RS SUMBER HIDUP
JL. ANTHONY RHEBOOK NO. 11
AMBON
1
DAFTAR ISI
Halaman Judul 1
Daftar Isi 2
Bab I. Definisi 3
Bab IV Dokumentasi 12
2
BAB I
DEFINISI
1. Tindakan Medik adalah suatu tindakan yang dilakukan terhadap pasien berupa
diagnostik atau teraupetik yang dilakukan oleh dokter atau dokter gigi.
2. Tindakan invasif adalah tindakan medik yang langsung dapat mempengaruhi keutuhan
jaringan tubuh.
3. Tindakan Non Invasif adalah pengobatan konservatif yang tidak memerlukan sayatan
kedalam tubuh atau penghapusan jaringan.
4. Resiko Medik adalah keadaan atau situasi yang tidak diinginkan yang mungkir setelah
dilakukannya tindakan medik oleh dokter.
3
BAB II
RUANG LINGKUP
A. PELAYANAN
1. Setiap tindakan invasif harus dilakukan persetujuan Tindakan Kedokteran agar
tidak muncul gugatan atau tuntutan malpraktek medik.
2. Setiap tindakan yang dilakukan harus dicatat didalam rekam medis pasien (lembar
asuhan terintegrasi).
3. Setiap hasil tindakan invasif harus dicatat dalam rekam medis pasien (lembar
asuhan terintegrasi).
4. Tidak semua tindakan invasif dilakukan oleh doketr spesialis dan dokter umum,
terdapat daftar tindakan invasif yang dapat didelegasikan kepada tenaga kesehatan
yang lain (perawat, perawat gigi, fisioterapi).
C. ASUHAN KEPERAWATAN
1. Asuhan keperawatan pre-operasi
2. Asuhan keperawatan intra operasi
3. Asuhan keperawatan post operasi
4
e. Pasang NGT (Naso Gastric Tube)
f. Lepas NGT (Naso Gastric Tube)
g. Injeksi Intra Cutan (IC), Sub Cutan (SC), Intra Muscular (IM), Intra Vena (IV)
h. Hukna Tinggi dan Rendah
i. Tindakan Hecting dan lepas hecting
j. Sirkumsisi tanpa kelainan
k. Debridement Luka tanpa komplikasi
l. Ekstraksi kuku
m. Insisi abses
n. Cross insisi
o. Irigasi telinga
2. Pendelegasian prosedur invasif kepada perawat anastesi antara lain:
Anastesi Lokal
5
BAB III
TATA LAKSANA
6
10. Dokter anestesi meminta dan mempelajari hasil – hasil pemeriksaan dan konsultasi yang
diperlukan untuk tindakan anestesi.
11. Dokter anestesi menentukan obat – obatan dan tehnik yang diperlukan untuk tindakan anestesi.
12. Dokter anestesi menjelaskan tentang kondisi pasien kepada pasien atau keluarga, meliputi
diagnosis kerja, rencana tindakan dan faktor penyulit anestesi serta kemungkinan komplikasi
intra maupun paska anestesi.
13. Dokter anestesia mengisi form ceklist assesmen anestesi dan menanda tangani blangko terkait
dengan anestesi.
14. Perawat ruangan memberikan surat persetujuan (informed consent) untuk dilakukan tindakan
invasif (tindakan pembedahan), setelah mendapatkan penjelsan dari DPJP.
15. Perawat ruangan memberikan konseling tentang:
a. Perawat mengajarkan cara melakukan nafas dalam dan batuk efektif.
b. Perawat mengajarkan mobilisasi ringan.
c. Perawat mengajarkan efek dari pembiusan.
