Lampiran 5

Form 2.a

CONTOH
PENETAPAN KONTEKS RISIKO STRATEGIS PEMDA

Nama Pemda : Pemerintah Kota Langsa

Tahun Penilaian : 2020
Periode yang dinilai : Periode RPJMD Tahun 2017-2022

Sumber Data RPJMD Kota Langsa Tahun 2017-2022

1.1 Mewujudkan masyarakat yang Islami
2.1
Tujuan Strategis RPJMD 3.1
dst Diisi dengan seluruh tujuan sesuai dengan misi
Penetapan Konteks Tujuan 1.1 Mewujudkan masyarakat yang Islami
Strategis Pemda
Pemilihan tujuan yang akan dilakukan penilaian risiko didasarkan
kepada pertimbangan bahwa tujuan tersebut merupakan tujuan yang
paling utama dan dirasakan masih memiliki banyak permasalahan dalam
pencapaiannya, serta penting dan mendesak untuk segera ditangani, atau
pertimbangan lainnya antara lain tujuan yang mendukung pencapaian
target program prioritas nasional yang tercantum dalam RPJMD

Dinas Syariat Islam dan Pendidikan Dayah

Nama Dinas Terkait

1.1.1 Kesesuaian Pelaksanaan Syariat Islam bagi Umat Islam

1.1.2 Meningkatnya Persentase Rumah Ibadah yang Representatif
1.1.3 Peran serta dayah dalam Pelaksanaan Syariat Islam
Sasaran RPJMD 1.1.4 Penegakan Dukungan dan Pelaksanaan Syariat Islam

Diisi seluruh sasaran dari tujuan yang dipilih

IKU sasaran RPJMD Persentase rumah ibadah yang representatif

3.1.1.1 Program penyediaan sarana dan prasarana ibadah
Prioritas Pembangunan dan
3.1.1.2
Program Unggulan
Diisi seluruh program dari tujuan dan sasaran yang dipilih
3.1.1.1.1 Jumlah rumah ibadah yang mendapatkan bantuan sarana dan prasarana
3.1.1.2.1
3.1.1.3.1
Indikator Program RPJMD

Tujuan Mewujudkan masyarakat yang Islami

Tujuan, Sasaran, Indikator
yang akan dilakukan
penilaian risiko
Sasaran Meningkatnya Persentase Rumah Ibadah yang Representatif
Program Program penyediaan sarana dan prasarana ibadah
Indikator Program Jumlah rumah ibadah yang mendapatkan bantuan
sarana dan prasarana
……………….., ....... 2020 Walikota
...........................
 Lampiran 5
Form 3.a

Contoh Formulir Kertas Kerja

Identifikasi Risiko Strategis Pemda

Nama Pemda : Pemerintah Kota Langsa

Nama OPD : Dinas Syariat Islam
Tahun Penilaian : 2020
Periode yang dinilai : Periode RPJMD (Tahun 2017-2022)
:
Risiko Sebab Dampak
No Tujuan/Sasaran/Program Strategis Indikator Kinerja Kode C/UC Pihak yang
Uraian Pemilik Uraian Sumber Uraian
Risiko Terkena
a b c d e f g h i j k
Tujuan Mewujudkan masyarakat yang
Islami
Sasaran Meningkatnya Persentase
Rumah Ibadah yang Representatif
Jumlah rumah ibadah yang 1 Kriteria penerima bantuan belum RSP.20.01…01 Walikota SOP belum ada Internal C Penyaluran bantuan salah Kepala Daerah
Program Program penyediaan sarana mendapatkan bantuan sarana dan ditetapkan Langsa sasaran Masyarakat
dan prasarana ibadah prasarana OPD terkait
2 Terjadi penolakan penerimaan bantuan RSP.20.01…02 Walikota Terjadi penyelewengan dana bantuan Internal C Masyarakat tidak bisa Kepala Daerah
Langsa menikmati rumah ibadah yang Masyarakat
representatif OPD terkait

