PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
RUMAH SAKIT JIWA DAERAH PROVINSI JAMBI
DENGAN KANWIL KEMENTRIAN AGAMA PROVINSI JAMBI
TENTANG
PELAYANAN KEROHANIAN BAGI PASIEN RUMAH SAKIT JIWA DAERAH
PROVINSI JAMBI
NOMOR : 007/MOU/RSUD-MDU/553/2013
Pada hari ini Senin, tanggal Lima belas Juli, tahun dua ribu tiga belas, yang bertanda tangan di
bawah ini :
I.

dr.Hj. HERNAYAWATI, M. Kes, Direktur Utama Rumah Sakit Jiwa Daerah Provinsi

Jambi yang berkedudukan dan berkantor di Jalan dr. Purwadi KM 9,5 Kenali Besar
Kotabaru Jambi dalam hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut, yang selanjutnya
disebut "PIHAK PERTAMA
II.

Ngetno Eko Prawiro Kepala Kantor Wilayah Kementrian Agama Provinsi Jambi yang
berkedudukan di Jalan A Yani Nomor

Telanaipura Jambi dalam hal ini bertindak

dalam jabatannya tersebut, yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Bahwa PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama disebut PARA
PIHAK dan sendiri-sendiri disebut PIHAK.
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA mengadakan perjanjian kerjasama (selanjutnya
disebut Perjanjian) dengan ketentuan-ketentuan sebagaimana diatur lebih lanjut dalam
perjanjian ini.
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA menerangkan terlebih dahulu :
1. Bahwa PIHAK PERTAMA adalah suatu rumah sakit yang bergerak dalam bidang
usaha pelayanan kesehatan jiwa masyarakat, dengan tujuan dan misi untuk
memberikan pelayanan kesehatan jiwa kepada masyarakat dengan standar pelayanan
medis yang baik.
1

2. Bahwa PIHAK KEDUA adalah Kantor Wilayah Kementrian Agama dan bermaksud
untuk menyediakan layanan Rohani Agama Kristen Khatolik, Kristen Protestan,
Budha dan Hindu kepada pasien pasien Rumah Sakit Jiwa Daerah Provinsi Jambi.
3. Bahwa berdasarkan hal-hal tersebut di atas, PIHAK PERTAMA dan PIHAK
KEDUA setuju menjalin kerjasama untuk meningkatkan pelayanan rohani di Rumah
Sakit Jiwa Daerah Jambi.
Maka berdasarkan hal-hal tersebut, PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA setuju dan
sepakat untuk membuat dan menandatangani Perjanjian ini berikut lampiran-lampiran dan
perubahan-perubahannya, dengan syarat-syarat dan ketentuan-ketentuan sebagai berikut :

PASAL 1
DEFINISI
Istilah-istilah yang disebutkan dalam pasal ini untuk selanjutnya dalam Perjanjian akan
diartikan sebagaimana telah didefinisikan dalam pasal ini, kecuali apabila konteksnya
menghendaki pengertian yang berbeda :
1. Rohaniawan adalah individu yang memiliki kompetensi dan diberi izin oleh pihak
RS Jiwa Daerah Provinsi Jambi untuk memberikan pelayanan rohani kepada Pasien
RS Jiwa Daerah Provinsi Jambi.
2. Pasien adalah Individu yang terdaftar sebagai pengguna pelayanan kesehatan Jiwa
di RS Jiwa Daerah Provinsi Jambi.
3. Keluarga Pasien adalah keluarga dari Individu yang terdaftar sebagai pengguna
pelayanan kesehatan Jiwa di RS Jiwa Daerah Provinsi Jambi.
4. Pelayanan Rohani adalah bimbingan rohani yang dilaksanakan terhadap pasien RS
Jiwa Daerah Provinsi Jambi sesuai dengan nilai nilai budaya dan kepercayaan yang
dianut atas persetujuan dari pasien atau keluarga yang dilakukan oleh PIHAK
KEDUA.
5.

Bimbingan Rohani Pasien adalah salah satu bentuk pelayanan rohani yang
dilaksanakan atas permintaan pasien atau keluarga, terhadap pasien

6. Surat Permintaan Bimbingan Rohani Pasien adalah surat pernyataan bahwa

pasien atau keluarga menginginkan pelayanan rohani yang disediakan oleh PIHAK
KEDUA.
2