16. Dokter memberikan instruksi untuk dilakukan pemeriksaan penunjang antara lain:
a. Darah lengkap, BSS, HIV, Ureum, Kreatinin, HBSAg, CTBT.
b. EKG
c. Rontgen
d. USG
17. Petugas meminta pasien agar melepas protease seperti gigi palsu, kaca mata, dan perhiasan.
18. Perawat melakukan persiapan kulit/ cukur.
19. Perawat melakukan klisma/ menggunakan obat supostorial pencahar (pled enema).
20. Perawat menginstruksikan pasien agar berpuasa minimal 6 jam ( tergantung jenis tindakan
invasif yang akan dilakukan.
21. Perawat melakukan pemasangan dower cateter.
22. Perawat melakukan pemasangan infuse
23. Perawat memberikan injeksi antibiotik 1 jam sebelum tindakan operasi
24. Perawat mengukur TTV (tanda-tanda vital) harus dalam rentang normal
25. Pasien siap diantar ke kamar operasi sesuai dengan jadwal yang telah ditentukan.
B. PERSIAPAN BEDAH
1. Persiapan Pre Operasi :
a. Sign-in
1) Tim anestesi mengkonfirmai ulang identitas, lokasi dan informed consent.
2) Tim anestesi memastikan apakah lokasi operasi sudah ditandai.
3) Tim anestesi memastikan apakah mesin dan alat-alat sudah lengkap dan siap.
4) Tim anestesi memastikan apakah pulse oxymetri telah terpasang pada pasien dan
berfungsi dengan baik.
5) Tim anestesi mengidentifikasi ulang apakah pasien ada riwayat alergi, dan
kesulitan bernafas.
6) Tim anestesi mengidentifikasi apakah ada risiko perdarahan.
b. Time-out
1) Seluruh tim yang ikut dalam pembedahan tersebut memperkenalkan nama dan
7
tugasnya.
2) Tim anestesi mengkonfirmasi ulang nama pasien, prosedur dan daerah insisi yang
akan dilakukan.
3) Tim anestesi mengidentifikasi ulang apakah obat profilaksis sudah diberikan 60
menit sebelumnya.
4) Untuk Operator harus mengantisipasi kejadian-kejadian kritis yaitu:
a) Operator harus sigap menghadapi keadaan kritis atau kejadian luar biasa pada
pasien.
b) Operator harus bisa cepat dan tepat dalam menangani kejadian tersebut.
c) Operator harus punya langkah-langkah untuk mengatasi perdarahan yang
terjadi.
5) Tim anestesi harus mengantisipasi kejadian-kejadian kritis yaitu:
a) Tim anestesi mengidentifikasi apakah pasien membutuhkan peralatan khusus.
6) Untuk Perawat harus mengantisipasi kejadian-kejadian kritis yaitu:
a) Perawat instrumentator memastikan semua alat yang akan dipergunakan
dalam kondisi baik dan steril.
b) Perawat harus memperhatikan apakah ada peralatan yang rusak atau sudah tak
bisa digunakan.
c) Perawat mempersiapkan foto rontgen dalam keadaan terpasang.
d) Perawat instrumentor menyiapkan dan menyusun instrument steril yang akan
digunakan di atas meja mayo.
e) Instrumentator melakukan penghitungan jumlah instrument, kassa steril,
jarum yang akan dipakai dengan disaksikan oleh perawat sirkuler.
f) Perawat sirkuler mendokumentasikan hasil penghitungan awal didalam form
penghitungan instrument, kassa, dan jarum.
8
3. Persiapan Post Operasi
Sign –Out (Periode sebelum pasien meninggalkan ruang bedah)
1. Petugas mengkonfirmasi
a. tentang nama prosedur tindakan yang dilakukan
b. apakah perhitungan jumlah instrument kasa, jarum dan benang sudah tepat.
c. Apakah spesimen sudah diberi lebel (termasuk nama pasien).
d. Adakah perlakukan khusus untuk penanganan dan pemulihan pasien ini.
2. Instrument dan alat – alat pendukung dibersihkan dan dirapihkan.
3. Pasien dibersihkan dan luka operasi ditutup.
4. Sampah medis dimasukan kedalam kantong kuning, sedangkan untuk yang non medis
dimasukan kekantong warna hitam.
