitian tentang relevansi klinis dari agama dan spiritualis
dapat dikategorikan ke dalam empat golongan antar lain: 1) mengenai pencegahan penyakit
(illness prevention), 2) mengenai penyusuaian terhadap penyakit (coping with illness),3)
mengenai kesembuhan dari operasi(recorvey from surgery) dan 4) meningkatkan hasil
pengobatan (improving treatment outcomes).
Penelitian Clark, Firedman dan Martin dikutip dari Subandi dan Hasnat menjelaskan
bahwa pasien yang cenderung religius memiliki perasaan bahagia dibanding dengan pasien
yang kurang religius. Kemudian Javis Northcott dalam Wood dan Irosonv menyatakan
pelayanan rohani memungkinkan mengurangi resiko sakit dan kematian. Pargement, Cole,
Vandevreek, Belavick, Brant dan Perezvi menyatakan bahwa beberapa pengaruh religius
dapat menumbuhkan perilaku koping untuk menjalani atau mengatasi sumber-sumber stres
pada keadaan normal atau sakit (illness).
Melihat pentingnya pelayanan rohani dalam mendukung kesembuhan penyakit pasien,
Rumah Sakit Bunda sebagai institusi pelayanan kesehatan melaksanakannya dengan tujuan
mencapai kepuasan pasien dalam upaya memenuhi harapan kerohanian serta menghhormati
budaya, suku, nilai-nilai kepercayaan serta agama yang dianut pasien

B. Dasar Pemikiran
Surat keputusan direktur Rumah Sakit Bunda nomor : …. /RS-B/KEP/DIR/III/2017

C. Tujuan
1. Agar kebutuhan pasien untuk melaksanakan ibadah dapat dipenuhi sehingga
mempunyai kekuatan dan ketenangan jiwa.
2. Terlaksananya pelayanan kerohanian di Rumah Sakit Bunda
3. Terwujudnya pelayanan doa yang optimal berdasarkan agama dan kepercayaan yang
resmi.
4. Setiap pasien mendapatkan doa sesuai dengan agama dan kepercayaannya
5. Setiap pasien bisa mendapatkan sakramen khusus sesuai dengan keinginannya.
6. Terwujudnya kerjasama antara pemuka agama dengan rumah sakit dalam memenuhi
kebutuhan kerohaniawan pasien.
D. Nama Kegiatan
Kerjasama antar pemuka agama dengan rumah sakit Bunda

E. Pelaksanaan (Terlampir
Kegiatan akan dilaksanakan pada:
Hari/ Tanggal :
Waktu :
Tempat :

F. Nama Pemuka Agama Masing-Masing Agama (Terlampir

1. Islam
2. Kristen
3. Hindu

G. Staf yang Bertugas (Terlampir

1. Islam
2. Kristen
3. Hindu

H. Surat Perjanjian Kerjasama

Terlampir

I. Anggaran Kerja Sama

Terlampir

J. Penutup
Demikian proposal kerjasama ini dibuat dengan sebenar-benarnya, besar harapan kami
untuk terjalinnya kerjasama ini guna memberikan pelayan terbaik untuk memenuhi
kebutuhan pasien dalam ibadah.
Lampiran 1
Pelaksanaan
1. Islam
Kegiatan akan dilaksanakan pada:
Hari/ Tanggal :
Waktu :
Tempat :

2. Kristen
Kegiatan akan dilaksanakan pada:
Hari/ Tanggal :
Waktu :
Tempat :

3. Hindu
Kegiatan akan dilaksanakan pada:
Hari/ Tanggal :
Waktu :
Tempat :
Lampiran 2
Nama Pemuka Agama Masing-Masing Agama
1. Islam
Nama :
Umur :
Alamat :

2. Kristen
Nama :
Umur :
Alamat :

3. Hindu
Nama :
Umur :
Alamat :
Lampiran 3
Staf yang Bertugas
1. Islam
a.
b.
2. Kristen
a.
b.
3. Hindu
a.
b.
 Lampiran 4
Surat Perjanjian Kerjasama
Islam
PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA

RUMAH SAKIT UMUM BUNDA WAYKANAN

DENGAN FORUM KOMUNIKASI MUBALIGH MUSHOLLA DAN MESJID

TENTANG

PELAYANAN KEROHANIAN BAGI PASIEN RUMAH SAKIT BUNDA WAYKANAN

NOMOR : /MOU/RSB-WK / /2018 Pada hari ini rabu, tanggal tujuh belas juni, tahun dua ribu
delapan belas, yang bertanda tangan di bawah ini :

I. dr. Meliza agusty artha, Direktur Rumah Sakit BUNDA WAYKANAN yang berkedudukan dan
berkantor di Jalan tanjung Sari dalam hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut, yang
selanjutnya disebut "PIHAK PERTAMA”

II. mas riski Ketua Forum Komunikasi Mubaligh Musholla dan Mesjid (FKM3) yang berkedudukan
di Jalan Jenderal Sudirman Gg. Belimbing Kelurahan Babusalam Kecamatan Mandau Kota Duri
dalam hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut, yang selanjutnya disebut “PIHAK KEDUA”

Bahwa PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama disebut “PARA PIHAK” dan
sendiri-sendiri disebut “PIHAK”.

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA mengadakan perjanjian kerjasama (selanjutnya disebut
“Perjanjian”) dengan ketentuan-ketentuan sebagaimana diatur lebih lanjut dalam perjanjian ini.

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA menerangkan terlebih dahulu :

1. Bahwa PIHAK PERTAMA adalah suatu rumah sakit yang bergerak dalam bidang usaha
pelayanan kesehatan masyarakat, dengan tujuan dan misi untuk memberikan pelayanan
kesehatan kepada masyarakat dengan standar pelayanan medis yang baik.
2. Bahwa PIHAK KEDUA adalah suatu Badan Perimpunan Mubaligh Musholla dan Mesjid
baradatu yang bergerak dalam bidang Dakwah agama Islam di dalam wilayah Kecamatan
baradatu dan bermaksud untuk menyediakan layanan Rohani kepada pasien pasien Rumah
Sakit BUNDA waykanan
3. Bahwa berdasarkan hal-hal tersebut di atas, PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA setuju
menjalin kerjasama untuk meningkatkan pelayanan rohaniwan di Rumah Sakit BUNDA
waykanan

Maka berdasarkan hal-hal tersebut, PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA setuju dan sepakat
untuk membuat dan menandatangani Perjanjian ini berikut lampiran-lampiran dan perubahan-
perubahannya, dengan syarat-syarat dan ketentuan-ketentuan sebagai berikut :

PASAL 1
B DEFINISI

Istilah-istilah yang disebutkan dalam pasal ini untuk selanjutnya dalam Perjanjian akan diartikan
sebagaimana telah didefinisikan dalam pasal ini, kecuali apabila konteksnya menghendaki
pengertian yang berbeda :
1. “Rohaniawan” adalah individu yang memiliki kompetensi dan diberi izin oleh pihak RUMAH
SAKIT BUNDA WAYKANAN memberikan pelayanan rohani kepada Pasien RUMAH SAKIT BUNDA
WAYKANAN
2. “Pasien” adalah Individu yang terdaftar sebagai pengguna pelayanan kesehatan di RUMAH
SAKIT BUNDA WAYKANAN
3. “Keluarga Pasien” adalah keluarga dari Individu yang terdaftar sebagai pengguna pelayanan
kesehatan di RUMAH SAKIT BUNDA WAYKANAN
4. “Pelayanan Rohani” adalah bimbingan rohani yang dilaksanakan terhadap pasien RUMAH
SAKIT BUNDA WAYKANAN dengan nilai – nilai budaya dan kepercayaan yang dianut atas
persetujuan dari pasien atau keluarga yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA.
5. “Siraman Rohani Pasien” adalah salah satu bentuk pelayanan rohani yang dilaksanakan
secara rutin dengan frekuensi dua kali seminggu bertujuan untuk memenuhi kebutuhan rohani
pasien dan keluarga sehingga pasien senantiasa ingat kepada Tuhan yang maha esa dan
bersikap tabah dalam menghadapi penyakitnya.
6. “Konsultasi dan Motivasi” adalah salah satu bentuk pelayanan rohani yang dilaksanakan atas
permintaan pasien, berupa konsultasi dan pemberian motivasi terhadap pasien baik secara
langsung ataupun melalui media tergantung kebutuhan pasien dan kemampuan rohaniawan.
7. “Bimbingan Rohani Pasien Kritis” adalah salah satu bentuk pelayanan rohani yang
dilaksanakan atas permintaan pasien atau keluarga, terhadap pasien dalam kondisi kritis atau
stadium terminal.
8. “Surat Permintaan Bimbingan Rohani Pasien” adalah surat pernyataan bahwa pasien atau
keluarga menginginkan pelayanan rohani yang disediakan oleh PIHAK KEDUA.