PASAL 2
RUANG LINGKUP PERJANJIAN
PIHAK KEDUA dengan ini menyetujui untuk memberikan pelayanan rohani kepada pasien
rawat inap RS Jiwa Daerah Provinsi Jambi yang membutuhkan dengan sebaik-baiknya dan
penuh rasa tanggung jawab.
PASAL 3
JANGKA WAKTU PERJANJIAN
Tanpa mengesampingkan hak PARA PIHAK untuk mengakhiri perjanjian ini, perjanjian ini
berlaku untuk jangka waktu satu (1) tahun dan diperpanjang secara otomatis jika tidak ada
keberatan dari PARA PIHAK.
PASAL 4
BATASAN DAN PROSEDUR PELAYANAN ROHANI
1. Batasan Pelayanan Rohani adalah :
a. Pelayanan Rohani dapat berupa Motivasi, Konsultasi, Ceramah Agama dan Doa
yang dipimpin oleh rohaniawan.
b. Tidak dibenarkan untuk menggunakan pelayanan rohani sebagai usaha untuk
merekrut atau mengajak pasien atau keluarga pasien memeluk atau mengubah
kepercayaan yang sudah dianutnya
c. Materi pelayanan Rohani disesuaikan dengan kemampuan Rohaniawan dan
Kebutuhan Rohani Pasien.
d. Tidak dibenarkan untuk menjelekkan atau mencemarkan suatu kepercayaan atau
budaya tertentu dalam proses pelayanan rohani
e. Tidak dibenarkan untuk menjelekkan atau mencemarkan suatu Instansi termasuk
rumah sakit dalam proses pelayanan rohani
f. Tidak dibenarkan untuk memberikan keterangan dan/atau pendapat dan/atau
motivasi

yang bertentangan dengan keterangan dokter, tenaga medis, dan

Peraturan Rumah sakit.

g. Tidak dibenarkan untuk mempengaruhi pasien terkait pengambilan keputusan
persetujuan tindakan yang akan dilakukan oleh dokter terhadap pasien.
3

h. Biaya Pelayanan Rohani dibebankan Kepada Keluarga Pasien, disesuaikan

dengan Kemampuannya.
2. Prosedur Pelayanan Rohani adalah :
a. Petugas mendata pasien kemudian memberikan informasi dan menawarkan
pelayanan rohani kepada pasien atau keluarga.
b. Jika pasien/ keluarga menyetujui Pelayanan Rohani, pasien/keluarga mengisi
Formulir Permintaan Pelayanan Rohani dan menentukan Pelayanan Rohani yang
diinginkan sesuai dengan Kebutuhan.
c. Petugas menghubungi rohaniawan.
d. Rohaniawan sebelum melakukan kegiatan rohani harus berdiskusi dulu dengan
dokter yang merawat untuk membahas Pelayanan Rohani sesuai kondisi pasien.
e. Pelayanan Rohani yang diberikan untuk pasien gaduh gelisah harus mendapat
persetujuan dari penanggung jawab pasien dan dokter.
f. Rohaniawan mengucapkan salam dan melakukan Identifikasi Pasien.
g. Rohaniawan memperkenalkan diri, dan menginformasikan pelayanan rohani
yang akan diberikan.
h. Rohaniawan memberikan pelayanan rohani.
i. Rohaniawan mengucapkan salam.
j. Pelayanan Rohani diberikan melalui Bimbingan Langsung dari Rohaniawan.
k. Apabila Pasien atau Keluarga Pasien membutuhkan Pelayanan Rohani ,
Keluarga Pasien dapat menghubungi Rohaniawan melalui Perawat Rawat Inap.
l. Setiap rohaniawan yang memberikan pelayanan rohani di RS Jiwa Daerah
Provinsi Jambi harus menghormati nilai nilai agama, budaya dan privasi dari
setiap Pasien di RS Jiwa Daerah Provinsi Jambi.
m. Apabila Pelayanan Rohani yang diberikan menimbulkan gangguan terhadap
Pasien (baik pasien yang meminta pelayanan rohani atau bukan) maka rumah
sakit berhak menghentikan proses pelayanan Rohani yang sedang berlangsung.

PASAL 5
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA
4

1. PIHAK PERTAMA berhak Menerima Jasa Pelayanan Rohani dari PIHAK KEDUA.
2. PIHAK PERTAMA berhak untuk menghentikan Pelayanan Rohani yang sedang
diberikan oleh PIHAK KEDUA apabila pelayanan rohani yang diberikan tidak sesuai
dengan batasan pelayanan rohani dan prosedur pelayanan rohani yang ditetapkan pada
PASAL 4.
3. PIHAK PERTAMA wajib menjaga kerahasiaan informasi pasien sesuai dengan
peraturan yang berlaku.
4. PIHAK PERTAMA wajib menyediakan Surat Permintaan Bimbingan Rohani Pasien.
5. PIHAK PERTAMA wajib menanyakan kebutuhan Pelayanan Rohani pasien/keluarga.
6. PIHAK PERTAMA wajib menghubungi PIHAK KEDUA apabila terdapat pasien yang
membutuhkan pelayanan rohani.
PASAL 6
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KEDUA
1. PIHAK KEDUA berhak menolak pelayanan rohani yang tidak sesuai kemampuan
PIHAK KEDUA
2. PIHAK KEDUA berhak memberikan saran dan pendapat kepada Dokter atau Petugas
medis mengenai kondisi pasien.
3. PIHAK KEDUA wajib mematuhi peraturan yang berlaku di RS Jiwa Daerah Provinsi
Jambi.
4. PIHAK KEDUA wajib menghormati dan menjaga privasi setiap pasien di RSUD
Kecamatan Mandau.
5. PIHAK KEDUA wajib memberikan pelayanan rohani sesuai dengan batasan dan
prosedur yang ditetapkan pada PASAL 4
6. PIHAK KEDUA wajib melakukan konsultasi kepada dokter/Perawat yang merawat
pasien, sebelum memberikan pelayanan rohani.

