PERJANJIAN KERJASAMA

PEMUKA AGAMA HINDU TENTANG

PELAYANAN KEROHANIAN BAGI PASIEN
NOMOR : ……………………

Pada hari ini ………., tanggal ………bulan …………tahun 2018, yang bertanda tangan di bawah
ini,
1. Tokoh Agama Hindu ampung
Nama : Nyoman Desten, S. Pd. H
Jabatan : Pemuka agama Hindu
Alamat : Ambarawa Barat, RT. 05 / RW. 01, Ambarawa, Pringsewu
Pihak berwenang dalam hal ini, bertindak untuk dan atas nama rohaniawan agama Hindu,
untuk selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

2. Rumah Sakit Umum Daerah Lampung

Nama : PD
Jabatan : Direktur RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Alamat : Jalan Lintas Barat
Pihak berwenang dalam hal ini, bertindak untuk dan atas nama Rumah Sakit Umum Daerah
, untuk selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Bahwa PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara sendiri – sendiri disebut “PIHAK” dan
secara bersama-sama disebut “PARA PIHAK”.
PARA PIHAK telah sepakat dan setuju untuk melakukan kerjasama dalam pelayanan kerohanian
yang selanjutnya disebut sebagai PERJANJIAN dengan syarat dan ketentuan – ketentuan yang
diatur sebagai berikut :
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA menerangkan terlebih dahulu :
1. Bahwa PIHAK PERTAMA adalah seorang pemuka Agama Hindu di wilayah Pringsewu
ang bermaksud utuk menyediakan layanan rohani kepada pasien – pasien RUMAH SAKIT
UMUM DAERAH.
2. Bahwa PIHAK KEDUA adalah rumah sakit yang bergerak dalam usaha pelayanan
kesehatan masyarakt dengan tujuan dan misi untuk memberikan pelayanan kesehatan
kepada masyarakat dengan standar pelayanan medis yang baik.
3. Bahwa berdasarkan hal – hal tersebut PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA setuju dan
sepakat untuk membuat dan menandatangani perjanjian kerjasama ini. Berikut lampiran –
lampiran dan perubahan – perubahannya, dengan syarat – syarat dan ketentuan – ketentuan
sebagai berikut :
 PASAL 1
DEFINISI

Istilah – istilah yang disebut dalam pasal ini untuk selanjutnya dalam perjanjiannya akan diartikan
sebagaimana telah didefinisikan dalam pasal ini, kecuali apabila konteksnya menghendaki
pengertian yang berbeda :
1. ROHANIAWAN adalah individu yang memiliki kompetensi dan diberi izin oleh pihak
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH untuk memberikan pelayanan rohani kepada pasien.
2. Pasien adalah individu yang terdaftar sebagai pengguna pelayanan kesehatan RUMAH
SAKIT UMUM DAERAH
3. KELUARGA Pasien adalah keluarga dari individu yang terdaftar sebagai pengguna
pelayanan kesehatan RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
4. PELAYANAN KEROHANIAN adalah bimbingan rohani yang dilaksanakan terhadap
pasien RUMAH SAKIT UMUM DAERAH U dengan nilai-nilai budaya dan kepercayaan
yang dianut atas persetujuan dari pasien atau keluarga yang dilakukan oleh PIHAK
PERTAMA.
5. KONSULTASI DAN MOTIVASI adalah salah satu bentuk pelayanan rohani yang
dilaksanakan atas permintaan pasien, berupa konsultasi dan pemberian motivasi terhadap
pasien baik secara langsung ataupun melalui media tergantung kebutuhan pasien dan
kemampuan rohaniawan.
6. BIMBIBNGAN ROHANI PASIEN KRITIS adalah salah satu bentuk pelayanan rohani
yang dilaksanakan atas permintaan pasien atau keluarga, terhadap pasien dalam kondisi
kritis atau stadium terminal.
7. SURAT PERMINTAAN BIMBINGAN ROHANI PASIEN adalah surat pernyataan
bahwa pasien atau keluarga menginginkan pelayanan rohani yang disediakan oleh PIHAK
KEDUA.

PASAL KEDUA
RUANG LINGKUP PERJANJIAN
PIHAK PERTAMA dengan ini menyatakan untuk memberikan pelayanan rohani kepada pasien
gawat darurat dan rawat inap RUMAH SAKIT UMUM DAERAH yang membutuhkan dengan
sebaik-baiknya dan penuh rasa tanggung jawab.

PASAL 3
JANGKA WAKTU PERJANJIAN

Tanpa mengesampingkan hak PARA PiHAK untuk mengakhiri perjanjian ini, perjanjian ini
berlaku untuk jangka waktu tiga (3) tahun dan diperpanjang secara otomatis jika tidak ada
keberatan dari PARA PIHAK.