PASAL 2
RUANG LINGKUP PERJANJIAN PIHAK KEDUA

dengan ini menyetujui untuk memberikan pelayanan rohani kepada pasien gawat darurat dan
rawat inap RUMAH SAKIT BUNDA WAYKANAN yang membutuhkan dengan sebaikbaiknya dan
penuh rasa tanggung jawab.

PASAL 3
JANGKA WAKTU PERJANJIAN

Tanpa mengesampingkan hak PARA PIHAK untuk mengakhiri perjanjian ini, perjanjian ini
berlaku untuk jangka waktu satu (1) tahun dan diperpanjang secara otomatis jika tidak ada
keberatan dari PARA PIHAK.

PASAL 4
BATASAN DAN PROSEDUR PELAYANAN ROHANI

1. Batasan Pelayanan Rohani adalah :

a. Pelayanan Rohani dapat berupa Motivasi, Konsultasi, Ceramah Agama dan Doa yang
dipimpin oleh rohaniawan.
b. Tidak dibenarkan untuk menggunakan pelayanan rohani sebagai usaha untuk merekrut atau
mengajak pasien atau keluarga pasien memeluk atau mengubah kepercayaan yang sudah
dianutnya
c. Materi pelayanan Rohani disesuaikan dengan kemampuan Rohaniawan dan Kebutuhan
Rohani Pasien.
d. Tidak dibenarkan untuk menjelekkan atau mencemarkan suatu kepercayaan atau budaya
tertentu dalam proses pelayanan rohani
e. Tidak dibenarkan untuk menjelekkan atau mencemarkan suatu Instansi termasuk rumah sakit
dalam proses pelayanan rohani
f. Tidak dibenarkan untuk memberikan keterangan dan/atau pendapat dan/atau motivasi yang
bertentangan dengan keterangan dokter, tenaga medis, dan Peraturan Rumah sakit.
g. Tidak dibenarkan untuk mempengaruhi pasien terkait pengambilan keputusan persetujuan
tindakan yang akan dilakukan oleh dokter terhadap pasien.
h. Tidak dibenarkan untuk memungut biaya dalam bentuk apapun kepada pasien

2. Prosedur Pelayanan Rohani adalah :

a. Petugas mendata pasien kemudian memberikan informasi dan menawarkan pelayanan
rohani kepada pasien atau keluarga.
b. Jika pasien/ keluarga menyetujui Pelayanan Rohani, pasien/keluarga mengisi Formulir
Permintaan Pelayanan Rohani dan menentukan Pelayanan Rohani yang diinginkan sesuai
dengan Kebutuhan.
c. Petugas menghubungi rohaniawan.
d. Rohaniawan sebelum melakukan kegiatan rohani harus berdiskusi dulu dengan dokter yang
merawat untuk membahas Pelayanan Rohani sesuai kondisi pasien.
e. Pelayanan Rohani yang diberikan untuk pasien gaduh gelisah harus mendapat persetujuan
dari penanggung jawab pasien dan dokter.
f. Rohaniawan mengucapkan salam dan melakukan Identifikasi Pasien.
g. Rohaniawan memperkenalkan diri, dan menginformasikan pelayanan rohani yang akan
diberikan.
h. Rohaniawan memberikan pelayanan rohani.
i. Rohaniawan mengucapkan salam.
j. Pelayanan Rohani diberikan dengan menggunakan Media Buku, Multimedia, dan Bimbingan
Langsung dari Rohaniawan.
k. Pasien atau Keluarga Pasien Menandatangani Form Materi Pelayanan Rohani setiap
Bimbingan Rohani Pasien diberikan.
l. Apabila Pasien atau Keluarga Pasien membutuhkan Pelayanan Rohani di luar jadwal rutin,
maka Pasien atau Keluarga Pasien dapat menghubungi Rohaniawan melalui Perawat Rawat
Inap.
m. Setiap rohaniawan yang memberikan pelayanan rohani di RUMAH SAKIT BUNDA
WAYKANAN harus menghormati nilai – nilai agama, budaya dan privasi dari setiap Pasien di
RUMAH SAKIT BUNDA WAYKANAN
n. Apabila Pelayanan Rohani yang diberikan menimbulkan gangguan terhadap Pasien (baik
pasien yang meminta pelayanan rohani atau bukan) maka rumah sakit berhak menghentikan
proses pelayanan Rohani yang sedang berlangsung.

