KERANGKA ACUAN KEGIATAN

(KAK)
RENCANA ANGGARAN DAN PROGRAM OTONOMI KHUSUS
BELANJA ………………………………………….
TAHUN ANGGARAN 2023

Provinsi :
Kabupaten/Kota :
Program Kegiatan :
Sasaran Program Kegiatan :
Keluaran :
Pagu Anggaran :
Lokus Kegiatan :
Titik Koordinat :
Perangkat Daerah :
Pelaksana/Penanggung
Jawab
Jadwal Kegiatan :

I. PENDAHULUAN
I.1. Latar Belakang
I.2. Dasar Hukum

II. RENCANA ANGGARAN DAN PROGRAM

II.1. Analisa Situasi
II.2. Permasalahan
II.3. Pemecahan Masalah
II.4. Program Kegiatan
II.4.1. Ruang Lingkup Program Kegiatan
II.4.2. Tujuan Program Kegiatan
II.4.3. Sasaran Program Kegiatan
II.4.4. Keluaran Program Kegiatan
II.4.5. Penerima Manfaat Program Kegiatan
II.4.6. Strategi Pencapaian Keluaran
II.4.7. Kurun Waktu Pencapaian Keluaran
II.4.8. Rencana Anggaran Biaya
III. PENUTUP
III.1. Kesimpulan
III.2. Penutup

Di buat di
Pada tanggal

KEPALA DINAS …………………………….

PROVINSI PAPUA SELATAN

NAMA
NIP

IV. LAMPIRAN
1. Surat Pernyataan Tanggung Jawaban Mutlak
2. Dokumen pendukung seperti ; 1) Rincian anggaran biaya, 2) studi kelayakan,
3) rancang bangun rinci, 4) kesiapan lahan, 5) RKPD dan 6) Hasil
kesepakatan musrenbang Otsus
 “KOP SURAT”

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWABAN MUTLAK

NOMOR : /2023

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat dan Golongan :
Jabatan : Kepala Dinas …………………. Provinsi Selatan

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Bertanggung jawab secara penuh atas kebenaran formil dan materil serta hal-hal
yang berkaitan dengan usulan Rencana Anggaran dan Program (RAP) yang
bersumber dari Dana Otonomi Khusus yang telah ditentukan penggunaannya
Bidang ……………………. Provinsi ………….. Tahun………., telah disusun sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
2. Menjamin bahwa tidak terdapat duplikasi atas RAP yang diusulkan dengan program
kegiatan sumber pembiayaan lain.

Demikian surat pernyataan tanggung jawab muntlak ini dibuat dengan sebenarnya dan
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Di buat di
Pada tanggal

KEPALA DINAS …………………..

PROVINSI PAPUA SELATAN

NAMA
NIP