Keterangan:
Kolom a diisi dengan nomor urut
Kolom b diisi dengan tujuan strategis urusan wajib sebagai mana tercantum dalam RPJMD/Renstra
Kolom c diisi dengan indikator kinerja tujuan strategis
Kolom d diisi dengan uraian peristiwa yang merupakan risiko
Kolom e diisi dengan Kode risiko
Kolom f diisi dengan Pemilik risiko, pihak/unit yang bertanggung jawab/ berkepentingan untuk mengelola risiko
Kolom g diisi dengan penyebab timbulnya risiko. Untuk mempermudah identifikasi sebab risiko, sebab risiko bisa dikategorikan ke dalam : Man, Money, Method, Machine, dan Material
Kolom h diisi dengan sumber risiko (eksternal/internal)
Kolom i diisi dengan C, jika unit kerja mampu untuk mengendalikan penyebab risiko, atau UC jika unit kerja tidak mampu mengendalikan risiko
Kolom j diisi dengan uraian akibat yang ditimbulkan jika risiko benar-benar terjadi. Untuk mempermudah identifikasi dampak risiko, dampak risiko bisa dikategorikan ke dalam: Keuangan, Kinerja, Reputasi dan Hukum
Kolom k diisi dengan pihak/unit yang menderita/terkena dampak jika risiko benar-benar terjadi
 Kertas Kerja
Analisis Risiko

Nama Pemda : Pemerintah Kota Langsa

Tahun Penilaian : 2020
Tujuan Strategis : Mewujudkan masyarakat yang Islami
Urusan Penilaian : …….

(Peserta
(Peserta FGD=2)
No. Risiko Kode Risiko FGD=1)
D K D K
I Risiko Strtageis
Kriteria penerima bantuan belum RSP.20.01…01 2 4 3 4
ditetapkan

Terjadi penolakan penerimaan RSP.20.01…02 4 2 3 3

bantuan

II Risiko Strategis OPD :

III Risiko Operasional OPD :

Kriteria Risiko
Kriteria Kemungkinan Kriteria Dampak
Nilai Keterangan Nilai Dampak Keteran
Kem gan
ungki
nan

1 Sangat Jarang 1 Tidak

Signifik
an
2 Jarang 2 Kurang
Signifik
an
3 Kadang-Kadang 3 Sedang
4 Sering 4 Signifik
an
5 Sangat Sering 5 Sangat
Signifik
an
 Kertas Kerja
Analisis Risiko

(Peserta FGD=3) (Peserta FGD=4) (Peserta FGD=5) Hasil Rata Rata Pembulatan
D K D K D K D K D K

4 4 4 4 4 4 3.4 4 3 4

3 3 3 2 3 3 3.2 2.6 3 3
 Lampiran 5
Form 4

Contoh Formulir Kertas Kerja

Hasil Analisis Risiko

Nama Pemda : Kota Langsa

Tahun Penilaian : 2020
Tujuan Strategis Pemda : Mewujudkan masyarakat yang Islami
Urusan Pemerintahan :
Analisis Risiko
No. “Risiko” yang Teridentifikasi Kode Risiko Skala
Dampak*) Skala Kemungkinan *) Skala Risiko
a b c d e f=dxe
I Risiko Strategis Pemda :
1 Kriteria penerima bantuan belum ditetapkan RSP.20.01…01 3 4 12
Terjadi penolakan penerimaan bantuan RSP.20.01…02 3 3 9

II Risiko Strategis OPD :

III Risiko Operasional OPD :

Keterangan:
Kolom a diisi dengan nomor urut
Kolom b diisi dengan risiko yang teridentifikasi sesuai lampiran 3a dan 3b
Kolom c diisi dengan kode risiko sesuai lampiran 3a dan 3b
Kolom d diisi dengan skala dampak berdasarkan perhitungan rata-rata/modus skala dampak yang diberikan peserta diskusi
Kolom e diisi dengan skala kemungkinan berdasarkan perhitungan rata-rata/modus skala kemungkinan yang diberikan peserta diskusi
Kolom f diisi dengan hasil perkalian antara skala dampak dan skala kemungkinan
 MATRIKS ANALISIS RISIKO