PASAL 5
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA

1. PIHAK PERTAMA berhak Menerima Jasa Pelayanan Rohani dari PIHAK KEDUA.
2. PIHAK PERTAMA berhak untuk menghentikan Pelayanan Rohani yang sedang diberikan oleh
PIHAK KEDUA apabila pelayanan rohani yang diberikan tidak sesuai dengan batasan pelayanan
rohani dan prosedur pelayanan rohani yang ditetapkan pada PASAL 4.
3. PIHAK PERTAMA wajib menjaga kerahasiaan informasi pasien sesuai dengan peraturan yang
berlaku.
4. PIHAK PERTAMA wajib menyediakan “Surat Permintaan Bimbingan Rohani Pasien”.
5. PIHAK PERTAMA wajib menanyakan kebutuhan Pelayanan Rohani pasien/keluarga.
6. PIHAK PERTAMA wajib menghubungi PIHAK KEDUA apabila terdapat pasien yang
membutuhkan pelayanan rohani.

PASAL 6
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KEDUA

1. PIHAK KEDUA berhak menolak pelayanan rohani yang tidak sesuai kemampuan PIHAK
KEDUA

2. PIHAK KEDUA berhak memberikan saran dan pendapat kepada Dokter atau Petugas medis
mengenai kondisi pasien.
3. PIHAK KEDUA wajib mematuhi peraturan yang berlaku di RUMAH SAKIT BUNDA WAYKANAN

4. PIHAK KEDUA wajib menghormati dan menjaga privasi setiap pasien di RUMAH SAKIT BUNDA
WAYKANAN

5. PIHAK KEDUA wajib memberikan pelayanan rohani sesuai dengan batasan dan prosedur yang
ditetapkan pada PASAL 4

6. PIHAK KEDUA wajib mengisi absen dan formulir yang telah disediakan oleh PIHAK PERTAMA
sesuai dengan prosedur yang ditetapkan pada PASAL 4

7. PIHAK KEDUA wajib melakukan konsultasi kepada dokter yang merawat pasien, sebelum
memberikan pelayanan rohani.

PASAL 7
PENGAKHIRAN/PEMBATALAN

1. Para Pihak dapat mengakhiri Perjanjian sesuai dengan ketentuan- ketentuan berikut :
a. setelah menyampaikan pemberitahuan tertulis sedikitnya enam puluh (60) hari
sebelumnya kepada Pihak lainnya; atau
b. jika salah satu Pihak melakukan pelanggaran atas salah satu ketentuan dalam Perjanjian
ini dan tidak dapat memperbaiki pelanggaran yang dilakukannya tersebut selama tiga puluh
(30) hari sejak penerimaan pemberitahuan dari Pihak lain mengenai pelanggaran yang
dilakukannya
2. Pengakhiran Perjanjian ini sama sekali tidak mempengaruhi kewajiban-kewajiban Para
Pihak hingga saat terjadinya hal tersebut atau yang timbul sebelum tanggal pengakhiran
Perjanjian tersebut
3. Perjanjian ini berakhir atas dasar kesepakatan Para Pihak. Para Pihak dalam Perjanjian ini
setuju untuk mengenyampingkan ketentuan sebagaimana tertulis pada ayat kedua dan
ketiga dari Pasal 1266 Kitab Undang-undang Hukum Perdata yang memerlukan keputusan
pengadilan dalam pengakhiran kewajiban-kewajiban dari Para Pihak dalam Perjanjian ini.

