Anda di halaman 1dari 1

PENGISIAN FORMULIR TINDAKAN INVASIF DAN NON INVASIF

NO DOKUMEN

NO REVISI

HALAMAN

006/10/IX/2015

00

1/1

Tanggal Terbit

Ditetapkan ,
Direktur RSUD Ungaran

RSUD UNGARAN
Jl. Diponegoro 125 Ungaran

SPO

Pengertian

Tujuan

Kebijakan

Prosedur Kerja

Unit Terkait

05-10-2015
dr. Setya Pinardi, MKes
NIP.196112021989011002
Untuk semua tindakan invasif dan non invasif harus
melakukan pencatatan tindakan di formulir laporan tindakan.
1. Sebagai acuan untuk mengisi formulir tindakan.
2. Melaksanakan program keselamatan pasien.
3. Sebagai alat bukti bila terjadi gugatan atau complain.
4. Sebagai wadah komunikasi PPA (Profesional pemberi
asuhan)
dalam memberikan pelayanan terhadap pasien.
Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Ungaran nomer
445/III/4.17/X/2015 tentang Kebijakan Tindakan Invasif dan
Non Invasif
A. Nama : diisi dengan nama lengkap pasien.
B. RM/Medical Record : diisi dengan nomor rekam medis pasien
yang diberikan dari rekam medis yang terdiri dari 6 (enam) digit
angka secara lengkap.
C. Tanggal Lahir pasien meliuputi tanggal, bulan dan tahun.
D. Tanggal : diisi dengan tanggal tindakandilakukan.
E. Ruangan : diisi dengan ruangan mana pasien dirawat.
F. Nama dokter : diisi dengan nama dokter yang melakukan
tindakan.
G. Nama asisten : diisi dengan nama petugas yang mendampingin
dokter melakukan tindakan.
H. Nama perawat : diisi dengan nama perawat yang
mendampingin dokter melakukan tindakan.
I. Diagnosa : diagnosa diisi oleh dokter yang melakukan tindakan.
J. Jam tindakan dimulai : diisi dengan jam tindakan mulai
dilakukan.
K. Jam tindakan selesai : diisi dengan jam tindakan sudah selesai
dilakukan.
L. Lama anastesi : diisi dengan berapa lama anastesi dilakukan

1.
2.
3.
4.
5.

Instalasi Rawat Jalan


Instalasi Rawat Inap
ICU
IBS
IGD

6. RADIOLOGI