MATRIKS  Dampak/Konsekue
Tidak signifikan
ANALISIS RISIKO 1

Hampir pasti 4
Kemungkinan Terjadinya Risiko

Kemungkinan besar 3

Kemungkinan kecil 2

Sangat jarang 1

Keterangan : Sangat rendah
KS ANALISIS RISIKO

Dampak/Konsekuensi
Kecil Besar Sangat signifikan
2 3 4
RSP.20.01…01

RSP.20.01…01

Rendah Tinggi Sangat tinggi

 Lampiran 5
Form 5

Contoh Formulir Kertas Kerja

Daftar Risiko Prioritas
Nama Pemda : Kota Langsa
Tahun Penilaian : 2020
Tujuan Strategis : Mewujudkan masyarakat yang Islami
Urusan Pemerintahan :
No Risiko Prioritas Kode Risiko Skala Risiko Pemilik Penyebab Dampak
Risiko
a b c d e f g

I Risiko Strategis Pemda

Kriteria penerima bantuan belum ditetapkan RSP.20.01…01 12 Walikota SOP belum ada Penyaluran bantuan salah sasaran
Langsa
Terjadi penolakan penerimaan bantuan RSP.20.01…02 9 Walikota Terjadi penyelewengan dana Masyarakat tidak bisa menikmati rumah
Langsa bantuan ibadah yang representatif
II Risiko Operasional OPD 1:

Keterangan
Kolom a diisi dengan nomor urut
Kolom b diisi dengan risiko prioritas
Kolom c diisi dengan kode risiko
Kolom d diisi dengan skala risiko (sesuai Lampiran 5)
Kolom e diisi dengan pemilik risiko sesuai Lampiran 3a dan 3b
Kolom f diisi dengan penyebab sesuai Lampiran 3a dan 3b
Kolom g diisi dengan dampak sesuai dengan Lampiran 3a dan 3b
 Lampiran 5
Form 6
Contoh Formulir Kertas Kerja
Penilaian atas Kegiatan Pengendalian yang Ada dan Masih Dibutuhkan

Nama Pemerintah Daerah :

Tahun Penilaian :
Kondisi Lingkungan Pengendalian yang Rencana Tindak Perbaikan
No. Kurang Memadai Lingkungan Pengendalian Penanggung jawab Target Waktu Penyelesaian

a b c d e

Keterangan
Kolom a diisi dengan nomor urut
Kolom b diisi dengan kondisi lingkungan pengendalian yang kurang memadai
Kolom c diisi dengan perbaikan yang akan dilakukan
Kolom d diisi dengan pihak/unit penanggung jawab untuk menyelenggarakan kegiatan pengendalian
Kolom e diisi dengan target waktu penyelesaian RTP
 Contoh Formulir Kertas Kerja
Penilaian atas Kegiatan Pengendalian yang Ada dan Masih Dib

Nama Pemda : Kota Langsa

Tahun Penilaian : 2020
Tujuan Strategis : Mewujudkan masyarakat yang Islami

Uraian Pengendalian
No Risiko Prioritas Kode Risiko
yang Sudah Ada *)

a b c d

I Risiko Strategis
Kriteria penerima bantuan belum RSP.20.01… Belum ada pengendalian
ditetapkan 01 yang memadai

Terjadi penolakan penerimaan bantuan RSP.20.01… Kode etik dan prilaku

02 nomor …....
II Risiko Operasional

Keterangan
Kolom a diisi dengan nomor urut
Kolom b diisi dengan risiko prioritas
Kolom c diisi dengan kode risiko
Kolom d diisi dengan uraian pengendalian‐pengendalian yang sudah ada/ terpasang. Agar diungkap tidak hanya nam
kali sehari.
(1) Kebijakan dan Prosedur pengendalian sudah dilakukan, namun belum mampu menangani risiko yang teridentifi
(2) Prosedur pengendalian belum/tidak dapat dilaksanakan,
(3) Kebijakan belum diikuti dengan prosedur baku yang jelas,
Kolom f diisi dengan pengendalian yang masih dibutuhkan
Kolom g diisi dengan pihak/unit penanggung jawab untuk menyelenggarakan kegiatan pengendalian
Kolom h diisi dengan target waktu penyelesaian RTP
ontoh Formulir Kertas Kerja
n Pengendalian yang Ada dan Masih Dibutuhkan