PASAL 8
SANKSI

Apabila PIHAK KEDUA tidak dapat menyelesaikan pekerjaan sesuai Pasal 2 Perjanjian ini
karena kelalaian PIHAK KEDUA, maka PIHAK KEDUA akan memberikan Pelayanan Rohani
serupa dalam waktu yang akan ditentukan kemudian oleh Para Pihak.

PASAL 9
KEADAAN MEMAKSA (FORCE MAJEURE)

1. Yang dimaksud dengan keadaan memaksa (selanjutnya disebut “Force Majeure”) adalah
suatu keadaan yang terjadinya diluar kemampuan, kesalahan atau kekuasaan PARA PIHAK
dan yang menyebabkan PIHAK yang mengalaminya tidak dapat melaksanakan atau terpaksa
menunda pelaksanaan kewajibannya dalam kesepakatan ini. Force Majeure tersebut
meliputi bencana alam, banjir, wabah, perang (yang dinyatakan maupun tidak dinyatakan),
pemberontakan, huru hara, pemogokan umum, kebakaran dan kebijakan Pemerintah yang
berpengaruh secara langsung terhadap pelaksanaan kesepakatan ini.
2. Dalam hal ini terjadinya peristiwa Force Majeure, maka PIHAK yang terhalang untuk
melaksanakan kewajibannya tidak dapat dituntut oleh PIHAK lainnya, PIHAK yang terkena
Force Majeure wajib memberitahukan adanya peristiwa Force Majeure tersebut kepada
PIHAK yang lain secara tertulis paling lambat 7 (tujuh) hari kalender sejak saat terjadinya
peristiwa Force Majeure, yang dikuatkan oleh surat keterangan dari pejabat yang
berwenang yang menerangkan adanya peristiwa Force Majeure tersebut. PIHAK yang
terkena Force Majeure wajib mengupayakan dengan sebaik-baiknya untuk tetap
melaksanakan kewajibannya sebagaimana diatur dalam kesepakatan ini segera setelah
peristiwa Force Majeure berakhir.
3. Apabila peristiwa Force Majeure tersebut berlangsung terus menerus hingga melebihi
atau diduga oleh PIHAK yang mengalami Force Majeure akan melebihi waktu 30 (tiga puluh)
hari kalender, maka PARA PIHAK sepakat untuk meninjau kembali jangka waktu
kesepakatan ini.
4. Semua kerugian dan biaya yang diderita oleh salah satu PIHAK sebagai akibat terjadinya
peristiwa Force Majeure bukan merupakan tanggung jawab PIHAK yang lain.

PASAL 10
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

1. Setiap perselisihan, pertentangan dan perbedaan pendapat yang timbul sehubungan

dengan Perjanjian ini akan diselesaikan terlebih dahulu secara musyawarah dan mufakat
oleh PARA PIHAK.
2. Apabila penyelesaian secara musyawarah sebagaimana dimaksud dalam ayat 1, Pasal ini
tidak berhasil mencapai mufakat, maka PARA PIHAK sepakat untuk menyerahkan
penyelesaian perselisihan tersebut melalui pengadilan.
3. Mengenai kesepakatan ini dan segala akibatnya, PARA PIHAK memilih kediaman hukum
atau domisili yang tetap dan umum di Kantor Panitera Pengadilan Negeri Bengkalis.

PASAL 11
ADDENDUM

Apabila dalam pelaksanaan kesepakatan bersama ini PARA PIHAK merasa perlu melakukan
perubahan, maka perubahan tersebut hanya dapat dilakukan atas kesepakatan PARA PIHAK
yang dituangkan dalam Addendum perjanjian ini yang merupakan bagian yang tidak dapat
dipisahkan dari perjanjian ini.

DIREKTUR KETUA ISLAM

K. Laporan Kerja Sama
1. Nama Kegiatan
Kerjasama antar pemuka agama dengan rumah sakit Bunda

2. Pelaksanaan
Tanggal/Jam :
Nama Petugas Rumah RS :