KOMISI AKREDITASI RUMAH SAKIT

(KARS)

BERKAS PERMOHONAN
SURVEI AKREDITASI RUMAH
SAKIT

Berlaku sejak permohonan survei

akreditasi
1 Juni 2012

KOMISI AKREDITASI RUMAH SAKIT (KARS)

Sekretariat :
Epicentrum Walk Lt. 7 unit 716 B
Jl. Boulevard Epicentrum Selatan, Kawasan Rasuna Epicentrum
Kuningan
Jl. HR. Rasuna Said, Jakarta Selatan - 12960
0

Telp. (021) 56100008, 56100009. Fax (021) 29941317

I.

DATA RUMAH SAKIT

Nama RS
Digunakan di
sertifikat.
Maksimum 60
huruf.

Direktur /
Kepala RS
Gelar
Akademik
Jenis
Beri tanda [ v ]
yang sesuai
kenyataan

[ ] publik [ ] privat [ ] pemerintah pusat [ ]

pemerintah daerah
[ ] perseroan terbatas [ ] yayasan umum
[ ]
yayasan agama
[ ] lain : tuliskan -

Alamat
lengkap
No tel
langsung
No
faksimil
E-mail
Alamat
web
Jumlah TT
Klasifikasi
RS
Ijin
Operasion
al RS
Ijin IPAL
Petugas
Penghubu
ng

II. PERSIAPAN SURVEI

1. Penanggung jawab permohonan (contact person):
Nama
lengkap
Jabatan
Alamat
No.telp
No.HP
E-mail
2. Keterangan pencapaian ke rumah sakit dari Jakarta :
Jarak bandara ke rumah sakit
(perjalanan mobil . jam
Jarak rumah sakit ke hotel
mobil . jam

:
:

..

..

km,

km, (perjalanan

Informasikan kota tempat rumah sakit ada penerbangan Garuda

Indonesia.
[

] ada,

] tidak ada

Diperlukan perjalanan darat km ( .. jam)

Informasikan jenis hotel yang disediakan untuk surveior:
Nama
Alamat
No.telp
No.Fax
E-mail
Wifi /
hotspot

] ada

] tidak ada
2