yang Islami

Pemilik/
Celah Pengendalian Rencana Tindak Pengendalian
Penangung Jawab

e f g

Menyusun SOP tentang kriteria Walikota

penerima bantuan

Kode etik belum secara tegas Penyempurnaan kode etik dan Walikota
mengatur tentang gratifikasi prilaku

rpasang. Agar diungkap tidak hanya nama SOP nya, Contoh SOP Pemeliharaan: Gedung dibersihkan 2

ampu menangani risiko yang teridentifikasi,

n kegiatan pengendalian
 Lampiran 5
Form 7

Target Waktu
Penyelesaian

Bulan Maret 2020

Bulan Maret 2020

 Lampiran 5
Form 8
CONTOH
PENGKOMUNIKASIAN PENGENDALIAN YANG DIBANGUN
Nama Pemda : Kota Langsa
Tahun Penilaian : 2020
Tujuan Strategis : Mewujudkan masyarakat yang Islami
Urusan Pemerintahan :
Media/Bentuk Sarana Rencana Waktu
No Kegiatan Pengendalian yang Dibutuhkan Penyedia Informasi Penerima Informasi Realisasi Waktu Pelaksanaan Keterangan
Pengkomunikasian Pelaksanaan
a b c d e f g h
Bidang yang
Menyusun SOP tentang kriteria penerima Sosialisasi Dinas Syariat Islam bertanggungjawab perihal Triwulan II tahun 2020
bantuan Diisi setelah realisasi
program penyaluran bantuan
Penyempurnaan kode etik dan prilaku Sosialisasi BKPSDM Seluruh ASN Triwulan II tahun 2020

Keterangan
Kolom a diisi dengan nomor urut
Kolom b diisi dengan Kegiatan Pengendalian yang Dibutuhkan
Kolom c diisi dengan Media/Bentuk Sarana Pengkomunikasian
Kolom d diisi dengan Penyedia Informasi
Kolom e diisi dengan Penerima Informasi
Kolom f diisi dengan Rencana Waktu Pelaksanaan
Kolom g diisi dengan Realisasi Waktu Pelaksanaan
Kolom h diisi dengan Keterangan tambahan
 Lampiran 5
Form 9
CONTOH
RANCANGAN PEMANTAUAN ATAS PENGENDALIAN INTERN

Nama Pemda : Kota Langsa

Tahun Penilaian : 2020
Tujuan Strategis : Mewujudkan masyarakat yang Islami
Urusan Pemerintahan :

No Kegiatan Pengendalian yang Dibutuhkan Bentuk/Metode Pemantauan yang Penanggung Jawab Rencana Waktu Realisasi Waktu Keterangan
Diperlukan Pemantauan Pelaksanaan Pemantauan Pelaksanaan

a b c d e f g
Laporan triwulanan unit pengelolaan
Menyusun SOP tentang kriteria penerima bantuan Kepala Dinas Syariat Islam Triwulan III tahun 2020
risiko
Diisi setelah realisasi
Laporan triwulanan unit pengelolaan
Penyempurnaan kode etik dan prilaku risiko Kepala BKPSDM Triwulan III tahun 2020

Keterangan
Kolom a diisi dengan nomor urut
Kolom b diisi dengan Kegiatan Pengendalian yang Dibutuhkan
Kolom c diisi dengan Bentuk/Metode Pemantauan yang Diperlukan
Kolom d diisi dengan Penanggung Jawab Pemantauan
Kolom e diisi dengan Waktu Pelaksanaan Pemantauan
Kolom f diisi dengan Rencana Waktu Pelaksanaan
Kolom g diisi dengan Keterangan tambahan