5. Linen bekas operasi dimasukan kedalam kantong kuning kemudian dimasukan ke
kontainer, lalu dibawa keluar.
C. PERSIAPAN PASCA-BEDAH
Setelah operasi selesai dilaksanakan,
1. Operator mendokumentasikan hasil tindakan operasi meliputi :
a. Diagnosa pra dan pasca bedah.
b. Nama prosedur tindakan.
c. Spesimen bedah untuk pemeriksaan.
d. Catatan-catatan penting spesifik, komplikasi atau tidak adanya komplikasi selama operasi,
termasuk jumlah kehilangan darah.
e. Tanda tangan.
2. Perawat RR mendampingi operator dalam membuat laporan dan membuat catatan instruksi
terintegrasi.
3. Perawat Recovery room melengkapi laporan operasi meliputi:
a. Identitas pasien yang terdiri dari nama, jenis kelamin, tanggal lahir dan nomer rekam
medis.
b. Nama dokter dan asisten.
c. Tanggal, waktu dan mengecek kembali laporan yang telah ditulis oleh operator / DPJP.
4. Selama diruangan RR petugas melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital pasca-bedah yaitu:
a. Keadaan umum pasien : baik, sedang, buruk
b. Vital sign : TD, Nadi, RR, T.
c. Kesadaran : Compos mentis, apatis, samnolen, sporo, coma
d. Pernafasan : spontan, tersumbat, O2 nasal
e. Sirkulasi : merah mudah, sianosis
f. Turgor kulit : elastic, tidak elastic
g. Mukosa Mulut: Lembab, kering.
h. Ekstremitas : hangat, dingin.
i. Posisi : terlentang, power/semi, miring kanan/kiri.
j. Cairan drain : ya. Tidak, warna, jumlah.
k. Keadaan emosi : tenang, gelisah.
l. Jaringan PA dan Formulir : ya, tidak
m. Catatan khusus.
9
5. Petugas RR dan perawat ruangan melakukan serah terima pasien serta menjelaskan seluruh
laporan tindakan invasif yang sudah dilakukan pada pasien tersebut sampai asuhan
keperawatan yang sudah diberikan.
D. ASUHAN KEPERAWATAN
1. Asuhan keperawatan pre-operasi
1. Petugas RR harus memperhatikan asuhan yang ditimbulkan sebelum tindakan pembedahan.
2. Petugas harus memperhatikan masalah-masalah keperawatan apakah yang mungkin terjadi
pada pasien, seperti:
a. Kurangnya pengetahuan mengenai kondisi, prognosis dan kebutuhan pengobatan,
seperti salah interfrestasi informasi, kecemasan yang tinggi, dan kurang daya ingat.
b. Asietas/kecemasan pasien mengenai krisis situsional, ketidakakraban dengan lingkungan
dan ancaman kematian.
3. Petugas membuat intervensi/implementasi asuhan keperawatan.
4. Petugas membuat evaluasi dan membuat nama, dan diparaf.
10
II. PERSIAPAN TINDAKAN NON INVASIF RUMAH SAKIT SUMBER HIDUP
1. Seluruh tindakan non invasif yang dilakukan oleh tenaga medis atau non medis berdasarkan
standar prosedur operasional (SPO), yang mana prosedur itu dilakukan sesuai dengan tingkat
kebutuhan dan asuhan pada pasien.
2. Seluruh tindakan keperawatan dasar dapat dilakukan oleh tenaga medis maupun tenaga non medis.
3. Semua tindakan non infasif harus dilakukan pencatatan diCPPT, kapan dilakukan, indikasi
dilakukan tindakan tersebut, lokasi tindakan dan lama tindakan serta reaksi pasien terhadap
tindakan tersebut.
11
BAB IV
DOKUMENTASI
12