PNPM-Mandiri Perdesaan

Form. 10

CEKLIS PEMERIKSAAN KELENGKAPAN DOKUMEN USULAN

Desa Kecamatan No. : : Geneng
Pemeriksaan Isi Proposal Desa

Kabupaten : Ngawi Propinsi : Jawa Timur

Ada Layak Kurang Salah Tidak Ada

URAIAN

PENJELASAN dan REKOMENDASI Jenis Usulan Kegiatan : 1. Keg. Prasarana 2. Keg. SPP 3. Keg. Bidang Pendidikan 4. Keg. Bidang Kesehatan 5. Keg. Peningkatan Kapasitas

1 2 3 4 5 6 7 8 9

Cover / Sampul Proposal Ceklis Pemeriksaan Kelengkapan Dokumen Usulan Surat Pengantar dari Desa Data Umum / Profil Desa Peta Sosial Desa Peta Lokasi Usulan Analisa Penyebab Kemiskinan Berita Acara Musyawarah Khusus Perempuan - Lampiran : Daftar hadir Berita acara Musyawarah Desa Perencanaan - Lampiran : Daftar hadir

Penjelasan atau Keterangan terhadap hasil pemeriksaan :

10 Daftar Usulan Desa 11 Usulan Kegiatan 12 Surat Permohonan Kredit 13 Profil Kelompok 14 Daftar Penerima Manfaat 15 Foto Copy KTP Penerima manfaat & ahli waris 16 Rencana Kegiatan Kelompok 17 Rencana Anggaran Biaya SPP 18 Rencana Pengembalian Kredit (Klp ke UPK) 19 Rencana Angsuran Kredit (Anggota ke Klp) 20 Rencana Arus Kas 21 Surat Pernyataan Kesanggupan Tanggung Renteng 22 Berita Acara Kesanggupan Menabung 23 Aturan & Sanksi Kelompok 24 Berita Acara Musyawarah Kelompok 25 Surat Pernyataan Persetujuan Suami/Ahli Waris

KESIMPULAN PEMERIKSAAN : Bahwa dokumen usulan / proposal desa tsb. Diatas dinyatakan: 1. TELAH MEMENUHI SYARAT 2. BELUM MEMENUHI SYARAT Dibuat di : . , tanggal .. Diperiksa oleh, No. 1 2 3 4 5 6 Nama Jabatan Ketua Tim Verifikasi Sekretaris Tim Verifikasi Anggota Tim Verifikasi Anggota Tim Verifikasi Anggota Tim Verifikasi Anggota Tim Verifikasi 5. ......................... 6 ..................... 3........................ 4 ..................... Tanda Tangan 1......................... 2 ..................
maka bisa dilanjutkan dng proses verifikasi. maka perlu diperbaiki dulu oleh desa.

PNPM-Mandiri Perdesaan

Form. 10