PASAL 7
PENGAKHIRAN/PEMBATALAN
5

1. Para Pihak dapat mengakhiri Perjanjian sesuai dengan ketentuan- ketentuan berikut :
a. setelah menyampaikan pemberitahuan tertulis sedikitnya enam puluh (60) hari
sebelumnya kepada Pihak lainnya; atau
b. jika salah satu Pihak melakukan pelanggaran atas salah satu ketentuan dalam
Perjanjian ini dan tidak dapat memperbaiki pelanggaran yang dilakukannya
tersebut selama tiga puluh (30) hari sejak penerimaan pemberitahuan dari Pihak
lain mengenai pelanggaran yang dilakukannya
2. Pengakhiran Perjanjian ini sama sekali tidak mempengaruhi kewajiban-kewajiban Para
Pihak hingga saat terjadinya hal tersebut atau yang timbul sebelum tanggal pengakhiran
Perjanjian tersebut
PASAL 8
SANKSI
Apabila PIHAK KEDUA tidak dapat menyelesaikan pekerjaan sesuai Pasal 2 Perjanjian
ini karena kelalaian PIHAK KEDUA, maka PIHAK KEDUA

akan memberikan

Pelayanan Rohani serupa dalam waktu yang akan ditentukan kemudian oleh Para Pihak.
PASAL 9
KEADAAN MEMAKSA (FORCE MAJEURE)
1. Yang dimaksud dengan keadaan memaksa (selanjutnya disebut Force Majeure) adalah
suatu keadaan yang terjadinya diluar kemampuan, kesalahan atau kekuasaan PARA
PIHAK dan yang menyebabkan PIHAK yang mengalaminya tidak dapat melaksanakan
atau terpaksa menunda pelaksanaan kewajibannya dalam kesepakatan ini. Force Majeure
tersebut meliputi bencana alam, banjir, wabah, perang (yang dinyatakan maupun tidak
dinyatakan), pemberontakan, huru hara, pemogokan umum, kebakaran dan kebijakan
Pemerintah yang berpengaruh secara langsung terhadap pelaksanaan kesepakatan ini.
2. Dalam hal ini terjadinya peristiwa Force Majeure, maka PIHAK yang terhalang untuk
melaksanakan kewajibannya tidak dapat dituntut oleh PIHAK lainnya, PIHAK yang
terkena Force Majeure wajib memberitahukan adanya peristiwa Force Majeure tersebut
kepada PIHAK yang lain secara tertulis paling lambat 7 (tujuh) hari kalender sejak saat
terjadinya peristiwa Force Majeure, yang dikuatkan oleh surat keterangan dari pejabat
yang berwenang yang menerangkan adanya peristiwa Force Majeure tersebut. PIHAK
6

yang terkena Force Majeure wajib mengupayakan dengan sebaik-baiknya untuk tetap
melaksanakan kewajibannya sebagaimana diatur dalam kesepakatan ini segera setelah
peristiwa Force Majeure berakhir.
3. Apabila peristiwa Force Majeure tersebut berlangsung terus menerus hingga melebihi
atau diduga oleh PIHAK yang mengalami Force Majeure akan melebihi waktu 30 (tiga
puluh) hari kalender, maka PARA PIHAK sepakat untuk meninjau kembali jangka waktu
kesepakatan ini.
4. Semua kerugian dan biaya yang diderita oleh salah satu PIHAK sebagai akibat terjadinya
peristiwa Force Majeure bukan merupakan tanggung jawab PIHAK yang lain.

PASAL 10
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
1. Setiap perselisihan, pertentangan dan perbedaan pendapat yang timbul sehubungan
dengan Perjanjian ini akan diselesaikan terlebih dahulu secara musyawarah dan mufakat
oleh PARA PIHAK.
2. Apabila penyelesaian secara musyawarah sebagaimana dimaksud dalam ayat 1, Pasal ini
tidak berhasil mencapai mufakat, maka PARA PIHAK sepakat untuk menyerahkan
penyelesaian perselisihan tersebut melalui pengadilan.
3. Mengenai kesepakatan ini dan segala akibatnya, PARA PIHAK memilih kediaman
hukum atau domisili yang tetap dan umum di Kantor Panitera Pengadilan Negeri Jambi.
PASAL 11
ADDENDUM
Apabila dalam pelaksanaan kesepakatan bersama ini PARA PIHAK merasa perlu melakukan
perubahan, maka perubahan tersebut hanya dapat dilakukan atas kesepakatan PARA PIHAK
yang dituangkan dalam Addendum perjanjian ini yang merupakan bagian yang tidak dapat
dipisahkan dari perjanjian ini.
PIHAK KEDUA
KEPALA KANTOR WILAYAH
KEMENTRIAN AGAMA
PROVINSI JAMBI

PIHAK PERTAMA
DIREKTUR UTAMA RS JIWA DAERAH
PROVINSI JAMBI

Meterai 6000

(dr.Hj. HERNAYAWATI, M. Kes)

Direktur Utama