FORMAT VERIFIKASI KELENGKAPAN DOKUMEN/BERKAS

PPDB SMAN TITIAN TERAS H. ABDURRAHMAN SAYOETI

TP. 2019-2020

Nomor Peserta :______________________________________________________

Nama Calon Peserta Didik :______________________________________________________
Asal sekolah :______________________________________________________
Kab/kota :______________________________________________________

Catatan Kelengkapan
No Jenis Dokumen Calon
Panitia PPDB
Peserta Didik
1. Foto kopi rapor semester 1 s.d. 5 dilegalisir Kepala
Sekolah
2. Surat keterangan berkelakuan baik dari sekolah
3. Surat keterangan sehat jasmani dan rohani (dapat
melakukan kegiatan fisik secara normal)
4. Surat keterangan bisa baca tulis Alquran bagi yang
muslim dan surat keterangan kompetensi keagamaan
bagi non muslim.
5. Pas foto warna 3 x 4 dan 4 x 6 masing-masing 4
lembar.
6. Fotokopi akta kelahiran 1 lembar
7. Fotokopi Kartu keluarga 1 Lembar
8. Fotokopi KTP/Surat Tugas Orang Tua
9. Foto kopi sertifikat/piagam penghargaan kejuaraan
atau finalis cabang (OSN, O2SN, KIR, PIDATO, FLS2N)
tingkat NASIONAL yang dilegalisir oleh Dinas
Pendidikan Provinsi Jambi (KHUSUS JALUR PRESTASI)

PARAF

TANGGAL
Catatan:
 Isi kolom nomor pendaftaran, nama, asal sekolah serta asal kabupaten/kota
 Beri tanda “√” jika dokumen/berkas lengkap, kemudian calon peserta didik/Panitia PPDB
membubuhkan paraf dan tanggal pada kolom yang tersedia
 Poin 9 khusus bagi calon peserta didik baru JALUR PRESTASI
(Diisi oleh Panitia PPDB SMAN Titian Teras)
Catatan Hasil Verifikasi Verifikator