PASAL 4
BATASAN DAN PROSEDUR PELAYANAN ROHANI

1. Batasan pelayanan rohani adalah :

a. Pelayanan rohani dapat berupa motivasi, konsultasi, ceramah agama dan doa yang
dipimpin oleh rohaniawan.
b. Tidak dibenarkan untuk menggunakan pelayanan rohani sebagai usaha untuk merekrut
atau mengajak pasien atau keluarga pasien memeluk atau mengubah kepercayaan yang
sudah dianutnya.
c. Materi pelayanan rohani disesuaikan dengan kemampuan rohaniawan dan kebutuhan
rohani pasien.
d. Tidak dibenarkan untuk menjelekkan atau mencemarkan suatu kepercayaan atau
budaya tertentu dalam proses pelayanan rohani.
e. Tidak dibenarkan untuk menjelekkan atau mencemarkan suatu instansi termasuk
rumah sakit dalam proses pelayanan rohani.
f. Tidak dibenarkan untuk memberikan keterangan dan/atau pendapat dan/atau motivasi
yang bertentangan dengan keterangan dokter, tenaga medis dan peraturan rumah sakit.
g. Tidak dibenarkan untuk mempengaruhi pasien terkait pengambilan keputusan
persetujuan tindakan yang akan dilakukan oleh dokter terhadap pasien.
h. Tidak dibenarkan untuk memungut biaya dalam bentuk apapun kepada pasien.
2. Prosedur Pelayanan rohani adalah :
a. Petugas mendata pasien kemudian memberikan informasi dan menawarkan pelayanan
rohani kepada pasien dan keluarga.
b. Jika pasien dan keluarga menyetujui pelayanan rohani, pasien atau keluarga mengisi
formulir permintaan pelayuanan rohani dan menentukan pelayanan rohani yang
diinginkan sesuai kebutuhan.
c. Petugas menghubungi rohaniawan.
d. Rohaniawan sebelum melakukan kegiatan rohani harus berdiskusi dahulu dengan
dokter yang merawat untuk membahas pelayanan rohani sesuai kondisi pasien.
e. Pelayanan rohani yang diberikan untuk pasien gaduh gelisah harus mendapat
persetujuan dari penanggung jawab pasien dan dokter.
f. Rohaniawan mengucapkan salam dan melakukan identifikasi pasien.
g. Rohaniawan memperkenalkan diri, menginformasikan pelayanan rohani yang akan
diberikan.
h. Rohaniawan memberikan pelayanan rohani.
i. Rohaniawan mengucap salam.
j. Pelayanan rohani diberikan dengan media buku, multimedia dan bimbingan langsung
dari rohaniawan.

PASAL 5
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA

1. PIHAK PERTAMA berhak menerima jasa pelayanan rohani dari pihak KEDUA, biaya
pelayanan bimbingan rohani sebesar Rp. 100.000,- per kunjungan pelayanan rohani.
2. PIHAK PERTAMA berhak mengetahui kondisi pasien yang memerlukan pelayanan
rohani.
3. PIHAK PERTAMA wajib menanyakan “Surat permintaan bimbingan rohani pasien”
kepada PIHAK KEDUA.
4. PIHAK PERTAMA wajib menanyakan kebutuhan pelayanan rohani pasien dan keluarga
kepada pihak KEDUA.
5. PIHAK PERTAMA wajib menghormati dan menjaga privasi setiap pasien di RUMAH
SAKIT UMUM DAERAH PIHAK PERTAMA wajib mengisi absen yang disediakan
PIHAK KEDUA

PASAL 6
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KEDUA

1. PIHAK KEDUA wajib memberikan jasa pelayanan rohani kepada PIHAK PERTAMA.
2. PIHAK KEDUA Wajib memberikan informasi mengenai kondisi pasien kepada PIHAK
PERTAMA.
3. PIHAK KEDUA wajib menunjukkan “Surat permintaan bimbingan rohani pasien” kepada
PIHAK PERTAMA.
4. PIHAK KEDUA wajib menghubungi PIHAK PERTAMA bila ada pasien yang
membutuhkan pelayanan rohani.
5. PIHAK KEDUA berhak menghentikan pelayanan rohani bila tidak sesuai dengan
kebutuhan pasien.

PASAL 7
PENGAKHIRAN/PEMBATALAN

1. Para pihak dapat mengakhiri perjanjian sesuai dengan ketentuan-ketentuan berikut :

a. Setelah menyampaikan pemberitahuan tertulis sedikitnya tiga puluh (30) hari
sebelumnya kepada pihak lainnya; atau
b. Jika salah satu pihak melakukan pelanggaran atas salah satu ketentuan dalam perjanjian
ini dan tidak dapat memperbaiki pelanggaran yang dilakukannya tersebut selama tiga
puluh (30) hari sejak penerimaan pemberitahuan dari pihak lain mengenai pelanggaran
yang dilakukannya.
2. Pengakhiran perjanjian ini sama sekali tidak mempengaruhi kewajiban-kewajiban para
pihak hingga saat terjadinya hal tersebut atau yang timbul sebelum tanggal pengakhiran
perjanjian tersebut.
 Ditetapkan di : ada Tanggal :
………..2018

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Rohaniawan Agama HINDU Direktur RUMAH SAKIT
UMUM DAERAH

Nyoman Desten, S. Pd. H